COPD及支氣管哮喘教案

第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)課教案SWH-QR-JYS-08/A第3次課授課時(shí)間2008年3月20日第1～4節(jié)課教案完成時(shí)間2008年3月1日課程名稱內(nèi)科學(xué)教員熊瑋職稱教授專業(yè)層次四年制本科（實(shí)驗(yàn)技術(shù)、生物技術(shù)、藥學(xué)年級(jí)2005級(jí)授課方式大班學(xué)時(shí)4授課題目（章，節(jié)）慢性阻塞性肺疾病、肺心病及支氣管哮喘第五篇，第一章，第1-4節(jié)）基本教材、主要參考書和相關(guān)網(wǎng)站全國高等院校選用教材.醫(yī)藥類，第一版：臨床醫(yī)學(xué)概論全國高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材診斷學(xué)（第六版）《呼吸病學(xué)》2003年1月第一版原版英文醫(yī)學(xué)教程呼吸系統(tǒng)2002年2月第一版教學(xué)目標(biāo)與要求：1、掌握COPD、肺心病及支氣管哮喘的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷方法；2、了解COPD、肺心病及支氣管哮喘的病因、發(fā)病機(jī)理及鑒別診斷；3、了解COPD、肺心病及支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)及防治。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：具體內(nèi)容：COPD、肺心病及支氣管哮喘時(shí)間安排：1、介紹纖支鏡發(fā)展簡史及呼吸道臨床應(yīng)用解剖：5分鐘；2、纖支鏡檢查的適應(yīng)癥（包括臨床應(yīng)用進(jìn)展）、禁忌癥：35分鐘3、纖支鏡設(shè)備及檢查方法：17分鐘4、纖支鏡檢查的并發(fā)癥、注意事項(xiàng)及處理原則：15分鐘5、相關(guān)肺部疾病的鏡下表現(xiàn)（通過多媒體視頻演示）：5分鐘6.小結(jié)：3分鐘。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)：重點(diǎn)：COPD、肺心病及支氣管哮喘的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷方法。難點(diǎn)：COPD、肺心病及支氣管哮喘的病因、發(fā)病機(jī)理及鑒別診斷。教學(xué)方法與手段：理論講授，輔以舉例及多媒體視頻演示。教學(xué)組長審閱意見：教學(xué)內(nèi)容符合大綱要求；重點(diǎn)、難點(diǎn)突出；時(shí)間分配比較合理；教學(xué)方法和手段的使用比較得當(dāng)。同意實(shí)施。簽名：年月日教研室主任審閱意見：簽名：年月日第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)課教案續(xù)頁基本內(nèi)容教學(xué)方法手段和時(shí)間分配慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制難點(diǎn)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查重點(diǎn)診斷與鑒別診斷COPD分級(jí)與分期重點(diǎn)治療和預(yù)防一、概述：●定義：COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或肺外）的不良效應(yīng)。●發(fā)病率：全球：全球：40歲及40歲以上成人COPD患病率:9~10%，吸煙者＞非吸煙者；男性＞女性（Halbertetal.2006）；亞洲（11個(gè)國家）：6.2%。中國：1996，吸煙率37.6%，煙民占世界1/4，COPD發(fā)病率3.2%?！袼劳雎?--COPD在全世界的死亡原因中居第4位。心臟疾病腦血管疾病急性呼吸道感染性疾病COPD、HIV/AIDS--在中國大城市，COPD是第4位死亡原因，而農(nóng)村地區(qū)則為第1位。--2020年COPD將成為世界上醫(yī)療費(fèi)用第5位疾病●慢性支氣管炎（慢支炎）：氣管、支氣管及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床特征是慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年患病3個(gè)月以上，并連續(xù)2年或以上，除外其它已知原因的慢性咳嗽?！穹螝饽[：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。"破壞"是指呼吸性氣腔擴(kuò)大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失?！衲男┣闆r可診斷為COPD？1.具有氣流阻塞的慢性支氣管炎；2.具有氣流阻塞的肺氣腫；3.具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫；4.氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘：支氣管哮喘合并慢支、支氣管哮喘合并肺氣腫、支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫二、病因和發(fā)病機(jī)制一）病因：1.吸煙2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3.空氣污染4.感染5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡6.其他二）發(fā)病機(jī)制慢性細(xì)菌定植慢性細(xì)菌定植慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)呼吸道上皮受損宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化吸煙/刺激物慢性循環(huán)急性循環(huán)三）病理1、病理改變：慢支炎、肺氣腫的病理變化。--上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、部分脫落。緩解期上皮細(xì)胞修復(fù)、增生、鱗狀化生和肉芽腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留。--支氣管腺體增生肥大，支氣管厚度增加。炎細(xì)胞浸潤，纖維增生導(dǎo)致管腔狹窄。--肺過度膨脹，彈性減退。表面可見多個(gè)大小不等的大泡。2、病理分型：1）小葉中央型2）全小葉型3）混合型3、病理生理早期小氣道功能異常，F(xiàn)EV1、FVC等正常。隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加，氣流受限成為不可逆。慢支并發(fā)肺氣腫時(shí)，肺通氣功能明顯障礙，殘總比值增加，肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡間血流減少，通氣血流比值降低。肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，使換氣功能發(fā)生障礙?？蓪?dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。三、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查一）臨床表現(xiàn)：1.癥狀：起病緩慢、病程較長?！盥钥人猿块g咳嗽明顯，夜間陣咳或排痰。☆咳痰多為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性期痰量增多，可有膿性痰?！顨舛袒蚝粑щy早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。是COPD的標(biāo)志性癥狀?！畲⒑托貝灢糠只颊咛貏e是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息?！钇渌砥诨颊哂畜w重下降，食欲減退等。2.體征：早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征:視診及觸診胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬(桶狀胸)。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等，觸覺語顫減弱。叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性羅音和(或)濕性羅音。二）實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1.肺功能檢查判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。1）FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。FEV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。2）肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減低。RV/TLC增高。3）一氧化碳彌散量(DLco)及DLco與肺泡通氣量(VA)比值(DLco/VA)下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考。2.胸部X線檢查早期正常，其后肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對(duì)COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。3.胸部CT檢查不作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨CT，對(duì)有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。4.血?dú)鈾z查對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。5.其他COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌;常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等。四、COPD的診斷與鑒別診斷一）診斷：1、主要依據(jù)：①危險(xiǎn)因子的暴露史：吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)（蒸汽、刺激物、煙霧）、室內(nèi)外空氣污染②不完全可逆的氣流受限（肺功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）③有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀④肺氣腫的癥狀及體征2、體格檢查：桶狀胸，過清音，呼氣時(shí)間延長。3、肺功能：是COPD診斷的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗貜?fù)性最好、標(biāo)準(zhǔn)化、客觀。FEV1／FVC＜70％和FEV1＜80％預(yù)計(jì)值（支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后）,即可明確有不完全可逆氣流受限的存在。峰值流速（PEF）測定特異性較差。4、在II級(jí)以上的病人，需增加下列的檢查：支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗(yàn)糖皮質(zhì)激素可逆性試驗(yàn)：吸入糖皮質(zhì)激素6周-3個(gè)月，若FEV1增加200ml或增加15％胸部X線：主要用于鑒別診斷肺功能和血?dú)夥治觯篎EV1＜40％預(yù)計(jì)值或有呼吸衰竭或心力衰竭的病人a1-抗胰蛋白酶缺乏篩選試驗(yàn)：年輕、或有明顯的a1-抗胰蛋白酶缺乏家族史的病人二）鑒別診斷1）支氣管哮喘2）支氣管擴(kuò)張3）肺結(jié)核4）肺癌5）其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大彌漫性肺氣腫并發(fā)癥1．慢性呼吸衰竭：常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。2．自發(fā)性氣胸：如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診。3．慢性肺源性心臟?。河捎贑OPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。五、COPD分級(jí)與分期一）分級(jí)：分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)０級(jí):高危有患COPD的危險(xiǎn)因素，肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)級(jí):輕度FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級(jí):中度FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II級(jí):重度FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀VI級(jí):極重度FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭二）COPD分期☆急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀?！罘€(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

六、COPD的治療

治療原則：（1）解除氣道阻塞，保持氣道通暢（2）糾正低氧血癥（3）控制咳嗽和痰液的生成（4）控制感染，避免病情加重（5）防治并發(fā)癥一）穩(wěn)定期治療1、祛除病因：戒煙、脫離污染環(huán)境。2、藥物治療：目前藥物均不能扭轉(zhuǎn)COPD肺功能的長期下降，故COPD藥物治療主要在于緩解癥狀和／或并發(fā)癥，所以支氣管擴(kuò)張劑治療是穩(wěn)定期COPD癥狀治療的中心。3、非藥物治療：治療COPD的藥物1）支氣管擴(kuò)張劑：β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（舒喘靈、喘樂寧氣霧劑）、安通克、沙美特羅等?？鼓憠A能藥物（季銨化合物）：異丙托溴銨、噻托溴胺（氣霧劑）200ug7-9h茶堿類藥物：氨茶堿及其緩釋劑：阿米康、時(shí)爾平糖皮質(zhì)激素：FEV1＜50％預(yù)計(jì)值并有反復(fù)的急性加重需要應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素。2）祛痰藥：鹽酸氨溴索、羧甲司坦等。3）其他：流感疫苗、23價(jià)肺炎球菌疫苗長期家庭氧療（LTOT）：LTOT指征:1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。2、PaO255-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容>0.55)。目的：是使患者在海平面,靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥6OmmHg和(或)使SaO2升至90%。方法：一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0~2.OL/min，吸氧時(shí)間>l5h/d.康復(fù)治療：減少癥狀、改善生活質(zhì)量呼吸肌鍛煉：腹式呼吸、縮唇呼吸、吸氣阻力器鍛煉飲食治療：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物健康教育：教育和勸導(dǎo)患者戒煙;因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境、正確使用藥物、合理氧療、營養(yǎng)和鍛煉二）急性加重期COPD的治療1、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療3、支氣管擴(kuò)張藥：短效β2受體激動(dòng)劑＋抗膽堿能藥物吸入治療。4、控制性吸氧：可行鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。吸入的氧濃度估算公式為吸入氧濃廢＝21＋4×氧流量(L/min)。一般吸入氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。5、抗生素治療：經(jīng)驗(yàn)治療＋藥敏指導(dǎo)6、糖皮質(zhì)激素：推薦口服強(qiáng)的松30-40mg/日，持續(xù)５-７天。7、機(jī)械通氣支持：非侵入性和侵入性。三）COPD預(yù)防

--減少個(gè)人對(duì)危險(xiǎn)因子的暴露●戒煙(fiveA)●職業(yè)暴露初級(jí)預(yù)防：完全避免或減少對(duì)工作場合中各種物質(zhì)的暴露次級(jí)預(yù)防：通過流行病學(xué)監(jiān)測早期檢出和發(fā)現(xiàn)患者●室內(nèi)外空氣污染避免在污染的環(huán)境中長期停留和生活復(fù)習(xí)思考題1、COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)？2、COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)和病程分期？3、阻塞性肺氣腫與老年性肺氣腫的鑒別？4、COPD的治療原則？慢性肺源性心臟病

（chroniccorpulmonale）主要內(nèi)容流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制和病理難點(diǎn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查重點(diǎn)診斷與鑒別診斷重點(diǎn)治療預(yù)后和預(yù)防一、流行病學(xué)資料上世紀(jì)70年代普查結(jié)果，＞14歲人群慢性肺心病的患病率為4.8‰。1992年在北京、湖北、遼寧農(nóng)村調(diào)查，慢性肺心病患病率為4.42‰，占≥15歲人群的6.72‰?；疾÷蚀嬖诓町悾?/p>

地域上：東北、西北、華北患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村高于城市，并隨年齡增高而增加。

吸煙者比不吸煙者患病率明顯增多，

季節(jié)：冬、春季節(jié)和氣候驟然變化時(shí)，易出現(xiàn)急性發(fā)作。

性別：男女無明顯差異。二、病因一）支氣管、肺疾病1、阻塞性肺疾病2、限制性肺疾病二）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見，嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎，均可引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損。三）肺血管疾病甚少見。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎、累及肺動(dòng)脈的過敏性肉芽腫病，以及原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓→肺小動(dòng)脈狹窄或閉塞或毛細(xì)血管床減少→V/Q比例失調(diào)→低氧。↘肺動(dòng)脈壓↑。四）其他原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。三、發(fā)病機(jī)制和病理先決條件是肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓；最終引起右心室擴(kuò)大、肥厚。1.肺動(dòng)脈高壓功能因素：缺氧性肺血管收縮。2.肺動(dòng)脈高壓解剖因素：肺血管狹窄、阻塞、受壓、肺血管床減少、重構(gòu)、阻力增加。3.血液粘滯度增加和血容量增加。一）肺動(dòng)脈高壓形成1、肺血管阻力↑—解剖學(xué)因素：（1）肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣、狹窄、閉塞：（2）肺毛細(xì)血管床減損：肺泡壁的破裂→肺毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損，其減少超過70%時(shí)肺循環(huán)阻力↑→肺動(dòng)脈高壓。（3）肺血管疾?。涸l(fā)性肺動(dòng)脈高壓，反復(fù)肺血管栓塞、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等→血管狹窄、閉塞→肺血管阻力↑、肺動(dòng)脈高壓。2、肺血管阻力↑-功能性因素：較解剖因素更重要。（1）缺氧時(shí)縮血管物質(zhì)/舒血管物質(zhì)↑（2）缺氧→Ca++通透性↓→Ca++內(nèi)流↑→血管平滑肌興奮-收縮耦聯(lián)↑→血管收縮（3）酸血癥-PH↓→肺血管對(duì)缺氧敏感性↑（4）缺氧及高碳酸血癥→主動(dòng)脈體、頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器→交感N興奮性↑→血管收縮3、血容量增多及血液粘稠度增高：（1）缺氧、二氧化碳潴留→交感N興奮→腎小動(dòng)脈收縮→腎血流量↓→水鈉潴留→血容量↑（2）缺氧→促紅細(xì)胞生成素↑→紅細(xì)胞增多癥→血粘度↑二）心臟病變、心力衰竭1、

右心功能改變：（1）肺動(dòng)脈壓↑→心臟代償→右心室心肌肥厚→右心室失代償、心排血量↓→右心室收縮終末期殘余量↑、舒張期末壓↑→右心室擴(kuò)大、右心功能衰竭→右房大。（2）心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成↓→心肌受損。3）紅細(xì)胞增多（繼發(fā)性）、水鈉潴留→血粘度↑、血容量↑→心肌負(fù)荷↑。（4）反復(fù)呼吸道感染、細(xì)菌毒素→心肌損害。（5）酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂→心律失常。2、左心肥大可能因素：支氣管動(dòng)脈和肺靜脈吻合支開放，增加左心負(fù)荷。3、其他重要器官的損害：缺氧、二氧化碳潴留→腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌、血液等多系統(tǒng)多器官功能損傷。四、臨床表現(xiàn)一）心功能代償期1、癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重。少有胸痛或咯血。2、體征：發(fā)紺和肺氣腫；偶有干、濕羅音；P2亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓，早期肺心病）；三尖瓣區(qū)收縮期雜音和劍突下心尖搏動(dòng)（右心肥大）。3、X線：慢阻肺征：慢支+肺氣腫＋肺動(dòng)脈高壓＋右心室肥大。二）肺心功能失代償期1、呼吸衰竭：1）癥狀呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、瞻妄等肺性腦病的表現(xiàn)。2）體征明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。健反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。2、右心衰竭1）癥狀氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。2）體征發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。三）并發(fā)癥1、肺性腦病：是呼衰所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。必須除外腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、單純性堿中毒、感染中毒性腦病等。是慢性肺心病的首要死亡原因。2、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂：呼酸最常見；可并發(fā)生代酸或低鉀低氯性堿中毒。3、心律失常：多為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性，也可有心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)。4、休克：少見，一旦發(fā)生則預(yù)后不良。5、消化道出血6、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、X-線表現(xiàn)(重點(diǎn)P88):2、心電圖(重點(diǎn)P88)：右心房、右心室增大。3、超聲心動(dòng)圖(重點(diǎn)P89)：4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ê羲r(shí)）：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg5、血液檢查：紅細(xì)胞、血粘度、白細(xì)胞、肝腎功6、其他：肺功能、痰化驗(yàn)慢性肺源性心臟病—X線表現(xiàn)1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm，橫徑與氣管橫徑比值≥1.072、中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)形成“殘根”征3、肺動(dòng)脈段明顯突出，其高度≥3mm（前后徑）4、右心室擴(kuò)大“肺門舞蹈”征，即肺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)5、肺動(dòng)脈園錐突起≥7mm（右前斜位）6、肺氣腫征：過度充氣，肋間隙增寬7、可能合并肺部感染征象慢性肺源性心臟病—X線表現(xiàn)示意圖慢性肺源性心臟病—心電圖檢查1、肺心病的主要條件：1)電軸右偏，額面平均電軸≥+9002)重度順鐘向轉(zhuǎn)位，aVR：R/Q、R/S≥1，V1：R/S≥1，V5：R/S≤1，V1、V2甚至V3：Qr、QS、qr型（除外心肌梗死）。3)肺性P波4)RV1+SV5≥1.05mv2、肺心病的次要條件:1)右束支傳導(dǎo)阻滯2)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓圖形慢性肺源性心臟病心電圖慢性肺源性心臟病—超聲心動(dòng)圖右心室流出道內(nèi)徑≥30mm右心室內(nèi)徑≥20mm左/右心室內(nèi)徑的比值<2右心室前壁厚度↑右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大六、診斷及鑒別診斷一）診斷病史+癥狀+體征+實(shí)驗(yàn)檢查二）鑒別診斷1、

冠心?。河械湫偷男慕g痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史，左心室肥厚為主的征象。2、

風(fēng)濕性心臟?。翰∈?體征3、原發(fā)性心肌?。憾酁槿脑龃?，無慢性呼吸道疾病史、無肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)等。七、治療一）急性加重期治療治療原則：積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭積極處理并發(fā)癥1、控制感染：經(jīng)驗(yàn)性用藥和針對(duì)性用藥2、保持呼吸道通暢及合理氧療：祛痰、止咳，解痙平喘，持續(xù)低流量吸氧。3、控制心衰和心律失常１）利尿藥慎用，宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。２）正性肌力藥常規(guī)量的1/2或2/3量。應(yīng)用指征：①感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能得到良好療效而反復(fù)水腫的心力衰竭患者;②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者;③出現(xiàn)急性左心衰竭者。３）血管擴(kuò)張藥對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果。鈣拮抗劑、中藥川芎嗪、一氮化氮（NO）等有一定的降低肺動(dòng)脈壓效果。４）抗心律失常藥4、對(duì)癥治療：呼吸興奮劑的應(yīng)用，可以增加肺通氣量，改善缺氧，促進(jìn)二氧化碳的排出。5、抗凝治療：應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成。6、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：病情危重，變化快，累及多系統(tǒng)、多器官，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)搶救。二）緩解期的治療采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。1、防治原發(fā)病及急性上呼吸道感染2、促心、肺功能恢復(fù)，防止或減輕、減少急性發(fā)作。3、營養(yǎng)療法、長期家庭氧療、調(diào)整免疫功能等。八、預(yù)后及預(yù)防（一）預(yù)后：病死率高，約10-15%，但肺心病多數(shù)環(huán)節(jié)是可逆的，應(yīng)及時(shí)治療，延長生命。（二）預(yù)防：1、防治原發(fā)病因及誘因2、戒煙3、衛(wèi)生宣教，體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。復(fù)習(xí)思考題1、肺心病的X線表現(xiàn)?2、肺心病的心電圖及超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)？3、肺心病與風(fēng)心病、心肌病的鑒別？4、肺心病急性加重期治療原則？利尿和強(qiáng)心應(yīng)注意那些問題？支氣管哮喘（bronchialasthma）主要內(nèi)容定義重點(diǎn)

病因和分類

發(fā)病機(jī)理難點(diǎn)

臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查重點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷重點(diǎn)

防治哮喘----全球性疾病世界上3億哮喘病人，每年18萬人死于哮喘。各國患病率1%~13%不等，我國的患病率為1%~4%，全國五大城市的資料顯示13~14歲兒童的哮喘患病率為3%~5%。兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢，成人男女患病率大致相同。發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。約40%的患者有家族史。哮喘的本質(zhì)Inflammation

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素抗感染治療為主一.【病因和分類】一）【病因】病因還不十分清楚。與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。1.遺傳因素遺傳因素證據(jù)：哮喘患者親屬患病率高；親緣關(guān)系近，患病率高；病情重者親屬患病率高；存在與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特應(yīng)性相關(guān)的基因，并在哮喘發(fā)病中起重要作用。2.環(huán)境因素吸入物：如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸入物。感染：如細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。食物：如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等。藥物：如心得安、阿司匹林等。氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等。精神刺激。二）【分類】1.外源性哮喘：吸入性、食入性、藥物性2.內(nèi)源性哮喘：病毒感染3.混合性哮喘：內(nèi)外源性病因并存4.潛在致死性哮喘(potentiallyfatalasthma,PFA）5.阿司匹林性哮喘：非甾體類抗炎藥（NSAIDs）6.職業(yè)性哮喘：面粉、羽毛、化學(xué)物質(zhì)7.運(yùn)動(dòng)性哮喘：干燥而寒冷的空氣8.咳嗽性哮喘：陣發(fā)性、反復(fù)咳嗽為唯一癥狀9.假性哮喘：癔癥患者二.【發(fā)病機(jī)制】——不完全清楚免疫學(xué)機(jī)制：變態(tài)反應(yīng)氣道炎癥氣道高反應(yīng)性（airwayhyperresponsiveness，AHR）神經(jīng)機(jī)制三.【臨床表現(xiàn)】——癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等?；虬l(fā)作性胸悶和咳嗽。僅有咳嗽者----咳嗽變異型哮喘?？稍跀?shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天緩解。緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。常在夜間及凌晨發(fā)作和加重。運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作者----運(yùn)動(dòng)性哮喘。【臨床表現(xiàn)】——體征發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。輕度哮喘可無哮鳴音。寂靜胸(silentchest)：非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，肺部聽診無哮鳴音。嚴(yán)重哮喘：心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無異常。四.【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】一）血液檢查嗜酸粒細(xì)胞增多二）痰液檢查見較多嗜酸粒細(xì)胞，感染時(shí)中性粒細(xì)胞增多，還可見到嗜酸性粒細(xì)胞退化形成的尖棱結(jié)晶、粘液栓和透明珠。病原菌檢測。三）肺功能檢查：1.肺通氣功能檢測：*通氣指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC%、MMEF、PEF均減少。*容量指標(biāo)FVC減少，RV、FRV、TLC增加，RV/TLC增高。*緩解期可逐漸恢復(fù)。2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)(bronchialprovocationtest，BPT)：*適用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70%以上的患者。*吸入激發(fā)劑：乙酰甲膽堿、組胺*在規(guī)定劑量內(nèi)，F(xiàn)EV1下降>20%--陽性--氣道反應(yīng)性↑3.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(bronchialdilationtest，BDT)：*用以測定氣道氣流受限的可逆性。*常用吸入支氣管舒張藥：沙丁胺醇、特布他林*FEV1增加>15%，絕對(duì)值增加>200ml--陽性--說明氣流受阻可逆。4.PEF及其變異率測定：*PEF可反映氣道通氣功能*哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降。*晝夜或凌晨與下午PEF變異率≥20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點(diǎn)。四）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(A-aDO2)增大*PaO2降低*PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒*重度：缺氧加重,PaCO2上升,表現(xiàn)呼吸性酸中毒；缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。五）胸部X線檢查:*兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。*并發(fā)呼吸道感染：肺紋理增加及炎性浸潤陰影。*緩解期多無明顯異常。*注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。六）特異性變應(yīng)原的檢測：1.體外檢測：變態(tài)反應(yīng)性哮喘患者血清特異性IgE可較正常人明顯增高。2.在體試驗(yàn)：1）皮膚變應(yīng)原測試：指導(dǎo)避免變應(yīng)原接觸和脫敏治療。常用皮膚點(diǎn)刺法。2）吸入變應(yīng)原測試：驗(yàn)證變應(yīng)原吸入引起的哮喘發(fā)作。六.【診斷】——診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;③晝夜PEF變異率≥20%。符合1~4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘【診斷】—分期及病情嚴(yán)重度分級(jí)急性發(fā)作期：指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。分級(jí)：輕度、中度、重度和危重。慢性持續(xù)期：沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀。分級(jí)：間歇、輕度、中度和嚴(yán)重。緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。【鑒別診斷】1.心源性哮喘：在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成生命危險(xiǎn)。2.喘息型慢性支氣管炎3.支氣管肺癌4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤：見于熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、外源性變應(yīng)性肺泡炎等?！静l(fā)癥】氣胸縱隔氣腫肺不張慢性支氣管炎、肺氣腫肺源性心臟病七.【治療】哮喘治療原則長期、持續(xù)、正規(guī)化、個(gè)體化階梯式治療方案、盡可能用少的藥物控制哮喘，提倡吸入用藥升級(jí)治療：用藥的劑量、次數(shù)在哮喘發(fā)作時(shí)增加降級(jí)治療：哮喘得到控制連續(xù)3個(gè)月后可減少用藥劑量一）脫離變應(yīng)原找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激因素，并使患者脫離變應(yīng)原。這是防治哮喘最有效的方法。二）藥物治療1.緩解哮喘發(fā)作——支氣管舒張藥1）β2受體激動(dòng)劑：是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。2）抗膽堿藥：適用于夜間哮喘及多痰的患者。3）茶堿類：是目前治療哮喘的有效藥物。茶堿與糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用。4）靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：先靜脈給藥，癥狀緩解后逐漸減量，再改口服和吸入制劑維持。2.控制哮喘發(fā)作——抗炎藥主要用于控制或減少、預(yù)防哮喘發(fā)作。1）糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。可分為吸入、口服和靜脈用藥。2）LT調(diào)節(jié)劑：常用扎魯司特、孟魯司特3）色苷酸鈉及尼多酸鈉：部分抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有選擇性抑制作用。4）其他藥物：酮替酚和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。三）急性發(fā)作期的治療治療目的：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥，應(yīng)綜合治療。１.輕度：１）每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素２）出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑３）效果不佳時(shí)可加用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。２.中度：１）每日吸入500一1000μgBDP;２）規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體激動(dòng)劑。３）加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑(或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質(zhì)激素(<60mg/d)。４）必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。３.重度至危重度：１）持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；２）靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑。３）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，待病情得到控制和緩解后(一般3一5天)，改為口服給藥。４）注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡５）給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時(shí)，進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。６）積極防治并發(fā)癥四）哮喘的長期治療１.間歇至輕度持續(xù)：①吸入或口服β2受體激動(dòng)劑；②小劑量茶堿口服；③吸入小劑量糖皮質(zhì)激素；④接觸激發(fā)因素前吸入β2受體激動(dòng)劑、色甘酸鈉或口服LT調(diào)節(jié)劑。２.中度持續(xù)：①每天定量吸入糖皮質(zhì)激素(500~1000μg/d)；②按需吸入β2受體激動(dòng)劑，可用長效β2受體激動(dòng)劑、小劑量控釋茶堿或LT拮抗劑等,或加用吸入抗膽堿藥。３.重度持續(xù)：①每日吸入糖皮質(zhì)激素量>1000ug/d。②規(guī)律吸入或口服β2受體激動(dòng)劑、口服茶堿控釋片，或聯(lián)用抗膽堿藥，或加用LT拮抗劑。③若仍有癥狀，需規(guī)律口服潑尼松或潑尼松龍，長期服用者，盡可能將劑量維持于≤10mg/d。每3~6個(gè)月對(duì)病情進(jìn)行一次評(píng)估，酌