羊水栓塞完整版本

羊水栓塞郴州市第四人民醫(yī)院黃丹艷發(fā)生在手術(shù)室38歲，初產(chǎn)婦，因妊娠38周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難BP：100/50，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止定義原因病理生理臨床表現(xiàn)診斷處理一、羊水栓塞定義

由于羊水物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán)引起急性肺栓塞、休克、DIC、腎功能衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥（妊娠過敏反應(yīng)綜合征）產(chǎn)婦死亡率：60%以上二、原因羊水主要經(jīng)過宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血液循環(huán)胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔壓力過高：宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直宮縮子宮有開放的血管：宮頸破裂、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮羊水栓塞的高危因素好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多胎經(jīng)產(chǎn)、過強(qiáng)宮縮，急產(chǎn)誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)三、病理生理羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動(dòng)脈高壓過敏性休克DIC急性腎功能衰竭8病理生理彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子，經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動(dòng)脈高壓過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克羊水栓塞9羊水栓塞羊水中促凝物質(zhì)羊水中還有纖溶酶微血栓消耗凝血因子及纖維蛋白原纖溶亢進(jìn)

DIC循環(huán)功能衰竭DIC腎缺血、缺氧血栓堵塞腎內(nèi)小血管腎器質(zhì)性損害

急性腎功能衰竭四、臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)期：90%以上的病例是發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等典型的臨床經(jīng)過可分為三個(gè)階段休克期、出血期、腎衰期1.心肺功能衰竭和休克2.DIC引起的出血3.急性腎功能衰竭1.休克是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克癥狀：?jiǎn)芸?、呼吸困難，紫紺體征：BP、P、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部有濕羅音、心率快弱2.DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主、大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血五.診斷臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克輔助檢查：1.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血

2.胸部X線：雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大3.心功能檢查：心電圖、B超：右房、右室擴(kuò)大，心排量減低，心肌勞損4.DIC檢查5.尸檢16床旁胸部X線攝片床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞17肺小動(dòng)脈有羊水有形成分栓塞末梢肺動(dòng)脈中的鱗狀上皮epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動(dòng)脈羊水栓塞六.處理臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔查主要原則：改善低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC

防治腎功能衰竭預(yù)防感染19搶救（供氧，抗過敏，解除肺動(dòng)脈高壓）供氧：保持呼吸道通暢抗過敏：盡快給予大劑量糖皮質(zhì)激素解除肺動(dòng)脈高壓鹽酸罌粟堿阿托品氨茶堿酚妥拉明羊水栓塞20搶救（抗休克，防治DIC）抗休克補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐-40升壓藥物：多巴胺，間羥胺糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉液靜脈滴注糾正心衰：常用毛花苷丙防治DIC肝素鈉凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環(huán)酸羊水栓塞21搶救（其他）預(yù)防腎功能衰竭用呋塞米20～40mg靜脈注射或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注預(yù)防感染腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染羊水栓塞三、處理措施（一）緊急處理措施

1、迅速、同時(shí)建立三條輸液通道，實(shí)施下列緊急處理：（1）緩解肺血管痙攣和支氣管痙攣，改善肺通氣、換氣功能，糾正低氧血癥①鹽酸罌粟堿：30～90mg+5%GS20ml，緩慢IV；松弛平滑肌，降低小血管阻力。②阿托品：解除肺血管和支氣管痙。1mg+5%GS10ml，

IV，每15分鐘重復(fù)使用1次，直至癥狀緩解為止；③氨茶堿：250mg+5%GS20ml，緩慢IV。

緊急處理措施

在搶救過程中，如發(fā)現(xiàn)心率、血壓急劇下降，靜脈推注阿托品效果差，應(yīng)立即給予腎上腺素1mg靜推，如出現(xiàn)心跳聚停，立即心肺復(fù)蘇，隨時(shí)進(jìn)行電除顫。（2）抗過敏：大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抗過敏、解痙，保護(hù)細(xì)胞。常用地塞米松20mg靜脈緩慢推注，繼之用地塞米松20mg加入5%葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴。（3）肝素鈉：羊水栓塞初期，血液中高凝狀態(tài)，盡早使用肝素，可預(yù)防血管內(nèi)微血栓的形成。方法：肝素25~50mg加入0.9%NaCl100ml，靜滴1h，緊急處理措施2、改善低氧血癥：保持呼吸道通暢，立即面罩給氧，維持SaO2≥90%，SaO2＜90%時(shí)，麻醉師立即氣管插管正壓給氧，以改善肺泡毛細(xì)血管缺氧狀態(tài)，從而保證心、腦、腎等重要器官的供氧。同時(shí)行頸內(nèi)靜脈置管，測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液治療。嚴(yán)重低血壓休克，快速補(bǔ)充血容量。（七）產(chǎn)科處理如第一產(chǎn)程發(fā)病則首先穩(wěn)定生命體征，然后迅速結(jié)束分娩。如第二產(chǎn)程，先露棘下即刻陰道助產(chǎn)。如產(chǎn)后發(fā)病、陰道出血多或病情重，反復(fù)加重則應(yīng)行子宮切除術(shù)。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進(jìn)行搶救。七、預(yù)防宮縮間歇期人工破膜宮內(nèi)窘迫，羊水渾濁應(yīng)用縮宮素時(shí)，應(yīng)避免過強(qiáng)宮縮七、預(yù)防（1）人工破膜不能在宮縮時(shí)進(jìn)行，注意使羊水緩慢流出；用針頭，不用鉗破膜。（2）合理安排人工破膜、催產(chǎn)素與前列腺素應(yīng)用；（3）正確掌握縮宮素使用方法：①先打好點(diǎn)滴、調(diào)好滴數(shù)，再加縮宮素；②縮宮素引產(chǎn)，臨產(chǎn)后，停用縮宮素，特別是經(jīng)產(chǎn)婦；③縮宮素催產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)程太快，立即停用縮素；④行人工破膜時(shí)，要停用縮宮素點(diǎn)滴；⑤