川崎病醫(yī)療護(hù)理查房44

Replacethetextdescriptionrelatedtothetitlehere.Replacethetextdescriptionrelatedtothetitlehere.川崎病護(hù)理查房

兒科川崎病完整案例分析主講人:HERE“目錄零一川崎病基本介紹零二川崎病護(hù)理措施零三川崎病出院指導(dǎo)川崎病基本介紹TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaiting零一川崎病即皮膚粘摸淋巴結(jié)綜合癥,是一種病因未明的全身血管炎綜合癥,幼兒高發(fā),臨床特點(diǎn)為急性發(fā)熱、皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大.多數(shù)自然康復(fù),但它引發(fā)的心肌梗塞會(huì)造成死亡,且是主要死因.川崎病已取代風(fēng)濕熱成為我國(guó)小兒后天性心臟病的主要病因之一.嬰兒及兒童均可患病,但八零～八五%患者在五歲以內(nèi),好發(fā)于六-一八個(gè)月嬰兒.男孩較多,男:女約為一.五∶一.川崎病基本介紹病因一:感染病因二:免疫反應(yīng)病因三:其他一般認(rèn)為可能是多種病原,包括EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒,或鏈球菌、丙酸桿菌感染.機(jī)體對(duì)感染源的過敏反應(yīng)參與了發(fā)病機(jī)制,唯尚缺乏確切依據(jù).環(huán)境污染、化學(xué)藥品.川崎病的病因基本病理:

血管周圍炎、血管內(nèi)膜炎或者全層血管炎,涉及動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管.以小型動(dòng)脈為重,好發(fā)于冠狀動(dòng)脈.

零一零二零三零四血管周圍炎血管內(nèi)膜炎全層血管炎涉及動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管川崎病的病理①小動(dòng)脈、小靜脈和微血管及其周圍的發(fā)炎；②中等和大動(dòng)脈及其周圍的發(fā)炎；③淋巴細(xì)胞和其它白細(xì)胞的浸潤(rùn)及局部水腫.

Ⅰ期:約一～二周,其特點(diǎn)為:①小血管的發(fā)炎減輕；②以中等動(dòng)脈的炎變?yōu)橹?多見冠狀動(dòng)脈瘤及血栓；③大動(dòng)脈少見血管性炎變；④單核細(xì)胞浸潤(rùn)或壞死性變化較著.

Ⅱ期:約二～四周,其特點(diǎn)為:川崎病的病理分期Ⅲ期:約四～七周,其特點(diǎn)為:①小血管及微血管炎消退；②中等動(dòng)脈發(fā)生肉芽腫.

Ⅳ期:約七周或更久,其特點(diǎn)為:①血管的急性炎變大多都消失；②代之以中等動(dòng)脈的血栓形成、梗阻、內(nèi)膜增厚而出現(xiàn)動(dòng)脈瘤以及瘢痕形成.川崎病的病理分期一、主要癥狀體征一、發(fā)熱二、皮膚粘膜表現(xiàn)

三、淋巴結(jié)腫大

二、心血管癥狀和體征

三、其他伴隨癥狀川崎病的臨床表現(xiàn)一、主要癥狀體征之發(fā)熱持續(xù)時(shí)間:多在五天以上,一般為四～三零天或更久,平均持續(xù)二周左右；少數(shù)小于五天,常為輕癥患兒；極少數(shù)在三零天以上,常為耐藥性川崎病,或易合并冠狀動(dòng)脈瘤.抗生素治療無效.發(fā)熱為最早出現(xiàn)的癥狀,體溫達(dá)三八-四零℃以上,可持續(xù)一-二周,呈稽留熱或弛張熱.約占九五%.熱型:多為持續(xù)性,可呈弛張熱.川崎病的臨床表現(xiàn)二、皮膚黏膜表現(xiàn):皮疹（約九五%）于發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后不久發(fā)生,呈向心性、多形性,最常見為遍布全身的蕁麻疹樣皮疹,其次為深紅麻疹斑丘疹,還可見到猩紅熱樣皮疹,無水皰或結(jié)痂.

出現(xiàn)時(shí)間出現(xiàn)部位皮疹特點(diǎn)發(fā)熱一～三天后

軀干部多

呈多形性紅斑或?yàn)槭n麻疹樣、麻疹樣、斑丘疹或猩紅熱樣皮疹,不發(fā)生水皰及痂皮.

熱退后皮疹可消退.川崎病的臨床表現(xiàn)肢端變化急性發(fā)熱早期早期病程第二周手足皮膚廣泛硬性水腫,指、趾關(guān)節(jié)呈梭形腫脹,并有疼痛和強(qiáng)直,繼之手掌、腳底彌漫性紅斑,體溫漸降時(shí)手足硬性水腫和皮疹亦隨之消退,同時(shí)出現(xiàn)膜樣脫屑.七五%患兒手、足呈廣泛性硬性水腫,九零%患兒掌跖和指趾端皮膚潮紅,或呈現(xiàn)紅斑.九八%左右患兒出現(xiàn)甲床皮膚移行處膜樣脫皮,為川崎病的典型臨床特點(diǎn).

川崎病的臨床表現(xiàn)雙眼球結(jié)膜充血,但無膿性分泌物或流淚,持續(xù)于整個(gè)發(fā)熱期或更長(zhǎng)些；口腔咽部粘膜呈彌漫性充血；唇紅干燥、皸裂、出血或結(jié)痂,舌乳頭突起呈楊梅舌.黏膜表現(xiàn)川崎病的臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大一般在發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后三天內(nèi)出現(xiàn)；質(zhì)硬、不化膿、不發(fā)熱；常位于單側(cè)頸部,少數(shù)為雙側(cè)；有時(shí)枕后或耳后淋巴結(jié)亦可受累.川崎病的臨床表現(xiàn)少見,但很重要,可因冠狀動(dòng)脈炎伴有動(dòng)脈瘤和血栓梗塞而引起猝死.癥狀常于發(fā)病一~六周出現(xiàn),也可以遲至急性期后數(shù)月,甚至數(shù)年才發(fā)生.在急性發(fā)熱期,如心尖部出現(xiàn)收縮期雜音、心音遙遠(yuǎn)、心律不齊和心臟擴(kuò)大,即提示冠狀動(dòng)脈損害.在亞急性期和恢復(fù)期,可因冠狀動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤而發(fā)生心肌梗死；其中約半數(shù)病人的動(dòng)脈瘤可在一年內(nèi)消散.

發(fā)熱末期可出現(xiàn)充血性心力衰竭、心包炎和二尖瓣關(guān)閉不全等,亦可發(fā)生高血壓或心源性休克.二、心血管癥狀和體征

川崎病的臨床表現(xiàn)三、其他伴隨癥狀一、膿尿；二、尿道炎；三、腹瀉；四、嘔吐；五、腹痛；六、少數(shù)肝腫大；七、少數(shù)輕度黃疸；八、少數(shù)血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高；九、少見肺部感染；一零、偶有無菌性腦膜炎.川崎病的臨床表現(xiàn)一、血液改變輕度貧血,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,早期血小板數(shù)正常,以后升高.抗O滴度正常.二、尿與腦脊液等檢查尿中白細(xì)胞可能增多或有膿尿,腦脊液也可出現(xiàn)以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增高,但各種體液的排泄物作細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性.三、心血管系統(tǒng)檢查少數(shù)患兒心電圖有改變,R波河T波下降是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的主要線索.二維超聲為診斷冠狀動(dòng)脈瘤最可靠的無創(chuàng)傷方法.川崎病的臨床表現(xiàn)一、不明原因發(fā)熱五天以上

二、四肢變化:急性期掌跖紅斑,手足硬性水腫,恢復(fù)期指趾端膜狀脫屑

三、軀干、四肢多形性紅斑

四、雙側(cè)眼結(jié)合膜充血,非化膿性

五、口唇潮紅、皸裂,口腔黏膜充血、楊梅舌

六、頸淋巴結(jié)非化膿性腫大

注:伴上列六項(xiàng)中五項(xiàng)者,排除其他疾病,即可診斷,如五項(xiàng)中不足四項(xiàng),但超聲有冠狀動(dòng)脈損害,亦可診斷.

川崎病的案例診斷主要是對(duì)癥與支持療法,包括減輕血管炎癥和對(duì)抗血小板凝集.其他阿司匹林大劑量丙種球蛋白靜脈滴注皮質(zhì)激素川崎病的治療為首選藥物,具有抗炎、抗凝作用.以往主張大劑量應(yīng)用,持續(xù)用藥到癥狀消失,血沉正常,共約一~三月.有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（CAD）者需延長(zhǎng)用藥時(shí)間并加維生素E,或雙嘧達(dá)莫（潘生?。?阿司匹林早期（病程一零天以內(nèi)）應(yīng)用大劑量丙種球蛋白靜脈滴注可明顯減少冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生,尤其適用于具有發(fā)生動(dòng)脈瘤高危因素者.治療愈早效果愈好.一般情況不用,出現(xiàn)如下指征才用:一.全心炎二.無法得到大劑量丙球三.對(duì)丙球治療不反應(yīng)且病情難以控制丙種球蛋白皮質(zhì)激素川崎病的治療根據(jù)病情給予對(duì)癥和支持治療,有心肌損害者給予ATP、輔酶A等；若發(fā)生心肌梗死、心源性休克等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)；抗生素僅用于控制繼發(fā)感染；一般禁用腎上腺皮質(zhì)激素.本癥患兒須隨訪半年-一年,有CAD者須長(zhǎng)期隨訪,至少每半年作一次超聲心動(dòng)檢查,直至CAD消失.川崎病的治療川崎病護(hù)理措施TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaiting零二患兒以發(fā)熱為首發(fā)癥狀.護(hù)理措施見右側(cè):入院后測(cè)體溫四次／d,直到體溫正常后改為二次／d.因該病反復(fù)高熱不退,應(yīng)耐心向患兒家屬解釋.出現(xiàn)高熱時(shí)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告.體溫三八.五℃以下采用物理降溫.持續(xù)高達(dá)三八.五℃以上時(shí)應(yīng)采用藥物治療如莫丁舒、普菲特.保持空氣清新,室溫二零～二二℃,濕度五零%～六零%,每日通風(fēng)臥床休息,多喂水,補(bǔ)充B族維生素和維生素C.監(jiān)測(cè)體溫,觀察熱型及伴隨癥狀并及時(shí)處理降溫.關(guān)于體溫患兒在一周內(nèi)可能出現(xiàn)手指、足趾硬腫、手掌面皮膚發(fā)紅,部分患兒指趾關(guān)節(jié)呈梭形腫脹、觸痛,肢端、肛周、軀干等處脫皮,指甲脫落.應(yīng)對(duì)患兒加強(qiáng)護(hù)理,注意局部皮膚黏膜清潔,避免搔抓皮膚,注意防止發(fā)生皮膚撕傷.發(fā)病后一～五d部分患兒可出現(xiàn)皮膚多形性紅斑,以猩紅熱樣皮疹最常見,但無水泡及結(jié)痂,約一周左右可消退.應(yīng)注意與其他傳染病性皮疹及藥物引起的過敏皮疹現(xiàn)象相鑒別；囑家長(zhǎng)給患兒穿柔軟的衣物避免患兒用手抓癢,減少刺激.關(guān)于四肢末端和皮疹口唇潮紅、干燥、皸裂、出血、結(jié)痂.口腔咽部黏膜彌漫性充血,舌乳頭突出呈楊梅舌,扁桃體呈輕度或重度腫大.一、協(xié)助家長(zhǎng)做好口腔護(hù)理,注意口腔衛(wèi)生.二、盡量避免食用生、硬類食物,以流食、

軟食為主.多數(shù)患兒都可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大,以頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大為主,黃豆至蠶豆粒大小,單側(cè)多發(fā),可有壓痛,無波動(dòng)感.在一周后多可自行消退,無需特殊處理.關(guān)于口腔口唇及淋巴結(jié)發(fā)病后一～六d患兒有眼結(jié)膜充血或球結(jié)膜充血,不伴有分泌物及腫脹.部分患兒心臟彩超檢查出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,冠狀動(dòng)脈最大內(nèi)徑<四mm(輕度),四～八mm(中度),>八mm(重度)；冠狀動(dòng)脈狹窄、血栓,較重時(shí)可出現(xiàn)猝死.一、可用甲氯霉素滴眼液滴眼；二、避免直接強(qiáng)光刺激、疲勞過度.一、必須減少心臟負(fù)荷；二、密切觀察生命體征.關(guān)于眼部和冠狀動(dòng)脈一、了解患兒平時(shí)的飲食習(xí)慣以及特別喜愛的食品,將其烹調(diào)成美味可口、蛋白質(zhì)含量較高、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的低鹽流質(zhì)或半流質(zhì).二、食物宜溫涼,不會(huì)自己進(jìn)食的患兒請(qǐng)家長(zhǎng)給予耐心喂食.關(guān)于飲食護(hù)理

三、尚在哺乳期的患兒,則要求其母親多進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的食品,特別要增加每天所進(jìn)的液體量(肉湯、雞湯、魚湯等),以求增加奶量和提高奶的質(zhì)量.四、患兒體溫恢復(fù)正常后,食欲多有改善,此時(shí)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,有利于機(jī)體迅速康復(fù).關(guān)于飲食護(hù)理

丙種球蛋白:密切觀察有無過敏反應(yīng),輸注丙球后九個(gè)月不宜進(jìn)行麻疹,腮腺炎,和風(fēng)疹疫苗的接種阿司匹林:密切觀察有無出血傾向,觀察患兒大便的色、量及性質(zhì),應(yīng)飯后服用本藥,不可隨意增減藥物；甲基潑尼松龍:密切觀察患兒惡心嘔吐及消化道出血現(xiàn)象.藥物治療護(hù)理一、了解患兒的生活習(xí)慣、愛好、性格特點(diǎn),對(duì)年長(zhǎng)兒進(jìn)行安慰、心理疏導(dǎo),對(duì)幼兒采取講故事等分散注意力,引導(dǎo)患兒安心養(yǎng)??；三、對(duì)家長(zhǎng)更要耐心疏導(dǎo),因?yàn)榧议L(zhǎng)的情緒直接影響患兒的心理活動(dòng)；二、了解每個(gè)患兒家長(zhǎng)受教育的程度,文化風(fēng)俗背景,家庭經(jīng)濟(jì)情況等,對(duì)其提供了個(gè)性化的健康指導(dǎo)；四、向家介紹本病的相關(guān)知識(shí)提高家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知,及時(shí)解釋病情給予心理支持；五、在進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)操作熟練,動(dòng)作輕柔,從而減輕家長(zhǎng)的顧慮,使其積極配合治療.關(guān)于心理護(hù)理

川崎病出院指導(dǎo)TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaiting零三一、向家長(zhǎng)說明服藥的長(zhǎng)期性,樹立信心