醫(yī)學(xué)教程 第03節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人的護(hù)理

第三節(jié)

甲狀腺功能亢進(jìn)病人的護(hù)理《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》---內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理主要內(nèi)容定義甲亢原因病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評估護(hù)理目標(biāo)常見護(hù)理診斷/問題

護(hù)理措施護(hù)理評價重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥、藥物治療難點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、治療原則、健康教育及護(hù)理甲狀腺的解剖生理結(jié)構(gòu)和分泌的功能單位：濾泡細(xì)胞，分泌甲狀腺素(又名四碘甲腺原氨酸，T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)濾泡旁細(xì)胞：分泌降鈣素甲狀腺激素功能(1)促進(jìn)新陳代謝，使絕大多數(shù)組織耗氧量加大，并增加產(chǎn)熱。(2)促進(jìn)生長發(fā)育，對長骨、腦和生殖器官的發(fā)育生長至關(guān)重要，尤其是嬰兒期。此時缺乏甲狀腺激素則會患呆小癥。(3)提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，還有加強(qiáng)和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強(qiáng)心縮力和加大心輸出量等作用。定義甲狀腺毒癥系指由多種病因?qū)е麦w內(nèi)甲狀腺激素（TH）分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱甲亢，是指甲狀腺本身產(chǎn)生的甲狀腺激素（TH）過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺功能亢進(jìn)癥原因彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┒嘟Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤碘源性甲狀腺功能亢進(jìn)癥橋本甲狀腺毒癥新生兒甲亢濾泡狀甲狀腺癌垂體TSH瘤甲亢的病因較復(fù)雜，但以Graves?。℅D）最常見，為本節(jié)重點(diǎn)闡述的內(nèi)容1.免疫因素病人血清中存在具有能與甲狀腺TSH受體結(jié)合的抗體（TRAb）2.遺傳因素

本病有明顯的遺傳傾向，與某些主要組織相容性復(fù)合有關(guān)3.感染因素細(xì)菌和病毒可啟動自身免疫甲狀腺疾病發(fā)病4.精神因素引起GD很可能是通過免疫系統(tǒng)而發(fā)生的病因和發(fā)病機(jī)制護(hù)理評估健康史（1）家族史及相關(guān)疾病史（2）在臨床癥狀出現(xiàn)之前有無明顯的精神刺激或精神創(chuàng)傷史（3）感染等因素護(hù)理評估身體狀況（1）高代謝癥候群（2）甲狀腺腫（3）眼征（4）全身各系統(tǒng)癥狀（5）甲狀腺危象護(hù)理評估（二）身體狀況

1、高代謝癥候群：由于甲狀腺激素（TH）分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高，常表現(xiàn)為：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、低熱(危象時有高熱)、易饑多食、體重下降等表現(xiàn)。護(hù)理評估（二）身體狀況

2、甲狀腺腫：不同程度的甲狀腺腫大,呈彌漫性、對稱性腫大,質(zhì)軟,吞咽時上下移動,腫大程度與甲亢病情輕重?zé)o明顯關(guān)系。甲狀腺上、下極可觸及震顫,聞及血管雜音。（重要體征）護(hù)理評估（二）身體狀況

3、眼征：分為浸潤性突眼和非浸潤性突眼（1）非浸潤性突眼（單純性突眼）良性突眼度<18mm上眼瞼攣縮眼裂增寬上眼瞼移動滯緩：向下看，上眼瞼不能隨眼球下落瞬目減少和凝視驚恐眼神向上看，前額皮膚不能皺起兩眼內(nèi)聚減退或不能

（下視時上瞼不下垂）（上視時無額紋

）（眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳）（2）浸潤性突眼（惡性突眼）病人感覺眼部不適癥狀明顯，感畏光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫脹、異物感視野縮小、斜視，嚴(yán)重者眼球固定，角膜外露至潰瘍或全眼球炎，甚至失明。眼球明顯突出，突眼度＞22mm，不對稱；護(hù)理評估——身體狀況護(hù)理評估——身體狀況4、精神神經(jīng)系統(tǒng)：易激動、失眠、緊張、多猜疑等。舌平伸及手向前平舉時會出現(xiàn)細(xì)震顫。5、心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促,活動后明顯；重者有心律不齊、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等。心動過速是最早、最突出的表現(xiàn)。護(hù)理評估——身體狀況6、消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn),腸蠕動增加使大便溏稀、次數(shù)增加。7、血液系統(tǒng)：有輕度貧血,外周血中白細(xì)胞總數(shù)偏低,淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增多。護(hù)理評估——身體狀況8、運(yùn)動系統(tǒng)主要表現(xiàn)為肌肉軟弱無力,少數(shù)病人發(fā)生甲亢性肌病。9、生殖系統(tǒng)：女性病人月經(jīng)稀少、周期延長、甚至閉經(jīng)；男性多有陽痿,偶有乳腺發(fā)育。10、甲狀腺危象

為甲亢惡化時嚴(yán)重表現(xiàn)，死亡率高

機(jī)理：血TH明顯↑，快速↑

機(jī)體對TH的耐受性↓

腎上腺素能神經(jīng)興奮性↑多發(fā)生于老年人主要誘因：應(yīng)激、感染、精神刺激、大手術(shù)、放射性碘治療

護(hù)理評估——身體狀況10、甲狀腺危象

為甲亢惡化時嚴(yán)重表現(xiàn)，死亡率高早期表現(xiàn)：原有甲亢癥狀加劇，伴中度發(fā)熱或高熱（﹥40℃）體重銳減、惡心、嘔吐、心率↑＞160次/分），

煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、腹痛、腹瀉、虛脫、休克、嗜睡或譫妄、終至昏迷

WBC↑、

T3、T4↑

護(hù)理評估——身體狀況護(hù)理評估心理-社會狀況

（1）易激動、神經(jīng)過敏、失眠、多猜疑（2）甲亢治療的療程長，易產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒（3）對治療依從性差護(hù)理評估（四）輔助檢查1、血清甲狀腺激素測定檢查FT4、FT3升高，是臨床診斷甲亢首選指標(biāo)。2、促甲狀腺激素測定TSH↓，是反映甲狀腺功能最敏感指標(biāo)。護(hù)理評估（四）輔助檢查3、TSH受體抗體測定：判斷病情活動，是否復(fù)發(fā)。4、影像學(xué)檢查彩超、ECT、CT、MRI。護(hù)理評估診斷要點(diǎn)（1）高代謝癥候群（2）甲狀腺腫大（3）血清FT3、FT4或TT3、TT4增高，TSH降低（4）排除其他原因所致的甲亢護(hù)理評估治療原則（1）抗甲狀腺藥物（ATD）（2）131I（3）手術(shù)治療護(hù)理評估（五）治療原則1、藥物治療：（1）抗甲狀腺藥物治療的優(yōu)點(diǎn)：是療效肯定，方便、經(jīng)濟(jì)、安全。缺點(diǎn)是療程長，需1-2年或數(shù)年；停藥后易復(fù)發(fā)；伴有肝損傷和粒細(xì)胞減少癥等不良反應(yīng)。護(hù)理評估（五）治療原則（2）常用藥物①硫脲類：甲/丙基硫氧嘧啶②咪唑類：甲基咪唑、甲亢平

適應(yīng)證

病情輕、甲狀腺輕中度腫大；﹤20歲、孕、老弱，嚴(yán)重心、肝、腎疾?。恍g(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用碘療；作為放射性碘治療前后的輔助治療護(hù)理評估（五）治療原則1、藥物治療：③普萘洛爾：較快改善心悸、心動過速。

④復(fù)方碘溶液：抑制TH的釋放，僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。⑤碳酸鋰：抑制甲狀腺激素的釋放。護(hù)理評估131I治療1.131I治療具有安全簡便、療效迅速等優(yōu)點(diǎn)，在不少國家已作為GD甲亢的首選治療2.可引起以下并發(fā)癥（1）甲狀腺功能減退（2）放射性甲狀腺炎（3）個別病人可誘發(fā)甲狀腺危象（4）有時可加重浸潤性突眼護(hù)理評估甲狀腺危象治療（1）丙基硫氧嘧啶作為首選藥物，口服或胃管內(nèi)注入200～300㎎，每6小時1次。（2）復(fù)發(fā)碘溶液以阻斷激素分泌，于抗甲狀腺藥物治療后1～2小時靜脈滴注或口服，每8～12小時1次。（3）在無心衰的情況下，普萘洛爾每4～6小時口服1次。護(hù)理評估甲狀腺危象治療（4）氫化可的松200～500㎎/d靜脈滴注或靜脈注射地塞米松2㎎，每6小時1次，以后逐漸減少（5）上述效果不滿意時，可選用血液透析、腹膜透析、血漿置換等措施迅速降低血TH濃度營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量12活動無耐力3應(yīng)對無效常見護(hù)理診斷/問題與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入有關(guān)與甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)與性格及情緒改變有關(guān)知識缺乏潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象4護(hù)理措施一般護(hù)理1.休息與活動（1）適當(dāng)增加休息時間，保證充足睡眠（2）活動時以不疲勞為度（3）病情重、有心力衰竭或嚴(yán)重感染時應(yīng)嚴(yán)格臥床休息護(hù)理措施一般護(hù)理3.飲食護(hù)理（1）高熱量、高蛋白、高維生素飲食（2）禁濃茶、咖啡等刺激性食物及含碘高的食物（3）不宜使用碘鹽（4）腹瀉患者不宜進(jìn)食粗纖維含量高的食物

護(hù)理措施一般護(hù)理（5）伴糖耐量減退或合并糖尿病的患者，應(yīng)予糖尿病飲食（6）突眼嚴(yán)重者限鹽限水護(hù)理措施一般護(hù)理3.眼部護(hù)理

頭高位，眼瞼不閉者戴眼罩，眼藥水、眼膏——防干燥、潰瘍、感染。

護(hù)理措施病情觀察（1）體溫升高、脈搏加快、脈壓增寬等表現(xiàn)（2）高熱、脈率在160次/分以上、惡心、嘔吐、不明原因腹瀉，突眼加重等，警惕甲狀腺危象

護(hù)理措施用藥護(hù)理藥物主要不良反應(yīng)護(hù)理措施硫脲類、咪唑類①粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時可致粒細(xì)胞缺失癥；②藥疹：多為輕型；③藥物性肝炎：出現(xiàn)血清肝酶升高或膽汁淤積性黃疸①用藥前檢測血常規(guī)、肝功能，以后每周檢測血常規(guī)1次，每2周檢測肝功能1次；②觀察病人有無發(fā)熱、咽喉疼痛等癥狀出現(xiàn)；③外周血白細(xì)胞低于3.0×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L，或出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，考慮停藥護(hù)理措施用藥護(hù)理藥物主要不良反應(yīng)護(hù)理措施普萘洛爾①由于對心臟β1受體的阻滯作用，易出現(xiàn)心臟功能抑制的表現(xiàn)，有哮喘、嚴(yán)重心功能不全者禁用；②能增加胰島素抵抗，糖尿病病人慎用①監(jiān)測心率，心率＜60次/分，應(yīng)停藥；②合并糖尿病病人，應(yīng)監(jiān)測血糖護(hù)理措施用藥護(hù)理藥物主要不良反應(yīng)護(hù)理措施碳酸鋰鋰中毒：表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至意識模糊、震顫、反射亢進(jìn)、癲癇發(fā)作等監(jiān)測鋰濃度、觀察鋰中毒表現(xiàn)，出現(xiàn)鋰中毒立即停藥復(fù)方碘溶液①不宜用于甲狀腺毒性腺瘤和毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療；②碘溶液對黏膜有腐蝕作用不可直接服用，應(yīng)將碘溶液滴于餅干或面包上再服用護(hù)理措施甲狀腺危象的護(hù)理（1）觀察神志、精神狀態(tài)、嘔吐、腹瀉等有無改善（2）高熱病人應(yīng)迅速降溫（3）絕對臥床休息（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種并發(fā)癥（5）密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)護(hù)理措施心理護(hù)理（1）讓病人了解其情緒、性格改變是暫時的，及時治療可得到改善（2）指導(dǎo)和幫助病人正確處理生活中的突發(fā)事件護(hù)理措施健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)（1）指導(dǎo)有關(guān)甲亢的知識和突眼護(hù)理的方法和技巧，正確處理生活中的突發(fā)事件，保證充分的休息，避免感染護(hù)理措施健康指導(dǎo)（2）避免進(jìn)食含碘豐富的食物；減少食物中粗纖維的攝入；避免食用濃茶、咖啡等引起人精神興奮的飲料和食物。增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質(zhì)蛋白和新鮮的蔬菜、水果護(hù)理措施健康指導(dǎo)2.用藥指導(dǎo)（1）遵醫(yī)囑正確用藥，不得擅自停藥或隨意增減劑量（2）甲亢藥物治療一般療程為1.5～2年（3）服用抗甲狀腺藥物期間，每周復(fù)查血常規(guī)，每2周左右查肝功能，每1～2個月查甲狀腺功能護(hù)理措施健康指導(dǎo)3.病情監(jiān)測（1）指導(dǎo)病人每日清晨起床前自測脈搏，定期測量體重，脈搏減慢、體重增加是治療有效的標(biāo)志（2）若出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、不明原因腹瀉，突眼加重等，應(yīng)警惕甲狀腺危象的可能，需及時就診B1.甲狀腺性甲亢中最多見的是A.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫B.彌漫性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。〤.毒性腺瘤D.甲狀腺癌E.磺甲亢（地方性甲狀腺腫）B2.甲亢患者循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)的描述正確的是A.脈搏慢而弱B.休息時脈率大于100次/分C.心搏出量減少D.周圍血管收縮，脈壓減小E.第一心音減弱A3.甲亢患者大便次數(shù)多，是因?yàn)锳.腸蠕動過快B.甲狀腺素過少C.高熱D.飲水過多E.進(jìn)食纖維素過多A4.停用抗甲狀腺藥物的指征是A.血粒細(xì)胞缺乏B.突眼加劇