醫(yī)學教程 低鈉血癥

低鈉血癥前言水鈉電解質(zhì)代謝失?？杀憩F(xiàn)為低鈉血癥，抗利尿激素不適當分泌綜合征、高鈉血癥等。鈉的代謝失常往往伴有水和其他電解質(zhì)的代謝紊亂，在某些情況下，還可出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)。鈉在人體的重要性鈉離子是體內(nèi)最重要的陽離子之一，不僅對維持晶體滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡有重要作用，也對神經(jīng)肌肉興奮的產(chǎn)生和傳導有重要作用在體內(nèi)鈉的44%分布在細胞外液，9%分布在細胞內(nèi)液。正常血清鈉濃度為135~145mmol/l，細胞內(nèi)鈉很低，血清鈉是維持細胞外液晶體滲透壓的最重要因素，由于尿素、葡萄糖和血清鉀在細胞外液濃度低，對有效晶體滲透壓影響不大細胞外液有效晶體滲透壓（mOsm/L)≈2[Na]≈270~290mOsm/L鈉在人體的重要性鈉離子主要來源于：飲食攝入和消化道分泌液的重吸收腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和ADH、ANF、糖皮質(zhì)激素等途徑來完成調(diào)控鈉的分布和進出平衡分布：骨（40%）總體鈉細胞外液（50%）140mmol/L細胞內(nèi)液（10%）10mmol/L平衡：食物鈉4~9g/d體鈉腎排鈉4~9g/d流行病學低鈉血癥引起血液低滲狀態(tài)，此種情況在臨床上極為常見，特別是在老年人中。因為老年人，年齡每增加10歲，血鈉平均值比年輕人降低1mmol/L因慢性病住院的患者中，22.5%病人有低鈉血癥低鈉血癥概論低鈉血癥（hyponatremia）是臨床上常見的電解質(zhì)紊亂，水與鈉的正常代謝及平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一個重要方面，水與鈉兩者相互依賴，彼此影響血漿鈉濃度低血漿滲透壓（Posm）的主要決定因素，低鈉血癥通常就是低滲透壓的反映，又稱低滲狀態(tài)或低鈉性低滲綜合征血漿滲透壓降低將導致水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使細胞內(nèi)水量過多，這是低鈉血癥產(chǎn)生癥狀和威脅病人生命的主要原因低鈉血癥概論血鈉正常值為142mmol/L(135~145mmol/L)低于135mmol/L為低鈉血癥血鈉低于120mmol/L，發(fā)展快，是危險信號血漿鈉濃度并不能說明鈉在體內(nèi)的總量和鈉在體內(nèi)的分布情況。所以，低鈉可見于缺鈉、水潴留或水與鈉潴留等不同情況細胞內(nèi)液容量取決于細胞外滲透壓，細胞內(nèi)、外液滲透壓的主要組分分別是鉀和鈉離子低鈉血癥概論根據(jù)Edelman公式，細胞外滲透壓=細胞內(nèi)滲透壓細胞外滲透壓（mOsm/kgH2O）=（細胞內(nèi)溶質(zhì)+細胞外溶質(zhì)）/總體水（TBW）溶質(zhì)是指可交換的（exchangeable,e）陰性或陽性顆粒細胞外滲透壓（mOsm/kgH2O）=2.0×{【Ke+Nae】/TBW}-56.7+-10.2粗略的推測，細胞外滲透壓（mOsm/kgH2O）={【2.0×Ke】+【2.0×Nae】}/TBW推出：血鈉（mOsm/kgH2O）=1.11×【Ke+Nae】/TBW-25.6+-5.6或鈉（mOsm/kgH2O）=【Ke+Nae】/TBW病因（一）假性低鈉血癥高脂血癥和高蛋白血癥。當血清脂質(zhì)和蛋白質(zhì)濃度很高時，例如血清總脂達6g%或血清總蛋白140g/L時，才是血鈉濃度下降約5%（二）失鈉性低鈉血癥鈉丟失后血漿容量減縮，機體對鈉丟失的反應(yīng)是刺激渴感和AVP(ADH)分泌，使水潴留和血漿容量再擴張，發(fā)生低鈉血癥。機體往往犧牲體液的滲量，以保持血容量而防止循環(huán)衰竭，屬于低滲低鈉血癥病因鈉丟失原因1.胃腸道消化液喪失腹瀉、嘔吐，胃腸、膽道、胰腺造瘺以及胃腸減壓可丟失大量消化液而發(fā)生缺鈉2.皮膚水鹽的丟失（1）大量出汗汗液中氯化鈉含量約10-40mmol/l。高熱病人或高溫作業(yè)大量出汗時，丟失大量氯化鈉（2）大面積三度燒傷丟失大量水分和電解質(zhì)及蛋白質(zhì)類物質(zhì)（3）胰腺纖維性囊腫除有家族史、胰酶缺乏及阻塞性肺氣腫、雙側(cè)支氣管肺炎外，伴有汗液中氯化鈉濃度增加病因3.體腔轉(zhuǎn)移丟失見于：（1）小腸梗阻：大量小腸液積蓄在小腸腔內(nèi)（2）腹膜炎、彌漫性蜂窩組織炎、急性靜脈阻塞（如門靜脈血栓形成）等（3）嚴重燒傷：燒傷后48-72h，從燒傷皮膚丟失水和鈉鹽，燒傷皮膚下層亦積蓄多量水和鈉鹽病因4.腎性失鈉（1）慢性腎臟疾病尿毒癥病人尿丟失鈉并不多（2）失鹽性腎病先天性或獲得性，獲得性多見于慢性腎盂腎炎，腎小球-腎小管對鈉的濾過與重吸收的失平衡（3）腎上腺皮質(zhì)功能減退如Addison病、Sheehan病機其他原因引起的腎上腺皮質(zhì)功能減退時，尿鈉排出增多病因（4）AVP(ADH)分泌異常綜合征指在非高滲狀態(tài)或無血容量減少情況下的AVP分泌增加（5）糖尿病酮癥酸中毒隨著大量葡萄糖、酮體高滲性利尿，伴尿鈉大量丟失（6）利尿劑碳酸酐酶抑制劑、噻嗪類、依他尼酸（利尿酸）、呋塞米（速尿）都能使大量鈉離子從尿中排出5.腹水引流病因（三）稀釋性低鈉血癥指由于體內(nèi)水分潴留，總體水量過多，總體鈉不變或有輕度增加，而引起低血鈉。總體水增多是由于腎臟排水能力障礙，細胞外液容量正常或增加，血液稀釋應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)后、粘液性水腫等都可是腎臟排水能力減退。肝硬化腹水所致低鈉血癥亦可為稀釋性病因（四）低血鈉伴總體鈉增高原發(fā)因素是鈉潴留，如果水潴留>鈉潴留將引起漸進性血鈉降低即Edelman公式中的Nae/TBW部均膨脹，故又稱膨脹性低鈉血癥病因常見原因1.充血性心力衰竭水鈉潴留及血容量增加心輸出量下降，腎血流量下降，腎臟潴留液體，RAA系統(tǒng)及AVP被激活，腎小管腔和組織間隙之間滲透梯度增加，血容量擴大使靜脈血回流增加等2.肝功能衰竭失代償期肝硬化病人通過門脈高壓、淋巴漏出、低蛋白血癥而致腹水和水腫，繼發(fā)ALD和AVP、血管活性物質(zhì)和皮質(zhì)酮增加，腎血流量與GFR降低，亦促進水鈉潴留3.慢性腎功能衰竭腎臟正常每日鈉排出量變動范圍很大（0~500mmol/d）。中度腎功能不全時，在攝鹽減少或失鈉的情況下，腎小管亦不能發(fā)揮其最大鈉重吸收功能，尿中每日排鈉25~30mmol病因4.腎病綜合征低蛋白血癥僅為亦始動因素，涉及多種體液因子及腎內(nèi)水鹽代謝調(diào)節(jié)機制，其中腎排鈉障礙時造成腎病性水腫的關(guān)鍵原因（五）無癥狀性低鈉血癥嚴重慢性肺部疾病、惡液質(zhì)、營養(yǎng)不良等血鈉均偏低，由于細胞內(nèi)外滲透壓的平衡失調(diào)，細胞內(nèi)水向外移動，引起體液稀釋（六）腦性鹽耗損綜合征下視丘腦或腦干損傷引起，機理主要是下視丘腦與腎臟神經(jīng)聯(lián)系中斷，使遠曲小管出現(xiàn)滲透性利尿，病人血鈉、氯、鉀均降低，而尿中含量增高發(fā)病機制低鈉血癥從病因來說，不外是鈉的丟失和耗損，或者是總體水相對增多↑，總的效應(yīng)是血漿滲透壓降低↓（血鈉濃度是血漿滲透壓維系的主要成分）失鈉又常伴有失水，不管低鈉血癥的病因為何，有效血容量均縮減，→引起非滲透壓性ADH釋放，以圖增加腎小管對水的重吸收，以免血容量進一步縮減。然而這種保護機制更加重了血鈉和血漿滲透壓的降低↓，這種代償機制發(fā)生于有效血容量縮減的早期，當血Na到<135mmol/l時，ADH釋放則被抑制發(fā)病機制正常時細胞內(nèi)滲透壓保持穩(wěn)態(tài)平衡。當血漿鈉濃度降低，細胞外液滲透壓下降，→細胞外水流向細胞內(nèi)，使細胞腫脹，以致細胞功能受損甚至破壞，其中腦細胞腫脹，可導致低鈉血癥最嚴重的臨床表現(xiàn)血容量縮減如果得不到糾正，則可使血壓下降，腎血流量減少，腎小球率過濾降低，可導致腎前性氮質(zhì)血癥病理生理從Edelman公式可以看出，無論溶質(zhì)[Na+]或[K+]丟失或水潴留都能引起低鈉血癥。溶質(zhì)丟失，如嘔吐或腹瀉，通常是以等滲的形式丟失雖丟失等滲液體不會直接產(chǎn)生低滲狀態(tài)，但這些丟失的液體以飲水或輸注水分來補充的話，就會產(chǎn)生低鈉血癥。水潴留則直接導致水分過剩，引起低滲狀態(tài)臨床表現(xiàn)低鈉血癥的癥狀常常是非特異性的，并易為原發(fā)病所掩蓋。缺鈉時細胞內(nèi)。外液均呈低滲狀態(tài)，故無口渴癥狀低鈉血癥的癥狀取決于血鈉下降的程度及速度。一般患者易疲勞、表情淡漠、納差、頭痛、視力模糊，并有肌肉痛性痙攣、肌陣攣、運動失調(diào)、腱反射減退或亢進嚴重時發(fā)展為譫妄、驚厥、昏迷以至死亡，并發(fā)明顯的血容量不足易發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)癥狀，靜脈充盈時間延長，常發(fā)生體位性低血壓臨床表現(xiàn)低鈉血癥的癥狀主要是由于低滲狀態(tài)引起的。當血漿滲透壓（Posm）下降至形成跨血腦屏障的滲透梯度時，即導致水分進入腦細胞或其他細胞低鈉血癥的神經(jīng)癥狀與其他代謝性腦病的癥狀相似，的那個血鈉降至125mmol/L以下時，感到惡心和不適，至115~120mmol/L時，出現(xiàn)頭痛、嗜睡和反應(yīng)遲鈍，至<115mmol/L時，常出現(xiàn)抽搐和昏迷定位性神經(jīng)癥狀不常見，低鈉血癥性腦病是可以完全恢復(fù)的，如低鈉血癥時間過長或血漿鈉濃度急劇降低，可導致永久性的神經(jīng)損傷及死亡臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可分為以下三度：（1）輕至中度（缺鈉0.5g/kg），尿鈉與尿氯含量減少或缺如，腎性失鈉者除外。表現(xiàn)為倦怠、淡漠、無神、直立性低血壓或起立時昏倒等（2）中至重度（缺鈉0.5~0.75g/kg），尿中無氯化物。除上述癥狀外，有惡心、嘔吐，收縮期血壓降至12.0KPa(90mmHg)以下（3）重度（缺鈉0.75~1.25g/kg），除上述癥狀外，可呈木僵狀態(tài)、抽搐、昏迷并發(fā)癥血清鈉濃度低于115~120mmol/L時，出現(xiàn)頭痛、嗜睡、昏迷慢性低鈉血癥發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及腦水腫的嚴重程度都遠低于急性低鈉血癥慢性低鈉血癥患者出現(xiàn)癥狀，血清鈉濃度常低于110mmol/L，常有低鈉血癥的急劇惡化診斷失鈉病史（嘔吐、腹瀉、利尿劑治療、AVP不適當分泌綜合征）和體征（如血容量不足或水腫）實驗室檢查：Posm、血Na+、K+、cl-、Hco3-、尿素及葡萄糖等有效血漿滲濃度（Posm）=(Posm-BUN/2.8)正?；蛏?，應(yīng)考慮假性低鈉血癥鑒別診斷低鈉血癥是由于失鈉、水過多和正常血容量性可根據(jù)總體水、總體鈉來鑒別總體液量可根據(jù)體重和所測血清鈉值來計算，須知道病人發(fā)病前的體重現(xiàn)有體液總量=（正常血清鈉值/所測血清鈉值）×正常體液總量正常體液總量=病人病前體重（kg）×0.6總體鈉=總體液量×血鈉濃度（mmol/L）低鈉血癥的治療根據(jù)低鈉血癥的原因，產(chǎn)生低滲狀態(tài)的病理生理變化，選擇適當?shù)闹委熗ǔ８鶕?jù)上述失鈉病史、有無血容量不足、水腫體征及Posm、Uosm和尿鈉量分成以下三種類型的治療低鈉血癥-治療方案低鈉血癥-治療方案低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥狀采取不同的處理方法，強調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個體化，治療措施包括：（1）去除誘因（2）糾正低鈉血癥（3）對癥處理（4）治療合并癥低鈉血癥-治療方案基本知識：17mmolNa=1g鈉鹽日需量：-水量：2000ml-氯化鈉量：4.5g-氯化鉀量：3~6g尿量≧40ml/h高滲鹽水滴速<100~150ml/h晶膠比：3~2:1

低鈉血癥-治療方案補液量計：依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計失水量占體重的百分比：-喪失1%體重，補液400~500ml依據(jù)血鈉濃度：-補水量（ml）=[血鈉測得值（mmol/l）－血鈉正常值（mmol/l）]×體重(kg)×4日補液量=1/2丟失量+日生理需要量低鈉血癥-治療方案身體缺鈉量（或應(yīng)補鈉量）公式計算：缺鈉量（mmol）=（正常血鈉145－病人所測鈉×0.6×病人體重補鈉量（g）=（目標量145－病人所測鈉×0.6（女0.5）×病人體重（Kg）÷17.11g氯化鈉=17mmolNa,據(jù)此刻計算應(yīng)補充生理鹽水或高濃度鹽水的毫升數(shù)。男性總體水按體重的60%；女性按體重的50%計算治療（一）失鈉性低鈉血癥（失鈉性低滲綜合征）原因為胃腸道、皮膚及腎性失鈉，引起血容量不足及末梢循環(huán)衰竭。除治療病因外，應(yīng)行補鈉治療。輕度一般可用口服法補給，中至重度患者采取靜脈補給公式計算：缺鈉（補鈉）數(shù)（mmol）=(140-實測血鈉)×0.6×體重（Kg）治療（二）稀釋性低鈉血癥（稀釋性低滲綜合征）原因是腎臟排泄水的功能障礙，導致水潴留，治療要點在于控制水的攝入量，配合利尿，糾正細胞外液低滲狀態(tài)這種低鈉血癥往往不易糾正，給予鈉鹽反而致口渴，增加飲水，以致補充的鈉重吸收而加重水腫；過分限制水攝入又使病人不能耐受。強效利尿劑可起到暫時緩解的作用。部分病例可進行腹膜透析，排出過多的水分治療（三）不伴有水腫的低血容量低鈉血癥精神性煩渴、AVP不適當分泌綜合征，應(yīng)限制水分并促使排水，癥狀嚴重者可采用呋塞米利尿并靜脈滴注高滲鹽水長期限制飲水無效者，可用去甲金霉素、碳酸鋰、苯妥英鈉等治療治療（四）無癥狀性低鈉血癥慢性消耗性疾病的晚期，如肺結(jié)核、惡性腫瘤等有攝入量減少，無明顯失鈉病史，細胞內(nèi)。外液均呈低滲狀態(tài)，血清鈉可以降至125mmol/L以下，而無低血鈉癥狀無需補鈉治療。低鈉低滲狀態(tài)有時尚合并其他電解質(zhì)紊亂，須作相應(yīng)處理治療慢性低鈉血癥

慢性低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)癥狀的有無而采取不同方法。慢性無癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥病因，然后針對病因進行治療。病因去除后有些病人低鈉血癥也隨之解除對病因暫時不能去除的病人，可采用限制水的攝入和抑制ADH的釋放，或增加溶質(zhì)攝入或排泄治療失鈉性低鈉血癥失鈉性低鈉血癥的治療常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。同時有水丟失，鈉丟失多于水丟失，引起失鈉性低滲狀態(tài)而導致血容量不足和末梢循環(huán)衰竭。因水和鈉都丟失，不會導致腦細胞內(nèi)外滲透壓不平衡，無神經(jīng)受損和顱高壓癥狀治療主要是補鈉輕度者只口服鹽水或氯化鈉片即可，同時飲水，使血容量得到恢復(fù)嚴重者則靜脈補充生理鹽水或高濃度鹽水治療

失鈉性低鈉血癥身體缺鈉量（或應(yīng)補鈉量）可按下列公式計算：缺鈉量（mmol）=（正常血鈉－病人所測鈉）×0.6×病人體重1g氯化鈉=17mmolNa據(jù)此刻計算出應(yīng)補充生理鹽水或高濃度鹽水的毫升數(shù)男性總體水按體重的60%女性按體重的50%計算應(yīng)當注意的是此類病人不可輸給葡萄糖水，否則會加重低鈉血癥治療失鈉性低鈉血癥補鈉補水的同時，下面幾點應(yīng)予注意：（1）病因治療：去除病因可是缺鈉、缺水得到更快的糾正（2）公式所計算出的缺鈉只是粗略估算。第1個24h內(nèi)，先補給計算出來缺鈉量的1/3~1/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，并監(jiān)測血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，將剩余的缺鈉量補給（3）公式中不包括可能存在的等滲液丟失（1）治療（5）血漿鈉濃度不能反映總體鈉的丟失（6）如同時有缺鉀，須同時補給