神經(jīng)病學(xué)教材(第七版內(nèi)科學(xué)省略神經(jīng)系統(tǒng)部分)

目錄第一章腦血管病…………第一節(jié)腦出血…………………1-12第二節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血…………12-17第三節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作………17-21第四節(jié)腦梗死…………………21-30第五節(jié)腦靜脈和靜脈竇血栓形成………………30-37第二章中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染………37-43第一節(jié)急性細(xì)菌性腦膜炎………44-46第二節(jié)急性病毒性腦膜炎炎……46-50第四節(jié)單純皰疹病毒性腦炎……50-53第五節(jié)帶狀皰疹及神經(jīng)系統(tǒng)合并癥……………54-58第六節(jié)結(jié)核性腦膜炎…………58-64第七節(jié)新型隱球菌性腦膜炎……64-68第八節(jié)神經(jīng)囊蟲病………………69-76第九節(jié)神經(jīng)梅毒…………………77-80第十節(jié)艾滋病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)…………………81-91第十一節(jié)散發(fā)性克一雅病………91-97第三章神經(jīng)系統(tǒng)遺傳及變性病…………第一節(jié)遺傳性共濟(jì)失調(diào)…………98-113第二節(jié)少年脊髓型遺傳性共濟(jì)失調(diào)…………113-116第三節(jié)腓骨肌萎縮癥…………116-120第四節(jié)多系統(tǒng)萎縮…………120-131第五節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病…………131-146第六節(jié)阿爾茨海默病和相關(guān)疾病…………147-177第四章運(yùn)動(dòng)障礙疾病…………………第一節(jié)特發(fā)性震顫…………178-180第二節(jié)帕金森病……………180-187第三節(jié)小舞蹈病……………187-190第四節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃浴?90-196第五節(jié)亨廷頓病……………197-200第六節(jié)肌張力障礙…………200-204第七節(jié)Tourette綜合征……204-216第五章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病…………第一節(jié)多發(fā)性硬化……………217-235第二節(jié)急性播散性腦脊髓炎…………………235-238第三節(jié)中央腦橋髓質(zhì)溶解癥………………238-244第六章癲癇………………245-262第七章頭痛……………第一節(jié)偏頭痛………………264-276第二節(jié)緊張型頭痛……………276-279第三節(jié)叢集性頭痛……………279-282第四節(jié)慢性每日頭痛………282-291第五節(jié)其他原發(fā)性頭痛………291-298第八章神經(jīng)皮膚綜合征………………第一節(jié)神經(jīng)纖維瘤病………298-302第二節(jié)結(jié)節(jié)性硬化…………302-307第三節(jié)腦一面血管瘤病………307-309第九章脊髓疾病………第一節(jié)急性脊髓炎………310-315第二節(jié)脊髓空洞癥…………315-319第三節(jié)脊髓亞急性聯(lián)合變性………………320-324第十章周圍神經(jīng)病………第一節(jié)三叉神經(jīng)痛………325-330第二節(jié)貝耳麻痹……………330-334第三節(jié)吉蘭一巴雷綜合征……334-340第四節(jié)慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病…341-346第十一章肌肉和神經(jīng)肌肉接頭疾病……第一節(jié)重癥肌無(wú)力………347-358第二節(jié)周期性癱瘓……………358-364第三節(jié)特發(fā)性炎性肌病………365-371第四節(jié)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良……371-377第十二章線粒體腦肌病…………378-393第十三章發(fā)作性睡病……………………第一章腦血管疾病第一節(jié)腦出血【概述】腦出血是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，故稱為自發(fā)性腦出血；高血壓性小動(dòng)脈硬化和破裂是本病最常見(jiàn)的原因，故也稱作高血壓性腦出血。腦淀粉樣血管病、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、凝血功能異常、腦動(dòng)脈炎、藥物濫用，以及腫瘤和腦梗死為其他的腦內(nèi)出血原因。自發(fā)性腦出血的出血部位以殼核最多見(jiàn)，其次為丘腦、尾狀核、半球白質(zhì)、腦橋、小腦和腦室等?！九R床表現(xiàn)】(一)一般癥狀1．急性起病并出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損，一般可于數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。個(gè)別患者因繼續(xù)出血和血腫擴(kuò)大，臨床癥狀進(jìn)行性加重，持續(xù)時(shí)間6～12小時(shí)。2．除小量腦出血外，大部分患者均有不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)障礙的程度是判斷病情輕重和預(yù)后的重要指標(biāo)。3．頭痛和嘔吐是腦出血最常見(jiàn)的癥狀，它可單獨(dú)或合并出現(xiàn)。腦葉和小腦出血頭痛最重，少量出血可以無(wú)頭痛。頭痛和嘔吐同時(shí)出現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高的指征之一。4．血壓增高是腦出血常見(jiàn)的原因與伴發(fā)病。血壓增高和心跳及脈搏緩慢同時(shí)存在，往往是顱壓高的重要指征。5．腦出血者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作多為局灶性和繼發(fā)性全身發(fā)作。以腦葉出血和深部出血最多見(jiàn)。(二)局灶癥狀和體征局灶癥狀與血腫的部位相關(guān)，但定位診斷的準(zhǔn)確性不如神經(jīng)影像結(jié)果。l．殼核出血為高血壓性腦出血最常見(jiàn)的類型。多為外側(cè)豆紋動(dòng)脈破裂所致。血腫可局限于殼核本身，也可擴(kuò)延累及內(nèi)囊、放射冠、半卵圓中心、顳葉或破人腦室。血腫向內(nèi)壓迫內(nèi)囊出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，為對(duì)側(cè)輕偏癱或偏癱、感覺(jué)障礙和偏盲。急性期伴有兩眼向血腫側(cè)凝視，位于優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)失語(yǔ)；非優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)失用和失認(rèn)、視野忽略和結(jié)構(gòu)性失用。2．丘腦出血丘腦出血若出血體積較大，按血腫擴(kuò)展的方向不同而出現(xiàn)不同的臨床綜合征：向外擴(kuò)張侵及內(nèi)囊，向內(nèi)破入腦室，向下侵及下丘腦和中腦背側(cè)，以及向上擴(kuò)張侵及頂葉白質(zhì)，因而出現(xiàn)各自相應(yīng)的癥狀和體征。但臨床常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)以多寡為序有：輕偏癱或偏癱、半身感覺(jué)缺失、上凝視麻痹、瞳孔異常(瞳孔縮小和對(duì)光反射消失)、失語(yǔ)、疾病感缺失、眼球向病灶側(cè)凝視(與殼核出血同)、偏盲和緘默。若血腫直徑小于2cm，局限于丘腦本身時(shí)，因血腫在丘腦內(nèi)的定位而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)：①前外側(cè)型：輕度的前額葉癥狀、輕度的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。②后外側(cè)型：嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，以及瞳孔縮小和上凝視麻痹等，預(yù)后較差。③正中型：急性期出現(xiàn)意識(shí)障礙，急性期過(guò)后伴隨以前額葉征，如主動(dòng)性降低和注意力及記憶力障礙。④背側(cè)型：表現(xiàn)為頂枕葉征，優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)圖形記憶障礙。3．尾狀核出血尾狀核區(qū)出血多見(jiàn)于尾狀核頭部，極易破入腦室，所以最多見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為急性發(fā)病的頭痛、嘔吐、頸僵直等腦膜刺激征，并伴有一定程度的意識(shí)障礙、短暫性近記憶力障礙，臨床上難與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。另外，還可出現(xiàn)短暫性對(duì)側(cè)凝視麻痹、對(duì)側(cè)輕偏癱和短暫性偏身感覺(jué)缺失。偶可見(jiàn)同側(cè)Horner綜合征，這些癥狀于出血向下和外向擴(kuò)延時(shí)多見(jiàn)。偶可見(jiàn)出血從尾狀核頭部擴(kuò)延至丘腦前部，臨床表現(xiàn)為突出的短暫性近記憶力障礙。4．腦葉出血(lobarhemorrlaage)是指皮質(zhì)下白質(zhì)出血。和其他類型腦出血不同的是除慢性高血壓是其主要病因外，常見(jiàn)的病因還有腦淀粉樣血管病和動(dòng)靜脈畸形等疾患。腦葉出血的臨床表現(xiàn)常和血栓栓塞性腦梗死難以區(qū)分。腦葉出血的神經(jīng)功能缺損因出血部位不同而表現(xiàn)各異：(1)額葉出血：額葉出血可出現(xiàn)前額痛，以血腫側(cè)為重，對(duì)側(cè)偏癱，雙眼向血腫側(cè)凝視，二便失禁，意識(shí)障礙及癲癇。(2)頂葉出血：可造成對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)缺失和對(duì)側(cè)視野忽略，也可出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲或象限盲，輕微的偏癱和疾病感缺失。(3)顳葉出血：可造成對(duì)側(cè)1／4象限的視野缺失?？沙霈F(xiàn)血腫側(cè)耳前或耳周為主的頭痛，偶可出現(xiàn)激越性譫妄。優(yōu)勢(shì)半球可導(dǎo)致Wernicke失語(yǔ)。血腫波及左顳一頂區(qū)可造成傳導(dǎo)性失語(yǔ)或完全性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球出血可有意識(shí)模糊和認(rèn)知障礙。(4)枕葉出血：血腫同側(cè)眼眶部疼痛和對(duì)側(cè)同向偏盲，可有短暫性黑矇和視物變形，有時(shí)有感覺(jué)缺失、書寫障礙等。5．腦橋出血是腦干出血最高發(fā)的部位，是基底動(dòng)脈的旁正中支破裂所致。腦橋出血的臨床癥狀和體征，因血腫的大小、定位、破人腦室與否和有無(wú)腦積水而變異很大。腦橋少量出血癥狀較輕，臨床上較易與腔隙性梗死混淆。原發(fā)性腦橋出血可分為三種臨床類型：(1)重癥出血型(60％)：出血量大，組織結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，癥狀很快達(dá)高峰。表現(xiàn)為深度昏迷，呼吸異常，高熱，四肢癱瘓，去大腦強(qiáng)直，瞳孔可縮小至針尖樣，但對(duì)光反射良好，可有凝視麻痹、雙側(cè)錐體束征。因出血量大常波及鄰近結(jié)構(gòu)，特別是中腦和腦室系統(tǒng)，而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，預(yù)后不良，多死亡。(2)半側(cè)腦橋綜合征(20％)：出血累及單側(cè)腦橋基底部和頂蓋部，臨床表現(xiàn)為輕偏癱，無(wú)意識(shí)障礙，眼球向病灶對(duì)側(cè)凝視，單側(cè)角膜反射消失，構(gòu)音障礙，周圍面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體和同側(cè)面部感覺(jué)減退?；颊呖纱婊?，神經(jīng)功能缺損亦可有所恢復(fù)。(3)背外側(cè)頂蓋綜合征(20％)：臨床表現(xiàn)為凝視麻痹或同側(cè)展神經(jīng)麻痹(或二者皆有)，眼球偏斜，單側(cè)角膜反射消失，單側(cè)面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體和同側(cè)面部感覺(jué)減退，構(gòu)音障礙。也可無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，意識(shí)狀態(tài)保持完整，偶有步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)。多存活，神經(jīng)功能缺損可獲得相當(dāng)程度的恢復(fù)。(4)腦橋出血也可造成急性閉鎖綜合征，但多累及腹側(cè)的結(jié)構(gòu)。6．小腦出血發(fā)病可呈急性、亞急性或慢性，臨床表現(xiàn)因定位、血腫大小、血腫擴(kuò)延、腦干受累、出血破人第四腦室與否，以及有無(wú)腦積水等多種因素而變化很大。小腦出血最多發(fā)生在齒狀核。急性小腦出血的臨床表現(xiàn)為突然枕或額葉頭痛，頭昏、眩暈、惡心、反復(fù)嘔吐，不能站立和行走。患者多有軀干或肢體共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)凝視麻痹，小瞳孔但對(duì)光反射好。水平眼球震顫、面肌無(wú)力常見(jiàn)。并不是所有小腦出血患者都表現(xiàn)有明顯的癥狀和體征，當(dāng)血腫直徑小于3cm時(shí)，患者可只表現(xiàn)嘔吐，有或無(wú)頭痛，步態(tài)不穩(wěn)或肢體共濟(jì)失調(diào)有或不明顯。大量出血時(shí)，血腫壓迫第四腦室和大腦導(dǎo)水管造成急性梗阻性腦積水和顱內(nèi)壓急性升高，可導(dǎo)致腦疝和死亡，應(yīng)緊急處理。7．腦室出血原發(fā)性腦室出血在臨床上可表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷，或昏迷逐漸加深，雙側(cè)瞳孔縮小，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性，可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直等。頭顱CT可見(jiàn)各腦室系統(tǒng)充滿血液?！驹\斷要點(diǎn)】(一)診斷50歲以上的高血壓患者，急性發(fā)病和病情進(jìn)展迅速，除伴隨頭痛、意識(shí)障礙外，還有局灶癥狀和體征者。(二)影像學(xué)檢查頭顱CT可見(jiàn)出血改變。早期CT檢查即可顯示密度增高，可確定出血的大小、部位，出血周圍水腫呈低密度改變，以排除非出血性疾患。病情需要和有條件時(shí)可作MRI檢查。小腦出血者應(yīng)定期作CT檢查，至少1周復(fù)查1次病情變化時(shí)隨時(shí)復(fù)查，除注意觀察血腫本身的變化外，應(yīng)特別注意觀察有無(wú)腦室對(duì)稱性擴(kuò)大等腦積水征象，以指導(dǎo)治療。(三)輔助檢查1．CT檢查能診斷。在沒(méi)有條件時(shí)可進(jìn)行腰椎穿刺協(xié)助診斷，但腦脊液正常者不能否定腦出血的診斷。顱內(nèi)壓增高、腦干受壓者禁忌腰椎穿刺。2．非高血壓性腦出血，應(yīng)注意血液學(xué)、免疫學(xué)及顱內(nèi)血管的檢查，以明確病因。【治療方案及原則】(一)一般治療臥床休息2～4周，維持生命體征穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)平衡，保持大小便通暢，預(yù)防和及時(shí)治療壓瘡(褥瘡)、泌尿道和呼吸道感染等。(二)控制血壓腦出血急性期的血壓多增高。對(duì)血壓高的處理應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)參照患者原來(lái)有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓高、年齡、發(fā)病時(shí)間、原發(fā)疾病與合并疾病具體確定。若顱內(nèi)壓高時(shí)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。處理時(shí)，過(guò)高血壓有可能使破裂的小動(dòng)脈繼續(xù)出血或再出血和血腫擴(kuò)大；而過(guò)低的血壓又會(huì)使腦灌注壓降低和加重腦損害，應(yīng)權(quán)衡利弊審慎處理。一般對(duì)原血壓正常又無(wú)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的患者，將血壓控制在出血前原有水平或略高；原有高血壓者將血壓控制在150～160mmHg／90～100mmHg為宜。血壓≥200／110mmHg時(shí)，在降顱內(nèi)壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)地降血壓治療，使血壓維持在高于發(fā)病前水平或180／105mrnHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時(shí)可不用降壓藥，先脫水降顱內(nèi)壓，并密切觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓增高是因顱內(nèi)壓增高引起時(shí)，應(yīng)以積極降低顱內(nèi)壓治療為主。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg時(shí)，不宜降血壓治療。腦出血患者偶可見(jiàn)血壓低下，應(yīng)積極尋找原因，并適當(dāng)給予增壓處理。(三)控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓較大的腦內(nèi)血腫周圍會(huì)出現(xiàn)腦水腫，多于出血后3～4天到達(dá)高峰，嚴(yán)重時(shí)造成顱內(nèi)壓過(guò)高和腦疝，可危及生命。治療顱內(nèi)壓增高常用的藥物有：可選20％甘露醇125～250m1，靜脈滴注，每6～8小時(shí)1次，注意尿量、血鉀及心、腎功能。也可應(yīng)用甘油果糖250～500ml靜脈滴注，每8～12小時(shí)1次，也可適量應(yīng)用速尿。有條件時(shí)可選用白蛋白。應(yīng)用這些藥物時(shí)，應(yīng)注意排尿量和控制出入水量。(四)控制體溫頭顱局部降溫是腦出血的重要治療措施，但體溫不宜低于34℃，并發(fā)肺炎等常造成體溫增高，應(yīng)積極抗感染治療。(五)癲癇發(fā)作的預(yù)防和處理如出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)給予苯妥英鈉或卡馬西平等一線抗癲癇藥處理。(六)手術(shù)治療1．適應(yīng)證大腦半球血腫30ml以上、小腦血腫10ml以上者，在患者家屬的要求和同意下，可作神經(jīng)外科手術(shù)治療。原發(fā)性腦室出血可考慮腦室引流治療。2．禁忌證癥狀較輕、病情穩(wěn)定者，出血標(biāo)準(zhǔn)或GCS≤4分者。(七)早期康復(fù)治療早期將患肢置于功能位，急性期過(guò)后及早進(jìn)行肢體功能、言語(yǔ)障礙及心理的康復(fù)治療。第二節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血【概述】蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid}lemorrhage，SAH)是指顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而致。顱腦損傷引起的稱為外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。因腦實(shí)質(zhì)出血血液穿破腦組織而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。本節(jié)只介紹原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，簡(jiǎn)稱SAH。蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因依次為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形和高血壓性動(dòng)脈硬化。少見(jiàn)的病因有腫瘤、血液病、腦動(dòng)脈炎、結(jié)締組織病、抗凝治療并發(fā)癥等?！九R床表現(xiàn)】部分患者發(fā)病前有一定的誘發(fā)因素，如體力勞動(dòng)、咳嗽、排便、奔跑、飲酒、情緒激動(dòng)、性生活等。(一)急性起病者多為急驟起病，主訴劇烈頭痛，位于前額、后枕或整個(gè)頭痛，并可延及頸、肩、背、腰等部位，頭痛發(fā)生率為70％～100％。老年人頭痛較輕，偶可主訴頭昏或眩暈。半數(shù)以上患者伴惡心及嘔吐，多為噴射性嘔吐。約33％～81％的患者有意識(shí)障礙，多為起病后立即發(fā)生，程度可從輕度意識(shí)模糊至昏迷。持續(xù)時(shí)間可自數(shù)分鐘至數(shù)天。老年人意識(shí)障礙較重。可有淡漠、畏光、少動(dòng)、言語(yǔ)減少等，有的患者出現(xiàn)譫妄、幻覺(jué)、妄想躁動(dòng)等。部分患者有癲癇發(fā)作，可發(fā)生在出血時(shí)或出血后，表現(xiàn)為全身性或部分性發(fā)作。個(gè)別患者可以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。體格檢查時(shí)可見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。少數(shù)患者在發(fā)病早期Kernig征可以陰性。眼底檢查可見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)玻璃體下出血，在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)，約于2周內(nèi)逐漸吸收和消失。玻璃體下出血的發(fā)現(xiàn)有診斷價(jià)值?？梢?jiàn)到一側(cè)或雙側(cè)視乳頭水腫。此外，在體格檢查中，可以見(jiàn)到不同程度的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。如顱神經(jīng)麻痹：以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)最多見(jiàn)，可有面神經(jīng)麻痹、視和聽(tīng)神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹。偏癱和偏身感覺(jué)障礙：可出現(xiàn)短暫或持久的肢體單癱、偏癱、四肢癱、偏身感覺(jué)障礙等局限性癥狀和體征。亦可見(jiàn)到自主神經(jīng)和內(nèi)臟功能紊亂，如體溫升高、血壓升高、心電圖ST段降低、巨大θ波改變以及應(yīng)激性潰瘍、呼吸功能紊亂或急性肺水腫等。(二)遲發(fā)性神經(jīng)功能缺損遲發(fā)性神經(jīng)功能缺損(delayedneurologicaldeficits)或稱作后期并發(fā)癥，包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。再出血以5～11天為高峰，81％發(fā)生在1個(gè)月內(nèi)。臨床表現(xiàn)為在病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙加重，原有局灶癥狀和體征亦可重新出現(xiàn)。血管痙攣通常在出血后3～5天發(fā)生，持續(xù)1～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)障礙。腦血管痙攣嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦梗死，主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)惡化或進(jìn)行性加重；意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)后又加重至嗜睡或昏迷；出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征；出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高癥狀；腰椎穿刺無(wú)再出血的表現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后1周左右可見(jiàn)腦室開(kāi)始擴(kuò)大，發(fā)生急性或亞急性腦室擴(kuò)大和腦積水。晚期可出現(xiàn)正常顱壓腦積水，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。【診斷要點(diǎn)】(一)診斷突然發(fā)生的劇烈頭痛和嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性、癲癇發(fā)作、顱神經(jīng)損害特別是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，或輕偏癱等局限性體征，若眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體下出血即可診斷SAH。(二)輔助檢查1．腦脊液檢查均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，起病1天后紅細(xì)胞開(kāi)始破壞，腦脊液逐步變黃，持續(xù)2～3周，故腦脊液黃變提示蛛網(wǎng)膜下腔陳舊出血可能。腦脊液壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度增高。2．影像學(xué)檢查(1)CT檢查：可以顯示蛛網(wǎng)膜下腔、腦池、腦溝內(nèi)高密度影的蛛網(wǎng)膜下腔出血，以及繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦室出血、腦積水、腦水腫、腦梗死等，顱底、鞍上池、側(cè)裂等處可見(jiàn)高密度影，在發(fā)病開(kāi)始后5天內(nèi)陽(yáng)性率較高。MRI診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的實(shí)用價(jià)值沒(méi)有CT高，但磁共振血管造影MRA可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤等。CT和MRI也可排除非動(dòng)脈瘤SAH的病因，如腫瘤或血管畸形等。(2)腦血管造影：數(shù)字減影動(dòng)脈造影(DSA)和磁共振血管造影(MRA)已廣為應(yīng)用，是確定蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的重要手段，可確定出血的病因、部位、性質(zhì)，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及血管痙攣等。MRA可在任何時(shí)候進(jìn)行，DSA選擇出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。(三)鑒別診斷包括腦膜炎、偏頭痛急性發(fā)作、高血壓腦病、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、腦室出血、顱內(nèi)腫瘤等?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則為盡早明確病因，對(duì)因治療，防止繼發(fā)性血管痙攣，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止再出血和并發(fā)癥等。(一)一般治療絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)和用力，維持生命體征穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)平衡，保持大小便通暢。應(yīng)盡早請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，完成病因檢查和積極早期介入或手術(shù)治療。沒(méi)有條件的地區(qū)和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即告知病情的危險(xiǎn)性，并絕對(duì)臥床3～4周。(二)控制血壓血壓過(guò)高是再出血的危險(xiǎn)因素之一，過(guò)低可致腦缺血，故應(yīng)使血壓控制在正常偏低(參考腦出血章節(jié))。(三)控制顱內(nèi)壓可予20％甘露醇125~250ml，靜脈滴注，每6～8小時(shí)1次，注意尿量、血鉀及心、腎功能。也可應(yīng)用甘油果糖250~500ml緩慢靜脈滴注，每8～12小時(shí)1次,注意血糖和和血鈉。也可適量應(yīng)用速尿（參考腦出血章節(jié)）。(四)抗纖溶藥物為防止血塊溶解引起的再出血，應(yīng)用較大劑量的抗纖溶藥物，常用包括：6一氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)等。但抗纖溶藥物易引起深靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈栓塞和腦積水，以及誘發(fā)和加重腦血管痙攣等。近年來(lái)，對(duì)該類藥物的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議。(五)預(yù)防和治療腦血管痙攣可應(yīng)用鈣通道拮抗劑如尼莫地平緩慢靜滴治療14天，手術(shù)處理動(dòng)脈瘤后，在保證無(wú)再出血的情況下，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行短期擴(kuò)容、增高血壓和增加心排出量的治療。(六)對(duì)癥處理止痛，控制煩躁不安，改善睡眠和防止便秘等。(七)外科處理動(dòng)脈瘤應(yīng)外科處理，包括外科手術(shù)或介入治療，應(yīng)在發(fā)病72小時(shí)或在2～3周后進(jìn)行。腦內(nèi)血腫應(yīng)手術(shù)清除。急性非交通性腦積水嚴(yán)重時(shí)，可行腦室穿刺引流術(shù)，正常顱壓腦積水可行腦室腹腔分流術(shù)。第三節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作【概述】短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack，TIA)為局部性缺血造成的短暫性腦或視網(wǎng)膜神經(jīng)功能缺陷，臨床表現(xiàn)為缺血部位的相應(yīng)癥狀和體征，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘至1小時(shí)；可反復(fù)發(fā)作；無(wú)任何急性梗死的證據(jù)發(fā)現(xiàn)。TIA不是良l生疾病，它預(yù)示患者處于發(fā)生腦梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危險(xiǎn)中，應(yīng)予積極處理，以減少發(fā)生腦梗死的幾率?！九R床表現(xiàn)】TIA的臨床表現(xiàn)隨受累的血管不同而表現(xiàn)不同。(一)短暫性單眼盲短暫性單眼盲(transientmonocularblindnessoramaurosisfugax)又稱發(fā)作性黑矇，短暫的單眼失明是頸內(nèi)動(dòng)脈分支眼動(dòng)脈缺血的特征性癥狀。(二)頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA側(cè)肢體或單肢的發(fā)作性輕癱最常見(jiàn)，通常以上肢和面部較重；主側(cè)半球的頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血可表現(xiàn)為失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。(三)椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見(jiàn)癥狀有眩暈和共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、交叉性或雙側(cè)肢體癱瘓，或感覺(jué)障礙、皮質(zhì)性盲和視野缺損。另外，還可以出現(xiàn)猝倒癥?！驹\斷要點(diǎn)】(一)臨床診斷TIA患者就醫(yī)時(shí)多發(fā)作已過(guò)，因此，診斷只能依靠病史。在對(duì)TIA患者作出臨床診斷之后，應(yīng)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，以除外可導(dǎo)致短暫性神經(jīng)功能缺損的非血液循環(huán)障礙性疾病。(二)病因診斷1．血液成分包括血常規(guī)、血沉、凝血象、血生化等。有條件時(shí)可作抗磷脂抗體以及凝血前狀態(tài)(prothromboticstate)檢查，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶時(shí)間、血紅蛋白電泳、血清電泳和同型(半)胱氨酸[homocyst(e)ine]的測(cè)定。2．心臟心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，有必要時(shí)可作24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，以了解心臟節(jié)律的變化，有條件時(shí)也可考慮作經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。3．供應(yīng)腦的大動(dòng)脈和腦動(dòng)脈檢查頸部多普勒超聲、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)。有條件和必要時(shí)可作磁共振血管造影(MRA)等，以及數(shù)字減影動(dòng)脈血管造影(DSA)檢查。4．血流動(dòng)力學(xué)變化主要是尋找可以導(dǎo)致腦血流量下降的因素，如低血壓、脫水、心臟功能差、大動(dòng)脈狹窄或阻塞導(dǎo)致其供血區(qū)的血流量下降等。(三)鑒別診斷TIA應(yīng)與可以導(dǎo)致短暫性神經(jīng)功能障礙發(fā)作的疾病相鑒別，如伴先兆的偏頭痛、部分性癲癇、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性損傷(如腫瘤、血管畸形、慢性硬膜下血腫、巨動(dòng)脈瘤等)、多發(fā)性硬化、迷路病變、代謝性疾病(如低血糖發(fā)作、高鈣血癥、低鈉血癥等)、心理障礙等；發(fā)作性黑矇應(yīng)與青光眼等眼科疾病相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】(一)治療目的及原則TIA患者處于發(fā)生腦梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危險(xiǎn)中，應(yīng)予積極處理，以減少發(fā)生腦梗死的幾率。于TIA后發(fā)生腦梗死的幾率很高，發(fā)作后第1個(gè)月為4％～8％，第1年為12％～13％，5年內(nèi)為24％～9％。頻發(fā)性TIA(crescendoTIA)的定義為24小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次或2次以上者，應(yīng)予急診處理。(二)TIA的治療1．一旦發(fā)生TIA之后，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，以制定TIA的治療策略。2．抗凝治療對(duì)頻發(fā)性TIA和正處于發(fā)作狀態(tài)的TIA可考慮抗凝治療。在排除禁忌證之后(如消化性潰瘍病史、出血傾向、血壓高于180／100mmHg、嚴(yán)重糖尿病和其他嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病、臨床不能除外腦出血者)，按具體情況可選用以下幾種方法：①肝素加華法林，肝素12500U加入5％葡萄糖生理鹽水或10％葡萄糖溶液1000ml中，緩慢靜脈滴注，維持24~-48小時(shí)，同時(shí)檢查靜脈凝血時(shí)間(試管法)，根據(jù)靜脈凝血時(shí)間調(diào)整滴速，使靜脈凝血時(shí)間維持在20--~30分鐘，或檢測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，維持在1．5倍之內(nèi)。在用肝素的第1天即選用一種口服抗凝藥物，如華法林4～6mg，同時(shí)檢查凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度，凝血酶原活動(dòng)度控制在20％～30％之間，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(intlernationalnormalizedrati0，INR)控制在2．0～3．0左右，達(dá)到以上情況后，即停用肝素。②單獨(dú)口服華法林，首日劑量4～6mg，每天檢查凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度，維持凝血酶原活動(dòng)度在20％～30％之間，待穩(wěn)定后每周檢查1次凝血酶原活動(dòng)度。③單獨(dú)用低分子肝素，每次0．4ml，每天2次，皮下注射，10～14日為一療程?；颊呃w維蛋白原增高時(shí)，可考慮降低纖維蛋白原治療。3．抗血小板聚集劑腸溶阿司匹林50～150mg／d、雙嘧達(dá)莫(又名潘生丁)成人預(yù)防劑量每日需達(dá)200mg，有條件者選擇氯吡格雷(clopidogrel)75mg，每日1次，亦可用鹽酸噻氯匹定(ticlopidine)，劑量為250mg／d。使用鹽酸噻氯匹定時(shí)，應(yīng)定期檢測(cè)血常規(guī)。4．TIA病因、危險(xiǎn)因素和合并癥的處理按具體發(fā)現(xiàn)分別給予相應(yīng)的處理。5．外科手術(shù)治療當(dāng)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄在70％以上時(shí)，在患者和家屬同意下可考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)?；颊吒啐g、體質(zhì)較差者可考慮血管內(nèi)介入治療。應(yīng)當(dāng)在設(shè)備較好和該項(xiàng)手術(shù)熟練和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行。第四節(jié)腦梗死【概述】腦梗死是指腦部供血中斷，又無(wú)充分側(cè)支循環(huán)代償供血時(shí)導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧性壞死和腦軟化，而產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群。不包括全腦性缺血和缺氧性壞死，如窒息和心跳、呼吸暫停引起的全腦病損?！九R床表現(xiàn)】腦梗死的臨床表現(xiàn)和受累的血管部位、范圍、次數(shù)、原發(fā)病因和側(cè)支循環(huán)，以及患者的年齡和伴發(fā)疾病等諸多因素有關(guān)。下面介紹典型的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。(一)臨床分類(T()ASrr分類)1．大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化(1arge—arteryatherosclerosis)；2．心源性腦栓塞(cardi()erabolism)；3．小血管閉塞(small一vesselocclLlsion)(包括無(wú)癥狀腦梗死)；4．其他病因確定的腦梗死(stroke0fotherdeterminedetiology)；5．病因不能確定的腦梗死(stroke0fundeterminedetiology)。(二)臨床表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死是缺血性腦卒中最常見(jiàn)的類型。其中動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死約占缺血性腦卒中的60％～80％，起病相對(duì)較慢，常在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)甚至1～2天達(dá)到高峰，不少患者在睡眠中發(fā)病，約15％的患者以往經(jīng)歷過(guò)TIA。腦梗死的主要臨床表現(xiàn)可區(qū)分為前循環(huán)和后循環(huán)，或稱頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀。1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死主要表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺(jué)障礙；主半球病變常伴不同程度的失語(yǔ)，非主半球病變可出現(xiàn)失用或認(rèn)知障礙等高級(jí)皮質(zhì)功能障礙。其他少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)、不隨意運(yùn)動(dòng)及偏盲等。2．椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死累及枕葉可出現(xiàn)皮質(zhì)盲、偏盲；累及顳葉內(nèi)側(cè)海馬結(jié)構(gòu)，可出現(xiàn)近記憶力下降；累及腦干或小腦可出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、吞咽。困難、霍納綜合征、雙側(cè)運(yùn)動(dòng)不能、交叉性感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)等。累及腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)易出現(xiàn)意識(shí)障礙。3．腔隙性梗死(1acunarinfarcts)是指腦或腦干深部血管直徑100～400mm的穿通動(dòng)脈阻塞所引起的缺血性小梗死，大小介于直徑為0．2～1.5mm之間，主要累及前脈絡(luò)膜動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈或基底動(dòng)脈的深穿支。腔隙性梗死主要見(jiàn)于高血壓患者。受累部位以多寡為序有殼核、腦橋基底、丘腦、內(nèi)囊后肢和尾狀核；另外也可累及內(nèi)囊前肢、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦白質(zhì)和胼胝體。腔隙性梗死的預(yù)后良好。但多次發(fā)生腔隙性梗死而產(chǎn)生的多發(fā)性腔隙性梗死或稱腔隙狀態(tài)，可導(dǎo)致假性延髓麻痹和血管性認(rèn)知功能障礙。腔隙性梗死的表現(xiàn)至少有20種臨床綜合征，但以下列4型最為常見(jiàn)：(1)純運(yùn)動(dòng)偏癱(puremotorhemiparesis)：多由于內(nèi)囊、放射冠或腦橋基底部腔隙性梗死所致。臨床表現(xiàn)為一側(cè)輕偏癱或偏癱，主要累及面部和上肢，下肢受累很輕，可伴有輕度構(gòu)音障礙，但不伴失語(yǔ)、失用或失認(rèn)，沒(méi)有感覺(jué)、視野或高級(jí)皮質(zhì)神經(jīng)功能障礙。(2)純感覺(jué)卒中(puresensorystroke)：亦稱作純偏身感覺(jué)卒中，多是由于丘腦腹后外側(cè)核腔隙性梗死所致。臨床表現(xiàn)為偏身麻木、感覺(jué)異常，累及面部、上肢、軀干和下肢。主觀感覺(jué)障礙比客觀發(fā)現(xiàn)的感覺(jué)障礙要重。放射冠或頂葉皮質(zhì)的缺血梗死，腦橋內(nèi)側(cè)丘系腔隙性梗死也可表現(xiàn)為純感覺(jué)卒中。中腦背外側(cè)小出血若只局限于背側(cè)脊髓丘腦束也可表現(xiàn)為純感覺(jué)卒中。(3)輕偏癱共濟(jì)失調(diào)(ataxichemiparesis)：又稱同側(cè)共濟(jì)失調(diào)和足輕癱(homolateralataxiaandcruralparesis)。由于內(nèi)囊后支或腦橋基底部腔隙性梗死所致。臨床表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)下肢為主的輕癱，并伴有癱瘓同側(cè)上、下肢共濟(jì)失調(diào)，足跖反射伸性，但無(wú)構(gòu)音障礙，面肌受累罕見(jiàn)。該綜合征也可見(jiàn)于丘腦內(nèi)囊、紅核病損，也見(jiàn)于大腦前動(dòng)脈表淺支阻塞造成的旁中央?yún)^(qū)病損。輕偏癱和共濟(jì)失調(diào)同時(shí)發(fā)生在一側(cè)肢體的解剖學(xué)基礎(chǔ)尚不完全肯定。同側(cè)上肢共濟(jì)失調(diào)認(rèn)為是由于累及皮質(zhì)一腦橋一小腦束使小腦功能低下所致，而以足受累為主的輕偏癱是由于放射冠上部病損所致，因?yàn)樵l(fā)現(xiàn)由于左側(cè)大腦前動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)旁中央?yún)^(qū)皮質(zhì)下梗死造成的右輕偏癱，和共濟(jì)失調(diào)患者的左外側(cè)額葉皮質(zhì)和右側(cè)小腦半球的血流皆降低，被認(rèn)為是交叉大腦一小顱神經(jīng)功能聯(lián)系不能(diasctlisis)所致。(4)構(gòu)音障礙一手笨拙綜合征(dysarthria—cllamsyhandsyndrome)：多由腦橋上1／3和下2／3之間基底深部的腔隙性梗死所致。臨床特征是核上性面肌無(wú)力、伸舌偏斜、構(gòu)音障礙、吞咽困難、手精細(xì)運(yùn)動(dòng)控制障礙和足跖反射伸性。內(nèi)囊部位腔隙性梗死也可造成這種綜合征。另外，殼核和內(nèi)囊膝部腔隙性梗死和小的出血，除可造成構(gòu)音障礙一手笨拙綜合征外尚伴有小字征(micro—graphia)。以上所述4型臨床綜合征實(shí)際上只是解剖學(xué)意義的綜合征，缺血性腔隙性梗死和皮質(zhì)下或腦干局限小出血也可造成這些綜合征?！驹\斷要點(diǎn)】(一)臨床診斷1．動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死(1)常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。(2)大多數(shù)發(fā)病時(shí)無(wú)明顯頭痛和嘔吐。(3)發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、血液病等。(4)意識(shí)清楚或輕度障礙。5)有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。(6)頭部CT或MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)與癥狀和體征相一致的責(zé)任病灶。影像學(xué)表現(xiàn)須符合缺血性改變。(7)腰椎穿刺檢查腦脊液正常。2．腦栓塞(1)急性發(fā)病，在數(shù)秒、數(shù)分鐘內(nèi)到達(dá)高峰。(2)多數(shù)無(wú)前驅(qū)癥狀。(3)意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙。大塊栓塞時(shí)可伴有病側(cè)頭痛、惡心和嘔吐。偶有局部癲癇樣表現(xiàn)。(4)有頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。(5)腰椎穿刺腦脊液檢查正?；蜓裕粲屑t細(xì)胞可考慮出血l生腦梗死。(6)栓子的來(lái)源可分為心源性或非心源性。(7)頭部CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)梗死灶。3．腔隙性梗死(1)發(fā)病多由于高血壓動(dòng)脈硬化所引起，呈急性或亞急性起病。(2)多無(wú)意識(shí)障礙。(3)可進(jìn)行MRI檢查以明確診斷。(4)臨床神經(jīng)癥狀較輕。(5)腰椎穿刺腦脊液(CSF)正常。(二)病因診斷1．病因檢查(1)血液成分：包括血常規(guī)、血沉、凝血象、血生化等。根據(jù)患者的臨床情況可適當(dāng)?shù)卦黾酉鄳?yīng)的檢查項(xiàng)目，如抗心磷脂抗體、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶時(shí)間、血紅蛋白電泳、血清電泳和同型(半)胱氨酸[homocyst(e)ine]測(cè)定。(2)心臟：首先可作心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)可作24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)心臟節(jié)律的變化，必要和有條件時(shí)可作經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，以了解反常栓子的來(lái)源。(3)腦動(dòng)脈和腦血流檢查：可作頸部多普勒超聲、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、磁共振血管造影(MRA或MRV)等。必要時(shí)可行數(shù)字減影腦血管造影(DSA)。(4)血流動(dòng)力學(xué)檢查：尋找可以導(dǎo)致腦血流量下降的因素，如低血壓、脫水、心臟功能差、大動(dòng)脈狹窄或梗阻。2．全身情況檢查心臟、血生化、血?dú)?、各種免疫指標(biāo)、胸片及腹部B超等。腦栓塞患者更應(yīng)對(duì)心臟功能進(jìn)行檢查。(三)鑒別診斷腦梗死需與腦出血鑒別，特別是小量腦出血易與腦梗死混淆。但由于頭部CT的普遍應(yīng)用，使缺血性腦卒中與出血性腦卒中的鑒別診斷已不再困難。如患者有意識(shí)障礙，則應(yīng)與其他引起昏迷的疾病相鑒別(如代謝性腦病、中毒等)?！局委煼桨讣霸瓌t】(一)治療原則急性腦梗死的治療與“時(shí)間窗”密切相關(guān)。急性腦梗死可分為三個(gè)階段，即超早期(指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi))、急性期(1～2周)和恢復(fù)期(>2周～6個(gè)月)。要特別重視超早期和急性期的處理，要注意全身綜合治療與個(gè)體化相結(jié)合，針對(duì)不同病情、不同病因采取有針對(duì)性的治療措施。1．盡早恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)。2．防治缺血性腦水腫。3．加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理，預(yù)防和治療并發(fā)癥。4．早期給予系統(tǒng)化及個(gè)體化康復(fù)治療。(二)具體治療方案1．急性期的一般治療(1)保持呼吸道通暢，減輕腦缺氧，監(jiān)測(cè)血?dú)猓A(yù)防和治療壓瘡、呼吸道感染及尿路感染，預(yù)防肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成等。(2)調(diào)整血壓：腦梗死急性期要慎用降壓藥。如平均動(dòng)脈壓(收縮壓加舒張壓乘2除以3)>130mmHg或收縮壓<220mmHg，參考患者原先血壓和治療情況，可慎用降壓藥物，并應(yīng)密切觀察，注意避免血壓過(guò)低或血容量不足。(3)血糖：急性期血糖過(guò)高或低血糖對(duì)腦組織皆有害，可參考原先血糖情況給予相應(yīng)的處理，一般維持血糖在6．7mmol／L(120mg／d1)水平為宜。(4)顱內(nèi)高壓和腦水腫：腦水腫一般在發(fā)病后3～5天達(dá)到高峰。腦水腫的處理原則：減輕顱內(nèi)壓，維持足夠的腦血液灌注，避免缺血惡化，預(yù)防腦疝。腦梗死急性期應(yīng)限制液體人量，5%葡萄糖液可能加重腦水腫，故應(yīng)慎用。對(duì)可能增加顱內(nèi)壓的某些因素(如缺氧、高二氧化碳血癥及高熱等)應(yīng)予以糾正。降低顱內(nèi)壓常用的方法有甘露醇、甘油果糖、速尿(具體使用參考腦出血章節(jié))。皮質(zhì)激素治療腦梗死后腦水腫及顱內(nèi)壓增高尚有爭(zhēng)議。大腦半球或小腦大面積梗死壓迫腦干時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行去骨瓣減壓，可挽救生命。(5)體溫控制：無(wú)論任何原因引起的體溫增高，都應(yīng)積極處理，維持體溫在正常范圍。亞低體溫治療的效果和不良效應(yīng)有爭(zhēng)論，不宜常規(guī)應(yīng)用。(6)大腦主干動(dòng)脈梗死造成的腦梗死常有癇性發(fā)作。有癲癇發(fā)作者可用抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平。(7)加強(qiáng)護(hù)理：加強(qiáng)全身和皮膚護(hù)理，防治壓瘡；床頭保持30~～45。以防止吸人性肺炎；保證充足的熱量及均衡的營(yíng)養(yǎng)，保持正常的水、電解質(zhì)及酸堿平衡。(8)伴發(fā)疾病和合并癥的處理：可伴發(fā)急性或慢性心臟病、糖尿病、慢阻肺、睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖、腎病以及某些使腦血流量下降的疾患，如對(duì)低血壓、休克、心衰等均應(yīng)積極進(jìn)行相應(yīng)的處理。2．溶栓治療包括靜脈溶栓及動(dòng)脈內(nèi)溶栓，藥物有尿激酶和tPA。治療的“時(shí)間窗”應(yīng)嚴(yán)格控制在3小時(shí)之內(nèi)，并應(yīng)按要求嚴(yán)格選擇適應(yīng)證(參考有關(guān)原始文獻(xiàn))。該治療法有引發(fā)腦出血和其他副作用。有條件的醫(yī)院，在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證和篩選患者標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可以試用和觀察。不推薦常規(guī)臨床應(yīng)用。3．抗凝治療(1)適應(yīng)證：短暫性腦缺血發(fā)作反復(fù)發(fā)生者；進(jìn)展性卒中；椎一基底動(dòng)脈血栓形成；反復(fù)發(fā)作的腦栓塞(心房顫動(dòng)引起者)及靜脈系統(tǒng)血栓形成。(2)禁忌證：有消化性潰瘍病史；有出血傾向；血壓高于180／100mmHg；有嚴(yán)重肝、腎疾患者；臨床不能除外腦出血者。(3)方法：1)一般急性腦梗死，原則上不推薦使用抗凝治療。2)溶栓治療患者，溶栓24小時(shí)后可開(kāi)始使用抗凝治療。3)心源性腦梗死(人工瓣膜、心房顫動(dòng)、心壁血栓形成者)使用抗凝治療，首選華法林制劑4～6mg／d，逐步調(diào)整INR，使之控制在2．0～3．0之間。不能使用華法林時(shí)，可用抗血小板藥物氯吡格雷75mg／d。4)低分子肝素和肝素治療腦梗死的臨床療效尚無(wú)肯定結(jié)論，一般不首先推薦。但擬為動(dòng)脈狹窄或靜脈血栓時(shí)推薦使用。4.抗血小板凝聚抗血小板凝聚藥治療急性腦梗死的價(jià)值不能肯定，但作為二級(jí)預(yù)防藥物減少?gòu)?fù)發(fā)的價(jià)值可以肯定。常用的一線藥物有腸溶阿司匹林和潘生丁(成人劑量200～400mg／d)，二線藥有氯吡格雷和鹽酸噻氯匹定。但鹽酸噻氯匹定有血小板減少的不良事件，所以不推薦用于急性腦梗死。發(fā)病24小時(shí)后推薦阿司匹林100～150mg／d。5.降纖酶治療國(guó)內(nèi)應(yīng)用降纖酶治療急性腦梗死較廣泛，肯定有降低纖維蛋白原的效果，但應(yīng)用的時(shí)間窗、劑量及纖維蛋白原降低是否與臨床改善相一致，近期和遠(yuǎn)期療效、不良反應(yīng)等尚有待進(jìn)一步研究。6.外科治療大腦半球動(dòng)脈主干造成的腦梗死，出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫危及生命，或小腦大面積梗死壓迫腦于時(shí)，手術(shù)減壓可以降低病死率，但遠(yuǎn)期療效待定。7.血管危險(xiǎn)因素的處理發(fā)現(xiàn)血管危險(xiǎn)因素應(yīng)給予相應(yīng)的處理，如供應(yīng)腦的大血管和腦動(dòng)脈病變、血液成分異常、心臟疾病及血流動(dòng)力學(xué)異常的原因；常見(jiàn)的血管危險(xiǎn)因素主要有高血壓、心臟病、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等。病因和危險(xiǎn)因素多為數(shù)種并存，應(yīng)同時(shí)處理。8．盡早進(jìn)行神經(jīng)功能障礙的康復(fù)治療。第五節(jié)腦靜脈和靜脈竇血栓形成【概述】腦靜脈和靜脈竇血栓形成(thrombosisofthecerebralveinsandsinuses，TCVS)和腦動(dòng)脈卒中不同，多見(jiàn)于年輕人，臨床表現(xiàn)和疾病過(guò)程變化很大，其發(fā)病機(jī)制、診斷手段和治療也與動(dòng)脈血栓形成不同?！九R床表現(xiàn)】(一)臨床癥狀l.頭痛頭痛是靜脈竇血栓形成最常見(jiàn)的癥狀，但頭痛又是最無(wú)特征性的癥狀。成人的發(fā)生率在90%以上。頭痛一般是逐漸加重，數(shù)天內(nèi)到達(dá)頂峰；也可突然發(fā)病，歷時(shí)幾秒鐘，貌似蛛網(wǎng)膜下腔出血。2.腦病變和神經(jīng)系統(tǒng)體征見(jiàn)于1／2的患者。特征的體征是輕偏癱和失語(yǔ)，幾天內(nèi)出現(xiàn)對(duì)側(cè)半球癥狀和體征，這是因上矢狀竇血栓形成造成的兩側(cè)皮質(zhì)病變所致。3.癲癇發(fā)作見(jiàn)于約40％的患者，明顯高于動(dòng)脈卒中患者。50％的癲癇發(fā)作形式為局限性發(fā)作，也出現(xiàn)全身性發(fā)作到危及生命的癲癇持續(xù)狀態(tài)。4.丘腦病變癥狀深部靜脈系統(tǒng)血栓形成，如直竇和其分支血栓形成，將造成中央定位的、多為雙側(cè)的丘腦病變，從而出現(xiàn)精神行為障礙，諸如譫妄、遺忘和緘默，這些癥狀可以是直竇血栓形成的唯一表現(xiàn)。5.神志障礙和腦疝大的單側(cè)梗死或出血壓迫間腦和腦干，若處理不及時(shí)，患者可出現(xiàn)昏迷或死于腦疝?；杳缘钠渌蜻€有丘腦病變和全身性癲癇發(fā)作。6.感染癥狀感染性海綿竇血栓形成的臨床特征為頭痛、發(fā)熱、眶周水腫、眼球突出、球結(jié)膜血管充血和水腫，以及由于累及動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)和滑車神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的眼球運(yùn)動(dòng)障礙。7.顱內(nèi)壓增高單純的顱內(nèi)壓增高只有頭痛，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但可出現(xiàn)復(fù)視。雙側(cè)展神經(jīng)受累，無(wú)定位價(jià)值。視乳頭水腫嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)短暫性視力障礙。(二)病理機(jī)制為了解TCVS的癥狀和體征，必須了解和區(qū)別兩個(gè)不同的但同時(shí)發(fā)生的機(jī)制：1.大腦靜脈血栓形成造成靜脈梗阻而導(dǎo)致的腦局部損害。2．主要靜脈竇血栓形成造成顱內(nèi)壓增高。(三)TCVS的發(fā)生率最常見(jiàn)的為橫竇(86％)和上矢狀竇(62％)，但多數(shù)患者的血栓形成發(fā)生在一個(gè)以上靜脈竇。(四)原因和危險(xiǎn)因素1．遺傳性血栓形成前(prothrombotic)狀態(tài)(1)抗凝血酶缺乏。(2)蛋白C和蛋白S缺乏。(3)V因子Leiden突變。(4)凝血酶原突變(于20210位G替換A)。(5)遺傳性同型半胱氨酸血癥(homocysteinemia)：是由于甲基四氫葉酸降解酶(methylenetrahydro—folatereductase)基因突變所致。2．獲得性血栓形成前狀態(tài)(1)腎病綜合征。(2)抗磷脂抗體。(3)同型半胱氨酸血癥。(4)妊娠。(5)產(chǎn)褥期。3．感染(1)中耳炎，乳突炎，鼻竇炎。(2)腦膜炎。(3)系統(tǒng)感染性疾病。4．炎性疾病(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。(2)Wegener肉芽腫。(3)結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)。(4)炎性腸病(inflammatoryboweldisease)。(5)Behcet病。5．血液疾病(1)紅細(xì)胞增多癥：原發(fā)性和繼發(fā)性。(2)血小板增多癥。(3)血液惡性病(blooddyscrasias)：如白血病、凝血病(coagulopa—thies)。(4)貧血：包括陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿癥(paroxysmalnocturnalhemo—globinuria)。6．藥物(1)避孕藥。(2)門冬酰胺酶(asparaginase)。7．機(jī)械性原因(1)頭顱外傷。(2)顱內(nèi)靜脈竇和頸靜脈插管。(3)神經(jīng)外科手術(shù)。(4)顱內(nèi)腫瘤局部侵犯，如腦膜瘤。(5)腰椎穿刺。8．其他(1)脫水，特別是兒童。(2)癌瘤和副腫瘤綜合征。(3)繼發(fā)于AVM和AVF的高血流血管病變?！驹\斷要點(diǎn)】(一)診斷高度變異，對(duì)以下情況應(yīng)提高警惕：1．青年人和中年人，最近發(fā)生的原因不清的頭痛。2．青年人和中年人，在無(wú)任何血管危險(xiǎn)因素的情況下出現(xiàn)卒中樣癥狀。3．顱內(nèi)壓增高的患者。4．CT發(fā)現(xiàn)出血性梗死，特別是梗死是多發(fā)的，而不局限于動(dòng)脈血管分布領(lǐng)域。(二)影像學(xué)檢查1．最敏感的檢查技術(shù)是MRI和核磁靜脈圖(Hmgneticresorlaneevenogra—phy，MRV)。2．MRI表現(xiàn)于T1wI和T2wI，血栓形成的靜脈竇表現(xiàn)為高信號(hào)，信號(hào)的特征因血栓的年齡而有不同，在血栓形成后頭5天和1個(gè)月之后，T1WI表現(xiàn)為等信號(hào)。3．MRI表現(xiàn)有靜脈竇的異常信號(hào)，同時(shí)于MRV發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的血流缺失可確診為血栓形成，在這方面需放射科和臨床醫(yī)生合作，結(jié)合臨床和積累經(jīng)驗(yàn)以避免診斷和技術(shù)上的失誤。4．若MRI不能立即檢查，應(yīng)行CT檢查，CT檢查可排除急性腦疾病，如動(dòng)脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死、腫瘤等；也能顯示靜脈造成的梗死和出血，但CT可完全正常。5．高分辨度CT可顯示靜脈竇內(nèi)的血栓形成影像，甚或可顯示皮質(zhì)靜脈第一章腦血管疾病19內(nèi)的血栓形成(繩索征，cordsign)。6．CT靜脈圖(CTvenography，CTV)能顯示腦靜脈系統(tǒng)的影像。7.腦血管造影若。MRI和CTV仍不能肯定診斷，應(yīng)行腦血管造影。腦血管造影能詳細(xì)顯示腦靜脈的情況，因此在某些罕見(jiàn)的病例，如孤立的皮質(zhì)靜脈血栓形成，無(wú)靜脈竇血栓形成時(shí)也能診斷。動(dòng)脈造影也可顯示擴(kuò)展和彎曲的靜脈影像(螺絲錐)，是靜脈竇血栓形成下游的影像學(xué)表現(xiàn)。但解釋動(dòng)脈造影結(jié)果很困難，因?yàn)榻馄首儺惡艽螅鐧M竇常有單側(cè)發(fā)育不良或缺如。【治療方案及原則】(一)一般處理1．大靜脈竇血栓形成和急性顱內(nèi)壓增高是危險(xiǎn)的，患者可于幾小時(shí)內(nèi)死于腦疝。意識(shí)障礙和腦出血是預(yù)后不良的指征。2.急性期處理是對(duì)癥治療和穩(wěn)定患者的狀況，特別是預(yù)防腦疝的發(fā)生。3.積極查找病原和危險(xiǎn)因素，予以相應(yīng)的處理，特別是有無(wú)感染疾病，應(yīng)同時(shí)予以積極處理。(二)抗凝治療抗凝治療的目的是阻止血栓形成的繼續(xù)發(fā)展，以及預(yù)防肺栓塞。但抗凝治療有可能使靜脈梗死，變?yōu)槌鲅怨Ｋ?，約40％的靜脈竇栓塞患者在抗凝治療前有出血性梗死。使用時(shí)應(yīng)斟酌利弊，在嚴(yán)密觀察的情況下使用。肝素比低分子肝素的出血危險(xiǎn)性更大。(三)溶栓治療血管內(nèi)溶栓治療(endovasctllarthrombolysis)是企圖將溶栓酶(常用的為尿激酶)直接注入到靜脈竇以溶解血栓，有時(shí)和機(jī)械性血栓抽吸合并進(jìn)行。但療效尚有待證實(shí)。目前此類療法只能限于在有條件和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行，且應(yīng)限于病情嚴(yán)重和預(yù)后不良的患者。(四)皮質(zhì)激素急性期使用皮質(zhì)激素能否改善預(yù)后不能肯定。(五)積極處理顱內(nèi)壓增高1．急性顱內(nèi)壓增高要求給予甘露醇、甘油果糖和乙酰唑胺等利尿劑以降低顱內(nèi)壓，手術(shù)清除出血性梗死，或降壓性偏側(cè)顱骨切除術(shù)(decompressivehemicran：iectomy)。2．慢性顱內(nèi)壓增高對(duì)只表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高的患者，首先應(yīng)除外顱內(nèi)占位病變，并需確定靜脈竇栓塞為其原因；另外無(wú)大的梗死或出血時(shí)，可進(jìn)行反復(fù)腰椎穿刺治療。其目的是降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛，減輕視乳頭水腫，保護(hù)視力?？诜阴＿虬?acetazolamide)500～1000mg／d，一般患者對(duì)該藥耐受良好，可連續(xù)服用數(shù)周至數(shù)月。若反復(fù)腰椎穿刺和口服乙酰唑胺在2周內(nèi)不能控制顱內(nèi)壓增高，則應(yīng)外科行腦脊液引流術(shù)，常為腰腹膜短路術(shù)。若視力和視野惡化，則應(yīng)考慮視神經(jīng)鞘開(kāi)窗術(shù)(fenestrationoftheoptic_nervesheet)，這兩種手術(shù)皆伴有合并癥，各自的長(zhǎng)期療效也有待證實(shí)。第二章中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第一節(jié)急性細(xì)菌性腦膜炎【概述】急性細(xì)菌性腦膜炎引起腦膜、脊髓膜和腦脊液化膿性炎性改變，又稱急性化膿性腦膜炎，多種細(xì)菌如流感嗜血桿菌(haemophilusinfluenzae)、肺炎鏈球菌(streptOCOCCuspneumoniae)、腦膜炎雙球菌或腦膜炎奈瑟菌(nisseriameningitidis)為最常見(jiàn)的引起急性腦膜炎者?！九R床表現(xiàn)】(一)一般癥狀和體征呈急性或暴發(fā)性發(fā)病，病前常有上呼吸道感染、肺炎和中耳炎等其他系統(tǒng)感染?；颊叩陌Y狀、體征可因具體情況表現(xiàn)不同，成人多見(jiàn)發(fā)熱、劇烈頭痛、惡心、嘔吐和畏光、頸強(qiáng)直、Kemig征和Brudzinski征等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，如嗜睡、精神混亂或昏迷。患者出現(xiàn)腦膜炎癥狀前，如患有其他系統(tǒng)較嚴(yán)重的感染性疾病，并已使用抗生素，但所用抗生素劑量不足或不敏感，患者可能只以亞急性起病的意識(shí)水平下降作為腦膜炎的唯一癥狀。嬰幼兒和老年人患細(xì)菌性腦膜炎時(shí)腦膜刺激征可表現(xiàn)不明顯或完全缺如，嬰幼兒臨床只表現(xiàn)發(fā)熱、易激惹、昏睡和喂養(yǎng)不良等非特異性感染癥狀，老年人可因其他系統(tǒng)疾病掩蓋腦膜炎的臨床表現(xiàn)，須高度警惕，需腰椎穿刺方可確診。腦膜炎雙球菌腦膜炎可出現(xiàn)暴發(fā)型腦膜腦炎，是因腦部微血管先痙攣后擴(kuò)張，大量血液聚積和炎性細(xì)胞滲出，導(dǎo)致嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高。暴發(fā)型腦膜炎的病情進(jìn)展極為迅速，患者于發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。華一佛綜合征(Watcr-hoLlse—Friderichsensyndrome)．發(fā)生于10％～20％的患者，表現(xiàn)為融合成片的皮膚淤斑、休克及。腎上腺皮質(zhì)出血，多合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，皮膚淤斑首先見(jiàn)于手掌和腳掌，可能是免疫復(fù)合體沉積的結(jié)果。(二)非腦膜炎體征如可發(fā)現(xiàn)紫癜和淤斑，被認(rèn)為是腦膜炎雙球菌感染疾病的典型體征，發(fā)現(xiàn)心臟雜音應(yīng)考慮心內(nèi)膜炎的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查，特別是血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)肺炎球菌和金黃色葡萄球菌時(shí)更應(yīng)注意：蜂窩織炎，鼻竇炎，肺炎，中耳炎和化膿性關(guān)節(jié)炎；面部感染。(三)神經(jīng)系統(tǒng)合并癥細(xì)菌性腦膜炎病程中可出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。1．神經(jīng)麻痹炎性滲出物在顱底積聚和藥物毒性反應(yīng)可造成多數(shù)顱神經(jīng)麻痹，特別是前庭耳蝸損害，以展神經(jīng)和面神經(jīng)多見(jiàn)。2．腦皮質(zhì)血管炎性改變和閉塞表現(xiàn)為輕偏癱、失語(yǔ)和偏盲?？捎诓〕淘缙诨蛲砥谀X膜炎性病變過(guò)程結(jié)束時(shí)發(fā)生。3．癲癇發(fā)作局限和全身性發(fā)作皆可見(jiàn)。包括局限性腦損傷、發(fā)熱、低血糖、電解質(zhì)紊亂(如低血鈉)、腦水腫和藥物的神經(jīng)毒性(如青霉素和亞胺培南)，均可能為其原因。癲癇發(fā)作在疾病后期腦膜炎經(jīng)處理已控制的情況下出現(xiàn)，則意味著患者存有繼發(fā)性合并癥。4．急性腦水腫細(xì)菌性腦膜炎可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦疝。顱內(nèi)壓增高必須積極處理，如給予高滲脫水劑，抬高頭部，過(guò)度換氣和必要時(shí)腦室外引流。5．其他腦血栓形成和顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，硬膜下積膿和硬膜下積液，腦膿腫形成甚或破裂。長(zhǎng)期的后遺癥除神經(jīng)系統(tǒng)功能異常外，10％～20％的患者還可出現(xiàn)精神和行為障礙，以及認(rèn)知功能障礙。少數(shù)兒童患者還可遺留有發(fā)育障礙?！驹\斷要點(diǎn)】(一)診斷根據(jù)患者呈急性或暴發(fā)性發(fā)病，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、皮膚淤點(diǎn)或淤斑等全身性感染中毒癥狀，頸強(qiáng)直及Kernig征等，可伴動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重病例出現(xiàn)嗜睡、昏迷等不同程度的意識(shí)障礙，腦脊液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌方能確診。(二)輔助檢查1．外周血象白細(xì)胞增高和核左移，紅細(xì)胞沉降率增高。2．血培養(yǎng)應(yīng)作為常規(guī)檢查，常見(jiàn)病原菌感染陽(yáng)性率可達(dá)75％，若在使用抗生素2小時(shí)內(nèi)腰椎穿刺，腦脊液培養(yǎng)不受影響。3．腰椎穿刺和腦脊液檢查是細(xì)菌性腦膜炎診斷的金指標(biāo)，可判斷嚴(yán)重程度、預(yù)后及觀察療效，腰椎穿刺對(duì)細(xì)菌性腦膜炎幾乎無(wú)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙等；典型CSF為膿性或渾濁外觀，細(xì)胞數(shù)(1000～10000)×10。／L，早期中性粒細(xì)胞占85％～95%，后期以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞為主；蛋白增高，可達(dá)1～5g／L；糖含量降低，氯化物亦常降低，致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性，革蘭染色陽(yáng)性率達(dá)60％～90％，有些病例早期腦脊液離心沉淀物可發(fā)現(xiàn)大量細(xì)菌，特別是流感桿菌和肺炎球菌。4.頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查早期可與其他疾病鑒別，后期可發(fā)現(xiàn)腦積水(多為交通性)、靜脈竇血栓形成、硬膜下積液或積膿、腦膿腫等?！局委煼桨讣霸瓌t】(一)一般處理包括降溫、控制癲癇發(fā)作、維持水及電解質(zhì)平衡等，低鈉可加重腦水腫，處理顱內(nèi)壓增高和抗休克治療，出現(xiàn)DIC應(yīng)及時(shí)給予肝素化治療。應(yīng)立即采取血化驗(yàn)和培養(yǎng)，保留輸液通路，頭顱CT檢查排除顱內(nèi)占位病變，立即行診斷性腰椎穿刺。當(dāng)CSF結(jié)果支持化膿性腦膜炎的診斷時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入感染科或內(nèi)科，并立即開(kāi)始適當(dāng)?shù)目股刂委煟却囵B(yǎng)化驗(yàn)結(jié)果才開(kāi)始治療是不恰當(dāng)?shù)摹?二)抗生素選擇表2一l中的治療方案可供臨床醫(yī)師選擇，具體方案應(yīng)由感染科醫(yī)師決定。表2-l細(xì)菌性腦膜炎治療的抗生素選擇人群常見(jiàn)致病菌首選方案?jìng)溥x方案新生兒<1個(gè)月B或D組鏈球菌、腸桿氨芐西林+慶大霉素氨芐西林+頭孢噻肟或頭菌科、李斯特菌孢曲松嬰兒1～3個(gè)月肺炎鏈球菌、腦膜炎球氨芐西林+頭孢噻肟或頭氯霉素+慶大霉素菌、流感桿菌、新生兒孢曲松±地塞米松致病菌嬰兒>3個(gè)月，肺炎鏈球菌、腦膜炎球頭孢噻肟或頭孢曲松±地氯霉素+萬(wàn)古霉素或頭孢兒童<7歲菌、流感桿菌塞米松±萬(wàn)古霉素吡肟替代頭孢噻肟?jī)和?～17歲肺炎鏈球菌、腦膜炎球頭孢噻肟或頭孢曲松+氨青霉素過(guò)敏者用氯霉素十和成人菌、李斯特菌、腸桿菌芐西林±萬(wàn)古霉素TMP／SMZ科兒童7～17歲(對(duì)肺炎鏈球菌抗藥發(fā)生萬(wàn)古霉素+三代頭孢十利氯霉素(非殺菌)和成人率高組)福平HIV感染同成人+梅毒、李斯特病原不清時(shí)，同成人十抗菌、隱球菌、結(jié)核桿菌隱球菌治療外傷或神經(jīng)外金黃色葡萄球菌、革蘭萬(wàn)古霉素+頭孢他啶(假萬(wàn)古霉素+美羅培南科手術(shù)陰性菌、肺炎鏈球菌單胞菌屬加用靜脈±鞘內(nèi)慶大霉素)，甲硝唑(厭氧菌)注：氨芐西林(ampicillin)；慶大霉素(gcntamicin)；頭孢噻肟(cefotaximc)；頭孢曲松(ceftriaXone)；頭孢吡肟(ccfepime、)；頭孢他啶(ccftazidime)；甲硝唑(flagyl)；美羅培南(meropenem)；甲氧芐啶／磺胺甲嘿唑(trimethoprim／Sulfarnethoxazole=TMP／SMZ)；萬(wàn)古霉素(vanomycin)；氯霉素(chloramphenicol)；利福平(tifampin)(三)腦室內(nèi)用藥腦室內(nèi)使用抗生素的利弊尚未肯定，一般情況下不推薦使用，某些特殊情況如腦室外引流、腦脊液短路術(shù)或腦積水時(shí)，藥代動(dòng)力學(xué)及藥物分布改變可考慮腦室內(nèi)給藥。表2—2供參考。表2-2腦室內(nèi)應(yīng)用抗生素的劑量抗生素指征每日劑量萬(wàn)古霉素苯甲異口惡唑青霉素抗藥5～20mg(或5～10mg/48h)慶大霉素革蘭陰性菌嚴(yán)重感染2～8mg（典型劑量8mg/d）氨基丁卡霉素慶大霉素抗藥5～50mg（典型劑量12mg/d）注：苯唑青霉素(oxacillin)；阿米卡星(amikacin)(四)皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用為預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥如耳聾等，可在應(yīng)用抗生素前或同時(shí)應(yīng)用類固醇激素治療。小兒流感桿菌腦膜炎治療前可給予地塞米松(dexamethasone)，0.15mg／kg，1次／6h，共4日，或0.4mg／kg，1次／12h，共2日。第二節(jié)急性病毒性腦膜炎【概述】病毒性腦膜炎(viralmeningitis)是無(wú)菌性腦膜炎(asepticmeningitis)最常見(jiàn)的病原，約70％的無(wú)菌性腦膜炎病例為病毒感染所致。病毒性腦膜炎是全身病毒感染經(jīng)血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)果，多數(shù)病例發(fā)生于兒童和年輕人，夏秋季較多。50％～80％的病例由腸道病毒如柯薩奇病毒、ECHO病毒和非麻痹性脊髓灰質(zhì)炎病毒引起，腮腺炎病毒、單純皰疹病毒2型、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒和腺病毒是較少見(jiàn)的病因?！九R床表現(xiàn)】(一)病毒性腦膜炎的臨床表現(xiàn)急性起病，一般為數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)發(fā)熱(38~40℃)、畏光和眼球運(yùn)動(dòng)疼痛、肌痛、食欲減退、腹瀉和全身無(wú)力等病毒感染的全身中毒癥狀，以及劇烈頭痛、嘔吐和輕度頸強(qiáng)直等腦膜刺激征，本病K