甲亢患者的圍術(shù)期管理

甲亢患者圍術(shù)期管理浙大從屬第四醫(yī)院麻醉科郭劍參考《內(nèi)科學(xué)》、《米勒麻醉學(xué)》、《麻醉決議》甲亢患者的圍術(shù)期管理第1頁一、甲亢概述、分類、臨床表現(xiàn)等甲亢患者的圍術(shù)期管理第2頁1、甲亢概述甲狀腺功效亢進癥是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多，引發(fā)以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)一組臨床綜合征，發(fā)病率大約為0.5%。病因包含各種，其中Graves病占80～85%。Graves病發(fā)病主要與本身免疫相關(guān)。甲亢患者的圍術(shù)期管理第3頁常見癥狀有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降、多言好動、擔(dān)心焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫、心悸氣短、心動過速等?；颊叱Ｒ娧蹇偧谞钕偎?TT4)、血清總?cè)饧紫僭彼?TT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)異常升高。普通甲亢TSH在正常水平或降低（垂體甲亢時升高）。甲亢患者的圍術(shù)期管理第4頁2、甲亢分類2.1甲狀腺性甲亢：

甲狀腺本身功效亢進，激素合成份泌增多。彌漫性甲狀腺腫伴甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、Grayes病、Basedow病等。此型在甲亢中最常見，約占90%。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲伴甲亢

自主性高功效性甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)

新生兒甲亢

碘源性甲亢(簡稱碘甲亢)

原發(fā)性甲狀腺癌引發(fā)甲亢

甲亢患者的圍術(shù)期管理第5頁2.2繼發(fā)性甲亢：各種原因造成血中TSH濃度增加，進而引發(fā)甲亢。垂體性甲亢

異位TSH分泌綜合征

2.3異源性甲亢：機體其它部位有分泌甲狀腺激素組織，而甲狀腺本身無病變。卵巢甲狀腺腫所致甲亢

甲狀腺轉(zhuǎn)移性腫瘤引發(fā)甲亢。甲亢患者的圍術(shù)期管理第6頁2.4藥品誘導(dǎo)甲亢：

甲狀腺素(人為性)：因為服用過多甲狀腺激素所致，但甲狀腺本身功效無異常。碘甲亢：見于長久服用含碘藥品如胺碘酮(乙胺碘呋酮)患者。2.5甲狀腺炎伴甲亢：在亞急性甲狀腺炎早期、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)、放射性碘治療后等情況下，因甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺激素溢出至血循環(huán)中，可引發(fā)甲亢癥狀，但腺體功效不高，甚至可低于正常。甲亢患者的圍術(shù)期管理第7頁3、甲亢臨床表現(xiàn)3.1能量代謝與糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常：甲亢時基礎(chǔ)代謝率(BMR)增高，可煩熱、潮汗、體重減輕、工作效率低、肌肉消瘦、乏力、易疲勞。

3.2水鹽代謝與維生素代謝紊亂：甲狀腺激素可促進利尿、排鉀與排鎂，故甲亢時易發(fā)生低鉀性周期麻痹與低鎂血癥。鈣與磷運轉(zhuǎn)加速，常有高尿鈣與高尿磷和高尿鎂；久之，可發(fā)生骨質(zhì)脫鈣與骨質(zhì)疏松。同時因為甲亢時吸收差，代謝快，消耗多，可發(fā)生維生素B1、C、D等各種維生素缺乏癥及微量元素缺乏癥。甲亢患者的圍術(shù)期管理第8頁3.3皮膚肌肉代謝異常癥狀：蛋白質(zhì)呈負(fù)代謝平衡，肌酸負(fù)平衡，負(fù)氮平衡，ATP降低，磷酸肌酸降低，易發(fā)生甲亢性肌病，眼肌無力，重癥肌無力，或經(jīng)常性軟癱。皮膚發(fā)生黏液性水腫，多見于眼瞼與脛骨前。指甲變軟或發(fā)生變形與感染。3.4心血管系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，增強兒茶酚胺作用，出現(xiàn)心動過速、心律失常、心音增強、脈壓加大、甚至心臟擴大、心尖部收縮期雜音。老年人易發(fā)生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟性心臟病與冠心病同時發(fā)生，以致心力衰竭。甲亢患者的圍術(shù)期管理第9頁3.5精神與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可興奮神經(jīng)肌肉，易產(chǎn)生精神擔(dān)心，急躁、激動、失眠、頭暈、多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進，嚴(yán)重時可發(fā)生甲亢性精神病與自主神經(jīng)功效紊亂。3.6消化系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可增加腸蠕動，發(fā)生易饑餓、食欲亢進、大便次數(shù)增多、消化不良性腹瀉，營養(yǎng)與吸收不良，嚴(yán)重時可出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水，呈惡病質(zhì)狀態(tài)而臥床不起，老年人多見。甲亢患者的圍術(shù)期管理第10頁3.7內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)癥狀：甲亢時內(nèi)分泌系統(tǒng)功效可有紊亂，最常見是性腺功效受累，女性閉經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)，男性陽痿，但女性妊娠不受影響，分娩時應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生甲亢危象和心力衰竭。3.8甲狀腺腫大：普通呈對稱性，少部分呈非對稱性腫大，多數(shù)呈彌漫性腫大，常有血管雜音及震顫。甲狀腺也可不增大，或甲狀腺有囊性、結(jié)節(jié)性腫大，但甲亢癥狀不減。甲亢患者的圍術(shù)期管理第11頁3.9突眼：眼球突出超出16mm為突眼。突眼是本身免疫原因所致。即：①甲狀腺球蛋白與抗甲狀腺球蛋白復(fù)合物沉積在眼肌細(xì)胞膜而引發(fā)水腫和淋巴細(xì)胞浸潤，眼外肌肥大，致突眼和球外肌麻痹；②球后脂肪及結(jié)締組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)。嚴(yán)重時上下瞼不能閉合，眼球調(diào)整作用差，輻輳反射失調(diào)。交感神經(jīng)活動亢進使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時眼壓升高，可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔、結(jié)膜充血、水腫甚至失明。甲亢患者的圍術(shù)期管理第12頁3.10不足黏液性水腫：多在脛骨前發(fā)生對稱性浸潤性皮膚病變，還可發(fā)生在手指、掌背及踝關(guān)節(jié)等部位。皮膚增厚，變韌，出現(xiàn)大小不等棕紅色斑塊狀皮膚結(jié)節(jié)，凹凸不平，面積逐步擴大融合，形似象皮腿。甲亢患者的圍術(shù)期管理第13頁4、甲亢并發(fā)癥甲亢性心臟性心臟病：竇性心動過速、心房纖顫、心房撲動、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、心肌損傷與心肌肥大等。甲亢性周期性麻痹

:本病多發(fā)生在男性青壯年身上，常與甲亢性肌病相混，甲亢肌病血鉀正常，肌電圖異常，而甲亢周期性癱周期性癱瘓則有低血鉀、鉀分布異常等。甲亢患者的圍術(shù)期管理第14頁甲亢危象型

：發(fā)病占甲亢1%～2%，老年人較多見，常與感染、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、勞累過分、突然停藥、藥品反應(yīng)及其它并發(fā)病等原因相關(guān)，致使甲亢加重，交感神經(jīng)活動功效加強而致危象。危象前期即可發(fā)燒達39℃以上，脈率達120～160次/min，躁動不安、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、發(fā)展至半昏迷與昏迷。昏迷患者說明已經(jīng)有危象，十分危險。白細(xì)胞升高、肝功效異常、GPT、GOT、膽紅質(zhì)等均可升高，可有脫水，低血壓，電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心力衰竭及肺水腫等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，病死率較高，必須當(dāng)?shù)丶皶r搶救。甲亢患者的圍術(shù)期管理第15頁5、甲亢治療針對甲亢有三種療法，即抗甲狀腺藥品（ATD）、131I和手術(shù)治療。ATD作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素，131I和手術(shù)則是經(jīng)過破壞甲狀腺組織、降低甲狀腺激素產(chǎn)生來到達治療目標(biāo)。慣用ATD分為硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類包含丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等。咪唑類包含甲巰咪唑（MMI）和卡比馬唑等。普遍使用MMI和PTU。（ATD治療時，可引發(fā)粒細(xì)胞降低、皮疹、膽汁淤積性肝炎等）甲亢患者的圍術(shù)期管理第16頁二、甲亢患者術(shù)前評定甲亢患者的圍術(shù)期管理第17頁1、氣道評定甲亢患者往往合并甲狀腺腫大，應(yīng)評定患者是否存在困難氣道。詳細(xì)問詢病史，患者是否存在呼吸困難、打鼾，甚至睡夢中憋醒等病史。胸片及CT對評定患者甲狀腺腫大累及氣管或縱隔疾病有主要意義。甲亢患者的圍術(shù)期管理第18頁2、控制甲亢：要注意其心率、血壓、體重、精神及甲狀腺功效檢測值。擇期手術(shù)應(yīng)推遲至患者甲狀腺素水平正常，只有“生死攸關(guān)”急診手術(shù)才無須等候應(yīng)用藥品至甲狀腺素功效正常。對于未治療或治療不妥甲亢患者，手術(shù)、壓力或疾病可能誘發(fā)甲亢危象。甲亢患者的圍術(shù)期管理第19頁若手術(shù)緊急，術(shù)前應(yīng)應(yīng)用β受體阻滯劑、ATD、類固醇激素治療。（心得安：對于伴有充血性心衰得甲亢病人不利）。ATD治療往往需要2-6周方能到達較理想效果。有文件報道，術(shù)前準(zhǔn)備更傾向于單獨使用普萘洛爾及碘劑（只需7-14d）。甲亢患者的圍術(shù)期管理第20頁3、主動處理甲亢并發(fā)癥周期性麻痹：發(fā)作時血鉀降低，術(shù)中輸入糖鹽水有可能誘發(fā)，應(yīng)慎重使用肌松劑。甲亢能夠伴發(fā)肌無力，麻醉處理應(yīng)該按重癥肌無力出來標(biāo)準(zhǔn)。合并甲亢性心臟病時，手術(shù)在必須治愈后或顯著好轉(zhuǎn)后進行（急診除外），麻醉實施應(yīng)慎重。甲亢患者的圍術(shù)期管理第21頁4、麻醉方法選擇甲亢癥狀較輕、患者精神狀態(tài)比很好、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激較小者可選擇區(qū)域阻滯麻醉。重癥甲亢或精神高度擔(dān)心患者應(yīng)選擇全麻為宜，復(fù)合區(qū)域阻滯更佳。甲亢患者的圍術(shù)期管理第22頁5、麻醉管理氣道通暢患者術(shù)前可應(yīng)用適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥，以緩解患者擔(dān)心情緒，防止交感神經(jīng)系統(tǒng)過分興奮誘發(fā)甲亢危象。β受體阻滯劑、ATD、類固醇激素治療提議術(shù)前正常使用。術(shù)前用藥普通不使用阿托品，以免引發(fā)產(chǎn)熱增加和心率加緊。甲亢患者的圍術(shù)期管理第23頁監(jiān)測心電圖、血壓、體溫和神經(jīng)肌肉阻滯程度（甲狀腺肌無力）。甲狀腺腫大壓迫氣道且全麻無法防止者，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)按照困難氣道處理，防止過分鎮(zhèn)靜，嚴(yán)重者可考慮在清醒狀態(tài)下建立氣道。麻醉維持關(guān)鍵是防止交感神經(jīng)系統(tǒng)過分興奮。全麻時，麻醉深度不能太淺，防止缺氧和CO2蓄積，調(diào)控好水電酸堿平衡。防止抗膽堿能藥品、高熱、高碳酸血癥和刺激交感神經(jīng)藥品。對突眼性加緊要保護好雙眼。甲亢患者的圍術(shù)期管理第24頁6、甲狀腺危象治療“甲狀腺危象”指甲亢患者因為疾病本身或者手術(shù)應(yīng)激造成病情急劇惡化而危及生命一個疾病。病因：多數(shù)甲亢危象發(fā)生有一定誘發(fā)原因，其中主要是應(yīng)激刺激，如急性感染、精神刺激、外傷、手術(shù)、急性心肌(或其它內(nèi)臟)梗死、糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒等，131Ⅰ放射治療甲亢及手術(shù)擠壓甲狀腺也是常見誘發(fā)原因之一。甲狀腺危象與惡性高熱相同，可能會造成誤診（丹曲林對惡性高熱有效）。甲亢患者的圍術(shù)期管理第25頁發(fā)病機制大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)血：一部分甲亢患者服用大量甲狀腺激素可產(chǎn)生危象；甲狀腺手術(shù)、不適當(dāng)停用碘劑以及放射性碘治療后，患者血中甲狀腺激素升高，引發(fā)甲亢危象血中游離甲狀腺激素增加：

感染、甲狀腺以外其它部位手術(shù)等應(yīng)激，可使血中甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度降低，與其結(jié)合甲狀腺激素解離，血中游離甲狀腺激素增多機體對甲狀腺激素反應(yīng)改變：甲亢患者各系統(tǒng)臟器及周圍組織對過多甲狀腺激素適應(yīng)能力減低腎上腺素能活力增加：患者血中甲狀腺激素增多，使兒茶酚胺作用增強所致甲狀腺素在肝中去除降低甲亢患者的圍術(shù)期管理第26頁治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用ATD阻斷甲狀腺素合成；應(yīng)用碘劑阻斷已合成甲狀腺素釋放；親密觀察患者容量狀態(tài)；支持治療；糾正誘因。甲亢患者的圍術(shù)期管理第27頁普通治療：1、全身支持療法：靜脈輸液——確保水解質(zhì)和酸堿平衡。給足夠熱量和維生素。有心力衰竭時需注意補液速度及補鈉量。并需應(yīng)用強心劑。肝功效受損及黃疸時應(yīng)用保肝藥。給氧，必要時進行輔助呼吸。2、主動治療誘發(fā)原因：有感染時，應(yīng)用足量有效抗生素，并應(yīng)預(yù)防二重感染。甲亢患者的圍術(shù)期管理第28頁3、退熱鎮(zhèn)靜：患者處于清涼，通風(fēng)環(huán)境中，主動物理降溫，如冰袋、酒精擦浴等。對于神志清醒患者必要時可采取人工冬眠。防止用乙酰水楊酸類藥品降溫，因為這類藥均可使血中游離甲狀腺激素濃度升高且與甲狀腺激素有協(xié)同作用。4、主動預(yù)防并發(fā)癥及監(jiān)護主要臟器功效，在搶救中應(yīng)親密觀察患者是否發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肝腎功效不全等并發(fā)癥，并予主動處理。甲亢患者的圍術(shù)期管理第29頁5、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：甲亢危象時腎上腺皮質(zhì)功效相對不足，而且腎上腺皮質(zhì)激素尚能抑制周圍組織對甲狀腺激素反應(yīng)及抑制周圍組織將T4轉(zhuǎn)化為T3，所以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可改進甲亢危象患者病情。糖皮質(zhì)激素抗高熱、抗毒素反應(yīng)、抗休克等作用，尤其適合用于有高熱虛脫或休克病人。普通應(yīng)用氫化可松100～300mg或地塞米松15～30mg加入5％～10％葡萄糖溶液靜滴，每6～8小時一次。術(shù)前使用超出7天，術(shù)中應(yīng)該繼續(xù)適量應(yīng)用。甲亢患者的圍術(shù)期管理第30頁6、針對性治療：抑制甲狀腺激素合成：首選PTU600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg每6小時口服，待癥狀緩解后減至普通治療劑量。抑制甲狀腺激素釋放：服PTU1小時后再加用復(fù)方碘口服溶液5滴、每8小時一次，或碘化鈉1.0g加入10％葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時，以后視病情逐步減量，普通使用3～7日。假如對碘劑過敏