醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表1-4-5

中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院不良事件報(bào)告表--醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分事件發(fā)生時(shí)間：年月日時(shí)分A．患者資料1.患者姓名：2.年齡：3.性別：□男□女4.病區(qū)床號(hào)病案號(hào)5.臨床診斷：6.在場(chǎng)相關(guān)人員:B．不良事件情況事件主要表現(xiàn)：8．事件發(fā)生場(chǎng)所：急診門(mén)診病區(qū)醫(yī)技部門(mén)行政后勤部門(mén)其它:事件發(fā)生具體地點(diǎn)：C．不良事件類(lèi)別I級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)患者辨識(shí)事件：診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。手術(shù)事件：手術(shù)治療中開(kāi)錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重的手術(shù)前后診斷不符。麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤,麻醉過(guò)程中不認(rèn)真觀察病情變化。醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录?。治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。檢驗(yàn)病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，拍錯(cuò)部位，配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件。治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。跌倒、墜床、壓瘡等不良事件。放射源過(guò)度照射或放射性物質(zhì)沾染。醫(yī)療設(shè)備事件：大型醫(yī)療設(shè)備及生命支持相關(guān)設(shè)備儀器故障導(dǎo)致的不良事件。藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過(guò)敏等相關(guān)的不良事件。藥品非正常損毀。特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品相關(guān)的不良事件。I、II類(lèi)精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失。醫(yī)院感染相關(guān)事件：職業(yè)暴露事件、可疑感染暴發(fā)事件。公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。治安事件：如偷盜、騷擾、侵犯、暴力事件。傷害事件：如自傷、言語(yǔ)沖突、身體攻擊等?；颊咴簝?nèi)走失?；颊卟粷M(mǎn)事件：患者或家屬對(duì)工作人員不滿(mǎn)引起的不良事件。管路事件：如管路滑脫、自拔事件。輸血事件：醫(yī)囑開(kāi)立、備血、及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。醫(yī)療器械事件：醫(yī)療器械相關(guān)的不良事件：如內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等。非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長(zhǎng)住院時(shí)間。醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良。其它事件：非上列之異常事件。D．事件發(fā)生對(duì)病人或家屬的影響□潛在不良事件□無(wú)傷害□輕度傷害□中度傷害□重度傷害□極重度傷害E．事件發(fā)生后及時(shí)處理與分析立即通知的人員醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技行政后勤家屬或其他可能相關(guān)因素個(gè)人疏忽設(shè)備設(shè)施不良耗材藥品不良作業(yè)流程不良工作環(huán)境不良不良事件處理情況：G．持續(xù)改進(jìn)措施F.不良事件評(píng)價(jià)主管部門(mén)意見(jiàn)陳述:報(bào)告人：醫(yī)師技師護(hù)士其他報(bào)告人簽名：科主任（護(hù)士長(zhǎng)）簽字