2024年醫(yī)療費(fèi)用分期支付協(xié)議3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年醫(yī)療費(fèi)用分期支付協(xié)議本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱及地址1.2聯(lián)系人及聯(lián)系方式1.3法定代表人或授權(quán)代表2.醫(yī)療費(fèi)用分期支付協(xié)議概述2.1協(xié)議目的2.2協(xié)議期限2.3付款方式及期限3.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)3.1醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用3.2費(fèi)用計(jì)算方法3.3費(fèi)用調(diào)整機(jī)制4.分期支付計(jì)劃4.1分期次數(shù)及金額4.2每期支付時(shí)間4.3每期支付方式5.利息及滯納金5.1利息計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)5.2滯納金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)6.保險(xiǎn)及補(bǔ)償6.1保險(xiǎn)范圍及責(zé)任6.2補(bǔ)償條件及程序7.保密條款7.1保密信息定義7.2保密義務(wù)7.3違約責(zé)任8.違約責(zé)任8.1付款違約責(zé)任8.2服務(wù)違約責(zé)任8.3其他違約責(zé)任9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.3爭(zhēng)議解決程序10.不可抗力10.1不可抗力定義10.2不可抗力處理11.合同生效及終止11.1合同生效條件11.2合同終止條件12.合同變更12.1變更程序12.2變更通知13.合同解除13.1解除條件13.2解除程序14.其他約定14.1法律適用14.2通知方式14.3合同份數(shù)14.4合同附件第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱及地址1.1.1甲方名稱：X醫(yī)療有限公司1.1.2甲方地址：省市區(qū)路號(hào)1.1.3乙方名稱：X患者1.1.4乙方地址：省市區(qū)路號(hào)1.2聯(lián)系人及聯(lián)系方式1.2.1甲方聯(lián)系人：1.2.2甲方聯(lián)系電話：1381.2.3乙方聯(lián)系人：1.2.4乙方聯(lián)系電話：13956781.3法定代表人或授權(quán)代表1.3.1甲方法定代表人：1.3.2乙方授權(quán)代表：2.醫(yī)療費(fèi)用分期支付協(xié)議概述2.1協(xié)議目的為滿足乙方因疾病治療需要而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方同意與乙方簽訂本分期支付協(xié)議，以便乙方分期支付醫(yī)療費(fèi)用。2.2協(xié)議期限本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年。2.3付款方式及期限乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的分期次數(shù)及金額，在每期支付時(shí)間內(nèi)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金方式向甲方支付相應(yīng)款項(xiàng)。3.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)3.1醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用乙方因疾病治療所需的服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于門診治療、住院治療、手術(shù)等，具體費(fèi)用以甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)為準(zhǔn)。3.2費(fèi)用計(jì)算方法醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生計(jì)算，包括但不限于藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。3.3費(fèi)用調(diào)整機(jī)制如因政策調(diào)整、物價(jià)上漲等因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生變化，雙方應(yīng)協(xié)商一致，按照實(shí)際情況調(diào)整費(fèi)用。4.分期支付計(jì)劃4.1分期次數(shù)及金額本協(xié)議約定的分期次數(shù)為X次，每次支付金額為人民幣萬(wàn)元。4.2每期支付時(shí)間每期支付時(shí)間為協(xié)議簽訂后第X個(gè)月、第X個(gè)月、以此類推，直至全部款項(xiàng)付清。4.3每期支付方式每期支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，乙方應(yīng)在每期支付時(shí)間內(nèi)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)入甲方指定賬戶。5.利息及滯納金5.1利息計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)如乙方未按約定時(shí)間支付款項(xiàng)，甲方有權(quán)按照中國(guó)人民銀行同期貸款利率收取滯納金。5.2滯納金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)每期未按時(shí)支付的款項(xiàng)，自逾期之日起按日計(jì)算滯納金，滯納金比例為萬(wàn)分之五。6.保險(xiǎn)及補(bǔ)償6.1保險(xiǎn)范圍及責(zé)任本協(xié)議涉及的醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)按照相關(guān)保險(xiǎn)條款向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)報(bào)銷。6.2補(bǔ)償條件及程序乙方在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)按照保險(xiǎn)公司規(guī)定提交相關(guān)材料，保險(xiǎn)公司將在收到材料后X個(gè)工作日內(nèi)完成審核并支付相應(yīng)補(bǔ)償。7.保密條款7.1保密信息定義保密信息是指雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的涉及對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、經(jīng)營(yíng)秘密等非公開信息。7.2保密義務(wù)雙方對(duì)本協(xié)議中涉及的保密信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露或使用。7.3違約責(zé)任如一方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致對(duì)方遭受損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.違約責(zé)任8.1付款違約責(zé)任8.1.1若乙方未按約定的分期支付時(shí)間支付款項(xiàng)，甲方有權(quán)要求乙方立即支付全部未付款項(xiàng)，并按約定的滯納金比例支付滯納金。8.1.2若乙方連續(xù)兩次未按約定支付款項(xiàng)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及未付款項(xiàng)的利息和滯納金。8.2服務(wù)違約責(zé)任8.2.1若甲方未能按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還已支付的費(fèi)用。8.2.2若甲方因自身原因?qū)е乱曳街委熤袛嗷蜓诱`，甲方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用和責(zé)任。8.3其他違約責(zé)任8.3.1若任何一方違反本協(xié)議的其他條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償對(duì)方因此遭受的損失。9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。9.1.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至省市仲裁委員會(huì)仲裁。9.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.2.1省市仲裁委員會(huì)9.3爭(zhēng)議解決程序9.3.1雙方應(yīng)按照仲裁委員會(huì)的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。9.3.2仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均有約束力。10.不可抗力10.1不可抗力定義不可抗力是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等。10.2不可抗力處理10.2.1發(fā)生不可抗力事件的一方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明。10.2.2不可抗力事件持續(xù)期間，雙方應(yīng)暫停履行本協(xié)議，直至不可抗力事件消除。10.2.3不可抗力事件導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行的，雙方可協(xié)商解除協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。11.合同生效及終止11.1合同生效條件本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。11.2合同終止條件11.2.1協(xié)議約定的分期支付期限屆滿，且乙方已支付全部款項(xiàng)；11.2.2雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；11.2.3發(fā)生不可抗力事件，經(jīng)雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議。12.合同變更12.1變更程序12.1.1任何一方要求變更本協(xié)議內(nèi)容，應(yīng)書面通知對(duì)方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，簽署書面變更協(xié)議。12.2變更通知12.2.1變更協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。13.合同解除13.1解除條件13.1.1乙方未按約定支付款項(xiàng)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議；13.1.2雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；13.1.3發(fā)生不可抗力事件，經(jīng)雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議。13.2解除程序13.2.1一方解除本協(xié)議，應(yīng)書面通知對(duì)方；13.2.2解除協(xié)議自通知到達(dá)對(duì)方之日起生效。14.其他約定14.1法律適用本協(xié)議適用中華人民共和國(guó)法律。14.2通知方式除非另有約定，所有通知應(yīng)以書面形式發(fā)送至對(duì)方提供的地址或聯(lián)系方式。14.3合同份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義第三方是指在甲乙雙方簽訂本協(xié)議過(guò)程中，為協(xié)助雙方履行協(xié)議內(nèi)容而介入的任何個(gè)人、法人或其他組織，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、擔(dān)保機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)等。15.2第三方職責(zé)第三方應(yīng)根據(jù)其職責(zé)范圍，協(xié)助甲乙雙方履行協(xié)議，并確保協(xié)議條款的順利執(zhí)行。16.第三方介入的條件16.1第三方介入的申請(qǐng)16.1.2申請(qǐng)應(yīng)書面提交，并詳細(xì)說(shuō)明第三方介入的目的、職責(zé)和預(yù)期效果。16.2第三方介入的批準(zhǔn)16.2.1雙方應(yīng)就第三方介入的申請(qǐng)進(jìn)行協(xié)商，并在達(dá)成一致后簽署書面協(xié)議。17.第三方的責(zé)任與權(quán)利17.1第三方的責(zé)任17.1.1第三方應(yīng)根據(jù)其職責(zé)范圍，對(duì)甲乙雙方提供的服務(wù)或產(chǎn)品進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。17.1.2第三方應(yīng)保證其提供的服務(wù)或產(chǎn)品符合法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范。17.1.3第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，若因自身原因?qū)е录滓译p方權(quán)益受損，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。17.2第三方的權(quán)利17.2.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和資料，以便其履行職責(zé)。17.2.2第三方有權(quán)根據(jù)協(xié)議約定收取合理的服務(wù)費(fèi)用。18.第三方的責(zé)任限額18.1責(zé)任限額定義責(zé)任限額是指第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因自身原因?qū)е录滓译p方權(quán)益受損時(shí)，第三方應(yīng)承擔(dān)的最高賠償金額。18.2責(zé)任限額確定18.2.1雙方在第三方介入?yún)f(xié)議中應(yīng)明確約定責(zé)任限額。18.2.2責(zé)任限額應(yīng)基于第三方提供的服務(wù)或產(chǎn)品的市場(chǎng)價(jià)值、第三方自身的經(jīng)濟(jì)能力等因素綜合考慮。18.3責(zé)任限額的調(diào)整18.3.1如有特殊情況，雙方可協(xié)商調(diào)整責(zé)任限額。19.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明19.1第三方與甲方的劃分19.1.1第三方與甲方的關(guān)系應(yīng)依據(jù)第三方介入?yún)f(xié)議確定。19.1.2甲方有權(quán)對(duì)第三方的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。19.2第三方與乙方的劃分19.2.1第三方與乙方的關(guān)系應(yīng)依據(jù)第三方介入?yún)f(xié)議確定。19.2.2乙方有權(quán)要求第三方提供相關(guān)服務(wù)或產(chǎn)品，并對(duì)第三方的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。19.3第三方與甲乙雙方共同的責(zé)任19.3.1若第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，甲乙雙方均存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)根據(jù)各自過(guò)錯(cuò)程度承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。20.第三方介入的終止20.1終止條件20.1.1協(xié)議約定的第三方介入期限屆滿；20.1.2第三方完成其職責(zé)，甲乙雙方協(xié)商一致終止第三方介入；20.1.3第三方因自身原因無(wú)法繼續(xù)履行職責(zé)。20.2終止程序20.2.1第三方介入終止時(shí)，甲乙雙方應(yīng)簽署書面終止協(xié)議；20.2.2第三方介入終止后，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議的其他條款。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表詳細(xì)要求：包含所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、費(fèi)用金額、費(fèi)用計(jì)算方法等信息。說(shuō)明：此附件為醫(yī)療費(fèi)用分期支付協(xié)議的附件，用于明確甲乙雙方之間的費(fèi)用承擔(dān)。2.分期支付計(jì)劃表詳細(xì)要求：列出每期支付時(shí)間、支付金額、支付方式等信息。說(shuō)明：此附件為分期支付計(jì)劃的詳細(xì)說(shuō)明，用于指導(dǎo)甲乙雙方按照約定進(jìn)行分期支付。3.第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：明確第三方介入的目的、職責(zé)、權(quán)利、責(zé)任限額等信息。說(shuō)明：此附件為第三方介入的詳細(xì)約定，用于規(guī)范第三方在協(xié)議履行過(guò)程中的行為。4.不可抗力事件證明詳細(xì)要求：包括不可抗力事件的性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間、影響范圍等信息。說(shuō)明：此附件為不可抗力事件的證明文件，用于證明不可抗力事件的發(fā)生。5.爭(zhēng)議解決協(xié)議詳細(xì)要求：明確爭(zhēng)議解決方式、爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)、爭(zhēng)議解決程序等信息。說(shuō)明：此附件為爭(zhēng)議解決的詳細(xì)約定，用于指導(dǎo)雙方在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)如何解決。6.合同變更協(xié)議詳細(xì)要求：包括變更內(nèi)容、變更原因、變更生效日期等信息。說(shuō)明：此附件為合同變更的詳細(xì)約定，用于記錄雙方對(duì)合同進(jìn)行的任何變更。7.合同解除協(xié)議詳細(xì)要求：包括解除原因、解除生效日期、解除后的處理事項(xiàng)等信息。說(shuō)明：此附件為合同解除的詳細(xì)約定，用于記錄雙方對(duì)合同進(jìn)行的解除。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.乙方未按約定時(shí)間支付款項(xiàng)責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：乙方未按約定的分期支付時(shí)間支付款項(xiàng)，應(yīng)承擔(dān)滯納金，并按約定的滯納金比例支付滯納金。示例說(shuō)明：若乙方應(yīng)于每月5日前支付款項(xiàng)，但直至每月10日仍未支付，則乙方需支付從每月6日至10日的滯納金。2.甲方未能提供約定醫(yī)療服務(wù)責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方未能按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)退還乙方已支付的費(fèi)用，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用和責(zé)任。示例說(shuō)明：若甲方未能按照協(xié)議約定為乙方提供手術(shù)服務(wù)，應(yīng)退還乙方已支付的手術(shù)費(fèi)用，并承擔(dān)乙方因此產(chǎn)生的額外治療費(fèi)用。3.第三方未能履行職責(zé)責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方未能履行其職責(zé)，導(dǎo)致甲乙雙方權(quán)益受損，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。示例說(shuō)明：若第三方未能按照協(xié)議約定對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損，第三方應(yīng)賠償乙方因此遭受的損失。4.不可抗力事件導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生不可抗力事件導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行時(shí)，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。示例說(shuō)明：若發(fā)生地震導(dǎo)致甲方醫(yī)院無(wú)法繼續(xù)運(yùn)營(yíng)，雙方可協(xié)商解除協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。全文完。2024年醫(yī)療費(fèi)用分期支付協(xié)議1本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1定義1.2解釋2.雙方基本信息2.1甲方信息2.2乙方信息3.協(xié)議標(biāo)的3.1醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目3.2金額及分期支付計(jì)劃4.付款方式4.1付款期限4.2付款方式4.3逾期付款處理5.保險(xiǎn)條款5.1保險(xiǎn)范圍5.2保險(xiǎn)金額5.3保險(xiǎn)期限6.爭(zhēng)議解決6.1爭(zhēng)議解決方式6.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)7.保密條款7.1保密內(nèi)容7.2保密期限8.解除與終止8.1解除條件8.2終止條件9.違約責(zé)任9.1違約情形9.2違約責(zé)任10.法律適用與管轄10.1法律適用10.2管轄法院11.其他約定11.1通知方式11.2修改與補(bǔ)充11.3合同生效12.附件12.1附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單12.2附件二：分期支付計(jì)劃表13.合同份數(shù)13.1甲方份數(shù)13.2乙方份數(shù)14.合同簽署14.1簽署日期14.2簽署地點(diǎn)14.3簽署人員第一部分：合同如下：第一條定義與解釋1.1定義1.1.1“甲方”指_________，為患者本人或其法定代理人。1.1.2“乙方”指_________，為提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1.1.3“醫(yī)療費(fèi)用”指甲方因疾病治療而產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括但不限于診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。1.1.4“分期支付”指甲方將醫(yī)療費(fèi)用按照約定的期限分期支付給乙方。1.1.5“本合同”指雙方簽訂的《2024年醫(yī)療費(fèi)用分期支付協(xié)議》。第二條雙方基本信息2.1甲方信息2.1.1姓名：________________2.1.2性別：_________2.1.3身份證號(hào)碼：________________2.1.4聯(lián)系電話：________________2.1.5住址：________________2.2乙方信息2.2.1名稱：________________2.2.2法定代表人：________________2.2.3注冊(cè)地址：________________2.2.4聯(lián)系電話：________________2.2.5電子郵箱：________________第三條協(xié)議標(biāo)的3.1醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目3.1.1甲方因疾病治療產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，具體項(xiàng)目見(jiàn)附件一《醫(yī)療費(fèi)用清單》。3.1.2附件一《醫(yī)療費(fèi)用清單》中所列費(fèi)用為甲方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用總額。3.2金額及分期支付計(jì)劃3.2.1醫(yī)療費(fèi)用總額為人民幣_(tái)________元整。3.2.2分期支付計(jì)劃如下：3.2.2.1第一期支付人民幣_(tái)________元，支付日期為_______。3.2.2.2第二期支付人民幣_(tái)________元，支付日期為_______。3.2.2.3以此類推，直至全部醫(yī)療費(fèi)用支付完畢。第四條付款方式4.1付款期限4.1.1甲方應(yīng)按照分期支付計(jì)劃約定的日期支付相應(yīng)款項(xiàng)。4.2付款方式4.2.1甲方可通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金或支票等方式向乙方支付款項(xiàng)。4.3逾期付款處理4.3.1如甲方逾期支付款項(xiàng)，乙方有權(quán)要求甲方支付逾期付款違約金，違約金為逾期款項(xiàng)的萬(wàn)分之五，每日計(jì)算。第五條保險(xiǎn)條款5.1保險(xiǎn)范圍5.1.1甲方在乙方處購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)范圍詳見(jiàn)保險(xiǎn)合同。5.2保險(xiǎn)金額5.2.1保險(xiǎn)金額為人民幣_(tái)________元。5.3保險(xiǎn)期限5.3.1保險(xiǎn)期限為自保險(xiǎn)合同生效之日起至_______日止。第六條爭(zhēng)議解決6.1爭(zhēng)議解決方式6.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。6.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)6.2.1如協(xié)商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。第七條保密條款7.1保密內(nèi)容7.1.1雙方在本合同履行過(guò)程中所知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、業(yè)務(wù)信息等。7.2保密期限7.2.1保密期限自本合同生效之日起至合同終止后_______年止。第八條解除與終止8.1解除條件8.1.1甲方在未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用的情況下，乙方有權(quán)解除本合同。8.1.2乙方在甲方未按時(shí)接受治療或違反醫(yī)療規(guī)定導(dǎo)致治療中斷的情況下，有權(quán)解除本合同。8.1.3雙方協(xié)商一致，決定解除本合同。8.2終止條件8.2.1甲方已按照分期支付計(jì)劃全部支付完醫(yī)療費(fèi)用，本合同終止。8.2.2雙方約定的治療項(xiàng)目已完成，且甲方已支付全部醫(yī)療費(fèi)用，本合同終止。8.2.3因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法繼續(xù)履行，經(jīng)雙方協(xié)商一致，本合同終止。第九條違約責(zé)任9.1違約情形9.1.1甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用。9.1.2乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)。9.1.3雙方違反保密條款，泄露對(duì)方商業(yè)秘密。9.2違約責(zé)任9.2.1甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向乙方支付逾期付款違約金。9.2.2乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。9.2.3雙方違反保密條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十條法律適用與管轄10.1法律適用10.1.1本合同適用中華人民共和國(guó)法律。10.2管轄法院10.2.1任何因本合同引起的或與本合同有關(guān)的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)提交乙方所在地人民法院管轄。第十一條其他約定11.1通知方式11.1.1除非另有約定，所有通知應(yīng)以書面形式發(fā)送至對(duì)方提供的地址或電子郵箱。11.2修改與補(bǔ)充11.2.1本合同的任何修改或補(bǔ)充均應(yīng)以書面形式作出，并由雙方簽字或蓋章。11.3合同生效11.3.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。第十二條附件12.1附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單12.1.1附件一為甲方因疾病治療產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用清單，包括但不限于診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等。12.2附件二：分期支付計(jì)劃表12.2.1附件二為甲方分期支付醫(yī)療費(fèi)用的詳細(xì)計(jì)劃表，包括每期支付金額和支付日期。第十三條合同份數(shù)13.1甲方份數(shù)：______份13.2乙方份數(shù)：______份第十四條合同簽署14.1簽署日期：_______年_______月_______日14.2簽署地點(diǎn)：________________14.3簽署人員14.3.1甲方代表：________________14.3.2乙方代表：________________第二部分：第三方介入后的修正14.1第三方介入定義14.1.1“第三方”指在甲乙雙方協(xié)議中，由雙方共同認(rèn)可的，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用分期支付協(xié)議的履行提供協(xié)助、監(jiān)督或擔(dān)保的機(jī)構(gòu)或個(gè)人。14.2第三方介入情形14.2.1甲方因特殊原因無(wú)法按期支付分期款項(xiàng)時(shí)，乙方有權(quán)邀請(qǐng)第三方介入，協(xié)助甲方籌集資金或提供擔(dān)保。14.2.2雙方約定，在甲方逾期支付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定期限時(shí)，乙方有權(quán)要求第三方介入。14.3第三方責(zé)任與權(quán)利14.3.1第三方作為擔(dān)保人，對(duì)甲方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)連帶擔(dān)保責(zé)任。14.3.2第三方有權(quán)監(jiān)督甲方的醫(yī)療費(fèi)用使用情況，確保費(fèi)用用于約定的醫(yī)療項(xiàng)目。14.3.3第三方在甲方違約時(shí)，有權(quán)直接向乙方支付相應(yīng)的款項(xiàng)。14.4第三方介入費(fèi)用14.4.1第三方介入費(fèi)用由甲方承擔(dān)，具體費(fèi)用由雙方另行協(xié)商確定。14.4.2甲方應(yīng)確保第三方介入費(fèi)用在協(xié)議約定的期限內(nèi)支付給第三方。14.5第三方與其他各方的關(guān)系14.5.1第三方僅對(duì)甲乙雙方的醫(yī)療費(fèi)用分期支付協(xié)議提供協(xié)助，不參與醫(yī)療服務(wù)的直接提供。14.5.2第三方與其他各方之間不存在任何經(jīng)濟(jì)往來(lái)或合作關(guān)系。14.6第三方變更與退出14.6.1如第三方因故無(wú)法繼續(xù)履行職責(zé)，甲方和乙方應(yīng)協(xié)商更換第三方。14.6.2第三方退出后，甲方應(yīng)繼續(xù)履行剩余的分期支付義務(wù)。14.7第三方責(zé)任限額14.7.1第三方的責(zé)任限額為人民幣_(tái)________元，超過(guò)此限額部分，由甲方自行承擔(dān)。14.7.2第三方責(zé)任限額在協(xié)議簽訂時(shí)由雙方協(xié)商確定，并在協(xié)議中明確列出。14.8第三方與其他各方責(zé)任的劃分14.8.1第三方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用分期支付協(xié)議的履行承擔(dān)連帶責(zé)任，但不妨礙甲乙雙方的其他法律責(zé)任。14.8.2第三方對(duì)甲方的醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用使用不承擔(dān)責(zé)任。14.8.3第三方對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用收取不承擔(dān)責(zé)任。14.9第三方介入后的協(xié)議變更14.9.1第三方介入后，如需變更本合同內(nèi)容，甲乙雙方應(yīng)與第三方協(xié)商一致，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。14.9.2補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。14.10第三方介入后的爭(zhēng)議解決14.10.1第三方介入后，任何爭(zhēng)議應(yīng)由甲乙雙方協(xié)商解決。14.10.2如協(xié)商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單詳細(xì)要求：包括甲方的姓名、疾病診斷、治療項(xiàng)目、費(fèi)用金額、藥品名稱、檢查項(xiàng)目、手術(shù)費(fèi)用等詳細(xì)信息。說(shuō)明：此清單作為甲方支付醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù)，應(yīng)由甲方簽字確認(rèn)。2.附件二：分期支付計(jì)劃表詳細(xì)要求：列出每期應(yīng)支付的金額、支付日期、逾期付款違約金等詳細(xì)信息。說(shuō)明：此表格作為甲乙雙方約定的分期支付計(jì)劃，應(yīng)由甲乙雙方簽字確認(rèn)。3.附件三：保險(xiǎn)合同詳細(xì)要求：包括保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限、保險(xiǎn)范圍等詳細(xì)信息。說(shuō)明：此合同作為甲方購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的憑證，應(yīng)由甲方和保險(xiǎn)公司簽字確認(rèn)。4.附件四：第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：包括第三方的基本信息、介入原因、責(zé)任范圍、費(fèi)用承擔(dān)等詳細(xì)信息。說(shuō)明：此協(xié)議作為第三方介入的依據(jù)，應(yīng)由甲乙雙方和第三方簽字確認(rèn)。5.附件五：補(bǔ)充協(xié)議詳細(xì)要求：包括雙方在履行合同過(guò)程中達(dá)成的任何補(bǔ)充條款、變更事項(xiàng)等詳細(xì)信息。說(shuō)明：此協(xié)議作為對(duì)合同內(nèi)容的補(bǔ)充，應(yīng)由甲乙雙方簽字確認(rèn)。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按約定支付分期款項(xiàng)。乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)。第三方未按約定履行職責(zé)或違反保密條款。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方違約：甲方應(yīng)向乙方支付逾期付款違約金，違約金為逾期款項(xiàng)的萬(wàn)分之五，每日計(jì)算。乙方違約：乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的費(fèi)用、支付違約金等。第三方違約：第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。3.示例說(shuō)明：示例1：甲方未按約定支付第一期款項(xiàng)，逾期5天。甲方應(yīng)支付違約金：人民幣_(tái)________元。示例2：乙方未按約定提供約定的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方損失人民幣_(tái)________元。乙方應(yīng)賠償甲方損失。示例3：第三方泄露甲方商業(yè)秘密，給甲方造成損失人民幣_(tái)________元。第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。全文完。2024年醫(yī)療費(fèi)用分期支付協(xié)議2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1雙方名稱1.2法定代表人1.3聯(lián)系人1.4聯(lián)系電話1.5通訊地址2.醫(yī)療費(fèi)用分期支付協(xié)議2.1醫(yī)療費(fèi)用總額2.2分期支付方式2.3分期支付期限2.4分期支付金額2.5分期支付時(shí)間2.6逾期支付處理3.付款方式3.1付款方式3.2付款憑證3.3付款期限4.保證金4.1保證金金額4.2保證金繳納方式4.3保證金退還條件5.合同生效及終止5.1合同生效條件5.2合同生效日期5.3合同終止條件5.4合同終止日期6.違約責(zé)任6.1違約行為6.2違約責(zé)任承擔(dān)6.3違約責(zé)任賠償7.爭(zhēng)議解決7.1爭(zhēng)議解決方式7.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)7.3爭(zhēng)議解決程序8.合同變更8.1合同變更條件8.2合同變更程序8.3合同變更通知9.合同解除9.1合同解除條件9.2合同解除程序9.3合同解除通知10.合同附件10.1附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單10.2附件二：分期支付計(jì)劃表10.3附件三：其他相關(guān)文件11.合同簽署11.1簽署日期11.2簽署地點(diǎn)11.3簽署人12.合同備案12.1備案機(jī)關(guān)12.2備案手續(xù)12.3備案期限13.合同附件13.1附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單13.2附件二：分期支付計(jì)劃表13.3附件三：其他相關(guān)文件14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：第一條合同雙方基本信息1.1雙方名稱甲方：醫(yī)院乙方：患者1.2法定代表人甲方法定代表人：乙方法定代表人：1.3聯(lián)系人甲方聯(lián)系人：乙方聯(lián)系人：趙六1.4聯(lián)系電話甲方聯(lián)系電話：0215678乙方聯(lián)系電話：021876543211.5通訊地址甲方通訊地址：上海市區(qū)路號(hào)乙方通訊地址：上海市區(qū)路號(hào)第二條醫(yī)療費(fèi)用分期支付協(xié)議2.1醫(yī)療費(fèi)用總額本次醫(yī)療費(fèi)用總額為人民幣萬(wàn)元整。2.2分期支付方式分期一：人民幣萬(wàn)元整，于2024年1月1日支付；分期二：人民幣萬(wàn)元整，于2024年2月1日支付；分期三：人民幣萬(wàn)元整，于2024年3月1日支付；分期四：人民幣萬(wàn)元整，于2024年4月1日支付。2.3分期支付期限乙方應(yīng)在每個(gè)分期支付日前的五個(gè)工作日內(nèi)完成相應(yīng)分期的支付。2.4分期支付金額每個(gè)分期的支付金額如第二條2.2所述。2.5分期支付時(shí)間每個(gè)分期支付時(shí)間如第二條2.2所述。2.6逾期支付處理若乙方未能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)支付分期款項(xiàng)，每逾期一日，乙方應(yīng)向甲方支付逾期款項(xiàng)的1%作為違約金。第三條付款方式3.1付款方式乙方應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付分期款項(xiàng)。3.2付款憑證乙方應(yīng)在每個(gè)分期支付日后三個(gè)工作日內(nèi)向甲方提供銀行轉(zhuǎn)賬憑證。3.3付款期限每個(gè)分期支付期限如第二條2.3所述。第四條保證金4.1保證金金額乙方需在簽訂本合同之日起三個(gè)工作日內(nèi)向甲方繳納人民幣萬(wàn)元整作為保證金。4.2保證金繳納方式乙方應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式繳納保證金。4.3保證金退還條件在乙方按照本合同約定履行完畢所有義務(wù)后，甲方應(yīng)在五個(gè)工作日內(nèi)退還保證金。第五條合同生效及終止5.1合同生效條件本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。5.2合同生效日期本合同生效日期為2024年1月1日。5.3合同終止條件1.乙方按約定支付全部醫(yī)療費(fèi)用；2.甲方完成醫(yī)療服務(wù)，且乙方滿意；3.合同雙方協(xié)商一致解除合同。5.4合同終止日期合同終止日期為乙方支付完畢全部醫(yī)療費(fèi)用之日。第六條違約責(zé)任6.1違約行為1.乙方未按約定支付分期款項(xiàng)；2.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)；3.雙方協(xié)商一致解除合同后，任何一方未履行合同約定的義務(wù)。6.2違約責(zé)任承擔(dān)1.乙方未按約定支付分期款項(xiàng)的，應(yīng)向甲方支付逾期款項(xiàng)的1%作為違約金；2.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)退還乙方已支付的款項(xiàng)，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任；3.雙方協(xié)商一致解除合同后，未履行合同約定的義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。6.3違約責(zé)任賠償1.乙方未按約定支付分期款項(xiàng)的，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金及相應(yīng)的利息；2.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)的，乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的款項(xiàng)，并支付相應(yīng)的賠償金。第八條爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議。若協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)本合同的爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為合同簽訂地人民法院。8.3爭(zhēng)議解決程序1.爭(zhēng)議發(fā)生后，雙方應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生之日起三十日內(nèi)進(jìn)行協(xié)商；2.協(xié)商不成的，任何一方均可向爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)提起訴訟。第九條合同變更9.1合同變更條件1.雙方同意變更合同內(nèi)容；2.變更內(nèi)容不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定；3.變更內(nèi)容不損害國(guó)家利益、社會(huì)公共利益和第三方合法權(quán)益。9.2合同變更程序1.雙方應(yīng)就變更內(nèi)容達(dá)成書面協(xié)議；2.變更協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。9.3合同變更通知1.變更協(xié)議生效后，雙方應(yīng)將變更內(nèi)容通知對(duì)方；2.通知應(yīng)以書面形式進(jìn)行，自送達(dá)對(duì)方之日起生效。第十條合同解除10.1合同解除條件1.雙方協(xié)商一致解除合同；2.發(fā)生不可抗力，導(dǎo)致合同無(wú)法履行；3.一方違約，另一方有權(quán)解除合同。10.2合同解除程序1.雙方應(yīng)就解除合同達(dá)成書面協(xié)議；2.解除協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。10.3合同解除通知1.解除協(xié)議生效后，雙方應(yīng)將解除內(nèi)容通知對(duì)方；2.通知應(yīng)以書面形式進(jìn)行，自送達(dá)對(duì)方之日起生效。第十一條合同附件11.1附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單附件一應(yīng)詳細(xì)列明甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及相應(yīng)的費(fèi)用。11.2附件二：分期支付計(jì)劃表附件二應(yīng)詳細(xì)列明分期支付的金額、時(shí)間及方式。11.3附件三：其他相關(guān)文件包括但不限于病歷資料、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等。第十二條合同簽署12.1簽署日期本合同簽署日期為2024年1月1日。12.2簽署地點(diǎn)本合同簽署地點(diǎn)為上海市區(qū)路號(hào)。12.3簽署人甲方代表：乙方代表：第十三條合同備案13.1備案機(jī)關(guān)本合同需向上海市區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)備案。13.2備案手續(xù)1.雙方應(yīng)提供本合同的復(fù)印件及相關(guān)證明材料；2.雙方應(yīng)按照備案機(jī)關(guān)的要求辦理備案手續(xù)。13.3備案期限本合同備案期限為自合同簽署之日起三年。第十四條其他約定事項(xiàng)14.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充；14.2本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；14.3本合同自雙方簽字蓋章之日起生效；14.4本合同未盡事宜，依照中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方定義1.1第三方是指在合同履行過(guò)程中，根據(jù)本合同的約定或雙方協(xié)商一致，介入合同關(guān)系中的獨(dú)立第三方，包括但不限于中介方、擔(dān)保方、監(jiān)督方等。1.2第三方的介入應(yīng)為合同履行提供便利或保障，且不改變合同的基本權(quán)利義務(wù)關(guān)系。第二條第三方介入的約定2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確第三方的具體職責(zé)和權(quán)利義務(wù)。2.2第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同約定的義務(wù)，第三方的介入不改變甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)。第三條第三方的權(quán)利和義務(wù)3.1第三方的權(quán)利：1.1.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定和補(bǔ)充協(xié)議，對(duì)合同履行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查；1.1.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供與合同履行相關(guān)的信息和資料；1.1.3第三方有權(quán)在合同履行過(guò)程中提出合理化建議。3.2第三方的義務(wù)：1.2.1第三方應(yīng)遵守合同約定和補(bǔ)充協(xié)議，履行其職責(zé)；1.2.2第三方應(yīng)保證其監(jiān)督和檢查活動(dòng)不侵犯甲乙雙方的合法權(quán)益；1.2.3第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密。第四條第三方的責(zé)任限額4.1第三方的責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)其提供的服務(wù)的性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)程度和合同約定的具體內(nèi)容確定。4.2第三方的責(zé)任限額應(yīng)在補(bǔ)充協(xié)議中明確約定，并在合同中予以確認(rèn)。4.3第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因自身過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的損失，由第三方自行承擔(dān)。第五條第三方介入的費(fèi)用承擔(dān)5.1第三方介入產(chǎn)生的費(fèi)用，包括但不限于服務(wù)費(fèi)、咨詢費(fèi)等，由甲乙雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商承擔(dān)。5.2若合同中未約定費(fèi)用承擔(dān)方式，則默認(rèn)由請(qǐng)求第三方介入的一方承擔(dān)。第六條第三方的變更和解除6.1第三方介入后，甲乙雙方不得擅自變更或解除第三方。6.2若甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除第