血液 《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》

全國(guó)高職高專醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材供護(hù)理、涉外護(hù)理、助產(chǎn)等專業(yè)使用內(nèi)科護(hù)理學(xué)夏泉源劉士生主編第6章

血液及造血系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理血液系統(tǒng)由血液和造血器官組成。血液病系指原發(fā)或主要累及血液和造

血器官的疾病。原粒細(xì)胞、原單核細(xì)胞多能祖細(xì)胞原紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞T淋巴細(xì)胞(在胸腺中成熟)淋巴祖細(xì)胞B淋巴細(xì)胞(在骨髓中成熟)

白細(xì)胞骨髓1.造血器官及血細(xì)胞的生成造血器官包括骨髓、胸腺、脾和淋巴結(jié)造血干細(xì)胞是各種血液細(xì)胞和免疫細(xì)胞的起始細(xì)胞多能干細(xì)胞嗜喊性白細(xì)胞淋巴細(xì)胞(中，小形)單線細(xì)胞紅細(xì)胞淋巴細(xì)胞(大)血小板暗酸性白細(xì)胞

單核細(xì)胞網(wǎng)狀細(xì)胞血液血漿

血細(xì)胞(45%)

(55%)紅細(xì)胞

白細(xì)胞

血小板中

單

嗜

嗜

淋

性

核

酸

堿

巴

粒

細(xì)

性

性

細(xì)

細(xì)

胞

粒

粒

胞

胞

細(xì)

細(xì)胞

胞2.血液組成及血細(xì)胞生理功能中地白細(xì)胞中

白細(xì)胞3.血液病的分類(1)紅細(xì)胞疾病

(2)粒細(xì)胞疾病(3)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病(4)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病(5)造血干細(xì)胞疾病

(6)脾功能亢進(jìn)(7)出血性及血栓性疾病4.血液病的診斷及治療(1)診斷：①健康史和護(hù)理體檢：血液病診斷的重要線索。②實(shí)驗(yàn)室檢查：血液病診斷的重要環(huán)節(jié)，血常規(guī)

檢查是最基本的診斷方法，骨髓檢查是血液病

診斷不可缺少的步驟。③影像學(xué)檢查(2)治療：化學(xué)治療、干細(xì)胞移植、成分輸血、免疫治療、

造血因子等。貧血

(anemia)是指人體周圍血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)容量減

少，低于正常值下限的一種血液病最常見的臨床癥狀。1.病

因

①紅細(xì)胞生成減少。②紅細(xì)胞破壞過多。③急慢性失血。2.臨床表現(xiàn)

與貧血發(fā)生的速度和貧血的嚴(yán)重程度有關(guān)。(1)一般表現(xiàn)：疲乏、困倦無力；(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(3)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)(4)消化系統(tǒng)癥狀(5)泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)第1節(jié)

常見癥狀的護(hù)一、貧血理活動(dòng)無耐力1.一般護(hù)理

①合理安排活動(dòng)與休息。②高蛋白、高熱量、高維生素、易消

化飲食。③心理疏導(dǎo)。2.用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑給予藥物治療，注意觀察療效和不良反應(yīng)；嚴(yán)重貧血者給予氧氣吸

入；遵醫(yī)囑輸血或輸注濃縮紅細(xì)胞。二、出血傾向出血傾向

(bleeding

tendency)

是指出血和凝血

障礙引起的機(jī)體自發(fā)性多部位出血和(或)輕微

損傷后出血不止。出血部位可遍及全身，以皮膚、鼻腔、齒齦和眼底出血最多見。出血過急過多易致嚴(yán)重貧血，顱內(nèi)出血可危及生命。1.病因

①血管性疾病。②血小板數(shù)量減少或質(zhì)量異常。③凝血障礙。

2.臨床表現(xiàn)(1)出血部位：①皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑。②皮下軟組織血腫及內(nèi)臟出血。③鼻出血、咯血、消化道出血、月經(jīng)過多。④顱內(nèi)出血(最嚴(yán)重)。(2)出血程度程度

出血量臨床征象輕度<500ml不明顯中度500～1000ml收縮壓>90mmHg重

度>1000ml收縮壓<90mmHg,心率>120次/分血小板及血管性疾病凝血障礙性疾病瘀點(diǎn)瘀斑多見(小，分散)罕見(大，片狀)內(nèi)臟出血較少較多見肌肉出血少見多見關(guān)節(jié)腔出血罕見多見(血友病)出血誘因自發(fā)性較多外傷較多性別女性較多男性較多(血友病)家族史少有多有疾病過程短暫，可反復(fù)發(fā)作遺傳性者常為終身性(3)伴隨癥狀(4)常見出血性疾病的臨床鑒別1.有損傷的危險(xiǎn)

2.恐懼1.一般護(hù)理①活動(dòng)與休息。②提供營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、富含維生素C的食

物，避免可能發(fā)生過敏的食物。③心理疏導(dǎo)。2.出血護(hù)理①牙齦滲血和口腔黏膜出血②鼻黏膜出血③消化道出血④陰道出血⑥眼底出血⑦顱內(nèi)出血3.預(yù)防出血

①避免皮膚損傷出血。②忌用牙簽剔牙及用硬牙刷刷牙，禁

用手指挖鼻或剝?nèi)ケ乔粌?nèi)血痂。③預(yù)防消化道黏膜出血。④防止便秘誘發(fā)顱內(nèi)出血。⑤盡量少用注射藥物。⑥骨髓穿刺，局部用敷料加壓包扎。⑦盡量避免直腸操作。⑧避免使用具有擴(kuò)張血管及抑制血小

板功能的藥物。4.病情觀察

觀察出血部位及量，特別應(yīng)注意有無內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血征象。

、繼發(fā)感染繼發(fā)感染

(infection)

是血液病患者由于正常的白細(xì)胞數(shù)

量減少和質(zhì)量改變，加上貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體免疫力下

降，不能抵抗病原微生物的侵襲而引起。1.病因

①各類白血病、再生障礙性貧血等骨髓病變。②理化因素或藥物因素等的毒性作用。③誘因。2.臨床表現(xiàn)(1)感染部位：以口腔炎、牙齦炎最常見。(2)癥狀：發(fā)熱是最常見的癥狀。(3)伴隨癥狀：①口腔炎、咽峽炎。②牙齦炎。③肺部感

染。④皮膚軟組織感染。⑤肛周炎或肛周

膿腫。⑥泌尿道感染。1.體溫過高2.有感染的危險(xiǎn)1.一般護(hù)理①休息。②給予高蛋白、高熱量、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食。2.發(fā)熱護(hù)理

物理降溫和藥物降溫，觀察降溫效果。3.皮膚黏膜護(hù)理①皮膚護(hù)理。②口腔黏膜護(hù)理。③鼻腔黏膜護(hù)理。④肛周皮膚護(hù)理。4.用藥護(hù)理5.預(yù)防感染

①提供單人房間。②保持病室整潔，地面、用具定期消毒。③中性粒細(xì)胞<0.5×109/L

(

粒

細(xì)胞缺乏癥)時(shí)，進(jìn)行保護(hù)性隔離。④嚴(yán)格無

菌操作。⑤預(yù)防呼吸道感染。6.病情觀察

監(jiān)測(cè)體溫、熱型和感染部位的變化。重點(diǎn)提示1.貧血是指人體周圍血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)容量減少，低于正常值的一種血液病最常見的

臨床癥狀。2.出血傾向根據(jù)出血程度可分為輕度、中度和重度3種。護(hù)理重點(diǎn)是出血護(hù)理和預(yù)防

出血。3.繼發(fā)感染是血液病患者最常見的死亡原因之一。護(hù)理重點(diǎn)是皮膚黏膜護(hù)理和預(yù)防感染。2.按病因與發(fā)病機(jī)制分類(1)紅細(xì)胞生成減少性貧血：①造血干祖細(xì)胞異常。②造

血微環(huán)境異常。(2)紅細(xì)胞破壞過多性貧血(溶血性貧血):①紅細(xì)胞自

身異常。②紅細(xì)胞外部異常。(3)失血性貧血：急性和慢性失血后貧血。類型

MCV(fl)MCHC(%)常見疾病大細(xì)胞性貧血

>10032-35巨幼細(xì)胞貧血正常細(xì)胞性貧血

80-10032-35再生障礙性貧血、溶血性貧血、

急性失血性貧血小細(xì)胞低色素貧血<80<32缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、

珠蛋白生成障礙性貧血第2節(jié)

貧血患者的護(hù)理1.按紅細(xì)胞形態(tài)分類根據(jù)紅細(xì)胞平均體積

(MCV)及紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)分為3類。貧血程度血紅蛋白濃度(g/L)臨床表現(xiàn)輕度>90癥狀輕微中度60～90活動(dòng)后氣促、心悸重度30～59休息時(shí)仍氣促、心悸極重度<30常并發(fā)貧血性心臟病HbRBCHCT成年男性<120g/L<4.5×1012/L<0.42成年女性<110g/L(非妊娠)

<100g/L(孕婦)<4.0×1012/L<0.371.診斷標(biāo)準(zhǔn)

以Hb濃度測(cè)定最重要2.貧血程度的判定標(biāo)準(zhǔn)一、缺鐵性貧血病人的護(hù)理案例6—1男性，36歲。頭暈、乏力多年，伴有痔瘡。

檢

查

：T.36℃,P.80

次/分，R.18次/分，Bp.100/70mmHg,

皮膚黏膜蒼白，毛發(fā)稀疏無光澤，

指甲脆裂呈匙狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb50g/L,RBC2.5×1012/L,WBC9.8×109/L,

血清鐵6.5μ

mol/L,骨髓檢查：紅系增生活躍，骨髓鐵染色陰性。診斷為缺鐵性貧血。問題：①主要護(hù)理問題?②口服鐵劑的護(hù)理措施?③健康指導(dǎo)內(nèi)容?2

.

鐵的來

源

(每天需鐵20～25mg)衰老破壞的紅細(xì)胞釋放的鐵+從食物中攝鐵1～1.5mg/d

(孕婦和哺乳期婦女2～4mg/d)功

能

狀

態(tài)

鐵(67%為血紅蛋白鐵，

其他為肌紅蛋白鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵及

乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵)貯

存

鐵(包括鐵蛋白和含鐵血黃素，

男性為1000mg,女性為300～400mg)缺鐵性貧血

(iron

depletion)

是體內(nèi)貯鐵耗盡引起的

小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常，是一種血紅素合

成異常性貧血，是最常見的貧血。1.鐵的分布體內(nèi)鐵(男性50～55mg/kg,

女性35～40mg/kg)3.鐵的吸收吸收部位在十二指腸及空腸上段動(dòng)物食品鐵吸收率高、植物食品鐵吸收率低二價(jià)亞鐵易吸收、三價(jià)鐵不易吸收胃酸分泌不足可影響鐵的吸收維生素C能使高鐵還原成亞鐵利于吸收

小腸上皮細(xì)胞能調(diào)節(jié)鐵的吸收3.鐵的血

漿

中

的

銅藍(lán)蛋白氧化

與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)二價(jià)亞鐵

—

一三價(jià)高鐵

(Fe3+)

—

—

組織(Fe2+)

與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離高鐵還原為亞鐵血紅蛋白一

二價(jià)亞鐵4.鐵的貯存和排泄貯存-以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存于肝、脾、骨髓

等器官的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。排泄

-

每天鐵的排泄量不超過1mg,主要從糞便中排出，少數(shù)由尿、汗液排出，哺乳期婦女每天從乳汁中

排出鐵約1mg。5.缺鐵性的病因①攝入不足②吸收障礙③丟失過多慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見的原因1.健康史2.臨床表現(xiàn)(1)

一般貧血表現(xiàn)：如疲乏、困倦無力、皮膚、黏膜蒼

白、心悸、等。(2)組織缺鐵表現(xiàn)：①精神行為異常。②體力下降，易感

染。③兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，智力低下。④黏膜組織病

變，有口角炎、舌炎、吞咽困難或咽下梗阻感等。⑤

外胚葉營(yíng)養(yǎng)障礙，皮膚干燥皺縮、毛發(fā)干枯、指(趾)甲脆薄易裂、變平、甚至凹下呈勺狀。反甲(缺鐵性貧血)3.輔助檢查

①血象：小細(xì)胞低色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞

正?；蜉p度增高。②骨髓象：增生活躍，以紅系增生為主。③鐵代謝：血清鐵蛋白降低<12μg

/L(

反

映貯存鐵的敏感指標(biāo)，有助于早

期診斷)。④紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝：紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉

濃度增高。正常紅細(xì)胞

小細(xì)胞低色素貧血1.病因治療

糾正貧血、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。2.補(bǔ)鐵治療

首選口服鐵劑，口服鐵劑不能耐受可

用鐵劑肌內(nèi)注射。[注射鐵總需量=(需達(dá)到的血紅蛋白濃度-

病人血紅蛋白濃度)×0

.33×病人

體

重(kg)]1.活動(dòng)無耐力2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.潛在并發(fā)癥：鐵劑治療不良反應(yīng)。1.飲食護(hù)理

糾正不合理的飲食習(xí)慣，進(jìn)食含鐵豐

富、高蛋白、高熱量、富含維生素C的食物是防治

缺鐵性貧血的重要輔助措施。2.用藥護(hù)理(

1)口服鐵劑：①避免空腹服用，飯后或餐中服藥可減

少胃腸道不良反應(yīng)，從小劑量開始。②同時(shí)服用維生素

C,增加鐵的吸收。③液體鐵劑應(yīng)使用吸管或滴管將藥

液送至舌根部咽下，再飲溫開水并漱口。④口服鐵劑期

間大便可呈黑色或柏油樣。⑤鐵劑治療1周后網(wǎng)織紅細(xì)

胞開始上升，可作為治療有效的指標(biāo)；血紅蛋白約在治

療2周左右開始升高、約8～10周恢復(fù)正常，此時(shí)仍需繼

續(xù)服用鐵劑3～6個(gè)月，補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵，或在血清鐵蛋

白>50μg/L后停藥。(2)注射鐵劑：①注射前應(yīng)做過敏實(shí)驗(yàn)。②避開皮膚暴露部位，采用“Z”字形注

射或留空氣注射法。③

抽取藥液后，要更換注

射器針頭后再注射。④

經(jīng)常更換注射部位。⑤

注意不良反應(yīng)。(3)預(yù)防鐵中毒注射時(shí)

注射后“Z”字形注射法重點(diǎn)提示1.缺鐵性貧血是體內(nèi)貯鐵耗盡引起的小細(xì)胞低色素

性貧血及相關(guān)的缺鐵異常，是一種血紅素合成異

常性貧血，是最常見的貧血。慢性失血是成人缺

鐵性貧血最常見的病因。2.組織缺鐵表現(xiàn)為缺鐵性貧血的特征性表現(xiàn)，血象

呈小細(xì)胞低色素貧血，骨髓象和鐵代謝可提供缺

鐵依據(jù)。3.病因治療是糾正缺鐵性貧血和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

補(bǔ)充鐵劑主要通過飲食、和口服鐵劑，必要時(shí)注

射鐵劑治療。護(hù)理重點(diǎn)是飲食護(hù)理和用藥護(hù)理。案例6-1分析1.主要護(hù)理問題：①活動(dòng)無耐力。②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。

2.口服鐵劑護(hù)理措施：①避免空腹服用，從小劑量開始。②同時(shí)服用維生素C,

避免與牛奶、茶同服。③液體鐵劑需用吸管將藥液送至舌根部咽下，

并漱口。④血紅蛋白正常后需繼續(xù)服用鐵劑3～6個(gè)月。

3.健康指導(dǎo)內(nèi)容：①及時(shí)治療痔瘡。②防止缺鐵的知識(shí)教育。二、再生障礙性貧血病人的護(hù)理案例6-2:男性，19歲。長(zhǎng)期服安乃近。頭暈、牙齦出血、皮膚瘀斑、心悸、乏力3個(gè)月。T.36.2℃,P.80

次

/min,R.18

次/min,BP.100/70mmHg,貧血貌，四

肢多處瘀斑。血液檢查：Hb70g/L,RBC3.2×1012/L,WBC2.9×109/L,BPC26×109/L,

網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%。骨

髓檢查：紅系、粒系增生減低。初步診斷：慢性

再生障礙性貧血。問題：①主要護(hù)理問題?②服用雄激素的護(hù)理措施?③健康教育?再生障礙性貧血

(aplastic

anemia,AA)

簡(jiǎn)稱再障，

是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造

血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染

為特征。致病因素：①病毒感染②化學(xué)因素③物理因素發(fā)病機(jī)制：

①造血干祖細(xì)胞缺陷②造血微環(huán)境異常③免疫異常1.健康史2.臨床表現(xiàn)(1)重型再障：起病急、進(jìn)展快、病情重。①貧血：呈進(jìn)行性加重。②感染：體溫達(dá)39℃以上，且難以控制。③出血：皮膚淤點(diǎn)、淤斑、內(nèi)臟出血等，嚴(yán)重者發(fā)生

顱內(nèi)出血，可危及生命。(2)非重型再障：起病及進(jìn)展緩慢。貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血癥狀較輕，易控制。3.輔助檢查(1)血象：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低。(2

)骨髓象：多部位骨髓增生低下，粒系、紅系及巨核細(xì)胞系明顯減少且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞、

網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例明顯增高。重型再障非重型再障起病

急緩出血

嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟輕，以皮膚、黏膜多見發(fā)熱、感染

嚴(yán)重，常發(fā)生內(nèi)臟感染，多數(shù)無或一般感染，合并敗血癥上呼吸道感染為主體表出血

多少內(nèi)臟出血

有，常危及生命少見，較易控制血紅蛋白下降速度快慢中性粒細(xì)胞

<0.5×109/L>0.5×109/L血小板

<20×109/L>20×109/L網(wǎng)織紅細(xì)胞

<15×109/L>15×109/L骨髓象增生

極度減低增生減低或活躍病程、預(yù)后

病程短，預(yù)后差病程長(zhǎng)、預(yù)后較好重型再障和非重型再障的區(qū)別1.支持療法

①預(yù)防和控制感染②糾正貧血③控制出血④護(hù)肝治療

2.針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療①免疫抑制治療：抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺

細(xì)胞球蛋白。②促造血治療：雄激素、造血生長(zhǎng)因子。③造血干細(xì)胞移植。1.活動(dòng)無耐力2.有感染的危險(xiǎn)3.組織完整性受損4.預(yù)感性悲哀5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、雄激素不良反應(yīng)。1.一般護(hù)理2.貧血、出血、感染的護(hù)理

3.用藥護(hù)理(

1)免疫抑制劑：①應(yīng)用ATG和ALG前做過敏試驗(yàn)。②用環(huán)

孢素應(yīng)定期檢查肝腎功能。③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)密切觀

察有無加重感染的征象等。(

2)雄激素：①常見不良反應(yīng)有男性化作用及肝功能損害

等。②丙酸睪酮為油劑，須深部緩慢分層肌內(nèi)注射，經(jīng)常

更換注射部位，局部熱敷。③口服康力龍、達(dá)那唑等，應(yīng)

注意有無黃疸，定期檢查肝功能。④定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白、

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。⑤告知患者及家屬，雄激

素出現(xiàn)的女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復(fù)。(

3)造血生長(zhǎng)因子：應(yīng)用前做過敏試驗(yàn)，定期查血象。4.病情觀察觀察生命體征變化、瞳孔變化。皮膚黏膜無出

等，注意顱內(nèi)出血危險(xiǎn)。①疾病知識(shí)指導(dǎo)。②用藥指導(dǎo)。③自我防護(hù)?！咀o(hù)理措施】1.術(shù)前準(zhǔn)備①用物準(zhǔn)備。②患者準(zhǔn)備。

2.術(shù)中配合

①協(xié)助患者取適當(dāng)?shù)捏w位：

選用髂前上棘，取仰臥位；選用胸骨，

取仰臥位、后背墊枕頭；髂后上棘部

位，取側(cè)臥位或俯臥位；選用腰椎棘

突，取坐位、盡量彎腰、頭俯曲于胸前使棘突暴露。②協(xié)助常規(guī)消毒和局ADAM部麻醉，配合骨髓穿刺。③穿刺結(jié)束后消毒穿刺部位，覆

蓋無菌紗布，局部按壓，膠布固定；標(biāo)本及時(shí)送檢。3.

術(shù)后護(hù)理平臥休息4小時(shí)，穿刺部位局部加壓，觀察穿

刺部位有無出血；及時(shí)更換浸濕的紗布，3日內(nèi)禁沐浴。4.注意事項(xiàng)骨髓穿刺術(shù)的護(hù)理采取骨髓液檢查骨髓象，觀察骨髓內(nèi)細(xì)胞形態(tài)及分類，協(xié)助

診斷血液?。还撬柰科蚣?xì)菌培養(yǎng)，用以檢查某些傳染病

和寄生蟲??；采集供者骨髓，供骨髓干細(xì)胞移植。重點(diǎn)提示1.再障是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。

以骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧

血、出血、感染為特征。2.急性再障少見，以嚴(yán)重感染和出血為主要

表現(xiàn)，預(yù)后差，常選用ATG、ALG治療。慢

性再障多見，以貧血為首發(fā)癥狀和主要表

現(xiàn)，首選雄激素治療。3.主要護(hù)理措施是對(duì)癥護(hù)理及用藥護(hù)理。案例6

-

2分析1.主要護(hù)理問題：①活動(dòng)無耐力。②組織完整性受損。③有感染的危險(xiǎn)。④知識(shí)缺乏。

2.應(yīng)用雄激素護(hù)理措施：①告知有男性化作用的不良反應(yīng)。②丙酸睪酮深部緩慢分層肌內(nèi)注射。③口服康力龍、達(dá)那唑定期檢查肝功能。④監(jiān)測(cè)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

3.健康教育內(nèi)容：①不可濫用藥物。②教會(huì)防止出血的方法。③避免受涼感冒，防止交叉感染，避免外傷。④堅(jiān)持正確用藥，定期血象檢查。三、溶血性貧血患者的護(hù)理溶血性貧血

(hemolytic

anemia)

是指由于紅細(xì)胞

因自身異常和(或)外部異常的影響而遭到破壞、

壽命縮短(溶血),超過骨髓造血代償能力時(shí)引

起的一種貧血。按發(fā)病原因，分為先天性(或遺傳性)和后天獲得

性2類；按起病緩急和病情輕重，分為急性和慢性

溶血；按溶血部位，分為血管內(nèi)溶血和血管外溶

血。臨床上常按發(fā)病機(jī)制分為紅細(xì)胞自身異常和

紅細(xì)胞外部異常引起的2類溶血性貧血。1.健康史2.臨床表現(xiàn)(1)急性溶血性貧血：起病急驟，四肢及腰背疼痛、腹痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、面色

蒼白；繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿、黃疸；嚴(yán)重者出

現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。(2)

慢性溶血性貧血：起病緩慢，有貧血、黃疸和

脾大3大特征。長(zhǎng)期高膽紅素血癥，可并發(fā)膽

石癥和肝功能損害；慢性重度溶血性貧血時(shí)，

長(zhǎng)骨部分的黃髓可變成紅髓。(3)心理狀態(tài)急躁、厭煩情緒，自卑感。3.輔助檢查(1)血管內(nèi)溶血：血清游離血紅蛋白>40mg/L;血清結(jié)合珠蛋白<0.5g/L;

尿常規(guī)血紅蛋白陽性、尿蛋白陽性、紅細(xì)胞陰性；Rous試驗(yàn)(含鐵血黃素尿)陽性。(2)血管外溶血：溶血性黃疸，長(zhǎng)期慢性溶血性貧

血可伴發(fā)肝細(xì)胞性黃疸。(3)

紅系代償性增生：外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；骨

髓涂片顯示紅細(xì)胞代償增生。(4)確定溶血類型治療原則是去除病因、控制溶血、緩解貧血。治療措施：

①加強(qiáng)輸血管理。②糖皮質(zhì)激素，治療

自身免疫性溶血性貧血的首選藥物；免

疫抑制劑用于糖皮質(zhì)激素治療和脾切除

后仍不能緩解者。③脾切除，對(duì)遺傳性

球形細(xì)胞增多癥是唯一有效的治療方法。④急性溶血時(shí)，積極防治周圍循環(huán)衰竭，防止高鉀血癥和DIC的發(fā)生。1.活動(dòng)無耐力2.潛在并發(fā)癥：周圍循環(huán)衰竭、急性腎衰竭。1.一般護(hù)理2.用藥護(hù)理糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)密觀察各種并發(fā)癥；環(huán)孢菌素,定期檢查肝、腎功能；環(huán)磷酰胺，密切觀察有無血尿，

防止發(fā)生出血性膀胱炎。3.輸血護(hù)理4.周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭的防護(hù)

①快速輸入生理鹽水

和4%～5%碳酸氫鈉，以補(bǔ)充血容量和稀釋血液，使破壞

的紅細(xì)胞和血紅蛋白碎片迅速排出體外，防止發(fā)生急性周

圍循環(huán)衰竭和腎衰竭。②應(yīng)用阿拉明或多巴胺時(shí)，定期測(cè)

量血壓并根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速。③靜脈注射呋塞米40~

80mg或20%甘露醇，使尿量達(dá)到每分鐘1m1以上，以預(yù)防

急性腎衰竭。④注意防止高鉀血癥和DIC的發(fā)生。5.病情監(jiān)測(cè)主動(dòng)預(yù)防、減少溶血的發(fā)生。重點(diǎn)提示1.溶血性貧血是指由于紅細(xì)胞因自身異常和(或)外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短，超過骨

髓造血代償能力時(shí)引起的一種貧血。2.

急性溶血性貧血起病急驟，表現(xiàn)為嚴(yán)重的四肢及

腰背疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿，

嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。3.慢性溶血性貧血起病緩慢，有貧血、黃疸和脾大3

大特征。4.治療原則是去除病因、控制溶血、緩解貧血；護(hù)

理重點(diǎn)是輸血護(hù)理。第3節(jié)出血性疾病患者的護(hù)理出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以

自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征

的疾病。病因：①血管壁異常②

血小板數(shù)量減少或功能異常③凝血功能障礙④抗凝及纖維蛋白溶解異常⑤復(fù)合性止血機(jī)制異常一、過敏性紫癜患者的護(hù)理過敏性紫癜(a11ergic

purpura)是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)

性疾病。多見于兒童及青少年，春秋季好發(fā)。發(fā)病相關(guān)因素：①感染。②食物。③藥物。④其他。發(fā)病機(jī)

制為免疫因素介導(dǎo)的全身血管炎癥。1.健康史2.臨床表現(xiàn)(1)單純型(紫癜型):

最常見的類型。主要

表現(xiàn)為局限于四肢的皮膚紫癜，以下肢及

臀部多見。1.去除致病因素2.藥物治療

①抗組胺藥：如異丙嗪、阿司咪唑(息斯敏)、氯苯那敏(撲爾敏)、西咪替丁及靜脈

注射鈣劑等。②改善血管通透性藥：如大劑量維

生

素C、曲克蘆丁、卡巴克絡(luò)等。③糖皮質(zhì)激素：

常用潑尼松、氫化可的松或地塞米松等。④其他：

包括免疫抑制劑、抗凝治療或中醫(yī)中藥等。3.對(duì)癥治療止痛藥、止吐藥、止血藥等。1.組織完整性受損2.疼痛：腹痛、關(guān)節(jié)痛3.潛在并發(fā)癥：腎功能損害。1.一般護(hù)理

急性期臥床休息，清淡、易消化的飲食，避免

易引起過敏的食物；消化道出血者，避免過熱飲食，必要時(shí)禁食；明顯水腫、高血壓和少尿者，給予低蛋白、低鹽

飲食，控制入水量。2.對(duì)癥護(hù)理皮膚護(hù)理，腹痛患者取屈膝平臥位，關(guān)節(jié)型患

者做好關(guān)節(jié)局部制動(dòng)和保暖。3.用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑給予解痙劑和止痛劑，注意觀察療效和

不良反應(yīng)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，防治感染；環(huán)磷酰胺者多

飲水，注意尿量及尿液顏色的改變。4.病情觀察

皮膚紫癜有無進(jìn)展，注意腹痛、腹部壓痛、腹

壁緊張度、腸鳴音等變化和糞便顏色，關(guān)節(jié)局部腫痛和功

能障礙情況，有無水腫、尿液顏色變化，尿常規(guī)和腎功能

檢查結(jié)果。闡明過敏性紫癜是變態(tài)反應(yīng)性疾病，積極尋找和去除致病因

素。加強(qiáng)自我病情監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)病情加重，及時(shí)就醫(yī)。二、特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理案例6-3女性，35歲。反復(fù)發(fā)生皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑和牙

齦出血多年，月經(jīng)量明顯增多，為此感到

焦慮不安。血紅蛋白90g/L,紅細(xì)胞3.0×1012/L,

血小板60×109/L。臨床診斷

為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”。問題：①如何做好皮膚黏膜護(hù)理?②健康教育內(nèi)容?特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致

的出血性疾病。臨床特征：廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，血小板減少等。相關(guān)發(fā)病因素：細(xì)菌或病毒感染、免疫因素、脾作

用、雌激素水平增高和遺傳因素等。發(fā)

病主要機(jī)制：血小板膜糖蛋白特異性自身抗體致敏的血小板被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度吞噬破壞；

雌激素具有抑制血小板生成和增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞

系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合的血小板的吞噬破壞作用。1.健康史2.臨床表現(xiàn)(

1)急性型：發(fā)病前上呼吸道感染史。起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜，瘀斑，鼻、牙齦、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，內(nèi)臟出

血等，顱內(nèi)出血是ITP致死的主要原因。病程多為自限性。(2)慢性型：起病隱匿，出血癥狀相對(duì)較輕。主要表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑等，嚴(yán)重內(nèi)

臟出血少見，月經(jīng)過多常見或?yàn)槲┮坏谋憩F(xiàn)。(3)心理狀態(tài)：焦慮不安等。

3.輔助檢查①血象：血小板計(jì)數(shù)，急性型低于20×109/L,慢性型常在50×109/L左右；失血多時(shí)

可出現(xiàn)貧血。②骨髓象：骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，巨核細(xì)胞

發(fā)育成熟障礙，血小板形成的巨核細(xì)胞

顯著減少。③其他：束臂試驗(yàn)陽性、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊收

縮不良；血小板生存時(shí)間明顯縮短。1.休息和活動(dòng)2.藥物治療

①糖皮質(zhì)激素：首選藥物，常用潑尼

松。②免疫抑制劑：在糖皮質(zhì)激素和脾切除療效

不佳或有禁忌證時(shí)使用。③其他：合成雄性激素

達(dá)那唑或中醫(yī)中藥治療。3.脾切除

適用于糖皮質(zhì)激素治療3～6個(gè)月無效或

潑尼松維持量大于30mg/d,

或有糖皮質(zhì)激素治療

禁忌證者。4.急癥處理靜脈輸注單采血小板、靜脈滴注免疫

球蛋白、血漿置換和靜脈注射大劑量甲潑尼龍等

急救措施。血小板輸注適應(yīng)證①血小板計(jì)數(shù)<20×109/L。②出血嚴(yán)重、廣泛。③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血。④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。1.組織完整性受損

2.焦慮3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血。1.一般護(hù)理

血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L或有嚴(yán)重出血者，

應(yīng)絕對(duì)臥床休息。2.預(yù)防或避免加重出血

①避免可能造成皮膚黏膜受損。②避免引起顱內(nèi)出血。3.用藥護(hù)理糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑。4.病情觀察

出血部位和出血量、生命體征及神志變化。按醫(yī)囑長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素時(shí)，不可自行減量或突然停藥，

否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，服藥期間防止感染，不能使用導(dǎo)致

血小板減少或抑制其功能的藥物，以免誘發(fā)和加重病情。

觀察有無皮膚黏膜出血加重表現(xiàn)，一旦發(fā)生及時(shí)就醫(yī)。案例6

-

3分析1.皮膚黏膜護(hù)理①剪短指甲以免抓傷皮膚，避免肢體碰撞和外傷。②忌用牙簽剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。③靜脈穿刺時(shí)避免用力拍打。

2.健康教育內(nèi)容：①保持良好心態(tài)，合理安排休息和活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)避

免外傷。②按醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，不可自行減量

或突然停藥，以防病情反跳。③不自行濫服藥物，特別不能使用引起血小板減少

或抑制其功能的藥物。④定期復(fù)查血小板，出現(xiàn)出血征象加重及時(shí)就醫(yī)。三、彌散性血管內(nèi)凝血患者的護(hù)理彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated

intravascularcoagulation,DIC)

是在許多疾病基礎(chǔ)上，凝血及

纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血栓形成、凝血因

子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，而引起的全身出血

及微循環(huán)衰竭綜合征。致病因素以感染性疾病最多見，其他依次為惡性腫

瘤、病理產(chǎn)科，以及手術(shù)、創(chuàng)傷、醫(yī)源性疾病、

全身各系統(tǒng)疾病等。微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化，其他為

凝血功能異常，毛細(xì)血管微血栓形成、血容量減

少、血管舒縮功能失調(diào)、心功能損害等因素造成

的微循環(huán)障礙。1.健康史2.臨床表現(xiàn)①出血傾向：最常見的早期表現(xiàn)，特征為自發(fā)性、多發(fā)性出血。②休克或

微循環(huán)衰竭。③微血管栓塞。④微血

管病性溶血。⑤心理狀態(tài)：緊張、恐

懼心理及悲觀失望情緒。3.輔助檢查

消耗性凝血障礙；繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。1.治療原發(fā)病和去除誘因2.抗凝治療

終

止DIC病理過程、減輕器官損傷和重

建凝血一抗凝平衡的的重要措施。①肝素：首選

的抗凝藥物。②抗凝藥物和抗血小板聚集藥。3.其他治療

包括補(bǔ)充血漿凝血因子及血小板，應(yīng)

用纖溶抑制藥物、溶栓治療及糖皮質(zhì)激素等。1.組織完整性受損2.潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞。1.一般護(hù)理2.用藥護(hù)理迅速建立靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，給予肝素抗凝和防治低血壓的藥物，注意觀察出

血減輕或加重情況，定期檢測(cè)血小板、纖維蛋白

原、凝血時(shí)間和3P試驗(yàn)等，以指導(dǎo)用藥。3.病情觀察①定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)變化，記錄24小時(shí)尿量，觀察皮膚顏色、溫度和濕度。

②密切觀察皮膚黏膜和內(nèi)臟出血狀況。③注意有

無栓塞表現(xiàn)。重點(diǎn)提示1.出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或

血管損傷后出血不止為特征的疾病。2.過敏性紫癜是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，多見于兒

童及青少年，紫癜型最常見，腎型最嚴(yán)重。3.特發(fā)性血小板減少性紫癜是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破

壞所致的出血性疾病。主要的首選治療藥物是糖皮質(zhì)激素，主要護(hù)理措施是防治出血，特別是防治顱內(nèi)出血。4.彌散性血管內(nèi)凝血是在許多疾病基礎(chǔ)上，凝血及纖溶系統(tǒng)

被激活，導(dǎo)致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)

纖溶亢進(jìn)，而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。最常

見的病因是感染，最早出現(xiàn)的癥狀是出血，首選的抗凝藥

物是肝素。護(hù)理重點(diǎn)是病情觀察第4節(jié)白血病患者的護(hù)理案例6-4:女

性，20歲。不明原因的低熱1月，刷牙時(shí)牙齦出

血，伴皮膚散在出血點(diǎn)。1周來高熱、乏力、出

血加重，抗生素治療無效。體檢：全身皮膚散在

瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦滲血，扁桃體有膿性分泌物，

胸骨下端壓痛，肝肋下1cm。血紅蛋白50g/L、白

細(xì)胞14×109/L,

血小板22×109/L;

涂片中有幼

稚淋巴細(xì)胞；骨髓增生極度活躍，淋巴細(xì)胞明顯

增多，以原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞為主，幼紅細(xì)胞和

巨核細(xì)胞減少。臨床診斷急性淋巴細(xì)胞白血病，

醫(yī)囑為VDP方案。問題：化療護(hù)理要點(diǎn)?白

血

病

(

1eukemia)是一類原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病。分類：

①根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，分為急性白血病和慢性白血病。②根據(jù)主要

受累的細(xì)胞系列，急性白血病分為急性淋巴

細(xì)胞白血病(簡(jiǎn)稱急淋)和急性髓細(xì)胞白血

病(簡(jiǎn)稱急粒);慢性白血病分為慢性髓細(xì)

胞白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病。③根據(jù)周

圍血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)，分為白細(xì)胞增多性白血

病和白細(xì)胞不增多性白血病。目前認(rèn)為白血病可能與病毒感染、免疫功能異常、電離輻射、化學(xué)毒物或藥物、遺傳因素等有關(guān)。

導(dǎo)致遺傳基因突變，克隆性的異常造血細(xì)胞生成，使癌基因激活、抑癌基因失活和凋亡抑制基因過度表達(dá)，導(dǎo)致白血病發(fā)生。一

、急性白血病患者的護(hù)理急性白血病

(acute

leukemia)是造血干

細(xì)胞的惡性克隆性疾病。特點(diǎn)是骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞

(白血病細(xì)胞)大量增殖，正常造血受

抑制，廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種

臟器，表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)

等征象。1.健康史2.臨床表現(xiàn)(1)貧血：隨病情發(fā)展呈進(jìn)行性加重，主要原因是紅細(xì)胞生成減少，未經(jīng)治療，貧血難以改觀。(2)發(fā)熱：發(fā)熱程度不等、熱型不定。主要原因是白血病

核蛋白代謝亢進(jìn)，較高的發(fā)熱(超過38.5℃)常提示繼發(fā)

感染。感染以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見。(2)出血：出血部位遍及全身，主要原因是正常血小板減

少，其次是彌散性血管內(nèi)凝血

(DIC)

、

白血病細(xì)胞浸潤(rùn)

和感染毒素對(duì)血管的損傷等。顱內(nèi)出血是白血病致死原因(4)白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)：①肝脾和淋巴結(jié)大。

②

骨和四肢關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端局部明顯壓痛，提示骨髓腔

內(nèi)白血病細(xì)胞過度增生。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。撼０l(fā)生

在白血病緩解期，以急性淋巴細(xì)胞白血病最常見，兒童多

發(fā)。④其他。(5)心理狀態(tài)：驚恐不安、悲觀失望，憤怒和絕望。3.輔助檢查(1)血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，原始和早幼白細(xì)

胞明顯增多(達(dá)30%～90%),部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。血紅蛋白

和血小板數(shù)減少。(2)骨髓象：診斷的重要依據(jù)和必做檢查。有核細(xì)

胞增生明顯活躍至極度活躍，主要是白

血病原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞，Auer小體于急性粒細(xì)胞白血病有獨(dú)立診斷意義。(3)其他：細(xì)胞化學(xué)染色、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及

分子生物學(xué)(染色體和基因)檢查，腦

脊液檢查等。1.一般治療

①合理休息、保護(hù)性隔離、保證營(yíng)養(yǎng)。②緊急處理高白細(xì)胞血癥。③防治感染。④糾正貧血和控制出血，

成分輸血和供氧等。2.化學(xué)治療

最主要的有效手段。目的是盡可能多地消滅白

血病細(xì)胞群、控制其大量增殖，解除白血病細(xì)胞浸潤(rùn)引起

的各種臨床表現(xiàn)，為正常造血功能恢復(fù)提供有利條件。化療過程分2個(gè)階段：第1階段為誘導(dǎo)緩解治療，目的是獲得

完全緩解。第2階段為緩解后(鞏固強(qiáng)化)治療，目的是

進(jìn)一步消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，延長(zhǎng)無病生存期和爭(zhēng)

取治愈。方法為化療和造血干細(xì)胞移植。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治

4.睪丸白血病的治療5.造血干細(xì)胞移植治愈急性白血病最有希望的療法。移植

的最佳時(shí)間是白血病第1次完全緩解時(shí)進(jìn)行，患者年齡在

50歲以下最為理想。完全緩解標(biāo)準(zhǔn)1.白血病癥狀及體征消失2.血象和骨髓象基本正常：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值>1.5×109/L

血小板≥100×109/L外周血分類中無白血病細(xì)胞骨髓中原始粒+幼稚白血病細(xì)胞≤5%

紅系和巨核細(xì)胞系正常無髓外白血病1.有感染的危險(xiǎn)2.活動(dòng)無耐力3.預(yù)感性悲哀4.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、睪丸白血病。1.一般護(hù)理

2.對(duì)癥護(hù)理(1)感染的預(yù)防和護(hù)理：①保護(hù)性隔離，當(dāng)粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L時(shí)，應(yīng)給予保護(hù)性隔離。②注意口腔、鼻腔、

皮膚、肛門周圍及會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生，注意保暖，防止受

涼。③加強(qiáng)皮膚、口腔、肛門周圍和會(huì)陰部的護(hù)理。④遵

醫(yī)囑使用抗生素。(2)出血的預(yù)防和護(hù)理(3)貧血的預(yù)防和護(hù)理1.保持樂觀的情緒、規(guī)律的生活、充足的休息和合理的營(yíng)養(yǎng)，以利于化療順利完成。2

.強(qiáng)調(diào)誘導(dǎo)緩解后的鞏固治療，應(yīng)按醫(yī)囑用藥，定期隨訪，每月全面體檢1次，查血常規(guī)和血小板計(jì)

數(shù)，必要時(shí)做骨髓檢查。3.指出異基因造血干細(xì)胞移植是當(dāng)前治愈白血病最有希望的療法，鼓勵(lì)患者及家屬應(yīng)積極爭(zhēng)取和配合。4.指導(dǎo)預(yù)防出血和感染的措施，注意個(gè)人衛(wèi)生，盡量減少外出和不去公共場(chǎng)所，以免交叉感染；發(fā)

現(xiàn)出血、發(fā)熱及骨、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀時(shí)，要及時(shí)

去醫(yī)院檢查。二、慢性白血病患者的護(hù)理慢性白血病

(chronic

leukemia)分為慢性髓細(xì)胞

白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病和慢性單核細(xì)胞白

血病。慢性髓細(xì)胞白血病(簡(jiǎn)稱慢粒)是起源于多能干細(xì)

胞的腫瘤增生性疾病，反復(fù)小劑量接觸或一次大

劑量接觸苯及放射線照射是比較肯定的病因，其

次可能與遺傳有關(guān)。慢粒是最常見的慢性白血病。慢性淋巴細(xì)胞白血病(簡(jiǎn)稱慢淋)是由于單克隆性小

淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長(zhǎng)而大量積聚在

骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常

造血功能衰竭的低度惡性疾病。反復(fù)小劑量接觸

或一次大劑量接觸低頻電磁場(chǎng)可能和慢淋發(fā)病有

關(guān)，其次與遺傳有關(guān)。慢淋發(fā)病率低。1.健康史2.臨床表現(xiàn)(1)慢粒：①慢性期：脾大為最常見最顯著的體征，白細(xì)

胞極度增高時(shí)(>200×109/L)

可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”。②加速期：發(fā)熱、進(jìn)行性體重下降、骨痛、貧血、出血，

脾進(jìn)行性腫大。③急性變：類似急性白血病，預(yù)后極差。(2)慢淋：淋巴結(jié)腫大是最常見的特征性體征，易并發(fā)感

染。主要死亡原因是嚴(yán)重貧血、出血或感染。(3)心理狀態(tài)：緊張焦慮、抑郁、悲觀失望。3.輔助檢查(1)慢粒：①血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增高>20×109/L,

原

始細(xì)胞<10%。②骨髓象：確診的主要依據(jù)。③其他：90%患者血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph’染色體。(2

)慢淋：①血象：淋巴細(xì)胞持續(xù)性增多，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>

10×109/L、淋巴細(xì)胞占50%以上。②骨髓象：有助于確

診。③其他：血清蛋白含量減少，抗人球蛋白試驗(yàn)陽性。1.慢?；熕幬锸走x羥基脲；發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥時(shí)，采用血細(xì)胞分離機(jī)分離去除白細(xì)胞、服用羥

基脲，同時(shí)口服碳酸氫鈉堿化尿液和鼓勵(lì)多飲水，

保證每日尿量在1500ml以上；脾腫大明顯而化療

效果不佳時(shí)，采用脾區(qū)放射治療；進(jìn)入急變期，按急性白血病進(jìn)行化療。根治性的標(biāo)準(zhǔn)治療方法

是異基因造血干細(xì)胞移植。2.

慢淋常用的化療藥物是苯丁酸氮芥和氟達(dá)拉濱，

也可應(yīng)用阿來組單抗、利妥昔單抗進(jìn)行免疫治療。

緩解期，采用干細(xì)胞移植以獲得較理想的效果。1.疼痛：脾區(qū)痛

2.有感染的危險(xiǎn)3.潛在并發(fā)癥：化療不良反應(yīng)。1.一般護(hù)理

臥床休息，脾大明顯引起左上腹不適時(shí)，取左

側(cè)臥位、少量多次進(jìn)食，以減輕腹脹，盡量避免彎腰和撞

擊腹部，防止脾破裂；給予高蛋白、高維生素食物，鼓勵(lì)

多飲水，減輕藥物不良反應(yīng)。2.尿酸性腎病的護(hù)理

周圍血白細(xì)胞高于50×109/L

時(shí)，應(yīng)

警惕尿酸性腎病、急性腎衰竭，叮囑多飲水，保證每日尿

量在1500m1以上，以利于尿酸及其他代謝產(chǎn)物的稀釋和排

泄，同時(shí)口服碳酸氫鈉以堿化尿液、口服別嘌呤醇以抑制

尿酸形成。3.病情觀察慢粒，注意觀察有無脾破裂、急性變征象；慢

淋，注意觀察有無繼發(fā)感染、自身免疫性溶血性貧血表現(xiàn)。4.用藥護(hù)理

①羥基脲和苯丁酸氮芥，每周檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)

和血小板計(jì)數(shù)等，以防止骨髓過分抑制。②環(huán)磷酰胺除可

引起骨髓抑制外，還常引起出血性膀胱炎，用藥期間應(yīng)注

意觀察有無血尿，并鼓勵(lì)患者多飲水。案例6

-

4分析：1.保證靜脈輸注：正確選擇靜脈，靜脈穿刺時(shí)不拍

打、擠壓皮膚；長(zhǎng)春新堿和柔紅霉素分開注射，不與其他藥物配伍，先用5%葡萄糖注射液靜脈推

注，確保無外滲后，固定好血管，再換注射器將

藥液緩慢注入，推注過程中反復(fù)試抽回血，推注

完畢后，再換注射器推注5%葡萄糖液，以免藥液

刺激血管和浪費(fèi)藥液；拔針后局部用干棉球加壓

數(shù)分鐘止血。2.注意觀察長(zhǎng)春新堿和柔紅霉素的不良反應(yīng)。造血干細(xì)胞移植術(shù)的護(hù)理造血干細(xì)胞移植

(hematopoietic

stem

ce11transplantation,HSCT)是指對(duì)患者進(jìn)行

全身照射、化療和免疫預(yù)處理后，將正常供

體或自體的造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者，

重建正常的造血和免疫功能的一種治療方法。按干細(xì)胞的來源，分為自體移植、同基因移植

和異基因移植。根據(jù)干細(xì)胞采集的部位不同又分為骨髓移植、

外周血移植和臍血移植。1.供者的選擇和準(zhǔn)備①供者選擇。②組織配型。③移植前

采血。2.無菌層流室的準(zhǔn)備3.患者準(zhǔn)備①選擇合適的患者：年齡小于45歲，無心、肝、腎等重要臟器的損害；白血病病情處于完全緩解期，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病跡象；移植前輸血少，或雖輸血較多但時(shí)間已超過3個(gè)月者。②心理準(zhǔn)備。③全面體檢和做必要的輔助檢查。4.預(yù)處理

造血干細(xì)胞移植前，受者需常規(guī)接受大劑量的化

療和(或)放療，即“預(yù)處理”,目的是清除基礎(chǔ)疾病和抑

制免疫功能，以免排斥移植物。1.造血干細(xì)胞的采集

①骨髓造血干細(xì)胞。

②外周

血造血干細(xì)胞。③臍帶血造血干細(xì)胞。干細(xì)胞采集2.造血干細(xì)胞輸注①骨髓造血干細(xì)胞輸注：在無菌層流室進(jìn)行，經(jīng)中心靜脈插管滴注，先緩慢滴注，

觀察15～20min,無反應(yīng)后可加快滴速達(dá)每分鐘100滴左右，在30min內(nèi)將300m1骨髓液輸完，但須棄去最后的5～10m1

骨髓液，以防骨髓液中的脂肪

顆粒引起肺栓塞。另一條靜脈

輸注魚精蛋白，以中和骨髓液中的肝素，輸注速度不宜過快，以免出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過

速和呼吸困難等。②外周造血干細(xì)胞輸注：輸注前15~20min受者應(yīng)使用抗過敏藥，冷凍保存的造血干細(xì)胞在床

旁以38.5～40℃恒溫水迅速?gòu)?fù)溫融化后，用無濾網(wǎng)輸液器

從靜脈導(dǎo)管輸入，另一條靜脈輸注魚精蛋白中和肝素。鎖骨下靜脈穿刺患者進(jìn)入層流室2.預(yù)防感染

①嚴(yán)格執(zhí)行層流室

消毒的制度。②加強(qiáng)無菌層流

室使用的管理。③嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)

護(hù)人員的自身凈化制度。④嚴(yán)

格保持患者無菌。⑤遵醫(yī)囑應(yīng)

用粒細(xì)胞集落刺激因子、粒巨

噬細(xì)胞集落刺激因子和免疫球

蛋白，以增強(qiáng)防治感染的效果。3.預(yù)防移植物抗宿主病

(GVHD)

4.其他

①預(yù)防出血②預(yù)防心力衰竭③預(yù)防肝損害1.一般護(hù)理

關(guān)愛、體貼患者，幫助患者渡過移植關(guān)。協(xié)助

日常生活活動(dòng)，提供無菌的高蛋白、高熱量、高維生素，

無渣、清淡、易消化飲食，鼓勵(lì)多飲水，必要時(shí)提供腸道

外高營(yíng)養(yǎng)。重點(diǎn)提示第5節(jié)淋巴瘤患者的護(hù)理(二)護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)(1)霍奇金淋巴瘤：多見于年輕人，兒

童少見。①淋巴結(jié)腫大：多數(shù)以無

痛性、進(jìn)行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)

腫大為首發(fā)癥狀。②壓迫癥狀。③

全身癥狀：30%～40%的患者以不

明原因的持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要

起病癥狀。(2)非霍奇金淋巴瘤：隨年齡增長(zhǎng)而增

多，男性多于女性。①常以高熱或

各器官系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。②結(jié)外淋巴組織病變多見。③全身

器官組織受累表現(xiàn)。(3)臨床分期(4)心理狀態(tài)：恐懼不安、無助感和絕望心理。3.輔助檢查(1)血象及骨髓象：骨髓涂片找到R-S細(xì)胞是HL骨髓浸潤(rùn)的依據(jù)；NHL白細(xì)胞多正常，少數(shù)患者晚期

并發(fā)白血病，血象及骨髓象酷似急淋白血病。(2)淋巴結(jié)活檢：淋巴結(jié)病理切片有助于確診。(3)其他檢查：胸部X線、腹部超聲或CT檢查，有助于對(duì)縱隔、肺門淋巴結(jié)、腹腔內(nèi)及腹膜后淋巴瘤的診斷。治療原則是以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療。

1.放射治療60Co或直線加速器照射病變部位。2.化學(xué)治療采用聯(lián)合化療，爭(zhēng)取首次治療獲得完全緩解。3.其他治療

干擾素、單克隆抗體或造血干細(xì)胞移

植等治療方法；脾功能亢進(jìn)有脾切除指征者，可

采用脾切除術(shù)改善血象。1.體溫過高2.有感染的危險(xiǎn)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1.一般護(hù)理注意休息；給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物以柔軟、容易咀嚼、易消化為

原則；關(guān)愛患者，給予心理支持；定期進(jìn)行病室

空氣和地面消毒，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。2.化療護(hù)理3.放療護(hù)理

①加強(qiáng)放療患者的皮膚護(hù)理。②放療期間