中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）解讀

2022修訂版中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南解讀·2023年11月2日1.

臨床表現(xiàn)2.診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期

3.鑒別診斷4.MM

的預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層5.MM

的療效評(píng)估6.新診斷多發(fā)性骨髓瘤的治療

7.

復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的治療8.支持治療9.隨訪檢測(cè)CONTENTS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)MM

常見的癥狀包括骨髓瘤相關(guān)器官功能損傷的表現(xiàn)“CRAB”癥狀

繼發(fā)淀粉樣變性等相關(guān)表現(xiàn)。血鈣增高腎功能損害貧血骨病診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期①

診斷所需的檢測(cè)項(xiàng)目②

診斷標(biāo)準(zhǔn)③

分型④

分期表

1多

發(fā)

性

骨

髓

瘤的

檢

測(cè)

項(xiàng)目項(xiàng)目具體內(nèi)容基本檢查項(xiàng)目對(duì)診斷或預(yù)后分層

有價(jià)值的項(xiàng)目血液檢查血常規(guī)、肝腎功能(包括白蛋白，乳酸脫氫酶，尿酸)、電解質(zhì)(包括鈣離子)、凝血功能、血清蛋白電泳(包括M蛋白含量)、免疫固定電泳(必要時(shí)加做IgD)、β?-微球蛋白、C反應(yīng)蛋白、外周血涂片(漿細(xì)胞百

分?jǐn)?shù))、血清免疫球蛋白定量(包括輕鏈)尿液檢查

尿常規(guī)、蛋白電泳、尿免疫固定電泳、24h尿輕鏈骨髓檢查骨髓細(xì)胞學(xué)涂片分類、骨髓活檢+免疫組化(骨髓免疫組化建議應(yīng)包括針對(duì)如下分子的抗體：CD19、CD20、CD38,CD56,CD138、k輕鏈、λ輕鏈)影像學(xué)檢查全身X線平片，包括頭顱、骨盆、四肢骨，全脊柱(包括胸椎、腰骶椎、頸椎)其他檢查胸部CT、心電圖、腹部B超血液檢查血清游離輕鏈心功能不全及懷疑合并心臟淀粉樣變性或者輕鏈沉積病患者，檢測(cè)心肌酶譜、肌鈣蛋白、B型鈉尿肽或

N末端B型利鈉肽原尿液檢查24h尿蛋白譜(多發(fā)性骨髓瘤腎病及懷疑淀粉樣變者)骨髓檢查流式細(xì)胞術(shù)(建議抗體標(biāo)記采用4色以上，應(yīng)包括針對(duì)如下分子的抗體：CD19、CD38、CD45、CD56、CD20、CD138、k輕鏈、X輕鏈；有條件的單位加做CD27、CD28、CD81、CD117、CD200、CD269等的抗

體，建議臨床研究時(shí)開展)熒光原位雜交(建議CD磁珠分選骨髓瘤細(xì)胞或行胞漿免疫球蛋白染色以區(qū)別漿細(xì)胞),檢測(cè)位點(diǎn)建議包括：IgH易位、17p(p53缺失)、13q14缺失、1q21擴(kuò)增；若FISH檢測(cè)IgH易位陽(yáng)性，則進(jìn)一步檢測(cè)

t(4;14)t(11:14),t(14;16)、t(14;20)等影像學(xué)檢查局部或全身低劑量CT或全身或局部MRI(包括頸椎、胸椎、腰骶椎、頭顱)、PET-CT其他檢查懷疑淀粉樣變性者，需行腹壁皮下脂肪、骨髓或受累器官活檢，并行剛果紅染色。懷疑心功能不全及懷疑合并心臟淀粉樣變性者，需行超聲心動(dòng)圖檢查，有條件可行心臟核磁共振檢查注：PET-CT為正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像；MRI為磁共振成像■

對(duì)于臨床疑似MM

的患者，應(yīng)完成基本檢查項(xiàng)目。在此基礎(chǔ)上，有條件者可進(jìn)行對(duì)診斷病情及預(yù)后分層具有重要價(jià)值的項(xiàng)目檢測(cè)。一

、診斷所需的檢測(cè)項(xiàng)目如無(wú)特殊標(biāo)注，下文簡(jiǎn)稱的

MM

是指需要治療的aMM。

其中高危SMM

是指SMM

中符合以下3條中2條及以上

：①

血清單克隆M

蛋白≥20

g/L;②

骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥20%;③

受累/非受累血清游離輕鏈比≥20者。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合參考美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)及國(guó)際骨髓瘤工作組(IMWG)的

指

南

，意義未明單克隆免疫

球蛋白增多癥(MGUS)

、冒煙型骨髓瘤(SMM),活動(dòng)性

MM(aMM)的診斷標(biāo)準(zhǔn)如表2。表

2

MGUS、SMM

和aMM

診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷MGUSSMMaMM2標(biāo)準(zhǔn)血清M蛋白<30g/L或24h尿輕鏈<0.5g或骨髓單克隆漿細(xì)胞比例<10%;且無(wú)SLiMCRAB血清M蛋白≥30g/L或24h尿輕鏈≥0.5g或骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%和/或組織活檢證明為漿細(xì)胞瘤；且無(wú)SLiMCRAB

骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%°和/或組織活檢證明為漿細(xì)胞瘤；且有SLiM

CRAB特征之一進(jìn)一步可根據(jù)M

蛋白的輕鏈型別分為kappa(K)罕見類型lgD

型

雙克隆型lgM

型

不分泌型lgE

型

寡分泌型MM型

和lamda(λ)

型。M

蛋白的輕鏈型kappa(k)

型

lamda(λ)

型■

依

照M

蛋白類型分為：IgG

型、IgA

型

、IgD

型、IgM

型、IgE型、輕

鏈

型、雙克隆型以及不分泌型。三

、分

型雙克隆型骨髓瘤■較為罕見，僅占<1%,表現(xiàn)出兩種不同的單克隆蛋白，

包括不同的重鏈、不同輕鏈等表現(xiàn)。不分泌型骨髓瘤■血清和尿液免疫固定電泳單克隆免疫球蛋白呈陰性，

但克隆性骨髓漿細(xì)胞比例≥10%。常以骨破壞起病?！?/p>

寡分泌型MM血尿中M

蛋白鑒定陽(yáng)性，但是M蛋白量小于可測(cè)量范

圍[

血

清M蛋白量<10g/L、尿輕鏈<200

mg/24h、受累血清游離輕鏈(FLC)<100

mg/L]lgD型骨髓瘤■1%~8%,我國(guó)患者發(fā)病率略高于國(guó)外報(bào)道，具有發(fā)病年

齡輕、起病重，合并髓外浸潤(rùn)、腎功能不全、淀粉樣變性

等臨床特征，95%為IgD

lamda型。lgM

型骨髓瘤占

MM

不到0

.5%,中位年齡為65歲。臨床癥狀與非IgM骨髓瘤類似，常伴高黏滯血癥、獲得性血管性血友病。需

與華氏巨球蛋白血癥(WM)及其他可分泌lgM

的淋巴瘤鑒

別。lgE

型

MM極罕見類型。IgE

kappa型多見，常伴t(11;14),

常轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞白血病，預(yù)后較差。三

、分

型部分罕見類型臨床特點(diǎn)如下：表3Durie-Salmon分期體系分期分期標(biāo)準(zhǔn)I期滿足以下所有條件：1.血紅蛋白>100g/L2.血清鈣≤2.65mmol/L(11.5mg/dl)3.骨骼X線片：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤4.皿清或尿骨髓瘤蛋日廣生舉低：(1)gG<50g/L;(2)lgA<30g/L;(3)本周蛋日<4g/24hⅡ

期Ⅲ期不符合I和Ⅲ期的所有患者滿足以下1個(gè)或多個(gè)條件：1.血紅蛋白<85g/L2.血清鈣>2.65mmol/L(11.5mg/dl)3.骨骼檢查中溶骨病變大于3處4.血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率高：(1)IgG>70g/L;(2)IgA>50g/L;(3)本周蛋白>12g/24h亞型A亞型腎功能正常[肌酐清除率>40ml/min或血清肌酐水平<177μmol/L(2.0mg/dl)]B

亞

型腎功能不全[肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177μmol/L(2.0mg/dl)]表

4國(guó)際分期體系(ISS)及修訂的國(guó)際分期體系(R

-

IS

S)7分期ISS的標(biāo)準(zhǔn)R-ISS的標(biāo)準(zhǔn)I期β?-MG<3.5mg/L和白蛋白≥35g/LISSI期和非細(xì)胞遺傳學(xué)高?；颊咄瑫r(shí)LDH正常水平Ⅱ

期不符合I和Ⅲ期的所有患者不符合R-ISSI和Ⅲ期的所有患者Ⅲ期β?-MG>5.5mg/LISSⅢ期同時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)高危患者“或者LDH高于正常水平注：β?-MG為β?微球蛋白；“細(xì)胞遺傳學(xué)高危指間期熒光原位雜交檢出del(17p),t(4;14),t(14;16)四

、分

期按照傳統(tǒng)的

Durie-Salmon(DS)

分期體系和修訂的國(guó)際分期體系(R-ISS)

進(jìn)行分期。鑒別診斷其中

MGRS

是由于單克隆免疫球蛋白或其片段導(dǎo)致的腎臟損害，其血液學(xué)改變更接近

MGUS,但出現(xiàn)腎功能損害，需

要腎臟活檢證明是M蛋白或其片段通過直接或間接作用所致。反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥

(RP)●●●轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變●●●漿母細(xì)胞性淋巴瘤(PBL)●●●M蛋白的疾?、?/p>

MGUS

、②WM、③

AL型淀粉樣變性、④孤立性漿細(xì)胞瘤(骨或骨外)、⑤

POEMS

綜合征●●●單克隆免疫球蛋白相

關(guān)腎損害(MGRS)鑒別診斷MM

的預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層MM

是一組生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)呈顯著異質(zhì)性的疾病，精確的預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層對(duì)于MM

的精準(zhǔn)治

療至關(guān)重要。>

MM

患者可供評(píng)估的預(yù)后因素包括宿主因素、MM

的生物學(xué)特征、治

療

反

應(yīng)等，單一因素常并不足以準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后。>宿主因素中

，年齡、體能狀態(tài)和老年人身心健康評(píng)估(GA)

評(píng)

分可用于評(píng)估預(yù)后。腫瘤因素中Durie-Salmon

分期主要反映腫瘤負(fù)荷與臨床進(jìn)程；ISS、R-ISS

是主要用于預(yù)后判斷(表4)。表4國(guó)際分期體系(ISS)及修訂的國(guó)際分期體系(R-ISS)[7分期ISS的標(biāo)準(zhǔn)R-ISS的標(biāo)準(zhǔn)I期β?-MG<3.5mg/L和白蛋白≥35g/LISSI期和非細(xì)胞遺傳學(xué)高?；颊咄瑫r(shí)LDH正常水平Ⅱ

期不符合I和Ⅲ期的所有患者不符合R-ISSI和Ⅲ期的所有患者Ⅲ期β?-MG≥5.5mg/LISSⅢ期同時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)高?；颊摺盎蛘週DH高于正常水平注：β?-MG為β?微球蛋白；細(xì)胞遺傳學(xué)高危指間期熒光原位雜交檢出del(17p),t(4;14),t(14;16)■

細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)是決定MM

預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。Mayo

骨髓瘤分層及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整治療(mSMART)分

層

系

統(tǒng)(

表

5

)

也較為廣泛使用，以此提出基于危險(xiǎn)分層的治療。治療反應(yīng)的深

度和微小殘留病(MRD)水平對(duì)MM

預(yù)后有明顯影響。此外，

是否伴有髓外軟組織浸潤(rùn)，外周血出現(xiàn)≥2%漿細(xì)胞，緩解時(shí)間

短，多種染色體異常均會(huì)導(dǎo)致預(yù)后變差。所有的危險(xiǎn)分層都是

基于一定的治療模式下進(jìn)行判斷?！?/p>

FISH檢測(cè)MM

常見細(xì)胞遺傳學(xué)異常易受到檢測(cè)環(huán)境、探針、流程、人員等因素的影響，陽(yáng)性閾值可有所不同，建議各細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立穩(wěn)定的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制體系，并選擇一定數(shù)量陽(yáng)性和陰性樣本，建立每一種異常的判斷閾值，并積

極參加室間質(zhì)控。表5Mayo骨髓瘤分層及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整治療分層系統(tǒng)高危標(biāo)危存在下列高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常之一

t(4;14)t(14;16)t(14;20)del(17p)p53突變1q擴(kuò)增R-ISS分期為Ⅲ期S期(增殖期)漿細(xì)胞高比例GEP:基因表達(dá)譜：高危標(biāo)志所有其他類型，包括：

三倍體t(11;14)t(6;14)注：‘三倍體可能提示預(yù)后良好；“應(yīng)用FISH或者其他等效檢驗(yàn)

手段檢出；“界值根據(jù)各中心定義；“t(11;14)可能與漿細(xì)胞白血病

有關(guān)；雙打擊MM:存在任意2個(gè)高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常；三打擊MM:

存在任意≥3個(gè)高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常Mayo

骨髓瘤分層及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整治療(mSMART)

分層系統(tǒng)MM的療效評(píng)估一、傳統(tǒng)的IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)格意義的完全緩解(sCR)

:

滿

足CR

標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加上血清FLC比值正常以及經(jīng)免疫組化證實(shí)骨髓中無(wú)克隆性漿細(xì)胞。2.完全緩解(CR)

:

血清和尿免疫固定電泳陰性，軟組織漿細(xì)胞瘤消失，骨髓中漿細(xì)胞<5%;在對(duì)僅依

靠血清FLC水平作為可測(cè)量病變的患者，除了滿足以上CR

的標(biāo)準(zhǔn)外，還要求血清FLC的比值連續(xù)2次

評(píng)估均恢復(fù)正常。3.

非常好的部分緩解(VGPR):①血清蛋白電泳檢測(cè)不到M

蛋白，但血清和尿免疫固定電泳仍陽(yáng)性；②

或

M蛋白降低≥90%且尿M

蛋白<100mg/24h;在僅依靠血清FLC作為可測(cè)量病變的患者，除了滿足以上VGPR

的標(biāo)準(zhǔn)外，還要求連續(xù)2次受累和未受累血清FLC之間的差值縮小>90%。一、傳統(tǒng)的IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)4.部分緩解(PR):①

血

清M

蛋白減少≥50%,24h尿

M

蛋白減少≥90%或降至<200mg/24h;②

如果血清和尿中M

蛋白無(wú)法檢測(cè)，要求受累與未受累血清FLC之間的差值縮小≥50%;③

如果血清和尿中M

蛋白以及血清

FLC都不可測(cè)定，并基線骨髓漿細(xì)胞比例≥30%時(shí)，則要求骨髓

內(nèi)漿細(xì)胞數(shù)目減少≥50%;④除了上述標(biāo)準(zhǔn)外，如果基線存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求可測(cè)量病變最大垂直徑乘積之和縮小≥50%。以上血清學(xué)和尿M

蛋白指標(biāo)均需連續(xù)2次評(píng)估，同時(shí)應(yīng)無(wú)新的骨質(zhì)病變發(fā)生或原有骨質(zhì)病變進(jìn)展的證據(jù)。5.微小緩解(MR)

(僅用于難治/復(fù)發(fā)MM

的

評(píng)

價(jià)

):>

血清

M蛋白減少25%~49%并且24h尿輕鏈減少50%~89%。如果基線存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則

要求可測(cè)量病變最大垂直徑乘積之和縮小25%~49%。溶骨性病變的數(shù)量和大小沒有增加。一、傳統(tǒng)的IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)6.疾病穩(wěn)定(SD)

:>不

符

合CR、VGPR、PR、MR

及PD標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)無(wú)新的骨質(zhì)病變或原有骨質(zhì)病變進(jìn)展的證據(jù)。7.疾病進(jìn)展(PD)

:>符合以下一項(xiàng)即可(以下所有數(shù)據(jù)均與獲得的最低數(shù)值相比):①血清M

蛋白升高≥25%(升高絕對(duì)值≥5

g/L)或

M

蛋白增加≥10g/L(基線血清M

蛋白≥50g/L時(shí)

);②

尿M蛋白升高≥25%(升高絕對(duì)值≥200mg/24h);③

如果血清和尿M蛋白無(wú)法檢出，則要求受累與非受累血清FLC之間的差值增加≥25%,且絕對(duì)值增加>100

mg/L;④如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測(cè)定，則要求骨髓漿細(xì)胞比例升高≥25%且絕對(duì)值增加≥10%;⑤

出現(xiàn)新的軟組織漿細(xì)胞瘤病變：原有一個(gè)以上的可測(cè)量病變最大垂直徑乘積之和從最低點(diǎn)增加≥50%;或

原有的≥1cm的病變其長(zhǎng)軸增加≥50%;⑥循環(huán)漿細(xì)胞增加≥50%(在僅有循環(huán)中漿細(xì)胞作為可測(cè)量病變時(shí)應(yīng)用，絕對(duì)值要求至少每微升200個(gè)細(xì)

胞)。一、傳統(tǒng)的IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)8.臨床復(fù)發(fā)(clinical

relapse):符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：①出現(xiàn)新的骨病變或者軟組織漿細(xì)胞瘤(骨質(zhì)疏松性骨折除外);②明確的(可測(cè)量病變最大垂直徑乘積之和增加50%且絕對(duì)值≥1cm)

已有的漿細(xì)胞瘤或骨病變?cè)黾?；③高鈣血癥(>2.75mmol/L);④Hb

下降≥20g/L

(與治療或非

MM因素?zé)o關(guān));⑤從

MM

治療開始血肌酐上升≥176.8

μmol/L(2mg/dl)并且與MM相關(guān)；⑥血

清M

蛋白相關(guān)的高粘滯血癥。9.CR后復(fù)發(fā)(relapse

from

complete

response):>符合以下一項(xiàng)之一：①免疫固定電泳證實(shí)血或尿M蛋白再次出現(xiàn)；②骨髓漿細(xì)胞比例≥5%;③出現(xiàn)以上PD

的標(biāo)準(zhǔn)之一。二、IMWGMRD療效標(biāo)準(zhǔn)1.

持

續(xù)MRD

陰性(sustainedMRD-negative):>

二代流式(NGF)或二代測(cè)序(NGS)檢測(cè)骨髓MRD

陰性并且影像學(xué)檢測(cè)陰性，至少間隔1年2次檢測(cè)均為陰性。以后的評(píng)估用來描述MRD

陰性的持續(xù)時(shí)間(如5年的MRD

陰性)。2.二代流式MRD

陰性(NGFMRD-negative):>應(yīng)用NGF檢測(cè)骨髓無(wú)表型異常的克隆性漿細(xì)胞，流式采用EuroFlow

標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(或者應(yīng)用經(jīng)過

驗(yàn)證的等效方法),最低檢測(cè)敏感度為105個(gè)有核細(xì)胞中可檢測(cè)出一個(gè)克隆性漿細(xì)胞。八色流式抗

原組合為cyK、cyλ

、CD19、CD27、CD138、CD45、CD56、CD38,最低敏感度為10-5。3.二代測(cè)序MRD

陰性(NGSMRD-negative):>采用巢式PCR

擴(kuò)增結(jié)合NGS

深度測(cè)序方法(LymphoSIGHT

平臺(tái)或經(jīng)過驗(yàn)證的等效方法)檢測(cè)患者全骨髓細(xì)胞中腫瘤漿細(xì)胞IGH(VDJH)、IGH(DJH)或

IG-kappa(IGK)克隆性重排為陰性。最低檢測(cè)敏感度為105個(gè)有核細(xì)胞中可檢測(cè)出一個(gè)克隆性漿細(xì)胞。二、IMWG

MRD療效標(biāo)準(zhǔn)4

.

原有影像學(xué)陽(yáng)性的MRD

陰

性(imaing-positiveMRD-negative):>要

求NGF或NGS檢測(cè)MRD

陰性，并且原有PET-CT上所有高代謝病灶消失，或者病灶SUV

值低于

縱隔血池，或者低于周圍正常組織的SUV值。5.MRD陰性后復(fù)發(fā)(relapsefromMRDnegative):①

連續(xù)監(jiān)測(cè)失去MRD陰性狀態(tài)(NGF

或者NGS證實(shí)存在克隆性漿細(xì)胞、或影像學(xué)提示MM復(fù)

發(fā)

);②

固定電泳或蛋白電泳檢測(cè)血清或尿中M

蛋白再現(xiàn)；③

骨髓中克隆漿細(xì)胞≥5%;④出現(xiàn)任何其他疾病進(jìn)展的情況(例如新的漿細(xì)胞瘤、溶骨性破壞或者高鈣血癥)。新診斷多發(fā)性骨髓瘤的治療SMM:

暫不推薦治多發(fā)性骨髓瘤如有誘導(dǎo)后主張?jiān)缙谛虿贿m合接受ASCT維持治療可選擇來療，高危冒煙型骨CRAB或

SLiM

表

現(xiàn)貫ASCT,

對(duì)中高危的患者如誘導(dǎo)方案那度胺、硼替佐米、髓瘤可根據(jù)患者意需要啟動(dòng)治療。的患者早期序貫有效，建議繼續(xù)使伊沙佐米、沙利度愿進(jìn)行綜合考慮或ASCT

意義更為重要。用有效方案至最大胺等，對(duì)于有高危進(jìn)入臨床試驗(yàn)。療效，隨后進(jìn)入維持階段治療。因素的患者，主張用聯(lián)合蛋白酶體抑新診斷多發(fā)性骨髓瘤的治療0102

030405制劑的方案進(jìn)行維持治療2年或以上。復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的治療一

、治療原則1

.

首次復(fù)發(fā)：>治療目標(biāo)是獲得最大程度的緩解，延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存(PFS)期。盡可能選用含蛋白酶體抑制劑(卡

非佐米、伊沙佐米、硼替佐米)、免疫調(diào)節(jié)劑(泊馬度胺、來那度胺)、達(dá)雷妥尤單抗以及核輸出

蛋白抑制劑(塞利尼索)等的3~4藥聯(lián)合化療。再次獲得PR

及以上療效且有凍存自體干細(xì)胞者，

可進(jìn)行挽救性ASCT。2

.

多線復(fù)發(fā)：>以提高患者的生活質(zhì)量為主要治療目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上盡可能獲得最大程度緩解。應(yīng)考慮使用含蛋白

酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、達(dá)雷妥尤單抗以及核輸出蛋白抑制劑、細(xì)胞毒藥物等的2~4藥聯(lián)合化療。3.

侵襲/癥狀性復(fù)發(fā)與生化復(fù)發(fā)：>侵襲性復(fù)發(fā)及癥狀性復(fù)發(fā)的患者應(yīng)該啟動(dòng)治療。對(duì)于無(wú)癥狀的生化復(fù)發(fā)患者，受累球蛋白上升速度

緩慢，僅需觀察，建議3個(gè)月隨訪1次；這些患者如果出現(xiàn)單克隆球蛋白增速加快(如3個(gè)月內(nèi)增加

1倍)時(shí)，才應(yīng)該開始治療。復(fù)發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤治療方案選擇硼替佐米、來

那度胺雙耐藥PI+IMIDs為基礎(chǔ)KRdVPdIRdKPdIPd注：PI為蛋白酶體抑制劑；TMIDs為免疫調(diào)節(jié)劑；K

為卡非佐米；d為地塞米松；R

為來那度胺；V

為硼替佐米；P為泊馬度胺；I為伊莎佐米；D為達(dá)雷妥尤單抗，S

為塞利尼索；C

為環(huán)磷酰胺5.

再誘導(dǎo)治療后，如果有效，建議持續(xù)治療直至疾病進(jìn)展或不可耐受的毒副作用。一

、治療原則4.復(fù)

發(fā)后再誘導(dǎo)治療方案選擇原則見圖1,建議換用不同作用機(jī)制的藥物、或者新一代藥物聯(lián)合化療。圖1復(fù)發(fā)后再誘導(dǎo)治療方案選擇原則流程圖PI+IMIDs

為基礎(chǔ)KRdVPdIRdKPdIPdPI/IMIDs

為基礎(chǔ)SVdPCdSPdSKdPdPI/IMIDs為基礎(chǔ)SVdPCdSPdSKdPdPI/IMIDs

為基礎(chǔ)SVdPCdSPdPdSKdPI+IMIDs為基礎(chǔ)KRdKPdVPd單抗

為基礎(chǔ)DRdDKdDPdDSdDVd單抗

PI+IMIDsPI/IMIDs為基礎(chǔ)

為基礎(chǔ)

為基礎(chǔ)單抗

為基礎(chǔ)DVd

DRdDKd

DPdPI+IMIDs

單抗

為基礎(chǔ)

為基礎(chǔ)單抗

PI/IMIDs

為基礎(chǔ)

為基礎(chǔ)臨床試驗(yàn)

來那度胺敏感SPdPCdPdSKdDRdDKd

DPdDSdDKd

DPdDSdDVdPCd

SPd

SKd

Pd來那度胺耐藥DKd

DPdDSd硼替佐米耐藥硼替佐米敏感VPd

KPdIPdKPdVPd二、復(fù)發(fā)患者可使用的方案首先推薦進(jìn)入適合的臨床試驗(yàn)，其余新藥方案詳見流程圖(圖1),尚可選用以下方案：①嵌合抗原受體T

細(xì)

胞(CAR-T)(臨床試驗(yàn)、研究者發(fā)起的研究)。②地塞米松/環(huán)磷酰胺/依托泊苷/順鉑±硼替佐米(dCEP±V)。③

地塞米松/沙利度胺/順鉑/阿霉素/環(huán)磷酰胺/依托泊苷±硼替佐米(dT-PACE±V)。④條件合適者進(jìn)行自體或異基因造血干細(xì)胞移植。支持治療原發(fā)耐藥MM的治療換用未使用過的新的多藥聯(lián)合方案治療。如能獲得PR

及以上療效，條件合適者應(yīng)盡快行ASCT或者

Allo-SCT;符合臨床試驗(yàn)條件者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)。一、骨病的治療1、雙膦酸鹽>靜脈使用雙膦酸鹽(包括帕米膦酸二鈉、唑來膦酸等)或皮下注射地舒單抗。雙膦酸鹽適用于所有需要

治療的有癥狀MM

患者。無(wú)癥狀骨髓瘤不建議使用雙膦酸鹽，除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)。靜脈制劑使用時(shí)應(yīng)

嚴(yán)格掌握輸注速度。使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。如果在原發(fā)病治療有效的

基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎功能惡化，應(yīng)停用雙膦酸鹽，直至肌酐清除率恢復(fù)到基線值±10%。2、地舒單抗>地舒單抗使用后可能發(fā)生嚴(yán)重而持久的低鈣血癥，使用后注意監(jiān)測(cè)血鈣水平。即將發(fā)生或已有長(zhǎng)骨病理

性骨折、脊椎骨折壓迫脊髓或脊柱不穩(wěn)者可行外科手術(shù)治療。腎功能不全患者優(yōu)先推薦使用地舒單抗。帕米膦酸二鈉、唑來膦酸和地舒單抗均有引起下頜骨壞死的報(bào)道，尤以唑來膦酸為多，雙膦酸鹽和地舒單

抗使用前應(yīng)該進(jìn)行口腔檢查，使用中避免口腔侵襲性操作。如需進(jìn)行口腔侵襲性操作，需在操作前后停用

雙膦酸鹽或地舒單抗3個(gè)月，并加強(qiáng)抗感染治療。一

、骨病的治療3、放

療>低劑量的放射治療(10~30Gy)

可以作為姑息治療，用于緩解藥物不能控制的骨痛，也可用于預(yù)防即將發(fā)生的病理性骨折或脊髓壓迫。以受累部位的局部放療為主，以減輕放療對(duì)干細(xì)胞采集和化療的影響。骨靶向治療藥物建議在MM診斷后前2年每月1次、2年之后每3個(gè)月1次持續(xù)使用。若出現(xiàn)了新的骨相關(guān)事

件，則重新開始至少2年的治療。二、高