化解異地就醫(yī)問題的科學(xué)對策

化解異地就醫(yī)問題的科學(xué)對策doi:10.369/].issn.1674-3830.2OtherThantheResidentRegionYangdongChen(DalianUni【Abstract】Inthispaper,accessmedicalserviceinaplaceotherthantheresiclassified,analyzesthereasonsforthefregion,andfromimprovepoolinglevel,improvethemedicalservicesystem,establishgatekeepersystem,implementapolicyo所謂異地就醫(yī)，是指參保人員患者墊付資金量大、報銷周期長、群特征、針對形成異地就醫(yī)的不同服務(wù)體系、建立醫(yī)保守門人制度、公司員工患病不能回參保地就醫(yī)，異地就醫(yī)。如注冊在北京的公司赴目進(jìn)度，需要三年五載甚至更長，就醫(yī)地明確且固定，通常就在生產(chǎn)短期探親，特殊情況下患病需要接狀況正好相反，人數(shù)少，時間短，去秦皇島、青島、北方人去海南島。這種狀況的特點是，在異地居住時間較長，對兩地就醫(yī)政策容易進(jìn)行比較，但對醫(yī)療服務(wù)的選擇沒有特殊要求，一切以服從養(yǎng)老為前提。這部分人群中有一種特例，由組織上異地安置的，如支邊職工退休回上海養(yǎng)老。第四部分是患者為了治病去異地就醫(yī)，這種狀況的特點是對醫(yī)療服務(wù)的要求較高，哪里能治病就去哪里，就醫(yī)地的指向較為明確，通常首選是附近醫(yī)療條件較好的大城市，越來越多的人選擇像上海、北京這類醫(yī)療資源集中的特大城市。由于個人花費較大，對墊付和報銷的要求也較高。很顯然，從對醫(yī)療服務(wù)的需求角度進(jìn)行分析，這四部分人群可以分為兩類。一類是以生產(chǎn)工作或養(yǎng)老為導(dǎo)向客觀形成的異地就醫(yī)。另一類是以醫(yī)療服務(wù)為導(dǎo)向，通俗點說，就是為了治病才去異地的。以醫(yī)療服務(wù)需求為導(dǎo)向的，又可分為兩種情況，一種是被動型，即受當(dāng)?shù)蒯t(yī)治條件限制，確實需要轉(zhuǎn)到外地更高級別或條件更好的醫(yī)療機構(gòu)治療，不去不行。另一種是主動型，當(dāng)?shù)鼗旧嫌兄委煑l件，但患者或家屬主動要求，找更有名聲的醫(yī)院或醫(yī)生治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和經(jīng)辦機構(gòu)不愿承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，不得不同意轉(zhuǎn)往外地。二、異地就醫(yī)問題形成的原因總體上講，異地就醫(yī)行為是客觀存在的一種需求，本來很正常。只在與體制、機制、政策、管理等因素疊加后，才有可能轉(zhuǎn)化為社會問題.1.勞動力跨域流動與醫(yī)保管理屬地化的矛盾是使異地就醫(yī)問題成為社會問題的直接原因。勞動力的流動性，對醫(yī)保經(jīng)辦的基本要求有兩個，一是跟隨本人流動，要求醫(yī)保關(guān)系隨之轉(zhuǎn)移接續(xù)。二是隨本人工作地變更，要求在異地就醫(yī)上給予保障和方便。市場竟?fàn)幍慕Y(jié)果，必然要求打破劃地為牢的傳統(tǒng)經(jīng)營模式，特別是那些不能在廠房內(nèi)完成生產(chǎn)過程的工程項目，工作場地的變更是常有的，而參保地是固定的，屬地化的，這就使參保地與就醫(yī)地不一致的矛盾發(fā)生突出。2.醫(yī)保管理的分散化體制和碎片化政策是使異地就醫(yī)問題成為社會問題的制度性原因。異地不異地是以統(tǒng)籌區(qū)為劃分標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌地區(qū)之間的政策又往往不同。而以縣為統(tǒng)籌單位的分散化體制，不可能封閉解決轄區(qū)內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)需求，在醫(yī)療資源不充分的情況下尤其如此。實現(xiàn)市級統(tǒng)籌后，轄區(qū)范圍擴大，在轄區(qū)內(nèi)的所有醫(yī)療機構(gòu)都可以便捷地為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，原來跨縣治療被判作異地就醫(yī)的行為，現(xiàn)在都被視作就地就醫(yī)。轄區(qū)內(nèi)政策的統(tǒng)一，在提高公平性同時，也必然化解低統(tǒng)籌層次下的部分矛盾，使就醫(yī)選擇更多更方便。如果普遍實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。必然大大減少異地就醫(yī)行為，如果實現(xiàn)全國統(tǒng)籌。到省外就醫(yī)與省內(nèi)就醫(yī)一個樣，那就不存在所謂的異地就醫(yī)。可見，管理體制直接制約異地就醫(yī)問題的解決。3.患者就醫(yī)缺乏醫(yī)保守門人的專業(yè)指導(dǎo)是使異地就醫(yī)問題成為社會問題的機制性原因。目前，醫(yī)保制度被定位于費用籌集和報銷，而不具備醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)和管理的職能。有時也談醫(yī)療管理。但往往是病人入院后的管理，缺乏對患者入院前的治療指導(dǎo)和參保人的日常健康指導(dǎo)。參保人患病后，全憑自己的判斷去求醫(yī)，到什么醫(yī)院、什么科室、甚至包括到什么城市。找什么醫(yī)生，都由自己去選擇。俗話說有病亂投醫(yī)，治病如此專業(yè)化的問題沒有醫(yī)生的指導(dǎo)，其盲目性可以想見。4.城鄉(xiāng)和地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生資源布局失衡是使異地就醫(yī)問題成為社會問題的體制性原因。溫總理在今年《政府工作報告》中分析群眾反映強烈的問題產(chǎn)生原因時指出，“醫(yī)療資源總量不足，分布不均”。醫(yī)療衛(wèi)生盜源布局失衡嚴(yán)重。既有基層衛(wèi)生資源布局不合理，又有重點醫(yī)療機構(gòu)布局不合理。農(nóng)村缺醫(yī)少藥，老少邊窮地區(qū)更如此，就在城市的基層也很突出。居民家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有名無實的不少，醫(yī)療人才普遍缺乏，尤其全科醫(yī)生，守門人制度千呼萬喚出不來和全科醫(yī)生嚴(yán)重不足直接有關(guān)?；颊叩貌『螅枰矣袑嵙Φ拿t(yī)院，不出省很難找到，在西部地區(qū)，甚至幾個省都沒有一所像北京、上海那樣高水平的治療研究中心。只要醫(yī)療衛(wèi)生資源失衡狀態(tài)不改變，只要高端醫(yī)院過分集中于少數(shù)城市，異地就醫(yī)問題就不會從根本上緩解。5.一刀切的醫(yī)保待遇政策是使異地就醫(yī)問題成為社會問題的政策性原因。醫(yī)療保險對患者就醫(yī)地的限制說到底是因為資金問題。為了統(tǒng)籌基金的收支平衡，參保地經(jīng)辦機構(gòu)采取限制性政策，抑制不合理的異地就醫(yī)行為，這無可非議，以收定支就包含這一層意思。這些限制性政策包括住院門檻費比當(dāng)?shù)馗?，報銷比例比當(dāng)?shù)氐?，最高支付限額也有限制性規(guī)定，有的地區(qū)還把三個目錄納入其中，要求按參保地規(guī)定執(zhí)行等等?，F(xiàn)在的問題在于不分情況一刀切，凡在外地治病統(tǒng)統(tǒng)降低醫(yī)保待遇，對那些常年在外地工作的員工不公平。對于因為受醫(yī)療衛(wèi)生盜源條件約束。確實無法在當(dāng)?shù)刂委煹幕颊撸膊凰愎健?.報銷結(jié)算難是使異地就醫(yī)問題成為社會問題的技術(shù)性原因。異地就醫(yī)報銷難是普遍性的問題，主要原因在審核難，治療用藥的真實性不能馬上核準(zhǔn)。異地就醫(yī)問題突出，還在需要單位或患者墊付大量資金。對當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)而言，就醫(yī)地高度分散，與外地那些醫(yī)療機構(gòu)沒有協(xié)議，也沒有建立正常的結(jié)算渠道。這就造成在異地的生產(chǎn)經(jīng)營單位和退休異地養(yǎng)老人員，墊付的額度大、時間長。三、統(tǒng)籌解決異地就醫(yī)問題的對策第一、建立和完善醫(yī)療服務(wù)體系、增加供給、改善就地醫(yī)療環(huán)境。要減少異地就醫(yī)總量，首先要增加當(dāng)?shù)毓┙o，從縱向和橫向兩方面改變衛(wèi)生資源失衡狀況?？v向?qū)用嫔?要建立由基層衛(wèi)生機構(gòu)、專科醫(yī)院、中心醫(yī)院、地區(qū)總醫(yī)院和國家醫(yī)療科研基地組成的有梯度的醫(yī)療服務(wù)體系。在橫向?qū)用嫔?，要根?jù)城鄉(xiāng)人口、勞動力、疾病譜，在地區(qū)間均衡醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，充實農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)，充實城鎮(zhèn)社區(qū)。同時，要建立網(wǎng)絡(luò)通達(dá)、診療一體化的電子遠(yuǎn)程診療體系，實現(xiàn)名醫(yī)本地化，不出遠(yuǎn)門也能請到專家會診。還要建立與服務(wù)均等化相適應(yīng)的靈活的醫(yī)療人力資源政策體系，包括全科醫(yī)生培養(yǎng)、完善醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)制度和在醫(yī)療機構(gòu)之間合理流動制度，充分發(fā)揮醫(yī)生積極性。從而改變?nèi)贬t(yī)少藥、醫(yī)療衛(wèi)生資源布局不合理的現(xiàn)狀，增強有效供給，改善當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)環(huán)境，為減少跨地區(qū)就醫(yī)奠定基礎(chǔ).第二、提高統(tǒng)籌層次，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)管，減少異地就醫(yī)總量。有人粗略統(tǒng)計，從縣級統(tǒng)籌提高至市地級統(tǒng)籌，異地就醫(yī)量減少80%。因此，化解異地就醫(yī)的最實際最省力的辦法是提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，實行城鄉(xiāng)一體化管理體制。從農(nóng)村到城市治病本來是一種進(jìn)步，由于受制度和管理體制制約，或者不可能，或者待遇打折扣。在一個連三甲醫(yī)院都沒有的縣內(nèi)，不出域要解決幾十萬人的治病問題實在有難度。因此，提高統(tǒng)籌層次至市級乃至省級，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)管，可以在不增加醫(yī)療衛(wèi)生資源條件下，增加供給，提高利用率，有效解決異地看病問題。第三、建立醫(yī)保守門人制度.實行患者追蹤服務(wù)，減少異地就醫(yī)的盲目性。徹底改變醫(yī)保工作機制，引入醫(yī)保醫(yī)師制度，每一位社區(qū)全科醫(yī)生要管理一定數(shù)量的參保人并跟蹤服務(wù)。在理念上，變管理疾病為管理健康。在時機上，提前介入，變住院后開始管理為入院前開始管理。在內(nèi)容上，變單純審核醫(yī)生用藥和診療手段，為主動指導(dǎo)患者充分利用衛(wèi)生資源，突出預(yù)防，尋找高性價比的醫(yī)療服務(wù)。凡患者離開社區(qū)就醫(yī)的需由全科醫(yī)生推介。未經(jīng)全科醫(yī)生推介，不得直接去三甲醫(yī)院，更不得直接去異地就醫(yī)。第四、對異地就醫(yī)行為采取分類政策、方便勞動力合理流動。抑制患者不合理選擇。沒有區(qū)別就沒有政策。對生產(chǎn)經(jīng)營為導(dǎo)向的異地就醫(yī)行為，不加以限制，實行與當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)相同的醫(yī)保政策，同門檻、同比例、同限額，三個目錄實行就高不就低原則，就醫(yī)地高于當(dāng)?shù)氐模淳歪t(yī)地目錄執(zhí)行。對異地安置的可發(fā)給醫(yī)療補貼。緩解待遇差異。對因為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源不足造成的跨地區(qū)就醫(yī)的。也實行當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策。對患者主動要求赴外地醫(yī)療的，實行有差別的醫(yī)保政策和管控措施。除了提高住院門檻費、降低統(tǒng)籌基金報銷比例，最高限額實行封頂，并原則上按參保當(dāng)?shù)厝齻€目錄規(guī)定執(zhí)行之外，對患者的醫(yī)療選擇實行必要限制，嚴(yán)格管理。不能只講方便而廢弛規(guī)范。給過度醫(yī)療和道德風(fēng)險發(fā)生造成可乘之機。第五，建立便捷的異地結(jié)算制度、擴大醫(yī)保一卡通覆蓋范圍。結(jié)算是異地就醫(yī)的最后一個經(jīng)辦環(huán)節(jié)。要在提高統(tǒng)籌層次、全面實現(xiàn)市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，借助網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)人手一卡，患者只需交清自付部分，無須墊付，實時結(jié)算。并將一卡通范圍逐步擴大到跨統(tǒng)籌區(qū)的異地就醫(yī)，力爭在本省內(nèi)全部實現(xiàn)一卡通。積極探索異地就醫(yī)量大的鄰近省市的一卡通結(jié)算。短期內(nèi)無法實行一卡通的地區(qū)，也要積極改進(jìn)結(jié)算方法。對就醫(yī)量特別大、穩(wěn)定長期的，可委托當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)按當(dāng)?shù)厝司歪t(yī)進(jìn)行管理，定期結(jié)算。對就醫(yī)量不大的臨時性就醫(yī)，可以繼續(xù)實行墊付報銷制度，但報銷時限應(yīng)控制在不超過一個月為限?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]溫家寶.第十一屆全國人民代表大會第四次會議政府工作報告[J].中國人大，2011(6).[2]王東進(jìn).堅特按規(guī)律辦事[J].中國醫(yī)療保險，2010(11):6-8.化解異地就醫(yī)問題的科學(xué)對策化解異地就醫(yī)問題的科學(xué)對策作者：陳仰東，YangdongChen作者單位：