20241017基于“三圈理論”看醫(yī)療保障制度改革-以美國為例

下載后可任意編輯基于“三圈理論”看醫(yī)療保障制度改革——以美國為例朱國龍（成都信息工程學(xué)院管理學(xué)院四川成都610103）摘要：“三圈理論”廣泛運用于對公共政策的案例分析。醫(yī)療保障制度作為政府公共政策的一部分，雖然有其獨特的個性，但仍然具備公共政策的一般屬性。從社會民主、社會公平和經(jīng)濟理財三方面對奧巴馬政府的醫(yī)療保障制度改革的解讀，有利于我們對美國醫(yī)療保障制度改革有一個更全面而準(zhǔn)確的認(rèn)知。關(guān)鍵詞：三圈理論；美國醫(yī)改；“帕累托”最優(yōu)作者簡介：朱國龍（1972—），男，湖北武漢人，成都信息工程學(xué)院管理學(xué)院講師，法學(xué)碩士主要從事社會保障問題討論。引言1995年,哈佛大學(xué)肯尼迪政府學(xué)院教授馬克·莫爾(Mark·H·Moore)在其出版的《制造公共價值:政府戰(zhàn)略管理》一書中,闡述公共管理的終極目的是為社會制造公共價值，而這個決策過程中要充分考慮價值（Value）、能力(Capacity)、支持(Support)三個因素的相互統(tǒng)一。假如公共政策的制定能同時兼顧這個三個因素，那么即可放手去實施該政策，此即“三圈理論”的最初出處。社會保障作為公共政策的一個方面，“三圈理論”同樣可以移植適用！如楊燕綏在《社會保障內(nèi)涵再認(rèn)識》一文中就認(rèn)為，社會保障是政治合法性、經(jīng)濟合理性、社會公平性的集合，即三圈重合區(qū)域。[1]同樣地，美國醫(yī)療保障制度作為美國公共政策的一個重要部分，其改革的終極目標(biāo)也是尋求在政治民主的基礎(chǔ)上，在追求社會公平的框架內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療保障的最經(jīng)濟。是實現(xiàn)政治民主、社會公平、經(jīng)濟可行基礎(chǔ)上的“帕累托”最優(yōu)配置。一、美國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系、存在的問題和改革背景眾所周知，美國是世界上唯一一個沒有實行全面醫(yī)保的發(fā)達國家。但由于大多數(shù)雇主通過向商業(yè)保險公司為雇員購買醫(yī)療保險，社會上的大多數(shù)在業(yè)者都能得到基本醫(yī)療服務(wù)。加上其他幾項公共醫(yī)療保險制度的實施，使得美國的醫(yī)療保險制度獨樹一幟。美國在提高醫(yī)療保健的可及性（access）、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療衛(wèi)生信息的披露等方面有一些先進和成熟的理念與機制是值得我們學(xué)習(xí)的，同時作為世界性難題的醫(yī)療保障問題，美國同樣面臨諸多問題，同樣有許多急需改進的地方，這也是美國醫(yī)保改革的源動力所在。鑒于此，我們通過對其現(xiàn)有體系、存在的問題和改革背景的分析，并將其置于“三圈理論”中進行解讀，有助于對美國醫(yī)療保障制度改革有一個更全面和準(zhǔn)確的認(rèn)知。（一）美國醫(yī)療保障體系概述美國醫(yī)療保障體系以私營醫(yī)療保險為主，主要包括非盈利性醫(yī)療保險(以藍盾、藍十字等組織為代表)與就業(yè)關(guān)聯(lián)的盈利性的商業(yè)醫(yī)療保險2種；以社會醫(yī)療保險為輔，主要包括針對65歲及65歲以上老年人和殘障人士為主老年醫(yī)療照顧（Medicare）計劃和針對窮人的醫(yī)療援助(Medicaid)計劃；“免費”急診醫(yī)療為底線，主要針對無保險人群。（二）突出存在的問題：投入高，產(chǎn)出低有討論資料表明，近40年來，美國醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)增長，到2024年，美國一年用于醫(yī)療保健的健的費用約為25000億美元。然而以普遍使用的兩個衡量指標(biāo)為例,聯(lián)合國發(fā)布的《2024年人類進展報告》顯示,美國的嬰兒死亡率和人均預(yù)期壽命分別只列全球第34和29位。目前還有5000萬左右的人群沒有任何醫(yī)療保險。美國北卡羅來納大學(xué)學(xué)者喬納森·奧伯蘭德因此將該制度描述為一個“奢侈與貧窮的巨大矛盾體”。（三）美國醫(yī)療保障制度改革回顧從二十世紀(jì)初以來，美國醫(yī)療保障體系就處于不斷探究、進展和完善之中，如選擇醫(yī)療保障模式、擴大覆蓋面、降低日益增加的衛(wèi)生費用、提高醫(yī)療保障的效率等等。面對醫(yī)療衛(wèi)生費用缺口、面對高投入、低產(chǎn)出的運行后果、面對全球經(jīng)濟第一大國的身份卻沒有實現(xiàn)““全民醫(yī)保””的尷尬境地，多年以來，從杜魯門、卡特到克林頓，無不為醫(yī)療保障制度改革頗費心思，但都無一例外的無功而返。但在2010年3月22日，美國國會眾議院以219票對212票通過參議院的新醫(yī)改方案，這被公認(rèn)為是繼1965年美國國會通過醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療援助（Medicaid）兩大公共醫(yī)療保障計劃以來，美國歷史上又一個重大的具有里程碑意義的大事件！縱觀世界各國的醫(yī)療保障制度，要使得這個制度高效率，就要充分考慮投入產(chǎn)出比！以2024年美國衛(wèi)生保健融資情況為例，公共支出占46%，其中由政府出資的公共保險計劃Medicare占17%、Medicaid占16%、其他公共資金占13%；私人支出占54%，其中由雇主出資的私人健康保險占35%，自費占14%，其他私人資金占5%；由于醫(yī)療保障資金來源的多元化，公共支出和私人支出都有資金高效率使用的本質(zhì)要求，但單就分別來源于公共支出和私人支出的一美元而言，其使用效率不可能完全一樣。同時醫(yī)療保障制度作為一種社會政策，僅僅著眼于經(jīng)濟效益是遠遠不夠的，早一天步入全民醫(yī)保國家的行列是近幾屆美國總統(tǒng)都無一例外關(guān)注的大事情！美國醫(yī)療保障制度改革在費用（cost）、可及性(access)、質(zhì)量(quality)和社會效益(socialbenefit)的此消彼長的博弈中將會一直存在下去！換言之，美國此次醫(yī)改正是在如何實現(xiàn)在政治民主的基礎(chǔ)上，在追求社會公平的框架內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療保障的最經(jīng)濟！二、基于“三圈理論”分析美國醫(yī)療保障制度改革追溯美國社會進展，我們可以看到，民主進程、社會公平、經(jīng)濟理財三個方面均呈現(xiàn)不同的進展軌跡。，三方面彼此獨立而又相互聯(lián)系。而此次醫(yī)療保障制度改革突出體現(xiàn)了三者之間既獨立又統(tǒng)一的相互關(guān)系。（一）美國醫(yī)療保障制度改革是民主進程的一部分從1935年美國的《社會保障法》（SocialSecurityAct）的頒布施行到如今新醫(yī)改方案的通過，無不刻上民主進程的烙印。在經(jīng)歷1929-1933年的大蕭條后，時任美國34屆總統(tǒng)的羅斯福實行凱恩斯的國家干預(yù)經(jīng)濟的主張，直接促使了該法案的最終出臺，由于擔(dān)心利益集團反對在該法案中的醫(yī)療保險部分而導(dǎo)致該法案流產(chǎn)，所以1935年的《社會保障法》中缺少了一個重要的醫(yī)療保障方案。顯然這是改革者和反對者之間斗爭和妥協(xié)的結(jié)果。此后近三十年的時間里，關(guān)于醫(yī)療保險的議案一直被提起，又被擱置，直到1965年，國會以1935年的《社會保障法》修正案的形式通過了老年醫(yī)療照顧（Medicare）計劃和窮人醫(yī)療援助(Medicaid)計劃,這一結(jié)果是三種相互競爭的計劃間一次經(jīng)典的妥協(xié)。它既包括了約翰遜總統(tǒng)提出的由工資稅籌資、強制性的老年人醫(yī)療保險計劃（MedicarePartA）；又包括共和黨提出的由稅收補貼、自愿的醫(yī)生服務(wù)保險計劃（MedicarePartB）；還包括了美國醫(yī)學(xué)會（AmericanMedicalAssociation）所堅持的由各州管理、擴到了的收入調(diào)查計劃（(Medicaid)。2024年初，奧巴馬的““全民醫(yī)保””的醫(yī)改方案涉險通過?；仡櫭绹蚊裰鞯倪M程，我們可以的出這樣的結(jié)論：醫(yī)改法案的通過，特別是在民主黨執(zhí)政期間得以通過是歷史的必定。美國是一個典型的兩黨制國家，長期以來，民主黨和共和黨輪流執(zhí)政，共同維持著美國政治的穩(wěn)定與進展。兩黨對包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會保障的建設(shè)和進展起著深遠的影響。一直以來，代表中產(chǎn)階級和中下層選民的利益的民主黨在醫(yī)療保障方面一直主張建立一個全民享有、負(fù)擔(dān)的起而高質(zhì)量的醫(yī)療保健制度。相比之下，代表中間偏上層選民利益的共和黨更多強調(diào)公民個人責(zé)任，強調(diào)國家在醫(yī)療保障領(lǐng)域只能起輔助作用，這與英國，加拿大等國的國家衛(wèi)生服務(wù)模式相對立。由于兩黨對政府在醫(yī)療保障領(lǐng)域扮演的角色存在很大分歧，美國醫(yī)療保障制度改革與進展就一直在兩黨交替執(zhí)政中演進的。回顧美國近百年的歷史，我們發(fā)現(xiàn)從1933年富蘭克林·D·羅斯福執(zhí)政到2024年奧巴馬入主白宮算起，民主黨的七位總統(tǒng)，一直嘗試著各種為中產(chǎn)階級和中下層選民的醫(yī)療保障制度的設(shè)計，然而這些醫(yī)療保障改革倡議或者法案在很多情況下都因為沒有得到國會的通過而流產(chǎn)，而國會常常受到各種利益集團（如醫(yī)療專業(yè)人員、醫(yī)院、保險公司、學(xué)術(shù)討論機構(gòu)等）的影響，也就是說，利益集團在很大程度上影響了公共政策，利益集團表面上的活動影響了國家的衛(wèi)生政策，而實際上，利益集團所代表的不過是某些階級或者階層的民主意志而已。這一點在美國醫(yī)療保障制度進展進程中體現(xiàn)更加明顯，我們可以從1935年《社會保障法》的通過可以看的很清楚，由于當(dāng)時羅斯?？偨y(tǒng)擔(dān)心美國醫(yī)學(xué)會（AmericanMedicalAssociation,AMA）的抵制會累及整個法案的通過，決定刪除已經(jīng)起草好的有關(guān)醫(yī)療保障的內(nèi)容。這也難怪美國著名政治學(xué)家羅伯特·達爾認(rèn)為,在最近幾十年,美國政治生活體現(xiàn)了一種新的特征：就是政治決策趨向于響應(yīng)更多的相互沖突的利益團體的要求。[2]此外，假如對以市場為導(dǎo)向的私營醫(yī)療保險市場過多干預(yù)，在特定時期難免帶有社會主義的烙印；在野黨的反對也往往使得執(zhí)政黨關(guān)于醫(yī)療保障制度的改革步履維艱；美國價值觀和選民的意向均會或多或少影響到醫(yī)療保障改革制度等等，而這些都是醫(yī)療保障制度改革在民主進程中遇到的難以一時逾越的障礙。今日美國醫(yī)療保障改革獲得立法的通過，作為見證美國社會民主進程的一個標(biāo)志事件，不能不說是美國民主的勝利。我們有理由信任，隨著兩黨的交替執(zhí)政，隨著利益集團利益重新布局和再分配，這種對醫(yī)療保障制度改革帶來的影響將會長期存在。（二）美國醫(yī)療保障制度改革是社會公平的產(chǎn)物社會公平是一個很復(fù)雜的概念。從經(jīng)濟公平的角度來看，它分為起點公平、過程公平和結(jié)果公平。起點公平指機會公平，過程公平指規(guī)則公平，結(jié)果公平是收入分配公平。然而，社會公平與經(jīng)濟公平有著不同是價值取向。醫(yī)療保障制度改革應(yīng)該是在社會公平的框架內(nèi)追求經(jīng)濟的公平。社會公平的內(nèi)在要求是對經(jīng)濟公平的結(jié)果進行一定的修正，為的是社會有序和高效率的運行。從美國醫(yī)療保障制度特點我們看出：美國醫(yī)療保險市場以私營保險為主，即員工醫(yī)療保障的獲得一種與職業(yè)關(guān)聯(lián)的福利制度。當(dāng)臨時或者永久退出某一職業(yè)時候，醫(yī)療保障就呈現(xiàn)缺失或者不足的情形產(chǎn)生，而現(xiàn)有的老年醫(yī)療照顧（Medicare）計劃、醫(yī)療援助(Medicaid)計劃和“免費”急診保障計劃就顯得尤為重要！然而根據(jù)美國現(xiàn)有的資料顯示：2024年，全美3億人口中大約5000多萬人沒有醫(yī)保，包括920萬非美國公民。另外，還有數(shù)以百萬計美國人“醫(yī)保不足”（假如既不符合政府資助條件，又無力購買保險、工作單位不提供保險，就屬于“無保人員”）。奧巴馬政府的新醫(yī)改方案在下面幾個方面體現(xiàn)了社會公平的價值取向：[3]1.擴大醫(yī)療保險覆蓋面目前美國有5000萬左右的人沒有醫(yī)保，此次醫(yī)改方案將涵蓋其中3200萬人，政府將創(chuàng)建一個新的保險市場，讓個人和小企業(yè)能夠以有競爭力的價格購買醫(yī)療保險，而且不會因為失業(yè)或換工作而失去保險。假如個人和小企業(yè)負(fù)擔(dān)不起現(xiàn)有的最低價格保險，政府將根據(jù)所需數(shù)額提供稅收抵免。這個系統(tǒng)將在2024年成型。從而使醫(yī)療保險覆蓋面提高到95%，接近“全民醫(yī)?！保蔑@社會公平。2.糾正保險公司片面逐利行為新法案規(guī)定：因為投保人有既往病史而拒絕賠付，或因投保人生病而取消其保險計劃或限制他們的保險范圍均是違法行為。同時，病人自費的額度將受到限制。我們知道，私人商業(yè)保險的一個重要特點是以盈利為目標(biāo)，在逐利的過程中，那些有既往病史的人或者投保人生病后很難繼續(xù)從商業(yè)保險得到保障，這明顯是“市場失靈”的結(jié)果，而奧氏新醫(yī)改方案中將此種行為定義為違法，正是對市場失靈的一種糾正，從而體現(xiàn)出社會公平的價值取向。3.向弱勢群體提供醫(yī)療幫助新醫(yī)改法案規(guī)定：向低收入家庭提供補貼用于保險成本，向重病患者提供補貼幫助投保，家長必須為孩子投保等等這些都是面對社會弱勢群體的做法。此外，新醫(yī)改法案還規(guī)定大公司必須提供保險或者成立基金用于支付保險費，消除癌癥患者和癌癥幸存者之間的醫(yī)療保險差異，確保所有人能夠公平地購買到合理的私人保險，這些政府行為的導(dǎo)入，都是對市場保險模式缺陷的彌補甚至是轉(zhuǎn)型。是對市場失靈的一種校正，正是從社會公平的角度重塑醫(yī)療保障制度體系！盡管美國醫(yī)療保障制度以商業(yè)醫(yī)療保險為主體，是建立在市場經(jīng)濟條件下的以效率優(yōu)先為指導(dǎo)的運行模式，但美國醫(yī)改法案從擴大醫(yī)療保險覆蓋面、糾正保險公司片面逐利行為、向弱勢群體提供醫(yī)療幫助以及消除癌癥患者和幸存者之間的醫(yī)療保險差異都是一種社會公平的體現(xiàn)，充分說明了自由市場必須以公義、公正和公平的原則為基礎(chǔ),它們是自由市場的絕不能缺失的基石。從這個意義上說，奧巴馬政府的醫(yī)改方案是在追求社會公平。在醫(yī)療保險領(lǐng)域存在的眾多無保人員、被保險公司所拋棄的有既往病史者和其他弱勢群體的存在，與美國世界強國的身份格格不入，美國醫(yī)改法案的通過，是順應(yīng)社會進展的產(chǎn)物，全民醫(yī)保時代的到來與其說是歷史的偶然，不如說是美國社會進展到一定階段社會公平進展的必定。我們也注意到開始于今年9月7日，如今已逐漸成為席卷全美的占領(lǐng)華爾街（OccupyWallStreet）的抗議示威活動再次發(fā)我們發(fā)出警告：社會公平是一切社會賴以進展的必要條件。（三）美國醫(yī)療保障改革是經(jīng)濟理財?shù)男枰舱叩捻樌麑嵤┬枰?jīng)濟制度的有效運行做支撐?？v觀社會保障制度的歷史，從其產(chǎn)生、進展到改革，無不是順應(yīng)經(jīng)濟進展的要求：它突出表現(xiàn)在經(jīng)濟進展處于穩(wěn)步增長的階段，設(shè)立社會保障項目的國家增多、提供的社會保障待遇提高；當(dāng)經(jīng)濟增長緩慢甚至衰退時候，削減福利開支，提高資金使用效率的便提到議事日程上來。而具體到美國的醫(yī)療保障制度，它作為公共政策的一部分，同樣需要堅實的經(jīng)濟作后盾和高效率資金使用。這一點已經(jīng)體現(xiàn)在醫(yī)改法案的主要目標(biāo)上---全民醫(yī)保、降低成本、削減赤字。從1960年到2024年，美國醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長率在大多數(shù)年份都高于GDP的年增長率。而近幾年美國經(jīng)濟運行狀況不佳，這使得高支出的醫(yī)療費用和政府支付能力的缺口日益增大，美國政府估計，醫(yī)療開支平均每年將增長6.2%，照此趨勢，2024年之后美國財政收入將難以支付龐大的醫(yī)療費用。政府削減財政赤字成為當(dāng)務(wù)之急，壓縮包括醫(yī)療保障在內(nèi)的公共支出成為奧巴馬政府的首選，此外，由于醫(yī)療費用浪費、欺詐和濫用使得醫(yī)療保障市場出現(xiàn)了持續(xù)的低效率，使得參眾兩院在控制費用這個問題上取得了空的前一致。[4]根據(jù)新醫(yī)改方案的預(yù)期，該方案將使美國在此法案生效的第一個10年內(nèi)使美國政府預(yù)算赤字減少1000億美元，在第二個10年內(nèi)減少約1萬億美元。法案在生效后第一個10年內(nèi)將耗資9400億美元。這9400億從哪里來成了公眾關(guān)注的焦點。下面我們從奧巴馬政府醫(yī)改方案中增收和節(jié)支兩個方面分析：首先從增收方面來看，奧巴馬政府實行了如下措施：1.在某地根據(jù)當(dāng)前平均付費服務(wù)成本以不同比例設(shè)立一套基準(zhǔn)付費標(biāo)準(zhǔn)來提高醫(yī)療救助計劃的使用效率；2.對高額保單加征消費稅，對保單超過1.02萬美元的個人和保單超過2.75萬美元的家庭的“豪華保單”征收40%的消費稅，該規(guī)定暫定從2024年開始執(zhí)行；3.對高收入群體加征個人所得稅拓寬醫(yī)療照顧中住院保險（HI）和補充醫(yī)療保險(SMI)的資金來源。如政府將對年收入超過20萬美元的個人和年收入超過25萬美元的家庭加征個人所得稅，稅率由原來的1.45%提高至2.35%；4.對藥品征稅；5.封堵稅法漏洞。其次從節(jié)支方面來看，這主要體現(xiàn)在奧巴馬政府對待浪費、欺詐和濫用方面。眾所周知的是，以保險為基礎(chǔ)的第三方支付制度，不管是美國的私人醫(yī)療保障制度為主還是政府主導(dǎo)的社會醫(yī)療為輔的醫(yī)療保障體制，都會“損害價格機制所具有的有效分配醫(yī)療服務(wù)的能力”[5]這種付費機制既刺激了醫(yī)療服務(wù)的供給，也刺激了醫(yī)療服務(wù)的需求，使得醫(yī)療服務(wù)的邊際社會收益低于其邊際社會成本，最終導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費和費用上漲。盡管由于醫(yī)療服務(wù)市場的專業(yè)化帶來的醫(yī)患雙方的信息不對稱，使得這種道德風(fēng)險產(chǎn)生難以有效避開。而在醫(yī)療服務(wù)供方、患者、醫(yī)患合謀三方面帶來的浪費、欺詐和濫用中，作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)院和醫(yī)生“貢獻”無疑是最大的。針對醫(yī)療服務(wù)的提供方產(chǎn)生的道德風(fēng)險的預(yù)防和事后懲治上，奧巴馬的應(yīng)對之策可以說是多管齊下，他在“總統(tǒng)提案（THEPRESIDENT’SPROPOSAL2024.2.22）”中就明確提出建議：1.建立對醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助的綜合約束數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫將置于官方的監(jiān)督之下，該信息對醫(yī)療供方的既往行為進行有效監(jiān)督達到控制浪費之目的；2.對醫(yī)療照顧計劃中的醫(yī)療主體建立違規(guī)（欺詐）記錄將有利于降低不誠實行為；3.建立并完善社區(qū)健康中心建設(shè)，通過在社區(qū)健康中心得到廣泛的心理健康服務(wù)和預(yù)防工作的開展節(jié)約開支；4.建立一個由醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助中心和國內(nèi)稅務(wù)局組成的數(shù)據(jù)匹配機制（CMS-IRSDataMatch）（CMS：CentersforMedicare&MedicaidServices)-（IRS：InternalRevenueService)來識別供方的欺詐行為，此舉將有利于控制和監(jiān)督供方在濫用和欺詐的頻發(fā)領(lǐng)域的高風(fēng)險。當(dāng)然，奧巴馬政府關(guān)于抑制費用和確保財政可持續(xù)的政策中所提出的設(shè)想遠不止上面幾條。盡管對中高收入者征稅導(dǎo)致一些選民不滿，盡管對藥品征稅會對醫(yī)療集團的既得利益帶來影響，盡管有來自各方面的阻力，但該醫(yī)改方案還是契合了大多數(shù)人的需求，這使得奧巴馬的“不是第一個主張醫(yī)保改革的總統(tǒng)，但決心成為最后一個”的承諾得以實現(xiàn)。結(jié)語美國的醫(yī)療保障制度改革體現(xiàn)了政治民主、社會公平、經(jīng)濟可行三方面的交集，拋開任何一方都行不通。奧巴馬給美國醫(yī)療保險體系帶來45年來最大變革，正如法案通過的當(dāng)晚眾議院議長佩洛西說：“今晚，我們將沿著曾經(jīng)建立社會安全制度、醫(yī)保制度的先輩足跡，讓所有美國人都擁有醫(yī)保?！边@再一次說明醫(yī)療保障制度改革和社會保障一樣，只有契合“三圈理論”，即在政治民主的基礎(chǔ)上，在追求社會公平的框架內(nèi)追求醫(yī)療保障的最經(jīng)濟，實現(xiàn)“帕累托”最優(yōu)，醫(yī)療改革法案的通過是遲早的事情。然而法案的通過和落實實施畢竟不可同日而語，要真正做到花少錢，辦好事，獲得更多的選民支持，奧巴馬的醫(yī)改之路還很長很長，我們將拭目以待。參考文獻：[1]楊燕綏.社會保障內(nèi)涵再認(rèn)識社會保障討論[J]2024年第1期P7[2]包雅鈞.羅伯特·達爾論美國民主政治體制新疆社科論壇[J]2024(2)P21[3]/world/2024-03/24/content_13235876.htm[4]ThePresident’sProposalPutsAmericanFamiliesandSmallBusinessOwnersinControlofTheirOwnHealthCare[EB/OL](2010-02-22)[2010-06-25/health-care-meeting/proposal[5]大衛(wèi)N.海曼著，章彤譯.《公共財政：現(xiàn)代理論在政策中的應(yīng)用》[M]，北京：中國財政經(jīng)濟出版社2001年版，P309[6]曹俊德.“三圈理論”的核心思想及決策方法論意義[J]國家行政學(xué)院學(xué)報2024.1[7]張奇林