聽骨鏈成形術(shù)3-1-2

聽骨鏈成形術(shù)（Ⅰ）（Ⅱ）主編UgoFischTympanoplastyMastiodectomyandStapesSurgery蘇吉利牛曉培齊曉娜周靜想目錄CONTENTS第一部分『總則』第二部分『基本情況Ⅰ』第三部分『基本情況Ⅱ』第一部分總則1只有術(shù)前對聽骨鏈的情況進(jìn)行良好的分類,才能對術(shù)后效果進(jìn)行有效評估。以下分類反映了不同的聽小骨缺損,導(dǎo)致了不同的功能結(jié)果。該分類還能相對公允地比較術(shù)后聽力。總則:聽骨鏈成形術(shù)的基本情況聽骨缺損分類(IⅡⅢ）

聽骨鏈重建(聽骨鏈成形術(shù))的基本情況根據(jù)預(yù)期功能結(jié)果可以分為三組1基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨

存在活動的、完好的鐙骨、錘骨柄以及完好的前部鼓膜的情況下,聽骨鏈重建的效果可以達(dá)到平均10dB以內(nèi)的氣骨導(dǎo)差。基本情況Ⅱ:錘骨和足板

重建后預(yù)期平均氣骨導(dǎo)差在20dB以內(nèi)總則

:聽骨鏈成形術(shù)的基本情況1基本情況Ⅲ:僅存鐙骨

這種聽骨鏈的情況又可以根椐術(shù)腔的情況再分為兩個(gè)亞組

·完壁式:鐙骨活動(Ⅲ1),足板活動(Ⅲ2),足板固定(Ⅲ3)。

開放式:鐙骨活動(Ⅲ4),足板活動(Ⅲ5)足板固定(Ⅲ6)。

兩組重建后預(yù)計(jì)氣骨導(dǎo)差平均都在30dB?？倓t

:聽骨鏈成形術(shù)的基本情況第二部分基本情況Ⅰ2砧骨搭橋手術(shù)技巧

砧骨搭橋是基本情況Ⅰ首選的重建類型,包括把重塑的砧骨放入鐙骨頭和錘骨柄之間。只要可能,就使用自體砧骨。用生物相容材料如羥基磷灰石制成的砧骨也可以作為備選方案使用。自1996年起,我們自體移植的首選備用選擇是鈦砧骨(T)。

砧骨搭橋一期完成,除非鼓膜前半部分闕如。前部大穿孔使錘骨柄不穩(wěn)定,導(dǎo)致固定重建聽骨鏈所需的必要張力缺失。

砧骨搭橋在開放式和完壁式術(shù)腔中操作相同特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨存在

砧骨缺失這里只論述完壁術(shù)式鐙骨活動的聽骨鏈重建。鐙骨固定作為基本情況Ⅱ2處理,開放式手術(shù)與完壁式同樣處理。2特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨存在

砧骨缺失只有錘骨柄(去掉錘骨頭)的砧骨搭橋,保留或者去除錘骨頭并不影響最終的功能結(jié)果自體聽骨移植行砧骨搭橋砧骨搭橋和錘骨頭捶骨完好(包括錘骨頭)的砧骨搭橋ab砧骨搭橋和錘骨頭2特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨存在

砧骨缺失鼓膜張肌肌腱的缺失會因?yàn)殄N骨柄前移,損害最終聽功能.在開放式手術(shù)的病例更是如此,所以鼓膜張肌肌腱缺失或者切斷首選分期手術(shù)，鼓膜張肌肌決不應(yīng)該被無故切斷自體聽骨移植行砧骨搭橋砧骨搭橋和鼓膜張肌肌腱開放式或完壁式術(shù)腔中,保留鼓膜張肌肌腱對于良好的功能結(jié)果是必需的cd.砧骨搭橋和鼓膜張肌肌腱2特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨存在

砧骨缺失手術(shù)要點(diǎn)◆

局部麻醉◆耳內(nèi)徑路◆保留鼓索◆修正自體移植砧骨(短腳磨出鐙骨切跡關(guān)節(jié)面磨出錘骨切跡）◆插入修整過的砧骨◆通過鼓索穩(wěn)定插入的砧骨自體聽骨移植行砧骨搭橋2特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨存在

砧骨缺失注意用旋轉(zhuǎn)法取出砧骨自體聽骨移植行砧骨搭橋手術(shù)步驟A.砧骨長腳缺失B.去除砧骨2特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨存在

砧骨缺失自體聽骨移植行砧骨搭橋手術(shù)步驟Fisch顯微剝離子的長度為2.5mm(23-1,24-1),通常正好與鐙骨頭、錘骨柄間的距離一致。顯微剝離子的位置非常有助于評估兩塊聽骨之間所需的橋連距離C.修整砧骨的大小和角度2特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨存在

砧骨缺失自體聽骨移植行砧骨搭橋手術(shù)步驟塑形砧骨用小彎血管鉗(左手,6-1)夾持砧骨體保證磨鉆的時(shí)候不會移位,用金剛鉆磨去砧骨長腳以及砧骨體的后份。電鉆切割砧骨關(guān)節(jié)面以容納錘骨柄D-aD-b2特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨存在

砧骨缺失自體聽骨移植行砧骨搭橋手術(shù)步驟用0.6mm和0.8mm的金剛鉆在砧骨體上磨出橙骨頭切跡D-c插入砧骨的確切大小和角度可以通過Fisch顯微骨膜剝離子判定插入的砧骨應(yīng)該緊貼鐙骨頭和鍾骨柄近側(cè)之間塑形砧骨D-cD-dD-e2特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨存在

砧骨缺失自體聽骨移植行砧骨搭橋手術(shù)步驟修整好的

砧骨用1.5mm.45度耳鈞(29-1)向外移動轉(zhuǎn)至鐙骨頭上E.放入修整好的砧骨修整好的砧骨用最大號的顯微吸引管吸取并放置在與錘骨柄相接鮭處,位置在保留下來的鼓索的尾側(cè)F.放入修整好的砧骨(續(xù)前)H.放入砧骨的各種角度2特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨存在

砧骨缺失自體聽骨移植行砧骨搭橋手術(shù)步驟錘骨柄和鐙骨頭之間的距離變異很大，需要合適的望形,砧骨才能保證插入聽骨的穩(wěn)定性，注意以砧骨體高于錘骨柄的方式形成關(guān)節(jié)，這可以更好地穩(wěn)定插入的砧骨,也更好地與鼓膜內(nèi)側(cè)面接觸。但是,如果聽小骨如c所示放置于水平位會損害功能，如果開放式手術(shù)出現(xiàn)這個(gè)情況,傾向于小柱方式重建(如耳屏軟骨）G.放入砧骨的最終位置砧骨牢固地附著在砧骨頭和錘骨柄近側(cè)(剛好在外側(cè)突之下)鼓索經(jīng)插入的砧骨顱側(cè)走行,避免了砧骨與周圍骨壁的接觸(防止固定）2特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨存在

砧骨缺失自體聽骨移植行砧骨搭橋手術(shù)步驟砧骨位于錘骨外側(cè)突的遠(yuǎn)端，插入砧骨位于錘骨柄最近的位置,可以提高重建的穩(wěn)定性,因?yàn)橥萄?打啃嚏或者擤鼻時(shí)最大的運(yùn)動發(fā)生在鼓膜臍部I.復(fù)位鼓耳道皮瓣后的手術(shù)部位2特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨存在

砧骨缺失如果無法使用自體砧骨,可以采用鈦質(zhì)材料。中耳使用鈦假體不會有鈣化固定的危險(xiǎn),鈦假體與軟組織的接觸根據(jù)其表面拋光程度而不同用自體砧骨同樣的方式塑形鈦質(zhì)材料,一端斜溝容納錘骨,另一端切跡容納鐙骨兩端之間有一個(gè)孔與2.5mm.45度耳鉤(60-1)大小相同，耳鉤與孔洞緊密吻合,可以用來轉(zhuǎn)運(yùn)假體(見L圖)。不能使用小號耳鉤,因?yàn)樗鼈儾荒芘c洞口嚴(yán)密吻合。鈦質(zhì)材料有三種尺寸,各為3mm,4mm.5mm長(見p374)如果需要每種型號假體的長度可以用金剛鉆修整(見K圖)使用鈦質(zhì)砧骨的備用方案鈦砧骨2特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨存在

砧骨缺失鐙骨切跡的大小和形狀可以通過金剛鉆按需修整K.鈦砧骨塑形鈦質(zhì)材料切跡的錘骨和鐙骨接觸面應(yīng)該用金剛鉆打毛,因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)表明拋光的鈦表面與骨膜或者其他軟組織不能充分接合。如果鈦質(zhì)材料以原有的被拋光的狀態(tài)插入錘骨柄和鐙骨之間,隨著時(shí)間推移會移位用特制的夾持鉗(59-1)把持假體,接觸面用金剛鉆打毛，不能用手指把持,因?yàn)榇蚰ソ饘偌袤w會產(chǎn)生高熱，打磨的時(shí)候最好冷卻假體使用鈦質(zhì)砧骨的備用方案2特殊手術(shù)技巧

基本情況Ⅰ:錘骨和鐙骨存在

砧骨缺失使用鈦質(zhì)砧骨的備用方案用2.5mm,45度耳鉤(30-1)持鈦質(zhì)材料導(dǎo)入錘骨和鐙骨間,像自體砧骨一樣先接觸錘骨柄(E圖),與錘骨接觸妥帖后,用1.5mm,45度耳鉤(29-1)放在鐙骨頭切跡內(nèi)并外移鈦質(zhì)材料。旋轉(zhuǎn)外移的假體至鐙骨頭上(見F,G圖),保留的鼓索經(jīng)由插入的鈦假體顱側(cè)走行,加固其位置L.插入鈦砧骨第三部分基本情況二2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ:足板和錘骨這里只討論完壁式手術(shù)中活動足板(Ⅱ1)和固定足板(Ⅱ2)的聽骨鏈重建，開放式手術(shù)處理方式相同。2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

錘骨一鐙骨小窗木(MS)拱肩Ⅱ或FTT自體聽骨移植基本情況Ⅱ1

的聽骨鏈成形備選方案2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式我們把錘骨-鐙骨小窗術(shù)(malleo-sapedoomy.MS)定義為通過鐙骨開窗達(dá)到前庭的鐙骨假體橋聯(lián)錘骨柄和鐙骨足板的技術(shù)。本書第1版中我們稱之為砧骨替代加鐙骨小窗A(indusreplacementwithstapedotomyIRS)

如果鼓膜完好,該手術(shù)一期完成。鼓膜穿孔需要二期手術(shù)。選擇接受MS的患者術(shù)前6到12個(gè)月應(yīng)無咽鼓管功能障礙的體征。(1)錘骨-鐙骨小窗術(shù)手術(shù)技巧使用與砧骨-鐙骨小窗術(shù)同樣的0.4mm×8.5mm鈦鐙骨活塞(titaniumstapespiston,TSP)。二期開放式手術(shù)則使用較短的假體(04mm×7mm),異常耳可能需要使用較長的假體(0.4mm10mm)。這些假體之間的區(qū)別不只是它們的總長度(可在切割臺上修剪),而主要在假體的套鉤與小柱上,較短的1.5mm,而長的假體25mm(見中耳假體,*p374)2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式手術(shù)要點(diǎn)

◆局部麻醉或者全身麻醉耳內(nèi)徑路

◆從錘骨柄上1/3和外側(cè)突上掀起鼓耳道瓣

◆活動足板上手工造孔

◆0.4nmTSP附著在錘骨柄上部并放入前庭

◆用結(jié)締組織、靜脈血和纖維蛋白膠封閉足板開窗

◆關(guān)閉切口、填塞和術(shù)后護(hù)理與鐙骨小窗術(shù)相同1)錘骨-鐙骨小窗術(shù)手術(shù)技巧2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式1)錘骨-鐙骨小窗術(shù)手術(shù)技巧掀起鼓耳道皮瓣與鐙骨小窗木相同(見圖107D-G),暴露外側(cè)突和1mm錘骨柄，這種暴露沒有必要制造錘骨柄和鼓膜之間的隧道以便用來導(dǎo)入和鉗夾假體。圖示過度暴露錘骨柄，這應(yīng)該避免以保持鼓膜完好地自然固定在錘骨柄上,這對于良好的功能結(jié)果是必需的。而且,假體套鉤應(yīng)該盡可能地放在接近錘骨外側(cè)突的地方。該步驟只需要最小程度地掀起鼓膜A.暴露錘骨柄2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式1)錘骨-鐙骨小窗術(shù)手術(shù)技巧可伸展測量桿(37-1)可以用來估計(jì):錘骨外突和足板中央間距;錘骨前與足板后中心的間距B.決定假體的長度2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式1)錘骨-鐙骨小窗術(shù)手術(shù)技巧在切割臺(57-1,)上修剪0.4mm鈦鐙骨假體,用大號鱷魚嘴鉗(45-1,見圖112A,B)導(dǎo)入中耳鈦鐙骨假體放在錘骨柄和鐙骨足板間,保持在保留的鼓索下方。切割臺C.假體置于足板上2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式1)錘骨-鐙骨小窗術(shù)手術(shù)技巧如果假體長度合適,它的套鉤比錘骨柄高0.5mm,這樣足以插入前庭。如果假體過長,取下進(jìn)一步修剪。過短的假體只好換用新的?？赡苄枰獢U(kuò)大套鉤,以便與錘骨柄相適應(yīng),如果錘肯柄和足板中心的偏移過大,假體柄需要在切割臺上彎曲適當(dāng)?shù)慕嵌?使得活塞柱體與鐙骨足板垂直）2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式1)錘骨-鐙骨小窗術(shù)手術(shù)技巧證實(shí)鈦鐙骨假體的角度和長度無誤后,將其從足板上移開,套鉤松松地附在錘骨上?；顒幼惆宓闹行挠檬止ご┩ㄗ鱼@開孔徑應(yīng)為0.5mm選擇手工穿通子優(yōu)于電動顯微鉆,因?yàn)榍罢吒媚芸刂苹顒幼惆迳香@孔所施的壓力,穩(wěn)定活動足板以便鉆孔的最好方法為用0.5mm,45度耳鈞(27-1)置于殘存的腳上在水平面上向卵圓窗邊緣輕柔施壓。D.活動足板鉆孔2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式1)錘骨-鐙骨小窗術(shù)手術(shù)技巧

足板中央可見孔徑0.5mm的開窗,最佳開窗位置在足板中央的中,下1/3間(見圖111A-cE.已經(jīng)完成的籍骨開窗鈦假體插入前庭使用與酤骨-骨小窗木相同的小號無齒角嘴鉗(44-1)彎曲假體的套鉤固定在錘骨柄上套鉤應(yīng)該牢固地環(huán)形固定于錘骨柄,這樣就不能出現(xiàn)白由活動套鉤的鈦絲經(jīng)特別處理,能夠很好地適應(yīng)錘骨的形狀F.彎曲假體固定于錘骨柄2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式1)錘骨-鐙骨小窗術(shù)手術(shù)技巧鈦鐙骨假體套鉤應(yīng)該附著在緊鄰錘骨外突的位置(正確),而不是靠近臍部(錯(cuò)誤)，假體正確地附著于錘骨之上,可以預(yù)防活塞向前庭內(nèi)的過度運(yùn)動，錘骨柄在打噴嚏,擤鼻時(shí)的運(yùn)動在尖端可達(dá)1mm,而在外突水平只有0.5mm，如果放置正確,鈦鐙骨假體對于內(nèi)耳沒有不良反應(yīng),即便是在鼓膜內(nèi)陷后G.密封鐙骨開窗H.MS假體的正確位置從耳內(nèi)切口(見圖115A,B)取三小塊結(jié)締組織,置于鐙骨開窗的周圍，從患者尺靜脈取血滴于卵周窗，滴少許纖維蛋白膠加強(qiáng)密封性2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式(2)拱肩Ⅱ和Fisch全鈦聽骨

拱肩Ⅱ聽骨鏈重建遠(yuǎn)期效果很好。引進(jìn)鈦假體令我們發(fā)展了Fisch全鈦假體(FTT)作為Polyet拱肩的替代方案。原因在于鈦比聚乙烯衍生物有更好的生物相容性、硬度和適應(yīng)性。FTT從拱肩Ⅱ的使用經(jīng)驗(yàn)中發(fā)展起來,并證實(shí)了兩種假體的相似性。1)拱肩Ⅱ

手術(shù)技巧

只要鼓膜完整或者至少鼓膜前半部分存在,拱肩Ⅱ和FTT便可一期完成。如果需要廣泛修補(bǔ)鼓膜,就不得不分期手術(shù)2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式a.拱肩假體是從Shea全聽骨假體置換(lotalossicularreplacementprostheses.TORP)演化而來的b.開始,桿的直徑減小到0.6mm而假體頭部切成L.形較細(xì)的桿太軟,因此,在桿中埋入不銹鋼絲以提高穩(wěn)定c.這一改進(jìn)允許按需修整桿的形狀d.爾后,TORP的頭做成圓形且比較薄,頭部埋入金屬絲平臺以改善聲傳輸(拱肩Ⅰ),為了假體在足板上的穩(wěn)定,又發(fā)展了足靴,拱肩的名稱來源于其形狀與坐落在扶梯層拱下方的被叫做“拱肩”的三角形空間相似e.從1985年起,進(jìn)一步的改進(jìn)產(chǎn)生了拱肩Ⅱ，金屬平臺移到了頭部的中央，頭部的邊緣做得盡可能薄，以避免銳角造成的鼓膜損害，桿內(nèi)的金屬絲在足靴外突出1mm,變成了一個(gè)錨固棘突

拱肩Ⅱ和下TT的來歷2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式拱肩Ⅱ和下TT的來歷主要區(qū)別之一是頭部的厚度被減至0.1mm，這種改變幾乎消除了因?yàn)榧袤w頭部尖利的邊緣而穿破的發(fā)生率(拱肩假體遠(yuǎn)期發(fā)生率20%)，因?yàn)榧袤w頭部有彈性,軟骨保護(hù),這一點(diǎn)被保留下來，特制的切割臺(57-1)確保假體桿0.1mm的修剪精度Williams和Lesser采用有限元方法研究了拱肩Ⅱ的集聲和傳聲效果(1992,25-R)，該分析檢測了各種不同材料

性質(zhì)和幾何構(gòu)型的假體的模態(tài)，位移，自然頻率，結(jié)果表明拱肩Ⅱ的振動效果優(yōu)于其他各種現(xiàn)有的更加堅(jiān)硬材料制成的假體,例如生物玻璃陶瓷(gerovital)、ri-te,羥基磷灰石以及碳。拱肩Ⅱ的優(yōu)勢包括能夠在沿著鼓膜內(nèi)而旋轉(zhuǎn)頭部時(shí)保持足靴在卵圓窗上的牢固位置以及頭部在鼓膜運(yùn)動時(shí)的順應(yīng)性，這就不需要在假體頭部覆蓋軟骨保護(hù)了,MS的發(fā)展引發(fā)了鈦假體的需求,該手術(shù)需要的鐙骨假體比傳統(tǒng)的砧骨-鐙骨小窗術(shù)(indus-stapedotomy.1S)平均長1mm。以往使用的特氟隆鉑假體的遠(yuǎn)期效果被證明強(qiáng)度不足以維持錘骨和前庭間的接觸，鈦鐙骨的正面經(jīng)驗(yàn)讓我們使用同樣的村料發(fā)展其他的包括全鈦在內(nèi)的假體。拱肩假體的L.形被保留下來，2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ局部麻醉◆與鐙骨小窗術(shù)相同的鼓耳道瓣◆去除拱肩Polvcel外殼中的空氣◆裝配拱肩桿和足靴◆用顯微吸引管轉(zhuǎn)運(yùn)拱肩◆拱肩帶棘的足靴安放于足板中央◆旋轉(zhuǎn)拱肩頭放置于蘞膜中央下面◆關(guān)創(chuàng)、填塞與鐙骨小窗術(shù)相同手術(shù)要點(diǎn)2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ

裝配供肩Ⅱ

拱肩Ⅱ(Medtronicxomed.佛羅里達(dá),美國)由兩部分組成:①頭部和桿部;②足靴。聲音通過頭部的金屬平臺和桿部的金屬絲核心傳輸。金屬絲核心是用機(jī)器加工的不銹鋼絲制成,直徑0.12mm

Polveel外殼(高純度的聚乙烯)形成了頭部和杄部以穩(wěn)定金屬絲核心的聲傳輸假體足靴上的穿孔允許金屬絲核心導(dǎo)入足靴上的洞終止于基底上0.2mm金屬絲核心穿過最后的0.2mm，產(chǎn)生了足夠的摩擦力以穩(wěn)定足靴A.拱肩Ⅱ假體2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ

裝配供肩Ⅱ

把拱肩桿部和足靴放入裝有林格液和抗生素(青霉素或者四環(huán)素)溶液的注射器中用手指封閉注射器的頂端,回抽注射器的活塞產(chǎn)生負(fù)壓,便能從polyol的孔眼中去除空氣，放松注射器活塞后,重力使得去除氣泡的拱肩下沉B.去除供肩外殼的氣泡C.去除供肩外殼的氣泡2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ

裝配供肩Ⅱ

去掉注射器活塞假體的兩個(gè)部分排空在手術(shù)濕巾上D.復(fù)原拱2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ

裝配供肩Ⅱ

拱肩的全長(c)等干桿部長度(a)加足靴(b)在裝配之前,polyol外殼應(yīng)該修剪至1=c-b圖示拱肩和足靴如何排列以確定合適的長度E.確定拱肩的長度確定拱肩的長度2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ

裝配供肩Ⅱ

0.3mm手工穿通子(見鐙骨小窗木)用來在足靴上穿洞這一步驟在拱肩Ⅱ就不必了,因?yàn)槌鰪S的足靴除了最后的0.2mm外已經(jīng)穿孔(見A圖)F.修剪拱肩外殼G.拱肩足靴打孔用細(xì)教料鉗夾特polyol外殼近端,預(yù)計(jì)a(見E圖)的長度,用11號刀片切割2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ

裝配供肩Ⅱ

H.切割拱肩的金屬絲核心用金屬絲剪(70-1)切斷金屬絲核心,令其比足靴基底長出0.5mm(b+0.5mm)I.裝配拱肩用鐘表鑷(10-1)夾持足靴插到金絲核心2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ

裝配供肩Ⅱ

J.裝配完畢的拱肩K.拱肩頭的角度拱肩足靴就位,金屬絲核心長出足靴(辣突)0.5mm拱肩頭部的位置按照鼓膜的位置調(diào)整。2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ

插入供肩Ⅱ

鼓膜和鐙骨足板的間距用可伸展測量桿(37-1)確定假體如圖A-K所示裝配A.確定拱肩的長度A.確定拱肩的長度2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ

插入供肩Ⅱ

在基本情況Ⅱ,用小彎鼓室成形剪(5-1)將拱肩頭部的前半部剪去(a),

使得假體與錘骨柄相接觸(b)B.拱肩頭部塑形2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ

插入供肩Ⅱ

拱肩的足靴(棘突)置干活動足板的中央。在此過程中,彎曲的桿部使得卵園窗清晰可見,

C.轉(zhuǎn)運(yùn)拱肩D.拱肩置于足板上將裝配好的拱肩置干濕巾中。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),用大號顯微吸引管(21-1)轉(zhuǎn)運(yùn)假體頭部拱肩可以用兩種方式置于足板上:①放置無棘突足部于足板上;②將帶辣突的足部通過0.2mm的小鐙骨開窗放于足板上是否采用鐙骨小窗術(shù)根據(jù)患者對相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的接受程度而定2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ

插入供肩Ⅱ

鼓耳道皮瓣復(fù)位拱肩頭(虛線)與錘骨柄相接觸E.在鼓膜中央下面旋轉(zhuǎn)拱肩頭部

用左手所持0.5mm,90度耳鉤(31-D)掀起鼓膜

用右手所持2.5mm,45度耳鉤(30-1)將假體頭部向錘骨柄旋轉(zhuǎn)F.復(fù)位鼓耳道皮瓣2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ

插入供肩Ⅱ

卵圓窗龕寬大,則需要額外的固定。利用已有的耳內(nèi)切口從耳屏顱側(cè)緣采集軟骨。一片耳屏軟骨切為數(shù)塊小碎片,用顯微吸引管(20-1.21-1)拾取G.穩(wěn)固拱肩足靴:采集耳屏軟骨2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ

插入供肩Ⅱ

鼓耳道瓣再度掀起?；颊呔芙^鐙骨開窗,因此帶棘突的足部放置在完好的足板上(又見表10)用顯微吸引管(20-1.21-1)將數(shù)小片耳屏軟骨放在卵圓窗龕以穩(wěn)定拱肩足靴同樣的技巧可以用在Fisch全鈦(FTT)中H.固定拱肩足部：耳屏軟骨用于卵圓窗龕2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式①拱肩Ⅱ

插入供肩Ⅱ

鼓耳道皮瓣復(fù)位，虛線示與錘骨柄接觸的拱肩頭部I.復(fù)位鼓耳道皮瓣2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

假體用特制的器械和切割臺(見*372.373)處理假體分為兩個(gè)部件包裝:①頭部(直徑5mm)及桿部(直徑0.6mm);②足部(1.5mm×0.8mm)帶有棘突(長0.3mmx直徑0.1mm)。

②Fisch全鈦

手術(shù)技巧手術(shù)要點(diǎn)

同

拱

肩

Ⅱ2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

②Fisch全鈦

手術(shù)步驟FTT的手術(shù)步驟與拱肩Ⅱ中描述的相同。FTT的裝配在基本情況Ⅲ中討論。a)判定FTT假體長度

與拱肩Ⅱ相同2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

②Fisch全鈦

手術(shù)步驟頭部的直徑可以用這種剪刀修剪到所需大小和形狀(見基本情況Ⅲ,p81)b)塑形FTT假體頭部見圖用特制的FTT修剪剪刀(61-1)塑形FTT頭部2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

②Fisch全鈦

手術(shù)步驟大號顯微吸引管(21-1)用來轉(zhuǎn)運(yùn)FTT,不過,我們更愿意使用特制的彎火持鉗(62-1,見基本情況Ⅲ,圖I)轉(zhuǎn)運(yùn)FTT進(jìn)入中耳。C)轉(zhuǎn)運(yùn)FTT基本情況Ⅲ,圖I2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

②Fisch全鈦

手術(shù)步驟有兩個(gè)選擇

一是通過小孔固定足部的棘突(見基本情況Ⅲ,圖Ja)

一是放置不帶足部的桿部但是用軟骨固定在足板上(見基本情況Ⅲ,圖Jb)d)FTT假體置于足板之上基本情況Ⅲ,圖J2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

②Fisch全鈦

手術(shù)步驟e)在鼓膜中央下面旋轉(zhuǎn)FTT頭部

同拱肩Ⅱ

2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

②Fisch全鈦

手術(shù)步驟g)穩(wěn)定FTT

f)復(fù)位鼓耳道瓣

同拱肩Ⅱ2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

②Fisch全鈦

手術(shù)步驟h)采集耳屏軟骨

同拱肩Ⅱ如果用不帶足部的桿部,可以通過從耳屏軟骨切取小塊軟骨圓片的方法穩(wěn)固。使用如卵圓窗大小的圓片而不是小碎片。小圓片用0.6mm金剛鉆打孔。在切割到最終的尺寸之前打孔以便容易抓持。假體桿部插入圓片再插到卵圓窗（見基本情況Ⅲ）2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

②Fisch全鈦

手術(shù)步驟如圖所示,我們不再把棘突放置于足板之上,因?yàn)橛密浌菆A片或者用穿過足板孔的棘突的方式在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯示良好的功能結(jié)果i)用耳屏軟骨穩(wěn)固FTT與拱肩Ⅱ同樣操作。2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

③使用自體聽骨手術(shù)技巧

手術(shù)第一步和最后一步與MS、拱肩Ⅱ以及FTT相同自體聽骨在應(yīng)用生物相容材料的假體開發(fā)之前使用較多。這種變化的原因是自體聽骨有同周圍骨壁(面神經(jīng)管和匙突)骨性固定的傾向。自體聽骨的其他限制如下:

在較深中耳腔中長度不足以橋聯(lián)聽骨間隙。

隨時(shí)間萎縮2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

③使用自體聽骨手術(shù)要點(diǎn)◆局部麻醉或者全身麻醉◆與MS相同的鼓耳道瓣◆用金剛鉆塑形聽骨◆用結(jié)締組織和纖維蛋白膠在鐙骨足板上固定聽小骨◆用雕刻出來的切跡在錘骨柄上固定聽小骨2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

③使用自體聽骨手術(shù)步驟用小彎血管鉗(6-1.）抓持聽小骨，用金剛鉆去除豆?fàn)钔缓投棠_，關(guān)節(jié)面修整至能夠與錘骨柄更好地接觸A.確定聽小骨長度可伸展測量桿(37-1)用來確定足板和錘骨柄的間距B.塑形自體移植砧骨2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

③使用自體聽骨砧骨長腳用結(jié)締組織塊和纖維蛋白膠固定于足板上耳屏軟骨也可用來達(dá)到這個(gè)目的C.聽小骨就位修整好的砧骨置于足板中央和錘骨柄上半部之間該重建的難度在于要避免聽小骨的遠(yuǎn)端從足板上移位D.穩(wěn)固聽小骨2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ1:活動足板和錘骨，完璧式

③使用自體聽骨

外移(50%)

骨性固定(20%)萎縮(13.3%)移位(13.3%)。

鐙骨足板穿孔加外淋巴痿(3.3%)用自體聽骨行聽骨鏈重建后失敗原因30例自體聽骨(砧骨或鍾骨)一期聽骨鏈重建失敗原因2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ2:固定足板和錘骨，完璧式

◆足板切除加FTT或者拱肩Ⅱ?！糇惆迩谐幼泽w或者生物相容性聽骨固定的鐙骨和錘骨情況下聽骨鏈成形的備選方案:

◆MS

因?yàn)殓嫻亲惆迩谐g(shù)比鐙骨小窗術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,所以我們傾向于MS基本情況Ⅱ2的聽骨鏈成形備選方案固定的鐙骨和錘骨情況下聽骨鏈成形的備選方案：

a.MS.

b.足板切除加FT或者拱肩Ⅱ。

c.足板切除加自體或者生物相容性聽骨。2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ2:固定足板和錘骨，完璧式

適用于足板固定并且存在錘骨柄的MS技術(shù)與基本情Ⅱ中針對活動足板所述方法一樣.(1)錘骨-鐙骨小窗術(shù)BACDEFGHMS是基本情況Ⅱ2的首選聽骨鏈成形方法。受術(shù)者術(shù)前6到12個(gè)月應(yīng)無咽鼓管功能障礙的表現(xiàn),并且鼓膜完好。2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ2:固定足板和錘骨，完璧式

(2)足板切除加拱肩Ⅱ或者FTT

這是基本情況Ⅱ2的聽骨鏈成形第二選擇方案。.如果錘骨柄的位置做MS太靠前或者錘骨柄萎縮過度無法固定TSP,則使用該法。手術(shù)技巧

手術(shù)第一步和最后一步同鐙骨切除術(shù)(見圖107A~G以及圖116A,B)。2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ2:固定足板和錘骨，完璧式

手術(shù)要點(diǎn)

◆局部麻醉或者全身麻醉

◆耳內(nèi)徑路◆鐙骨全切

◆用壓薄的耳屏軟骨膜覆蓋卵圓窗·◆用帶有棘突但是沒有足靴的拱肩

◆用沒有足靴但是帶有軟骨圓片的FTT(2)足板切除加拱肩Ⅱ或者FTT2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ2:固定足板和錘骨，完璧式

鐙骨足板首先在中線骨折而后用前彎和后彎的0.2mm的Fisch足板剝離子分兩片或多片取出。有兩種足板剝離子,一種是前彎的,另一種是后彎的(38-1,39-1)。(2)足板切除加拱肩Ⅱ或者FTT手術(shù)步驟A.鐙骨全切除術(shù)后彎足板剝離子2特殊手術(shù)技巧基本情況Ⅱ2:固定足板和錘骨，完璧式

(2)足板切除加拱肩Ⅱ或者FTT手術(shù)步驟耳屏軟骨膜用來覆蓋開放的卵圓窗。軟骨膜從已經(jīng)耳內(nèi)切口暴露的耳屏軟骨的顱側(cè)采集Shea靜脈壓薄