2019ACCAHAHRS房顫管理指南更新要點(diǎn)解讀

2019ACC/AHA/HRS房顫管理指南更新要點(diǎn)解讀、目錄2019ACC/AHA/HRS房顫管理指南更新內(nèi)容推薦1歐美房顫管理指南回顧對(duì)比分析2NOAC特異性逆轉(zhuǎn)劑RE-VERSEAD研究32019ACC/AHA/HRS心房顫動(dòng)管理指南隆重發(fā)布2019心房顫動(dòng)管理指南涵蓋新的知識(shí)和已發(fā)表的臨床研究、基礎(chǔ)研究以及評(píng)論性文章，納入更多的治療策略和新型藥物。新指南取代了2019ACC/AHA/ESC房顫管理指南和2019年之后的兩次更新2019年3月28日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）聯(lián)合發(fā)布了2019心房顫動(dòng)管理指南新指南系統(tǒng)總結(jié)了房顫的疾病危害房顫常與結(jié)構(gòu)性心臟病和其他慢性疾病緊密聯(lián)系房顫導(dǎo)致更多的血栓事件、更高的住院率和血液動(dòng)力學(xué)的紊亂5房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)升高5倍3房顫患者心衰風(fēng)險(xiǎn)升高3倍2房顫患者癡呆風(fēng)險(xiǎn)升高2倍，死亡率升高2倍2房顫患者住院時(shí)間增加2倍新指南詳細(xì)分析了房顫嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)房顫的治療費(fèi)用昂貴，引發(fā)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)$8700房顫患者每年的治療費(fèi)用增加8700美元$260億每年美國(guó)因房顫導(dǎo)致的治療費(fèi)用達(dá)260億270萬(wàn)-610萬(wàn)房顫將影響美國(guó)270-610萬(wàn)成年人，在未來(lái)的25年這個(gè)數(shù)字還將翻倍新指南從六個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述特定患者房顫治療心率控制與復(fù)律血栓栓塞預(yù)防臨床評(píng)估房顫病理生理機(jī)制未來(lái)研究方向房顫的分類(lèi)新指南對(duì)于抗凝治療有哪些推薦內(nèi)容呢？新指南對(duì)于房顫患者抗凝治療的Ⅰ類(lèi)推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平抗栓治療應(yīng)基于共同決策、全面衡量卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者偏好IC根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療IB推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)IB推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：

·華法林IA

·達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB推薦華法林抗凝治療，初始時(shí)每周監(jiān)測(cè)INR值，穩(wěn)定后每月監(jiān)測(cè)一次IA無(wú)法維持治療INR時(shí)推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑IC治療間期重新評(píng)估是否需要抗凝治療IC停用華法林后，推薦低分子肝素或普通肝素用于機(jī)械人工心臟瓣膜抗凝的橋接治療，且需要平衡卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)IC平衡未植入機(jī)械人工心臟瓣膜患者停用華法林后繼續(xù)抗凝橋接治療與停止抗凝治療的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)IC啟動(dòng)直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療之前評(píng)估腎功能，治療后至少一年重新評(píng)估一次IB房撲抗栓治療推薦和AF一致IC新指南對(duì)于房顫患者抗凝治療的Ⅱ和Ⅲ類(lèi)推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分為0，可以不接受抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc評(píng)分≥2且慢性腎臟病到達(dá)終末期（CrCl<15mL/min）或接受透析治療，可以使用華法林抗凝治療IIaB非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分為1，可以考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療IIbC中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，減少直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑劑量IIbC房顫PCI術(shù)，應(yīng)考慮植入金屬裸支架以最短化雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間IIbC血運(yùn)重建及CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2，建議氯吡格雷聯(lián)用口服抗凝藥，不建議使用阿司匹林IIbB不推薦房顫合并終末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群和Xa因子抑制劑利伐沙班III：無(wú)獲益C植入機(jī)械人工心臟瓣膜患者不能服用達(dá)比加群III：有害B

房顫合并CKD患者的抗凝新指南明確指出：

房顫抗凝治療需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益無(wú)論陣發(fā)性、持續(xù)性、有癥狀或無(wú)癥狀的房顫都將顯著增加血栓性卒中的風(fēng)險(xiǎn)房顫抗凝治療需評(píng)估患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)與獲益風(fēng)險(xiǎn)獲益CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分內(nèi)容及卒中風(fēng)險(xiǎn)分層之異同新指南推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)新指南指出：

CHA2DS2-VASc評(píng)分可以更好地識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)患者CHADS2評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分危險(xiǎn)因素5項(xiàng)8項(xiàng)（增加了女性、年齡65-74歲和血管疾病三項(xiàng)危險(xiǎn)因素）評(píng)分范圍0-6分0-9分女性1-9分差異1.CHADS2=1分被認(rèn)為是“中度”風(fēng)險(xiǎn)，但其不能鑒別那些最低風(fēng)險(xiǎn)的患者2.歸因于既往卒中CHADS2=2分的患者實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)要高得多1.對(duì)CHADS2評(píng)分0-1的患者有更好的識(shí)別能力2.更明確的指導(dǎo)抗凝治療3.尤其對(duì)老年女性，可以重新分配從低到高的風(fēng)險(xiǎn)，以決定治療策略劣勢(shì)優(yōu)勢(shì)新指南對(duì)于抗凝藥物的推薦有哪些更新呢？新指南對(duì)抗凝藥物的推薦有兩點(diǎn)關(guān)鍵變化01抗凝藥物尤其是新型口服抗凝藥物地位提升02抗血小板藥物的地位進(jìn)一步下降新指南明確指出：新型口服抗凝藥對(duì)比華法林有顯著優(yōu)勢(shì)

可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)較少的藥物相互作用新型口服抗凝藥物(NOAC)不存在飲食因素影響顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低迅速橋接非腸道抗凝治療，無(wú)需初始化過(guò)程達(dá)比加群150mg療效顯著優(yōu)于華法林，利伐沙班對(duì)比華法林未達(dá)到優(yōu)效性檢驗(yàn)RELY研究：達(dá)比加群150mgbid優(yōu)于華法林，但達(dá)比加群110mgbid不劣于華法林

ROCKETAF研究：利伐沙班不劣于華法林，但在意向性分析中，尚未達(dá)到優(yōu)效性三大研究證實(shí)新型口服抗凝藥物的有效性和安全性：

RE-LY、ROCKET-AF和ARISTOTLE研究試驗(yàn)RELY1、2達(dá)比加群ROCKETAF3利伐沙班ARISTOTLE4阿派沙班劑量150mgbid110mgbid20mgod5mgbid 平均CHADS2評(píng)分2.13.52.1

低（0-1）3,916(32%) 03,100(34%

中（2）4,225(35%) 925(13%)3,262(36%)

高（3~6）3,949(33%) 6,205(87%)2,758(30% 平均TTR64%55%62%主要終點(diǎn)（ITT）卒中或全身性栓塞優(yōu)效↓35%(P<0.001)非劣效↓10%(P=0.29)非劣效↓12%(P=0.12)優(yōu)效↓21%(P=0.01)缺血性卒中顯著降低↓24%(P=0.03)無(wú)顯著性↑11%(P=0.35)無(wú)顯著性↓6%(P=0.58)無(wú)顯著性↓8%(P=0.42)出血性卒中顯著降低↓74%(P<0.001)顯著降低↓69%(P<0.001)顯著降低↓41%(P=0.024)顯著降低↓49%(P<0.001)出血大出血↓7%(P=0.31)↓20%(P=0.003)↑4%(P=0.58)↓31%(P<0.001)顱內(nèi)出血↓59%(P<0.001)↓70%(P<0.001)↓33%(P=0.02)↓58%(P<0.001)新指南引用Meta分析：

對(duì)比華法林與抗血小板藥物在卒中預(yù)防中的療效和安全性新指南引用了一篇2019年發(fā)表于A(yíng)nnalsofInternalMedicine的Meta分析目的探討抗栓藥物對(duì)房顫患者卒中預(yù)防的有效性和安全性數(shù)據(jù)來(lái)源2019-2019年發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)非瓣膜性房顫患者的抗栓藥物觀(guān)察，隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月數(shù)據(jù)合成納入29項(xiàng)研究，28044例患者，平均年齡71歲，隨訪(fǎng)時(shí)間1.5年結(jié)論調(diào)整劑量的華法林顯著優(yōu)于抗血小板藥物（RR39%，95CI22%-52%）Meta分析結(jié)果：

華法林在房顫卒中預(yù)防中優(yōu)于抗血小板藥物抗血小板藥物更優(yōu)調(diào)整劑量的華法林對(duì)比抗血小板藥物相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低(95%CI)研究華法林更優(yōu)Meta分析顯示：調(diào)整劑量的華法林優(yōu)于抗血小板藥物Meta分析結(jié)果：

抗血小板藥物被證實(shí)在房顫卒中預(yù)防中并無(wú)獲益抗血小板藥物更優(yōu)安慰劑更優(yōu)除SPAF-1研究，沒(méi)有研究證實(shí)阿司匹林在房顫卒中預(yù)防中獲益抗血小板藥物對(duì)比安慰劑或?qū)φ战M相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低(95%CI)研究Mete分析顯示：95%CI跨過(guò)0，可見(jiàn)阿司匹林在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)中并無(wú)實(shí)際作用新指南中關(guān)于CKD患者使用抗凝藥物的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2且慢性腎臟病到達(dá)終末期（CrCl<15mL/min）或接受透析治療，可以使用華法林抗凝治療IIaB中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，減少直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑劑量IIbC不推薦房顫合并終末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群和Xa因子抑制劑利伐沙班III：無(wú)獲益C新指南對(duì)于抗凝治療的中斷與橋接以及非藥物治療有哪些推薦呢？新指南中關(guān)于抗凝治療中斷與橋接的闡述房顫患者發(fā)生出血事件或需要接受外科或介入治療時(shí)通常需要中斷抗凝治療中斷抗凝的持續(xù)時(shí)間和重新啟動(dòng)抗凝的時(shí)間需要綜合患者的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)嚴(yán)重程度和圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)關(guān)于口服抗凝藥物橋接劑量調(diào)整的肝素或低分子肝素的證據(jù)基礎(chǔ)還較為薄弱應(yīng)用達(dá)比加群酯時(shí)臨床如何與其他抗凝藥物轉(zhuǎn)換？26停用華法林，待INR≤2.0，立即起始達(dá)比加群CrCl≥50ml/min時(shí)，達(dá)比加群停藥前3天開(kāi)始給予華法林30ml/min≤CrCl＜50ml/min時(shí)，達(dá)比加群停藥2天前給予華法林二者合用時(shí)，INR>2時(shí)，停用達(dá)比加群轉(zhuǎn)換后的最初一個(gè)月，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INRVKAs達(dá)比加群達(dá)比加群VKAs達(dá)比加群末次給藥12小時(shí)后開(kāi)始下一次治療時(shí)間前2小時(shí)內(nèi)服用達(dá)比加群酯（持續(xù)靜脈肝素）停藥時(shí)服用達(dá)比加群酯達(dá)比加群腸外抗凝腸外抗凝達(dá)比加群新指南關(guān)于非藥物治療預(yù)防卒中的推薦意見(jiàn)左心耳是房顫血栓栓塞的主要來(lái)源目前有兩種常用的經(jīng)皮治療方法堵塞左心耳經(jīng)心臟手術(shù)的患者外科切除左心耳(LAA)是可以考慮的 IIb,C目錄

2019ACC/AHA/HRS房顫管理指南更新內(nèi)容推薦1歐美房顫管理指南回顧對(duì)比分析2NOAC特異性逆轉(zhuǎn)劑RE-VERSEAD研究3國(guó)內(nèi)外房顫管理指南不斷更新頒布2019201920192019ESC心房顫動(dòng)指南2019美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP92019加拿大心房顫動(dòng)指南2019心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2019ACCF/AHA心房顫動(dòng)管理指南2019EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實(shí)踐指南2019AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)患者管理指南北美與歐洲房顫管理指南的推薦意見(jiàn)漸趨統(tǒng)一卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分

抗凝藥物選擇：新型口服抗凝藥地位進(jìn)一步提升不同抗凝藥物評(píng)價(jià)：阿哌沙班得到歐美指南的高度認(rèn)可歐洲美國(guó)新指南與歐洲房顫管理指南的推薦意見(jiàn)漸趨統(tǒng)一2019ESC房顫指南：卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分在識(shí)別“真正低風(fēng)險(xiǎn)”的房顫

患者中更優(yōu)，并且可能在識(shí)別卒中和血栓栓塞患者中與CHADS2評(píng)分一樣優(yōu)秀或更勝一籌2019ESC房顫指南：抗凝藥物的選擇<65歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(CHA2DS2-VASc評(píng)分)0≥2評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分);

考慮患者評(píng)價(jià)/偏好新型抗凝藥;

利伐沙班,達(dá)比加群阿哌沙班維生素K拮抗劑：華法林不進(jìn)行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫瓣膜性房顫1抗凝治療與出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED臨床評(píng)分ESC-2019房顫治療指南HAS-BLED≥3分提示抗凝治療中出血風(fēng)險(xiǎn)高需特殊注意或密切觀(guān)察2019ESC房顫指南：NOAC的推薦優(yōu)先于華法林推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別在華法林劑量調(diào)整用藥INR不穩(wěn)定或相關(guān)不良反應(yīng)，或不能接受INR監(jiān)測(cè)時(shí)推薦應(yīng)用NOACsIB根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇NOAC而非華法林IIaA2019加拿大房顫指南對(duì)NOAC的評(píng)價(jià)ABC預(yù)防卒中風(fēng)險(xiǎn)效果方面，達(dá)比加群酯和阿哌沙班療效顯著優(yōu)于華法林，利伐沙班與華法林相似大出血風(fēng)險(xiǎn)方面，達(dá)比加群酯和利伐沙班不多于華法林，而阿哌沙班低于華法林三種新型口服抗凝藥相對(duì)華法林更方便使用、且顱內(nèi)出血更低當(dāng)需要OAC治療時(shí)，相比華法林，患者應(yīng)該優(yōu)選應(yīng)用達(dá)比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班2019ESC房顫指南：抗血小板藥物地位進(jìn)一步降低2019年推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)水平當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(shí)(無(wú)論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或僅服用75－325mg阿司匹林(療效較差)IIaB證據(jù)有限目前沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防可降低全因或心血管死亡率風(fēng)險(xiǎn)接近抗血小板藥物(包含阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)接近，特別是對(duì)老年患者更是如此目錄

2019ACC/AHA/HRS房顫管理指南更新內(nèi)容推薦1歐美房顫管理指南回顧對(duì)比分析2NOAC特異性逆轉(zhuǎn)劑RE-VERSEAD研究3RE-VERSEAD研究設(shè)計(jì)aPTT,活化部分凝血活酶時(shí)間;dTT,稀釋凝血酶時(shí)間;ECT,蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間;TT,凝血酶時(shí)間;Pollacketal.NEnglJMed.2017Aug3;377(5):431-441.;Pollacketal.Thromb

Haemost.2015Jul;114(1):198-205.12h24h次要終點(diǎn)24小時(shí)內(nèi)止血

(非-ICH)操作/手術(shù)期間止血入院A組:

無(wú)法控制的出血B組:

急診手術(shù)或操作2次給藥間基線(xiàn)5g依達(dá)賽珠單抗

(2×2.5g靜脈注射)0–15min30d90d

隨訪(fǎng)

血栓事件重啟抗凝死亡率aPTT/TT達(dá)比加群血漿濃度免疫原性2h4h1h~20min以dTT

和ECT測(cè)定的4小時(shí)內(nèi)最大逆轉(zhuǎn)率主要終點(diǎn)采血時(shí)間點(diǎn)N=301N=202劑量可逆轉(zhuǎn)RE-LY研究中測(cè)得的高達(dá)第99百分位的達(dá)比加群濃度當(dāng)量允許納入極危重的患者38RE-VERSEAD研究結(jié)果：

依達(dá)賽珠單抗可快速、有效、持續(xù)逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用aPTT=活化部分凝血活酶時(shí)間；

dTT=稀釋凝血酶時(shí)間第10/90百分位數(shù)第5/95百分位數(shù)中位數(shù)和25/75百分位數(shù)正常測(cè)試上限依達(dá)賽珠單抗給藥后時(shí)間A組：無(wú)法控制的出血(N=293)dTT(s)B組：急診手術(shù)或操作(N=195)dTT(s)110706050403010090801h2h4h12h24h基線(xiàn)兩劑給藥間10–30

min0依達(dá)賽珠單抗

2×2.5g120301h2h4h12h24h基線(xiàn)兩劑給藥間10–30

min0依達(dá)賽珠單抗給藥后時(shí)間依達(dá)賽珠單抗2×2.5g110706050401009080120Pollacketal.NEnglJMed.2017Aug3;377(5):431-441.39RE-VERSEAD創(chuàng)傷患者隊(duì)列中的研究結(jié)果依達(dá)賽珠單抗逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群抗凝作用的效果所有患者均只接受一次依達(dá)賽珠單抗治療，逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝效果達(dá)100%，且無(wú)藥物相關(guān)不良事件發(fā)生，血栓栓塞事件發(fā)生率低，與RE-VERSEAD整個(gè)隊(duì)列研究結(jié)果一致。A組B組頭部創(chuàng)傷骨盆/髖部骨折多發(fā)傷其他傷害患者數(shù)80344839621年齡中位值(年)808182827276肌酐清除率

(毫升/分鐘)54(40-84)64(44-86)55(43-81)57(40-80)82(66-111)49(30-88)CV并發(fā)癥的比率(%)96.388.295.892.383.395.2同時(shí)接受抗血小板治療比率(%)16.38.814.65.133.323.8血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的比率(%)23.8N/A+2.1