腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的進(jìn)展與適應(yīng)癥和禁忌癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的進(jìn)展與適應(yīng)癥和禁忌癥--------------------------------------------------------------------------------據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告,住院的病人中，可能有25～60%的病人有營(yíng)養(yǎng)不良體征。在臨床工作中,營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致∶(1)術(shù)后并發(fā)癥增多,住院時(shí)間較長(zhǎng)。(2)部份病人合并多臟器功能損傷。(3)化療及放療常難以繼續(xù)。重度營(yíng)養(yǎng)不良病人主要由于消化液酶的分泌受到影響，病人無(wú)食欲，無(wú)法接受普通飲食。如果勉強(qiáng)進(jìn)食，則會(huì)引起腹脹,腹瀉及吸收不良現(xiàn)象，加重病情。應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持方法已挽救了許多腸功能衰竭的重度營(yíng)養(yǎng)不良病人。雖然腸外營(yíng)養(yǎng)支持是治療腸功能衰竭病人最有效的支持方法，但也有一些缺點(diǎn),如:(1)導(dǎo)管置入操作的并發(fā)癥。(2)感染并發(fā)癥。(3)治療費(fèi)用較高。(4)營(yíng)養(yǎng)素欠完全，如缺少谷氨酰胺等。谷氨酰胺不耐高溫，因而至今所有的腸外營(yíng)養(yǎng)液中均不含谷氨酰胺成份。經(jīng)Wilmore等多年研究,發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺是供應(yīng)腸道粘膜能量的主要成份,長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，可導(dǎo)致胃腸粘膜萎縮，粘膜屏障崩潰，致使腸道細(xì)菌移位入血等。另外,腸外營(yíng)養(yǎng)還缺少纖維素的補(bǔ)充。近年來(lái)，人們更加重視研究和應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。接近生理狀態(tài)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，原則是:一旦腸功能恢復(fù)，就應(yīng)盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteralnutrition，EN），在我國(guó)已近20年的歷史?，F(xiàn)已被臨床醫(yī)生認(rèn)為是各科營(yíng)養(yǎng)支持的一種有效治療手段之一，因此，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)講也是一門必修課，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)于早期營(yíng)養(yǎng)不良的病人進(jìn)行調(diào)理糾正，特別對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)不良手術(shù)前后的病人，通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持降低了并發(fā)癥和死亡率。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后死亡率之間的關(guān)系，1936年Studlry提出，術(shù)前體重下降＞20％，導(dǎo)致死亡率達(dá)30％，而另一組病人術(shù)前體重下降＜20％，術(shù)后死亡率達(dá)3％，許多外科醫(yī)生也進(jìn)行了同樣觀察。實(shí)際上，通過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持以逆轉(zhuǎn)損傷和感染的并發(fā)癥機(jī)會(huì)是微乎其微的。營(yíng)養(yǎng)不良者更易發(fā)生感染。因此，許多醫(yī)生認(rèn)為，給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可防治危重病人的感染。誠(chéng)然，機(jī)體成分發(fā)生變化者，更有可能存在逆性免疫缺陷。目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在國(guó)際上已普遍使用，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家，使用更加廣泛。國(guó)內(nèi)外生產(chǎn)的各類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑種類也很多,按成分可分為以下類別:(1)由結(jié)晶氨基酸等組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑,不需經(jīng)消化便可吸收，愛(ài)倫多（Elental）即屬此類。(2)以水解蛋白等成份組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑,經(jīng)少量消化過(guò)程便可吸收，百普素和青島要素飲食即屬此類（3）以完全蛋白等組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，需經(jīng)消化過(guò)程后吸收，安素（Ensur）和能全素（Nutrisur）即屬此類。一、三種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑成分介紹∶（一）愛(ài)倫多（Elental）中的氮源使用L型結(jié)晶氨基酸,熱能以糊精為來(lái)源，含電解質(zhì)、微量元素和維生素，并含有補(bǔ)給必需脂肪酸所需的最小限量的脂質(zhì)。愛(ài)倫多（Elental）幾乎不需經(jīng)過(guò)消化,就可直接被上消化道吸收。與其它腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑比較,愛(ài)倫多（Elental）具有易吸收等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)剩余腸管長(zhǎng)度不足75cm時(shí)仍可應(yīng)用。同時(shí)，它含有2.4%的谷氨酰胺（占氨基酸總成分的13.7%)，要素飲食愛(ài)倫多的主要成份:每100g含（結(jié)晶氨基酸）（蛋白）17.61g。每包80g，含氮2g，脂肪0.51g,碳水化合物63g。能量大部來(lái)自碳水化合物，熱量與氮比為130:1,滲透壓約610mOsm/kgH2O。（二）百普素（Pepti-2000LF）是由乳清蛋白(wheyproteinhydrolysate)水解后的短肽、植物油、中鏈甘油三酯(Medianchaintriglycerides,MCT)和麥芽糖糊精為基本成分的平衡液體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，適用于胃腸道功能還不完全的病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。百普素（Pepti-2000LF）LF呈淡黃色，略有氣味，味苦澀，pH6.0,滲透壓410mOsm/L，是一種管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。（三）胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用液體安素（Ensure）。它的主要成份:每罐946毫升,含蛋白35.2克,脂肪35.2克,碳水化合物137.2克,每毫升供應(yīng)一大卡熱量,其滲透壓為450mOsm/kgH2O,熱量與氮的比值為178:1。含有多種維生素及微量元素,電解質(zhì)等。應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可防止腸粘膜萎縮,腸道形態(tài)和功能的異常現(xiàn)象,也可提高機(jī)體免疫系統(tǒng)。已有研究證明，谷氨酰胺有上述作用。如Wilmore和他的同事指出:谷氨酰胺(GLN)是血和肌肉內(nèi)最豐富的氨基酸(占血漿中氨基酸的20～30%,占肌肉細(xì)胞內(nèi)液中的60%)。他們證實(shí)谷氨酰胺是腸粘膜細(xì)胞能量消耗的主要燃料(fuel)血循環(huán)中氨基酸氮的35%是由谷氨酰胺轉(zhuǎn)運(yùn)的。谷氨酰胺可以維護(hù)腸粘膜的屏障功能，腸道營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)完全可適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺，從而使細(xì)菌移位率降低，并可避免腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)生的并發(fā)癥。但腸道營(yíng)養(yǎng)也存在一些問(wèn)題，對(duì)于一些營(yíng)養(yǎng)較差的病人易可出現(xiàn)腹脹腹瀉等不良反應(yīng)。另外還需要醫(yī)生了解各種物質(zhì)的吸收過(guò)程。二、各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)的吸收過(guò)程（一）碳水化合物的消化和吸收∶西方人每天攝入碳水化合物不少于300g，主要是淀粉和蔗糖，并至少提供熱量的50％，75％的糖在空腸近端70cm內(nèi)吸收。淀粉被a－淀粉酶水解，這種酶來(lái)自唾液腺和胰腺，在pH約7.0的環(huán)境下作用量強(qiáng)。淀粉經(jīng)過(guò)水解生成a－糊精、麥芽糖和麥芽三糖，最后在小腸的絨毛膜內(nèi)受低聚糖酶的作用轉(zhuǎn)變成單糖，其中葡萄糖占80％，果糖占15％，半乳糖5％。以麥芽糖代替葡萄糖對(duì)有吸收障礙的病人可能更為合適。（二）蛋白質(zhì)的消化和吸收∶蛋白質(zhì)的消化和吸收，主要通過(guò)兩種機(jī)制∶特異的氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)游離氨基酸，獨(dú)立的水解肽的吸收。外源蛋白質(zhì)的來(lái)源于動(dòng)、植物性食物，占攝入熱量的11～14％。西方人食譜每天攝入蛋白質(zhì)70～100g。我國(guó)食譜每天攝入蛋白質(zhì)約在40～70g。內(nèi)源蛋白質(zhì)是指胃、膽、胰和小腸分泌物中的蛋白質(zhì)，包括∶糖蛋白、各種消化酶和脫落細(xì)胞的蛋白質(zhì)成分，Adibi等證實(shí)腸腔內(nèi)的游離氨基酸及肽主要來(lái)自外源蛋白質(zhì)。周圍血漿氨基酸譜也與食物氨基酸成分有密切關(guān)系。食物蛋白主要在近段空腸吸收。最近的資料提示，一些蛋白質(zhì)及水解產(chǎn)物可到達(dá)回腸。因此，蛋白質(zhì)的吸收不完在小腸完成。內(nèi)源蛋白質(zhì)的吸收部位尚未完全肯定。最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料認(rèn)為結(jié)腸是其主要吸收部位。（三）脂類的吸收∶食物中的脂類主要三酸甘油酯、膽固醇和脂溶維生素。成人每天攝入三酸甘油酯60～80g，膽固醇0.5～1g，主要是長(zhǎng)鏈（16～18碳鏈）脂肪酸，不溶于水，少量為中鏈（8～12碳鏈，MCT）水溶性脂肪酸。脂類的吸收過(guò)程很復(fù)雜，涉及脂解酶和酯酶水解的化學(xué)過(guò)程和脂解產(chǎn)物的微團(tuán)形成，溶化、彌散等物理過(guò)程。（四）脂溶性維生素的吸收∶維生素A、D、E、K是無(wú)極性的大分子，吸收依賴微團(tuán)的增溶作用。膽汁對(duì)這些維生素的吸收起主要作用。維生素A酯被胰視黃基水解酶水解，其它脂溶性維生素的水解也可能是吸收過(guò)程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，目前尚不清楚脂溶性維生素進(jìn)入細(xì)胞的具體過(guò)程。（五）水、電解質(zhì)的吸收∶胃腸道分泌大量液體和電解質(zhì)，而經(jīng)糞便排出量卻很少。成人每天吸收水分可達(dá)15～20L，Na1500～3000mg。吸收部位主要在小腸近端100cm?；亟Y(jié)腸可能只參與水、電解質(zhì)的最終保存過(guò)程。胃幾乎不吸收水和電解質(zhì)，十二指腸則許可水和電解質(zhì)自由出入。因此，高滲性食糜在十二指腸內(nèi)很快取得滲透平衡。三、要素膳的適應(yīng)癥∶(1)胃腸道瘺要素膳對(duì)低位小腸瘺及在遠(yuǎn)端喂飼的胃十二腸瘺的療效最佳，總自然閉合率達(dá)70％，死亡率為18％，死亡原因常由于并發(fā)癥。全部小腸瘺的自然閉合率為55.3％，可能由于病例選擇不當(dāng)，或過(guò)早開(kāi)始經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)所致。十二指腸瘺應(yīng)由空腸造口給予要素膳。至少有100厘米功能良好的低位小腸瘺，可由胃內(nèi)補(bǔ)給而得控制?？傊厣排c完全靜脈營(yíng)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，并對(duì)瘺管加以適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，則胃腸道瘺的并發(fā)癥與死亡率可顯著降低。(2)炎性腸道疾病潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病患者，除在嚴(yán)重情況下，應(yīng)采用完全靜脈營(yíng)養(yǎng)外，一般如小腸尚有一定的吸收功能，而又能耐受要素膳時(shí)，通過(guò)管飼亦可得到適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。此外由于要素膳為低渣，小腸可得到休息，腹瀉減少，癥狀也就緩解。最近，Logan等(1981)曾報(bào)告7例廣泛空腸回腸可隆氏病患者，接受要素膳治療28～56日，血漿總蛋白、白蛋白與血液淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均有增加；同時(shí)從病變的小腸丟失蛋白質(zhì)與淋巴細(xì)胞也減少。（3）慢性營(yíng)養(yǎng)不良因癌癥或其它慢性衰竭所引起的慢性營(yíng)養(yǎng)不良，由于食欲不振而常需要管飼。此時(shí)，要素膳的濃度與注入速度均應(yīng)慢慢增加。顯而易見(jiàn)，如果病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善與體重增加，則對(duì)化療和放療的耐受性均可增加。（4）大量需要蛋白質(zhì)與熱量在多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重?zé)齻麜r(shí)，需要增加蛋白與熱量的攝入。要素膳可與其它營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)合以提供一部分蛋白質(zhì)與熱量。（5）術(shù)前腸道準(zhǔn)備及手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充要素膳可代替流質(zhì)膳作為腸道術(shù)前準(zhǔn)備。由于其低渣性可使腸道干凈、改變菌叢以及降低感染的危險(xiǎn)性，所以對(duì)結(jié)腸術(shù)前準(zhǔn)備尤為有利。同時(shí)，還可維持或增進(jìn)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)不良的病人在擇期手術(shù)前，接受二周要素膳的補(bǔ)充，有利于改善代謝狀態(tài)。在腹部手術(shù)后24小時(shí)，小腸的蠕動(dòng)與吸收功能即可恢復(fù)。所以在手術(shù)中，經(jīng)空腸造口放置一個(gè)喂飼管，術(shù)后可及早用以灌注要素膳。雖然胃腸道大手術(shù)后，早期采用完全靜脈營(yíng)養(yǎng)可以獲得正氮平衡，但于手術(shù)的直后，采用要素膳卻難如此。近年，Sager(1979)證實(shí)腹部手術(shù)后的早期，經(jīng)鼻空腸管飼要素膳可以改善氮平衡與維持體重，不過(guò)需持續(xù)7日，直到開(kāi)始經(jīng)口攝食后，才可進(jìn)入氮平衡。Hoover等(1980)將胃腸道大手術(shù)病分為兩組∶對(duì)照組靜脈輸注等滲葡萄糖及實(shí)驗(yàn)組經(jīng)針導(dǎo)管空腸造口術(shù)灌注要素膳。結(jié)果對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組十日內(nèi)的累積氮平衡分別為－44.7＋/－6.5克與＋11.7＋/－5.4克(P<0.0001)。體重改變分別為－3.8＋/－0.3公斤與－0.5＋/－0.02公斤(P<o.oo1)。有明顯差別。因此，認(rèn)為在某些情況下，可避免采用完全靜脈營(yíng)養(yǎng)。（6）短腸綜合征目前，認(rèn)為小腸大部分切除后，早期應(yīng)采用完全靜脈營(yíng)養(yǎng)，數(shù)周后即可應(yīng)用要素膳。這樣，往往比采用其他流質(zhì)膳或固體膳更易接受，也能使小腸產(chǎn)生最大的適應(yīng)。Voitk等(1973)應(yīng)用要素膳于8例短腸綜合癥的病人，結(jié)果得到正氮平衡與體重增加。因先天性異常而行小腸廣泛切除后，亦可采用要素膳。Weinberger等(1973)及Christie等(1975)報(bào)告經(jīng)胃造口喂養(yǎng)患短腸綜合癥的嬰兒。采用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在可維持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整。此外，Levine等(1976)證實(shí)經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)可使大鼠剩余的小腸增生。（7）胰腺炎與胰瘺要素膳是否適用于胰腺炎，尚無(wú)一致的意見(jiàn)；有的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)對(duì)急性胰腺炎有較好的效果。在經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺炎的作用尚未解決以前，要素膳必須控制試用。狗的實(shí)驗(yàn)研究，投給要素膳后，胰外分泌降低。McArdle等(1974)稱狗經(jīng)口攝入要素膳后，胰分泌液的總體積、蛋白質(zhì)與酶含量均降低。但未得到其他作者證實(shí)。Wolfe等(1975)與Kelly等(1976)證實(shí)要素膳可刺激胰液的分泌。人體研究證實(shí)無(wú)論于十二指腸內(nèi)或空腸內(nèi)喂飼要素膳，因促進(jìn)縮膽囊肽的釋放而可刺激胰的外分泌，使瘺的引流增加而不利于治療。不過(guò)采用空腸內(nèi)喂飼以迂回上述部位，由于可得到充分的營(yíng)養(yǎng)，而有利于促進(jìn)瘺的自然閉合。（8）憩室疾病當(dāng)炎癥過(guò)程消退后，采用要素膳可使病人得到適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。（9）小兒吸收不良、低體重早產(chǎn)兒要素膳曾用于原因不明的慢性腹瀉而得到成功。嬰兒或成人的吸收不良，如與變應(yīng)原的成分有關(guān)，采用氮源為純L-氨基酸的要素膳是有利的。此外，胃腸道手術(shù)的新生兒、低體重早產(chǎn)兒或患有嚴(yán)重胃腸道感染的兒童亦可采用要素膳。（10）乳糖酶缺乏要素膳不含乳糖，所以對(duì)先天性或獲得性乳糖酶缺乏的病人，應(yīng)用后可得到很好的吸收。（11）糞膽酸排泄失常由于糞中大量排泄膽酸而引起的腹瀉名為霍亂樣腹瀉。其癥狀系水瀉，持續(xù)亦久。在正常情況下，膽酸在回腸末段吸收。如回腸切除或發(fā)生于回腸末端的嚴(yán)重克隆氏病，使膽酸的肝內(nèi)循環(huán)遭到破壞，即可發(fā)生這樣的腹瀉。Nelson等(1977)稱要素膳可顯著降低糞膽原的排泄、腹瀉減輕及癥狀改善。所以，要素膳對(duì)回腸切除、回腸病變或迷走神經(jīng)切斷后的腹瀉甚為有利。（12）胃腸道檢查前的準(zhǔn)備要素膳的低渣性質(zhì)對(duì)胃腸道診斷，如結(jié)腸放射學(xué)與結(jié)腸鏡檢查前的準(zhǔn)備都是合適的。（13）愛(ài)滋病愛(ài)滋病的病毒激發(fā)人體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生抗體，從而使病人的免疫功能低下，造成臨床一系列的癥狀，易發(fā)生二重感染，體重減輕10％以上，此時(shí)病人應(yīng)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。四、使用要素膳的禁忌癥∶（1）年齡不超過(guò)三個(gè)月的嬰兒不能耐受任何高滲膳食的喂養(yǎng)，既使加以稀釋，也會(huì)引起電解質(zhì)紊亂。（2）腸道很短的急性病人不應(yīng)經(jīng)口攝食，應(yīng)在述后給予完全靜脈營(yíng)養(yǎng)4～6周。以后，采用緩慢增量的要素膳，進(jìn)一步局部刺激腸道，使之趨于適應(yīng)。（3）胃切除后，病人常不能耐受胃內(nèi)注入含高糖的要素膳。有的病人只能耐受緩慢的連續(xù)灌注。（4）嚴(yán)重代謝應(yīng)激與腸梗阻的急性病人不能過(guò)早給予過(guò)分的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)。（5）空腸瘺的病人可能無(wú)足夠的小腸吸收面積，所以無(wú)論在瘺的上方或下方喂養(yǎng)，都不恰當(dāng)。這種病人如貿(mào)然采用要素膳治療，將可加劇病情。（6）嚴(yán)重吸收不良綜合征與衰弱病人，在經(jīng)腸膳食以前，常需一個(gè)時(shí)期的完全靜脈營(yíng)養(yǎng)，以便腸道得到恢復(fù)及細(xì)胞代謝得到改善。（7）癥狀明顯的糖尿病人，采用高劑量類固醇藥物治療及糖代謝異常的病人，都不能耐受要素膳的高糖負(fù)荷。五、常見(jiàn)并發(fā)癥的處理和注意事項(xiàng)（1）鼻飼管最好通過(guò)幽門，可減少誤吸并發(fā)癥。（2）輸液速率最好用胃腸輸液泵恒速，可減少腹脹、腹瀉和導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥。（3）控制要素膳濃度和速度可減少腹脹、腹瀉并發(fā)癥。（4）用少量溫水或涼白開(kāi)水?dāng)嚢枰厣牛缓蠹又列枰克?，再用紗布過(guò)濾后倒入溶器內(nèi)，勿用熱水?dāng)嚢?。?）鼻飼管用畢后注意沖洗，避免堵管。六.給藥途經(jīng)與置鼻飼管技術(shù)的要點(diǎn)（一）給藥途經(jīng)1.經(jīng)鼻－咽－食管－胃或至十二指腸空腸，使用此方法多見(jiàn)于腦部疾病的患者，內(nèi)科患者，外科的部分患者。2.胃造瘺，這種方法多見(jiàn)于喉癌術(shù)后的病人。3.空腸造瘺，多見(jiàn)于外科較大的手術(shù)病人。（二）置鼻飼管技術(shù)的要點(diǎn)為避免返流誤吸最好使用帶有導(dǎo)絲前端帶重物的導(dǎo)管，直接通過(guò)幽門或使用北京協(xié)和醫(yī)院自制一種外直徑為3mm、管長(zhǎng)1.2米的硅膠管，導(dǎo)管前端塞進(jìn)8個(gè)鋼珠起到重力作用，而后用雙中絲線結(jié)扎封口，線頭保留2-3公分在胃腸內(nèi)隨消化液起到漂浮往前蠕動(dòng)的作用，此管很易通過(guò)幽門。十多年來(lái)，臨床為1600名左右的病人使用此管，能接受此管的病人占95%，其中有80%的病人在置管12小時(shí)后通過(guò)幽門。本導(dǎo)管置入方法∶1.清洗鼻孔；2.平臥位或半臥位；3.首先測(cè)量好距離（該距離是劍突下3公分），膠布固定該所需要的位置，導(dǎo)管外表涂擦潤(rùn)滑油，到達(dá)位置后將導(dǎo)管在鼻孔處余出3公分，膠布固定在鼻翼上，待鼻孔處的3公分導(dǎo)管隨呼吸和吞咽進(jìn)入腸腔內(nèi)，可再按此方法進(jìn)行，直至通過(guò)幽門15～20公分，方可固定鼻孔處的導(dǎo)管。各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑內(nèi)均含有不同成分的谷氨酰胺，谷氨酰胺不僅可促進(jìn)腸粘膜再生，且可改善結(jié)腸DNA水平。據(jù)最近文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加谷氨酰胺可加強(qiáng)腸粘膜細(xì)胞的再生，雖然有些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量不夠高，但仍可有助于保存腸粘膜細(xì)胞的屏障功能，對(duì)阻止細(xì)菌和毒素的移位，以及對(duì)危重病人的康復(fù)可能有好處。百普素是目前唯一含有食用纖維素（dietaryfrber）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，纖維素會(huì)發(fā)揮重要的生理功能作用。經(jīng)胃腸道給予的纖維素，在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)厭氧菌的發(fā)酵（fermentation），可分解產(chǎn)生短鏈脂肪酸（shortchainfattyacid，SCFAs），包括乙酸、丙酸和丁酸。丁酸是結(jié)腸粘膜細(xì)胞可利用的氧化燃料，為結(jié)腸粘膜細(xì)胞代謝提供約70％的能量。短鏈脂肪酸能夠增加腸粘膜的血流和氧的攝取，是結(jié)腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。禁食時(shí)，由于腸道內(nèi)短鏈脂肪酸的來(lái)源缺乏，可能造成結(jié)腸粘膜的損害。有研究表明，某些炎性腸道疾病與短鏈脂肪酸缺乏有關(guān)。因此，短鏈脂肪酸的提供，對(duì)于預(yù)防和治療這些疾病、保護(hù)結(jié)腸粘膜是相當(dāng)重要的。多年來(lái)，我們?cè)谂R床上根據(jù)病人的情況，分別使用以上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，經(jīng)腸道應(yīng)用后有較好代謝效應(yīng)，均取得了良好的治療目的。經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證當(dāng)病人因原發(fā)性疾病或因治療與診斷的需要而無(wú)法或不愿經(jīng)口攝食或攝入食物不足以滿足生理需要,胃腸消化功能不足而小腸吸收功能尚可且可以耐受時(shí)均可以采用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)?！?,2】其可行性主要決定于小腸是否具有能吸收各類營(yíng)養(yǎng)素的功能。臨床上有多種情況適用于經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)。1.無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或禁忌(1)無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食:因口腔、咽喉或食道炎癥、腫瘤、手術(shù)或燒傷、化學(xué)性損傷等造成咀嚼或吞咽困難【3】。(2)經(jīng)口攝食不足:因疾病導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)需要量增加如大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥、甲亢、癌癥、AIDS及化療或放療時(shí)而攝入量不足或相對(duì)不足5～7天時(shí)。此外,由于厭食癥、抑郁癥、惡心或嘔吐、蛋白質(zhì)--能量營(yíng)養(yǎng)不良(Protein-energymalnutrition,PEM)導(dǎo)致食欲下降而攝食不足超過(guò)5天時(shí)。(3)經(jīng)口攝食禁忌:由于腦血管意外或腦部外傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂,知覺(jué)喪失以及吞咽反射喪失而不能吞咽者。2.胃腸道疾病【4,5】:經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)用于多數(shù)原發(fā)性胃腸道疾病不但可以得到營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)疾病有一定的治療作用。因?yàn)槎鄶?shù)經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)制劑營(yíng)養(yǎng)素搭配齊全合理,易于消化,提供較短的或粘膜面較小的腸道即可吸收,應(yīng)用要素膳不需消化或稍經(jīng)消化(低聚糖與低聚肽)即可被直接吸收。此外經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)制劑還有改變腸道菌群、無(wú)渣、無(wú)乳糖以及對(duì)腸道和胰腺外分泌刺激較輕等許多優(yōu)點(diǎn)。這些疾病有以下幾種:(1)胃腸道瘺:經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)適用于所提供營(yíng)養(yǎng)素不致從瘺孔中流出的病人。否則建議先采用TPN治療,病情好轉(zhuǎn)后再過(guò)渡至經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)。既往慢性胃腸道瘺的死亡率較高約30～50%,其原因多由于瘺孔不閉合,電解質(zhì)大量丟失,膿毒癥性感染及長(zhǎng)期攝食不足或漏出等導(dǎo)致的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等,經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持(腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng))后死亡率大大降低至5--10%,經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)少渣,營(yíng)養(yǎng)素齊全,易于吸收且對(duì)胃腸道分泌的刺激較小,能有效降低瘺孔的排出液,顯著降低死亡率,同時(shí)氮、鉀與鎂的平衡得到改善,體重得到維持,半數(shù)以上的瘺孔得到自動(dòng)閉合(表1)【6】。

表1

要素膳對(duì)胃腸道瘺的療效統(tǒng)計(jì)

瘺例數(shù)自動(dòng)閉合手術(shù)閉合慢性瘺死亡食道66

胃十二指腸2120

12胰膽管85121高位胃腸道127322小腸30233139結(jié)腸3528431合計(jì)(%)12189(74)11(9)21(17)15(12)

結(jié)腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)于低位小腸瘺、結(jié)腸瘺及由遠(yuǎn)端(空腸)喂養(yǎng)的胃十二指腸瘺最有效。高位的胃十二指腸瘺應(yīng)由空腸造口,直接由空腸給予要素膳使瘺孔腸道完全休息,利于瘺口愈合。對(duì)于近端有100cm以上功能良好的小腸的小腸瘺,可由胃內(nèi)喂養(yǎng)?？傊?必要時(shí)結(jié)腸營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用,瘺孔加以適當(dāng)?shù)淖o(hù)理,可顯著降低胃腸道瘺的發(fā)病率和死亡率。Randall(1984)建議采用TPN治療高位胃腸道瘺,而以結(jié)腸營(yíng)養(yǎng)用于遠(yuǎn)端空腸、回腸于結(jié)腸瘺。(2)炎性腸道疾病:潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病在病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)采用PN讓腸道休息。待病情逐漸緩解,小腸功能適當(dāng)恢復(fù)且可以耐受要素膳時(shí),可通過(guò)緩慢等滲的連續(xù)管飼提供所需熱量與蛋白質(zhì)。北京協(xié)和醫(yī)院調(diào)查42例炎性腸道疾病病人表明經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)與PN療效相似,并有利于防止腸道粘膜萎縮,改善腸粘膜屏障功能以防止細(xì)菌移位。(3)短腸綜合征:由于腸扭轉(zhuǎn),腸系膜血管栓塞,克隆氏病等需要小腸部分或廣泛切除的病人,術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予PN作營(yíng)養(yǎng)支持,有時(shí)甚至需要長(zhǎng)期PN,但在術(shù)后適當(dāng)階段采用或兼用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng),更有利于腸道的代償性增生與適應(yīng)。由PN過(guò)渡到經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)須根據(jù)胃腸道功能恢復(fù)的程度,采用逐漸增量的方式給予經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng),直到可滿足營(yíng)養(yǎng)素的需要量時(shí),才停止PN營(yíng)養(yǎng)。(4)胰腺疾病:對(duì)于急性胰腺炎的患者應(yīng)首選PN,而不使用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng),但多數(shù)人主張?jiān)谔幚硪认傺椎牟l(fā)癥而需開(kāi)腹時(shí),或病情不嚴(yán)重的胰腺炎病人在麻痹性腸梗阻消退后以及急性胰腺炎恢復(fù)期采用適當(dāng)?shù)目漳c喂養(yǎng)可以有效減退胰腺外分泌并補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素。(5)結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備:在進(jìn)行結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備或進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查與放射性照相時(shí),應(yīng)用無(wú)渣經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)制劑可使腸道干凈,菌從改變及降低感染率,從而使手術(shù)危險(xiǎn)性降低,檢查結(jié)果更準(zhǔn)確,術(shù)后護(hù)理方便。(6)患有吸收不良綜合征、小腸憩室炎,膽鹽性腹瀉及各種疾病導(dǎo)致的頑固性腹瀉如AIDS等應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕?jīng)腸營(yíng)養(yǎng)有助于疾病的恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善?！?】(7)對(duì)于神經(jīng)性厭食或胃輕癱的病人,勻漿化的經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)制劑有利于短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)及胃輕癱的改善。3.胃腸道外疾病(1)腫瘤化療/放療的輔助:所有腫瘤的化學(xué)性放療劑都能產(chǎn)生多種不良反應(yīng)(包括厭食、粘膜潰瘍、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺(jué)改變或肝臟毒害等),導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素?cái)z入或利用不足而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。如不配合積極的營(yíng)養(yǎng)支持,勢(shì)必因嚴(yán)重的毒性反應(yīng)而中斷療程。適當(dāng)?shù)慕?jīng)腸營(yíng)養(yǎng)有助于改善癥狀與增加免疫力,而使治療得到成功。其機(jī)理可能由于其中含有氨基酸混合物或蛋白質(zhì)水解物,代替了正常膳食的蛋白質(zhì),可降低胰液與胰酶的分泌,對(duì)小腸粘膜有保護(hù)作用;同時(shí)受照射的小腸粘膜對(duì)氨基酸及低聚肽的吸收仍不減。(2)術(shù)前/術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持:外科病人因原發(fā)疾病而長(zhǎng)期攝食不足、高分解代謝狀態(tài)、胃腸功能衰竭或有額外的營(yíng)養(yǎng)素丟失而處于中度或重度PEM者約占住院病人40%左右,所以需擇期手術(shù)的病人在術(shù)前經(jīng)2周經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)支持,其代謝狀況得到改善,可以恢復(fù)適當(dāng)?shù)捏w重與肌肉組織,達(dá)到接近正常的血清白蛋白水平及補(bǔ)充體內(nèi)的能量?jī)?chǔ)備,以便降低術(shù)后的發(fā)病率與死亡率。在腹部大手術(shù)完畢后,放置一個(gè)空腸造口的喂養(yǎng)管,術(shù)后24小時(shí),小腸蠕動(dòng)及吸收功能逐漸恢復(fù),可以行經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng),有助于病人早日恢復(fù)。其他手術(shù)后需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí),如胃腸道允許,均可采用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)。(3)燒傷/創(chuàng)傷:在燒傷/創(chuàng)傷的急性期內(nèi),由于體內(nèi)激素環(huán)境的改變(分解代謝激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素及胰高血糖素升高,均有抑制合成代謝激素的作用),在組織未修復(fù)或燒傷皮膚未完全蓋覆以前,有一段持續(xù)的高分解代謝期,導(dǎo)致體細(xì)胞群的消耗,通過(guò)糖原異生以提供能量基質(zhì)。在復(fù)蘇措施及必要的手術(shù)后,為彌補(bǔ)高分解代謝引起的體細(xì)胞群損失、提供足夠的熱量與蛋白質(zhì)以滿足代謝需要以及預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生而采取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持非常重要。其中以經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)最為適合,也可將PN與經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)結(jié)合使用。(4)心血管疾病:當(dāng)心臟病惡病質(zhì)時(shí),如經(jīng)口攝入熱量不足1000千卡/天,應(yīng)以經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。以維持代謝需要。(5)肝功能衰竭:采用特殊的肝功能衰竭用膳,(Hepatic-Aid等,表2),除能糾正血漿氨基酸譜的紊亂及補(bǔ)充蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)外,尚具有以下優(yōu)點(diǎn):在有足夠熱量供應(yīng)時(shí),BCAA可促進(jìn)肌肉蛋白的合成,推動(dòng)AAA進(jìn)入肌肉用于合成蛋白質(zhì);在熱量供應(yīng)不足時(shí),BCAA在周圍組織較正常情況提供更多的能量;在血腦屏障出,血漿BCAA升高可抑制AAA進(jìn)入腦組織;BCAA可降低內(nèi)源氨的形成;及BCAA可增加肝蛋白的合成,有助于肝細(xì)胞的修復(fù)與再生。(6)腎功能衰竭:采用特殊的腎功能衰竭用膳,(Amin_Aid,表3),氮源為8種必需氨基酸和組氨酸可減輕氮質(zhì)血癥又有助于合成體蛋白。(7)腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充或過(guò)渡:周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí),由于營(yíng)養(yǎng)液體積與濃度的限制,營(yíng)養(yǎng)素的供應(yīng)常感不足,應(yīng)采用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)作為補(bǔ)充。長(zhǎng)期TPN,由于胃腸道結(jié)構(gòu)與功能衰減,可采用逐漸增量的經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)作為過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食。(8)先天性氨基酸代謝缺陷病:根據(jù)某種氨基酸代謝中缺乏某一種酶而引起的遺傳性疾病,可給予缺乏這種氨基酸的經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)膳食,而減少疾病對(duì)機(jī)體的損害。如苯丙酮酸尿癥?？傊?臨床上多種情況可采用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)支持,但由于各個(gè)患者的病情、器官功能與營(yíng)養(yǎng)素的缺乏狀態(tài)不一,應(yīng)根據(jù)具體病情調(diào)整經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的量和內(nèi)容?！?】表2

Hepatic--Aid的組成(g-4200kJ-1）蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪滲透濃度(mOsm.kg-1）25.9*(14種氨基酸)175.1(蔗糖、麥芽糊精)22.0(豆油、磷脂)900***BCAA=35.7%,

BCAA

14

苯丙+蛋

1**每ml提供1kcal的數(shù)值,正常稀釋為36.6%

表3

Amin--Aid的組成(g-4200kJ-1）蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪滲透濃度(mOsm.kg-1）9.9*(9種氨基酸)186.9(蔗糖、麥芽糊精)23.6(豆油、磷脂)850***8種必需氨基酸+組氨酸**每ml提供1kcal的數(shù)值,正常稀釋為36.6%經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)不宜應(yīng)用或慎用于以下情況:1.小腸廣泛切除后應(yīng)先采用PN4～6周后,再逐步增量經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)制劑,以加速小腸的適應(yīng)。2.空腸瘺的病人不論在瘺的上端或下端喂養(yǎng)均有困難,由于缺乏足夠的小