醫(yī)學教程 年檢驗科質(zhì)量管理小組工作記錄本

***人民醫(yī)院檢驗科質(zhì)量安全管理小組工作記錄本崗位：年度：***人民醫(yī)院檢驗科文件編號：XZSRMYY-JYK-3-SOP-PCR-01版本/修訂號：A/0主題內(nèi)容檢驗科質(zhì)量安全管理小組生效日期：20180813第74頁共89頁檢驗科質(zhì)量安全管理小組質(zhì)量安全管理小組成員：組長：***副組長：***質(zhì)控員：***成員：***、***、***、***、***、***、***姓名職稱職務質(zhì)控組長***副高檢驗技師檢驗科主任質(zhì)控副組長***主管檢驗技師檢驗科副主任質(zhì)控員***主管檢驗技術(shù)檢驗科質(zhì)量主管成員***副高檢驗技師生化室質(zhì)控管理員***主管檢驗技師常規(guī)室質(zhì)控管理員***檢驗技師免疫室質(zhì)控管理員***檢驗技師微生物室質(zhì)控管理員***檢驗技師急診化驗質(zhì)控管理員***檢驗技師采血室質(zhì)控管理員***檢驗技師PCR實驗室質(zhì)控管理員管理小組人員變更登記表姓名職稱職務變動原因變動時間變動人員質(zhì)控組長***副高檢驗技師檢驗科主任質(zhì)控副組長***主管檢驗技師檢驗科副主任質(zhì)控員***主管檢驗技術(shù)檢驗科質(zhì)量主管成員***副高檢驗技師生化室質(zhì)控管理員***主管檢驗技師常規(guī)室質(zhì)控管理員***檢驗技師免疫室質(zhì)控管理員***檢驗技師微生物室質(zhì)控管理員***檢驗技師急診化驗質(zhì)控管理員***檢驗技師采血室質(zhì)控管理員***檢驗技師PCR實驗室質(zhì)控管理員***人民醫(yī)院檢驗科文件編號：XZSRMYY-JYK-3-SOP-PCR-01版本/修訂號：A/0主題內(nèi)容質(zhì)量安全管理小組工作制度生效日期：20180813第74頁共89頁檢驗科質(zhì)量安全管理小組工作制度1.質(zhì)控小組在科主任及質(zhì)量主管的領導下，對全科的檢驗質(zhì)量進行管理、督導、檢查和持續(xù)改進，開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評。2.結(jié)合科室質(zhì)量管理體系，完善并掌握組內(nèi)的質(zhì)量管理體系文件，帶領各組人員熟悉科室質(zhì)量管理體系，并制定組內(nèi)質(zhì)量安全管理目標。3.質(zhì)控小組的活動每月1次，每次應認真分析和評判本科室的質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，對需要改進的地方提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄。4.對檢驗質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，組織科室工作人員學習質(zhì)量管理制度，標準化操作規(guī)程，加強質(zhì)量控制管理意識。5.對標準操作規(guī)程執(zhí)行情況進行檢查，對各種文書、記錄情況進行檢查，提出整改措施并落實。6.監(jiān)測那些可能導致檢測失敗和對實驗室檢驗質(zhì)量有重要影響的地方，監(jiān)測檢驗質(zhì)量工作持續(xù)改進后的有效性。7.制定組內(nèi)質(zhì)量控制目標及控制指標，分析探索評估潛在的檢驗質(zhì)量危險因素。8.每半年對質(zhì)量安全管理工作進行總結(jié)評價，制定整改措施并落實，以確保檢驗科質(zhì)量安全管理工作持續(xù)改進。***人民醫(yī)院檢驗科文件編號：XZSRMYY-JYK-3-SOP-PCR-01版本/修訂號：A/0主題內(nèi)容質(zhì)量安全管理持續(xù)改進標準生效日期：20180813第74頁共89頁檢驗科質(zhì)量安全管理小組工作職責1.檢驗科主任是科室質(zhì)量第一責任人，全面負責科室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全與持續(xù)改進工作。2.質(zhì)量主管2.1建立、實施、維持和持續(xù)改進質(zhì)量管理體系，組織編制、修訂質(zhì)量管理體系文件并保持其有效性。2.2負責質(zhì)量手冊、程序文件、質(zhì)量記錄格式的審核，組織本檢驗科體系文件的宣貫。2.3組織制定年度質(zhì)量控制計劃和適時質(zhì)量控制計劃，組織質(zhì)量控制活動的實施。2.4組織對質(zhì)控數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析和可行性和有效性評審。2.5定期向檢驗科主任報告質(zhì)量管理體系運行績效。2.6負責組織對質(zhì)控活動的分析報告進行評審。3.質(zhì)控管理員3.1在質(zhì)量主管領導下，確保質(zhì)量管理體系正常運行，協(xié)助質(zhì)量主管組織編寫質(zhì)量管理體系管理文件，協(xié)助質(zhì)量主管實施預防措施，進行預防措施的制定和實施。3.2實驗室間能力驗證/比對、工作質(zhì)量內(nèi)部校核的組織實施。3.3完成相關(guān)記錄的編制、填寫、收集和歸檔前管理。3.4配合內(nèi)部質(zhì)量管理體系審核，并對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。3.5提供本組內(nèi)有關(guān)的報告資料，并負責糾正措施的制定與實施。3.6結(jié)合組內(nèi)實際情況完成各組質(zhì)量管理工作記錄。質(zhì)量安全管理目標1長期目標1.1檢驗報告的主要數(shù)據(jù)和結(jié)論準確率為100%，其它差錯率小于1%。1.2室間質(zhì)評項目95%以上PT成績達到100%；1.3病人滿意率：大于98%以上；2近期目標2.1病人滿意率：住院病人大于90%，門診病人大于85%2.2各項室間質(zhì)評:確保參加衛(wèi)生部臨檢中心和省臨檢中心組織的室間質(zhì)評項目95%以上PT成績達到100%（或VIS成績優(yōu)秀）。2.3急診檢驗和普通檢驗在規(guī)定時間內(nèi)完成，報告時限合格率達90％以上。2.4報告單合格率達95%以上。2.5設備管理良好，設備完好率達95%以上。2.6全年無重度缺陷和差錯事故。2.7室內(nèi)質(zhì)控要有失控分析記錄，要有月總結(jié)；室間質(zhì)評結(jié)果反饋后，要有分析總結(jié)。3.質(zhì)量目標的達成情況由質(zhì)量負責人每半年統(tǒng)計一次，并在管理評審會議上提交評審。4.參考文件及支持性文件4.1《質(zhì)量手冊》4.2《綜合性醫(yī)院等級評審細則》4.3《檢驗科優(yōu)質(zhì)服務相關(guān)要求》4.4《臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年版）》***人民醫(yī)院檢驗科文件編號：XZSRMYY-JYK-3-SOP-PCR-01版本/修訂號：A/0主題內(nèi)容質(zhì)量安全管理計劃主題生效日期：20180813第74頁共89頁每月質(zhì)量安全管理計劃主題月份主題123456789101112_______月檢驗科主要檢驗質(zhì)量指標分析統(tǒng)計表項目名稱目標值實際值上月對比不符合原因分析標本合格率[1]標本類型合格率≥95％[1]標本容器合格率≥95％[1]標本采集量合格率≥95％[1]血培養(yǎng)合格率≥95％[1]抗凝標本合格率≥95％[1]實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)[1]急診項目臨檢≤30min≥90％[1]生化≤120min≥90％[1]血凝≤120min≥90％[1]急篩≤120min≥90％[1]平診常規(guī)項目臨檢≤30min[3]≥90％[1]血凝≤120min[3]≥90％[1]生化≤120min[3]≥90％[1]發(fā)光≤120min[3]≥90％[1]免疫常規(guī)≤6h[3]≥90％[1]微生物≤4天≥90％[1]血培養(yǎng)≤6天≥90％PCR項目≤3天≥90％室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)合格率（％）≥95％室間質(zhì)評項目合格率（％）≥80％[2]檢驗報告合格率[1]（％）≥95％[1]危急值通報率（％）100％危急值通報及時率（％）100％報告單復核雙簽字（％）100％定期向臨床科室通報細菌耐藥情況（次）≥1次/季度開展與臨床科室業(yè)務溝通（次）≥1次/季度相關(guān)人員掌握職業(yè)暴露的應急措施與處置流程，抽查知曉率（％）100％/月對應急預案和緊急處理流程演練（次）≥1次/半年臨床或患者投訴次數(shù)（次）0次重大缺陷和差錯事故次數(shù)（次）0次不良事件上報例數(shù)（件）1例/月注：1.《綜合性醫(yī)院等級評審細則》,2.GB/T20470-2006《臨床實驗室室間質(zhì)量評價要求》3.《檢驗科優(yōu)質(zhì)服務相關(guān)要求》，4.請各組結(jié)合組內(nèi)實際情況制定。統(tǒng)計人：________統(tǒng)計日期：________檢驗科______室室內(nèi)質(zhì)控月總結(jié)表質(zhì)控項目時間段總結(jié)人總結(jié)日期質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用的平均值標準差變異系數(shù)本周期平均值標準差變異系數(shù)高值（陽性）質(zhì)控失控次數(shù)和簡況低值（陰性）質(zhì)控失控次數(shù)和簡況分析原因、失控措施和總結(jié)注：請各組結(jié)合組內(nèi)實際情況制定檢驗科______室室間質(zhì)控總結(jié)表質(zhì)評組織機構(gòu)□衛(wèi)生部臨檢中心□河南省臨檢中心□其他年度季度：接收日期接收人檢測日期檢測人同標本檢測□是□否專門檢測□是□否反饋結(jié)果及分析總結(jié)分析人日期審核人日期注：請各組結(jié)合組內(nèi)實際情況制定______年_____月質(zhì)量安全管理小組活動記錄總結(jié)日期：年月日主持人：記錄人：參加人員（簽字）：本次活動主題：活動內(nèi)容及結(jié)果：存在問題及原因分析：改進措施：（措施應為能夠?qū)嵤ㄊ謱懀徍巳耍篲________審核日期：_______________年度___半年質(zhì)量安全管理小組活動記錄總結(jié)日期：年月日主持人：記錄人：參加人員（簽字）：本次活動主題：活動內(nèi)容及結(jié)果：存在問題及原因分析：改進措施：（措施應為能夠?qū)嵤ㄊ謱懀?/p>