麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理課件

麻醉中呼吸系統(tǒng)併發(fā)癥處置報(bào)告人：林嘉宏麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理誘導(dǎo)中一、舌根下沉（Tonguedrop）原因：麻醉誘導(dǎo)後意識(shí)消失與肌肉鬆弛造成舌根下沉阻塞呼吸道癥狀：氣體無(wú)法進(jìn)入呼吸道，造成血氧濃度下降與ETCO2偏低情形處置：1、將頭部後傾，下顎抬舉使得Airway呈現(xiàn)Sinffingposition以利氣體進(jìn)出

2、使用Airway，不論是Oralairway或Nasalairway都可以有效達(dá)到呼吸道通暢的目的

1．解剖（圖3）

（1）上呼吸道：由鼻腔、咽及喉組成

（2）下呼吸道：由氣管、支氣管、肺等組成

（3）呼吸輔助裝置：胸膜、胸膜腔、橫隔膜及相關(guān)肌肉

2．生理功能

與外界進(jìn)行氣體交換，吸入氧氣，呼出二氧化碳

麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理(A)Neutralposition麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理(B)Simpleheadextension麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理

(C)Sniffingposition麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理由左向右:(A)(B)(C)麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理人工氣道（ArtificialAirway）

1、口咽通氣管（OralAirway）

(A)適應(yīng)癥：意識(shí)不清且缺乏嘔吐反射、麻醉、口腔內(nèi)氣管內(nèi)插管

(B)長(zhǎng)度：嘴角至耳垂2、鼻通氣管（NasalAirway）

(A)適應(yīng)癥：顏面及下巴骨折不適用口咽通氣管、經(jīng)常自鼻咽或口咽抽吸

(B)長(zhǎng)度：鼻孔至耳垂再加一吋

本文極度無(wú)聊根據(jù)火星人提供的的數(shù)據(jù)，以下內(nèi)容因?yàn)樵獾浇蝎F、老師及學(xué)長(zhǎng)

的竄改，而變得毫無(wú)娛樂(lè)效果。也許在不久的未來(lái)，本文會(huì)被偽基人或估狗修

改的有趣一點(diǎn)，不過(guò)偽基百科與估狗不做任何保證。千萬(wàn)別睡著了！麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理插管時(shí)呼吸道合併癥

一、插管時(shí)：

1、嘴部、舌頭潰瘍或出血、牙齒、牙齦損傷：因喉頭鏡操作不當(dāng)造成

2、經(jīng)鼻插管所造成的問(wèn)題：鼻損傷、鼻出血、鼻竇炎和中耳炎

3、上呼吸道組織創(chuàng)傷：喉頭後壁損傷與潰瘍、扁桃腺體脫落、聲帶麻痺、食道損傷

4、氣管的損傷：包含氣管食道瘻管、支氣管無(wú)名動(dòng)脈的瘻管、氣管狹窄

5、嘔吐、胃內(nèi)容物逆流：將造成吸入性肺炎可能性提高

6、食道插管：增加胃脹氣與拔管後嘔吐的機(jī)率

7、支氣管痙攣、喉頭痙攣：淺麻醉常發(fā)生，特別發(fā)生在麻醉第2期（興奮期）

8、血氧濃度下降：常發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間的困難插管或新生兒身上（新生兒無(wú)法獲得適當(dāng)?shù)墓δ芊勿N容積FRC）麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理處置插管併發(fā)癥1、關(guān)於廣泛性的插管併發(fā)癥造成的組織傷害，除了插管前的慎重評(píng)估與無(wú)傷害技術(shù)的加強(qiáng)外，別無(wú)二法！有幾個(gè)要點(diǎn)提出以茲參考：

(A)進(jìn)行插管前頭部下方可以墊一個(gè)十公分高的枕頭以利插管的進(jìn)行

(B)使用彎形blade比較不會(huì)碰到會(huì)厭下方部位，可以減少刺激與傷害而引起的喉頭痙攣

(C)blade的使用要向上並向前提，不可利用上排門牙當(dāng)支點(diǎn)用槓桿原理進(jìn)行插管

(D)blade在放入口中與向上拉提時(shí)請(qǐng)檢查一下嘴唇是否卡在blade與牙齒之間，這也是最常發(fā)生牙齦受損的原因

(E)對(duì)於牙齒不佳的老人或小孩，或植入性假牙與牙套需小心檢查會(huì)搖動(dòng)或鬆脫的牙齒，在麻醉前除了應(yīng)盡告知的義務(wù)外，插管時(shí)也要小心避開，必要時(shí)可以使用牙齒保護(hù)套。如果插管中牙齒還是不慎敲落也必須小心的取出

(F)使用鼻插管技術(shù)除了慎選管子大小與鼻部的通暢性，也必須選擇適當(dāng)?shù)木植柯樽韯┤?/p>

0.5%Cocaine或4%Xylocaine+1/20萬(wàn)Epinephrine將鼻黏膜麻醉。放管前除了使用XylocaineJelly潤(rùn)滑管子外，將管子以熱水或熱風(fēng)弄軟也可以減少鼻黏膜的傷害

(G)檢查氣管內(nèi)管的cuff壓力，不可大於25cmH2O，且有否漏氣現(xiàn)象，病人接受的換氣量是否充足，在壓力許可內(nèi)的情況下可以減少組織水腫與術(shù)後喉頭水腫（Laryngealedema）的情形麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理處置Aspiration2、吸入性肺炎（Aspirationpneumonia）：NPO不足與腹壓過(guò)高是危險(xiǎn)群，在麻醉誘導(dǎo)與催醒回復(fù)時(shí)最容易發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫癥候群，正常人由於喉保護(hù)性反射和吞嚥的協(xié)同作用，一般食物和異物不易進(jìn)入下呼吸道，即使誤吸少量液體，亦可通過(guò)咳嗽排出。在神志不清時(shí)，如全身麻醉、腦血管意外、癲癇發(fā)作、酒精中毒、麻醉過(guò)量或服鎮(zhèn)靜劑後，防禦功能減弱或消失，異物即可能吸入氣管。另外，食道的病變?nèi)缡车荔牫诎Y、食道上段腫瘤、Zenker食道憩室，食道下嚥困難、各種原因引起的氣管食道廔管，食物可經(jīng)食道直接進(jìn)入氣管內(nèi)；醫(yī)源性因素如胃管刺激咽部引起嘔吐；氣管插管或氣管切開影響喉頭功能，抑制正常咽部運(yùn)動(dòng)，可將嘔吐物吸入氣道。老年人與長(zhǎng)期臥床者反應(yīng)性差更易發(fā)生吸入性肺炎。胃容物吸入後，由於胃酸的刺激，產(chǎn)生急性肺部炎癥反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與胃液中鹽酸濃度、吸入量以及在肺內(nèi)的分佈情況有關(guān)。吸入胃酸的pH2.5時(shí)，吸入約25ml的量即能引起嚴(yán)重的肺組織損傷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)吸入pH1.5的液體3ml/kg體重時(shí)可致死。吸入液的分佈範(fàn)圍越廣泛，損害就會(huì)越嚴(yán)重。麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理處置Aspiration

注意事項(xiàng)如下：

(A)全身麻醉誘導(dǎo)前須先清楚知道病人的禁食時(shí)間，如因緊急的手術(shù)而需要全身麻醉，最好先置放NGtube先將胃內(nèi)容物抽吸乾淨(jìng)，並在插管時(shí)配合S.C.C或足量的Esmeron與CrushIntubation進(jìn)行RapidSequenceInduction，記得suction配備必須事先準(zhǔn)備齊全！插管後可以將氣管內(nèi)管cuff壓力提高，即使有嘔吐物或胃逆流物也不至於流入氣管內(nèi)，不過(guò)，請(qǐng)注意：即使是採(cǎi)取快速誘導(dǎo)插管法，在病患睡著之後到氣管內(nèi)管被放好之前，仍然有發(fā)生吸入性肺炎的可能性

(B)在高危險(xiǎn)群的病人，術(shù)前可以考慮給予H2Receptorblockerdrugs（eg：Cimetidine），萬(wàn)一發(fā)生Aspiration也可以提高胃酸的PH值到5.0以減少傷害。（胃酸PH值2.0左右）

(C)在清醒病人如發(fā)生嘔吐應(yīng)立刻讓病人的頭側(cè)一邊或頭低的姿勢(shì)，並幫助嘔吐物的去除

(D)如懷疑已經(jīng)有吸入的可能，應(yīng)避免過(guò)早的拔管並有適當(dāng)?shù)难鯘舛缺O(jiān)測(cè)，可以給予100%

的氧氣與氣管內(nèi)管的抽吸，並使用適當(dāng)?shù)腜EEP預(yù)防肺擴(kuò)張不全與缺氧情形，但注意強(qiáng)酸造成的Aspiration如果以N/S灌入Endo企圖將酸液稀釋再suction只會(huì)使肺葉受損區(qū)域更大！

(E)嚴(yán)重的吸入性肺炎是需要建立A-line以便可以隨時(shí)取得ABGdata，而且病人會(huì)需要加護(hù)病房的照護(hù)麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理處置Laryngospasm3、喉頭痙攣（Laryngospasm）：常發(fā)生在淺度麻醉中，故可能發(fā)生在誘導(dǎo)或拔管後，不當(dāng)?shù)耐鈦?lái)刺激或刺激性的吸入性麻醉藥均可能引發(fā)喉頭痙攣Laryngospasm讓聲門阻塞，此時(shí)氣體的進(jìn)入將被阻斷，輕微的癥狀為雞叫呼吸聲（Crowing）或喘鳴聲（Stridor），嚴(yán)重的時(shí)候就是翹翹板的呼吸（Rocking）。因?yàn)闊o(wú)法有效的換氣，所以伴隨而來(lái)的就是Hypoxia與其相關(guān)癥狀，是必須立即處理的危象

(A)在誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生Laryngospasm僅需加深麻醉深度與給予肌肉鬆弛劑就可以得到緩解，對(duì)小孩的吸入性麻醉誘導(dǎo)，應(yīng)盡量避免Isoflurane的使用

(B)在催醒時(shí)必須減少對(duì)病患不當(dāng)?shù)哪┥业拇碳?，在Endo與喉部均可使用2%Xylocaine的注入使得環(huán)狀軟骨形成保護(hù)性薄膜減少痙攣發(fā)生，拔管前請(qǐng)謹(jǐn)守拔管的條件，如果有不正常的呼吸型態(tài)，切勿隨意拔管！

(C)拔管後發(fā)生的Laryngospasm，切勿慌張並先請(qǐng)求協(xié)助，通常性的處置是抽痰並給予100%

氧氣與面罩式正壓呼吸，如果還是未能改善就必須考慮給予少量Propofol或S.C.C10~20mgIV以緩解Laryngospasm情形（讓麻醉深度回到Stage3）麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理處置Bronchospasm4、支氣管痙攣（Bronchospasm）：氣喘、抽菸、慢性支氣管炎等過(guò)敏性呼吸道的病人為高危險(xiǎn)群，在淺麻醉時(shí)的頭部移動(dòng)或刺激，呼吸道分泌物與血塊等亦可誘發(fā)Bronchospasm，癥狀是在吐氣末端可以聽到喘鳴聲（Wheezing），同時(shí)伴隨換氣不良與呼吸道壓力增加，並造成低氧分壓與心搏過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)則會(huì)造成低心輸出量與低血壓

(A)和Laryngospasm一樣，在術(shù)中只要減少刺激與增加麻醉深度都可以有效減少Bronchospasm(B)注意病人病史與過(guò)敏史，常引起支氣管收縮的藥物都有組織胺釋放的情形，如：

Morphine、d-tubocurarine、Atracurium

、Physostigmine、Pyridostigmine、Edrophonium

、

Barbiturates、Metocurine等

(C)對(duì)於Bronchospasm有幫助的藥物如：*Ketamine【釋放Catecholamine使支氣管擴(kuò)張】*Propranolol【阻斷支氣管痙攣】*Atropine

、Halothane、Diethyl（乙醚）【促進(jìn)支氣管擴(kuò)張】麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理處置Bronchospasm(D)發(fā)生Bronchospasm時(shí)如無(wú)法在短時(shí)間獲得緩解就必須考慮藥物治療，常用藥物有：*β2-adrenergicdrugs

：Isoproterenol、Epinephrine（可由IV或Endo給予，但會(huì)有額外的心臟刺激作用）*Aminophylline：5mg/kgIVin20~30mins，Max：0.9mg/kg/hrIV*抗膽鹼藥物：Atropine*Steroids

：Solu-cortef，平時(shí)有在使用類固醇製劑的病人可以考慮在術(shù)前與術(shù)中繼續(xù)給予以維持血液中Steroids濃度*吸入性支氣管擴(kuò)張劑：（全身吸收量少故心血管副作用較?。?噴霧型支氣管擴(kuò)張劑：（因藥物顆粒大而易沉著於呼吸管壁上，所以必須使用較大劑量，約10~20次）

(E)拔管前請(qǐng)注意呼吸音變化並小心拔管，深度拔管是可以考慮的麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理麻醉中呼吸道合併癥二、麻醉中：

1、換氣不足（Hypoventilation）

2、呃逆、打嗝（Hiccough、Hiccups）

3、氣胸、肋膜積水（Pneumothorax）

4、肺水腫（Pulmonaryedema）

5、肺栓塞（PulmonaryEmbolism）麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理?yè)Q氣不足（Hypoventilation）1、換氣不足（Hypoventilation）：換氣不足的可能原因非常多，很有可能是病人因素或機(jī)械問(wèn)題或管路問(wèn)題或手術(shù)本身限制，在病人因素方面很有可能因?yàn)榉闻菸s塌陷造成的FRC下降，繼而造成肺膨脹不全（Atelectasis）。會(huì)有這種原因除了病人本身可能肺的實(shí)質(zhì)問(wèn)題，在機(jī)器設(shè)定上TV的不足與長(zhǎng)時(shí)間的正壓呼吸都可能是換氣不足的原因，亦有可能因管路漏氣而使得氣體供應(yīng)不足，另外在某些手術(shù)會(huì)增加腹壓與壓迫胸腔也是可能因子。長(zhǎng)時(shí)間的換氣不足將導(dǎo)致低血氧（Hypoxemia）與肺泡中CO2上升，其他徵兆如心搏過(guò)速、高血壓與心律不整

(A)病人端原因：已知的限制型疾病，如肺積水、COPD、肺栓塞、氣胸、呼吸道阻塞、脊柱側(cè)彎、腹水、懷孕、肥胖等都會(huì)在麻醉中更加影響呼吸功運(yùn)作

(B)麻醉端原因：

(a).在IVGA或GA-mask，藥物都會(huì)引起病人換氣不足的問(wèn)題，不管是鴉片製劑或吸入性麻醉藥都會(huì)明顯減少M(fèi)V，處置上莫過(guò)於給予適當(dāng)?shù)膕upport，而N2O的使用容易造成擴(kuò)散性缺氧（Diffusionhypoxia），更需注意血氧濃度變化麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理?yè)Q氣不足（Hypoventilation）(b).在RegionalAnesthesia中，高位的麻醉有可能會(huì)影響到病人的呼吸機(jī)運(yùn)作，當(dāng)胸神經(jīng)與橫膈神經(jīng)被阻斷（C3-C5）就有可能造成Hypoventilation，嚴(yán)重時(shí)就是呼吸停止，此時(shí)就必須以面罩或插管的方式介入?yún)f(xié)助病人的呼吸

(C)手術(shù)端原因：不同手術(shù)體位對(duì)呼吸系統(tǒng)就會(huì)有不同的影響，通常側(cè)臥位與俯臥位對(duì)患者術(shù)中呼吸、心率、血壓影響都會(huì)較大，伴隨著患者本身內(nèi)科史與麻醉的影響，這些因子的影響並非單一層面而已，例如嚴(yán)重肥胖的病人以IVGA方式行Hemorrhoidectomy

手術(shù)，由於必須俯臥，那麼這樣的病人發(fā)生Hypoventilation與Apnea的機(jī)率就會(huì)比其他一般人高上許多！

(D)處理方式不外乎小心監(jiān)視與給予100%O2並support病患的呼吸功能，如有必要就必須考慮插管或全身麻醉後的延遲拔管，對(duì)於呼吸道阻塞（Respiratoryobstruction）類型的病人首重於排除原因並給予適當(dāng)?shù)男厍晃锢碇委熉樽碇泻粑到y(tǒng)并發(fā)癥處理呃逆（Hiccough、Hiccups）2、呃逆、打嗝（Hiccough、Hiccups）：這是一種橫膈膜間歇性痙攣，伴隨聲門突然地關(guān)閉與支氣管腔的攣縮，可發(fā)生在誘導(dǎo)期大量麻醉氣體進(jìn)入胃內(nèi)與術(shù)中的淺麻醉，特別是對(duì)上腹部?jī)?nèi)臟刺激、胃膨脹的迷走神經(jīng)反射或橫膈膜搔癢都會(huì)引發(fā)Hiccough，嚴(yán)重的呃逆會(huì)有誘發(fā)喉頭痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，處理方式如下：

(A)針對(duì)發(fā)生的可能原因除去刺激物

(B)過(guò)度換氣（Hyperventilation）

(C)鼻咽刺激法（Nasalpharyngealstimulation）

(D)胃部減壓術(shù)（GasricDecompression）

(E)加深麻醉，給予肌肉鬆弛劑

(F)給予Chlorpromajine5mgIV(G)單側(cè)膈神經(jīng)阻斷術(shù)（Phrenicnerveblock）麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理氣胸、肋膜積水3、氣胸、肋膜積水（Pneumothorax）：通常是原發(fā)與外傷性的，鮮少因麻醉原因造成的氣胸問(wèn)題，不然就是因手術(shù)造成的術(shù)中氣胸，這些手術(shù)包括氣切、甲狀腺切除術(shù)、

Neckdissection、支氣管鏡檢、縱膈鏡檢、開胸與肺葉切除、高位腎上腺切除術(shù)、脊椎融合術(shù)等。如果是因?yàn)槁樽黻P(guān)係引發(fā)的氣胸多半是因?yàn)殒i骨上方CVP留置、鎖骨上臂神經(jīng)叢阻斷術(shù)（Supraclavicularbrachialplexusblock）與太高壓力而劇烈的正壓呼吸，另外T-spine的EA放置也有其風(fēng)險(xiǎn)！診斷：(A)理學(xué)檢查：患側(cè)的呼吸音減弱，心音偏向?qū)?cè)，有時(shí)頸部會(huì)出現(xiàn)捻髮音

（Crepitus）

(B)胸部X光：患側(cè)呈現(xiàn)高透光性，而且沒(méi)有支氣管的顯影，旁邊或甚至對(duì)側(cè)的肺葉萎陷，縱隔及心臟向?qū)?cè)偏移，當(dāng)氣胸超過(guò)單側(cè)肺容積的四分之一時(shí)，可能會(huì)造成肺葉塌陷，甚或形成縱膈腔移位的張力性氣胸（TensionPneumothorax）處置：(A)最主要有效的治療方法就是放置Chesttube，接上水下引流瓶ChestBottle(B)對(duì)麻醉人員，N2O的使用是禁忌，當(dāng)上刀遇上高危險(xiǎn)群時(shí)，如果氣道壓力有明顯不正常的增加必須要有警覺(jué)心麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理肺水腫（Pulmonaryedema）4、肺水腫（Pulmonaryedema）：此乃肺靜脈壓的增加或肺泡上微血管細(xì)胞膜的滲透性增加所致。肺靜脈壓的增加常見(jiàn)的原因?yàn)樾呐K衰竭，其會(huì)使血管內(nèi)的壓力昇高到足以破壞肺泡，而使肺泡上血管滲出液洩出而使肺泡水腫，而終至肺水腫。Pulmonaryedema

發(fā)生原因很複雜，而且病人也會(huì)有一定的基礎(chǔ)病史，通常以下列三個(gè)原因?yàn)橹鳎?/p>

(A)過(guò)量輸液、Hypoxia、CHF、IICP(B)血漿膠質(zhì)Albumin降低

(C)肺泡微血管細(xì)胞膜的滲透性增加；藥物過(guò)敏、肺部感染、吸入性肺炎、內(nèi)毒素、呼吸道阻塞、肺栓塞、麻醉藥過(guò)量等皆為可能因子肺泡毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)示意圖這邊跟內(nèi)容完全不相關(guān)，非禮勿視！麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理ＩStarling力量平衡改變

微血管靜水壓力升高：①肺靜脈壓力升高而無(wú)左心衰竭；②繼發(fā)於左心衰竭的肺靜脈壓升高；③繼發(fā)於肺動(dòng)脈壓力升高的肺微血管靜水壓升高血漿膠體滲透壓減少：低白蛋白血癥微血管周圍負(fù)壓升高：①應(yīng)用較高負(fù)壓排氣抽液治療氣胸或胸腔積液；②急性氣道阻塞與呼氣末肺容量增加產(chǎn)生過(guò)高的胸膜腔負(fù)壓（哮喘）Ⅱ肺泡毛細(xì)血管膜通透性改變肺部感染：細(xì)菌、病毒和寄生蟲吸入毒氣：二氧化氮、臭氧、氨、氯、充氣等循環(huán)異物：蛇毒和細(xì)菌內(nèi)毒素等吸入酸性胃液急性放射性肺炎內(nèi)源性血管收縮物質(zhì)：組織胺和激肽等急性出血性胰腺炎Ⅲ淋巴回流障礙肺移植；淋巴管癌病；纖維化性淋巴管炎Ⅳ原因不明或尚未完全明確高原肺水腫；神經(jīng)原性肺水腫；麻醉藥過(guò)量；肺栓塞；驚厥肺水腫病因分類麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理心原性與非心原性肺水腫鑒別項(xiàng)目心原性肺水腫

非心原性肺水腫病史

有心臟病史無(wú)心臟病史，但有其它基礎(chǔ)疾患病史體質(zhì)有心臟病體質(zhì)無(wú)心臟異常體質(zhì)X線表現(xiàn)自肺門向周圍蝴蝶狀或毛玻璃浸潤(rùn)，肺上野血管影增深肺門不大，兩肺周圍瀰漫性小斑片陰影水腫液性質(zhì)蛋白含量低蛋白含量高水腫液膠體滲透壓/血液膠體滲透壓＜60％＞75％肺毛細(xì)血管楔壓＞1．3kPa＜1．3kPa肺動(dòng)脈舒張壓-肺毛細(xì)血管楔壓差＜0．6kPa＞0．6kPa麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理Pulmonaryedemachestxray肺水腫在Ｘ光的表現(xiàn)可以分成間質(zhì)型肺水腫（Interstitialpulmonaryedema）與肺泡型肺水腫，所謂間質(zhì)型肺水腫主要是X光片中可見(jiàn)到隔離線（septallines），最常見(jiàn)者為克氏Ｂ（kerley'sBline），所謂克氏B線為擴(kuò)張的淋巴管，其位在下、肺區(qū)尤其是肺下葉外側(cè)更清楚，其走向?yàn)樗街本€，長(zhǎng)約為1.1至3公分，寬約1mm。其次為肺門處支氣管壁變厚，正常人肺門處的支氣管璧隱約可見(jiàn)。但是，當(dāng)肺水腫時(shí)肺門處的支氣管壁會(huì)因支氣管壁變厚與支氣管壁外側(cè)間質(zhì)有滲出液沈積在壁旁。因此，可以清楚看清肺門處支氣管壁變厚。而肺泡肺水腫則表現(xiàn)出肺泡內(nèi)充滿液體所呈現(xiàn)的邊界不清、分佈廣的變白區(qū)域，其內(nèi)可能有支氣管黑色陰影狀的支氣管空氣徵象（airbronchograms）產(chǎn)生。通常，心臟衰弱所產(chǎn)生的肺水腫可見(jiàn)心臟擴(kuò)大，合併上面所述的肺水腫徵象。但是，急性肺水腫則不易見(jiàn)到心臟的擴(kuò)大，常見(jiàn)的原因如快速地給予大量點(diǎn)滴靜脈注射；或腦部外傷性心因性水腫。肺泡型肺水腫呈現(xiàn)變白，邊界不清的Ｘ光表現(xiàn)，其與肺炎表現(xiàn)類似，當(dāng)合併有肺炎存在時(shí)，不易由Ｘ光區(qū)別，需以臨床表現(xiàn)來(lái)鑑別之。一般來(lái)說(shuō)，肺炎的Ｘ光表現(xiàn)為心臟大小和外形正常，無(wú)肺靜脈高壓徵象。麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理肺水腫（Pulmonaryedema）常見(jiàn)癥狀：

V/Q失調(diào)、低血氧，PaO2下降頸靜脈怒張（Engorgedjugularvein）喘鳴（Stridor）氣管分泌物增加粉紅色泡沫（Redforthsputum）肺水泡囉音（RalesorCrackles）呼吸道壓力增加，肺擴(kuò)張不全

S3奔馬音心律不整

CVPdata上升

請(qǐng)注意：本條目/圖像的內(nèi)容懷疑侵犯了版權(quán)！幸好，沒(méi)有人告我們一狀。麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理Pulmonaryedema處置（一）病因治療：對(duì)肺水腫的預(yù)後非常重要，可減輕或糾正肺血管內(nèi)外液體交換紊亂。輸液速度過(guò)快者應(yīng)立即停止或減慢速度。尿毒癥患者可用透析治療。感染誘發(fā)者應(yīng)立即應(yīng)用適當(dāng)抗生素。麻醉劑過(guò)量攝入者應(yīng)立即給予對(duì)抗藥。（二）嗎啡：每劑5～10mg皮下或靜脈注射可減輕焦慮，並通過(guò)中樞性交感抑制作用降低周邊血管阻力，將血液從肺循環(huán)轉(zhuǎn)移到體循環(huán)。還可鬆弛呼吸道平滑肌，改善通氣。對(duì)心原性肺水腫效果最好，但禁用於休克、呼吸抑制和慢性阻塞肺病合併肺水腫者。（三）利尿劑：IV注射Lasix可迅速利尿、減少循環(huán)血量和升高血漿膠體滲透壓，減少微血管濾過(guò)液體量。此外靜脈注射利尿劑還可擴(kuò)張靜脈，減少靜脈回流，甚至在利尿作用發(fā)揮前即可產(chǎn)生減輕肺水腫的作用。但不宜用於血容量不足者。（四）氧療法：肺水腫患者通常需要吸入較高濃度氧氣才能改善低氧血癥，給予PEEP有助於升高間質(zhì)靜水壓減少心輸出量並降低微血管內(nèi)靜水壓力，減少液體濾出血管外，但禁用於心輸出量不足者。（五）擴(kuò)張血管藥物：靜滴NTG15~30μg/min可擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈。α受體阻斷劑可阻斷兒茶酚胺、組織胺和5-羥色胺等介質(zhì)的血管收縮作用，擴(kuò)張肺和體循環(huán)的小動(dòng)脈、小靜脈。兩者均可降低心臟前後負(fù)荷，減少肺循環(huán)血流量和微血管靜水壓力，進(jìn)而減輕肺水腫。但應(yīng)注意調(diào)整滴數(shù)和補(bǔ)充血容量，保持動(dòng)脈血壓在正常範(fàn)圍。（六）強(qiáng)心藥：主要適用於快速心房纖顫或撲動(dòng)誘發(fā)的肺水腫。兩周內(nèi)未用過(guò)毛地黃類藥物者，可用Digoxin0.25mg溶於葡萄糖內(nèi)緩慢靜注，但請(qǐng)注意血鉀的監(jiān)測(cè)。（七）氨茶鹼（Aminophylline）：靜脈注射氨苯鹼0.25gm可有效地?cái)U(kuò)張支氣管，改善心肌收縮力，增加腎血流量和鈉排除。但應(yīng)注意注射速度，預(yù)防對(duì)心臟的不利影響。麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理Pulmonaryedema處置麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理Pulmonaryedema處置（八）腎上腺糖皮質(zhì)激素：對(duì)肺水腫的治療價(jià)值存在分歧。一些研究表明，它能減輕炎癥反應(yīng)，

減少微血管通透性，促進(jìn)表面活性物質(zhì)合成，增強(qiáng)心肌收縮力，降低外周邊血管阻力和穩(wěn)定溶酶體膜。通?？梢允褂肈examethasone20～40mg/day或Hydrocortisone400~800mg/day

靜脈注射，連續(xù)2～3天。（九）減少肺循環(huán)血量：患者坐位，雙腿下垂或四肢輪流扎縛靜脈止血帶，每20min輪番放鬆一肢體5min，可減少靜脈回心血量。適用於輸液超負(fù)荷或心原性肺水腫，但禁用於休克、體液容積不足和貧血患者。麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理肺栓塞（PulmonaryEmbolism）5、肺栓塞（PulmonaryEmbolism）：肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見(jiàn)的栓子是血栓，其餘為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。由於肺組織受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重血流供應(yīng)，而且肺組織和肺泡間也可直接進(jìn)行氣體交換，所以大多數(shù)肺栓塞不一定會(huì)引起肺梗塞（Pulmonaryinfarction）病因：(A)血栓：最常見(jiàn)的肺栓子為血栓。約70%～95%是由於深靜脈血栓脫落後隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。靜脈血栓形成的條件：(1)血流淤滯(2)靜脈曲張與靜脈血管壁損傷(3)高凝血狀態(tài)

(B)其他栓子：如有脂肪栓、骨髓、骨折所致的脂肪栓子、空氣栓、羊水、胎盤滋養(yǎng)層、寄生蟲、轉(zhuǎn)移性癌、腫瘤栓子、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起（尤其是合併心房纖顫、心律衰竭、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的患者）、寄生蟲和異物栓子、長(zhǎng)期臥床等是本病可能的原因

(C)所以諸如長(zhǎng)骨骨折的手術(shù)、盆腔和髖部手術(shù)、SpineOP、頭頸部手術(shù)（只要手術(shù)的部位比心臟位置高，靜脈竇開口會(huì)變成負(fù)壓的手術(shù)）、使用骨水泥、

C/S、肥胖、糖尿病、長(zhǎng)期使用避孕藥者與已知有栓塞疾病的開刀、開心手術(shù)或EKG為Af的病人都是屬於高危險(xiǎn)群的病患麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理肺栓塞（PulmonaryEmbolism）

癥狀：大多數(shù)急性肺栓塞可累及多支肺動(dòng)脈，栓塞的部位為右肺多於左肺，下葉多於上葉，但少見(jiàn)栓塞在右或左肺動(dòng)脈主幹或騎跨在肺動(dòng)脈分叉處。臨床癥狀常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞範(fàn)圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)係。栓子是否引起肺梗死（Pulmonaryinfarction）由受累血管大小、栓塞部位、支氣管動(dòng)脈供應(yīng)血液的能力及阻塞區(qū)通氣適當(dāng)與否決定

(A)急性大面積肺栓塞：表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、肺部濕囉音或哮鳴音、肺血管雜音、面色蒼白、皮膚發(fā)紺、衰弱、冷汗、噁心、嘔吐、少尿、心悸、動(dòng)脈血壓降低、動(dòng)脈血氧降低、心肌梗死樣、胸骨後疼痛（依據(jù)梗塞的位置，胸痛可為局限在肋部的劇痛，也可放射到肩或腹部，類似心肌梗塞，但不能為硝酸甘油所緩解）、暈厥、紫紺、大汗淋漓、四肢厥冷、右心衰竭、休克及抽搐。甚至發(fā)生心搏停止或心室顫動(dòng)而迅速死亡

(B)中等大小的肺栓塞：常有胸骨後疼痛及咳血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓

(C)肺的輕微栓塞：表現(xiàn)為焦慮、可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫癥候群

(D)肺梗死（Pulmonaryinfarction）：常有發(fā)熱、輕度黃疸麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理肺栓塞（PulmonaryEmbolism）

麻醉中注意事項(xiàng)：(A)如伴隨著心電圖有T波和ST段改變（類似心肌梗塞圖形）、P波和QRS波形改變（類似急性肺心病圖形）。不過(guò)，大多數(shù)肺栓塞病人的心電圖可能是正常的

(B)突發(fā)性低血壓與低血氧

(C)支氣管痙攣，呼吸道壓力增加與ETCO2下降。（肺栓塞後引起生理死腔增加，通氣效率降低，但由於急性肺栓塞可刺激通氣，增加呼吸頻率和每分鐘通氣量，通常抵消了生理死腔的增加，保持

PaCO2不升高甚至降低。急性肺栓塞時(shí)常見(jiàn)PaO2降低，通氣/血流比值失調(diào)（V/Q）可能是其主要機(jī)制，局部支氣管收縮，肺擴(kuò)張不全和肺水腫為其解剖基礎(chǔ)。如果心輸出量不能與代謝需要保持一致，混合靜脈血氧分壓將降低，可進(jìn)一步加重通氣/血流比值失調(diào)和低氧血癥。病程持續(xù)進(jìn)展嚴(yán)重，隨著肺血流量減少就會(huì)呈現(xiàn)ETCO2下降，PaCO2升高情形）這些特徵雖然不具特異性，卻是必須高度注意的表徵，尤其是遇上高危險(xiǎn)群的病人與高危險(xiǎn)性質(zhì)的開刀！為了確立診斷，TEE（經(jīng)食道心臟超音波）的使用是最好的方式麻醉中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理肺栓塞（PulmonaryEmbolism）

處置：大致分對(duì)癥治療和特異性治療

(A)對(duì)癥治療：包括改善低氧血癥、止痛、舒張支氣管、糾正休克和心臟衰竭等，低氧血癥可以給予氧氣使用，全麻中可以使用PEEP讓肺泡不致塌陷，如懷疑是空氣栓塞，最好採(cǎi)左側(cè)臥頭低姿勢(shì)讓氣泡能由右心室進(jìn)到右心房。其它治療則依癥狀給予適當(dāng)處置