衛(wèi)生協(xié)會健康檔案課件

社區(qū)居民健康檔案管理規(guī)范中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會社區(qū)居民健康檔案管理規(guī)范課題組2007年11月23日衛(wèi)生協(xié)會健康檔案目錄一、項目背景二、項目內(nèi)容三、健康檔案文本概貌四、相關(guān)記錄表說明衛(wèi)生協(xié)會健康檔案

社區(qū)居民健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù)；是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。一、項目背景衛(wèi)生協(xié)會健康檔案

建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案，并嚴格管理和有效利用，有針對性的開展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。項目背景衛(wèi)生協(xié)會健康檔案

決策管理部門

——通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時進行健康評估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來的社區(qū)居民健康狀況、危險因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計劃，進行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評價的依據(jù)。項目背景衛(wèi)生協(xié)會健康檔案

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

——通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。

用于實現(xiàn)基本功能：健康檔案中提供了社區(qū)內(nèi)全人群不同時期的基線健康資料，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育、健康教育六位一體功能的實現(xiàn)。項目背景衛(wèi)生協(xié)會健康檔案

用于社區(qū)衛(wèi)生診斷：應(yīng)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法對健康檔案中記載的衛(wèi)生問題進行分析總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，實施后對其進行評價，至此一個建立在健康檔案基礎(chǔ)上的社區(qū)診斷完成。項目背景衛(wèi)生協(xié)會健康檔案

用于預(yù)測需求：連續(xù)完整的健康檔案記錄了社區(qū)居民疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)發(fā)生的點位，由此可以估計出社區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求。項目背景衛(wèi)生協(xié)會健康檔案總體目標——

根據(jù)我國社會發(fā)展現(xiàn)階段特點，建立符合我國國情，適應(yīng)于社會衛(wèi)生服務(wù)要求的標準化社區(qū)居民健康檔案管理規(guī)范。通過居民健康檔案的科學(xué)化和規(guī)范化，實現(xiàn)社區(qū)健康信息的動態(tài)、交互和綜合管理，形成社區(qū)居民健康檔案綜合管理技術(shù)體系，以滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)決策提供科學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)全國社區(qū)居民健康檔案的建立、使用和管理工作。為實現(xiàn)社區(qū)全人群的連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟的健康管理，實現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健的宏偉目標提供有力的信息技術(shù)支撐。項目背景衛(wèi)生協(xié)會健康檔案

目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在全國各地廣泛開展，各地都建立了社區(qū)健康檔案，并積累了一定的經(jīng)驗。但是，各地的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重數(shù)量，不注重質(zhì)量。因此，無法滿足社區(qū)居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個性化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求。項目背景現(xiàn)狀衛(wèi)生協(xié)會健康檔案現(xiàn)狀

2003年全國11個省、自治區(qū)、直轄市的708個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)況調(diào)查，85.5%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為居民建立了健康檔案,有78.7%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為居民建立了健康檔案,東、中、西部三地的建檔率無顯著性差異。項目背景衛(wèi)生協(xié)會健康檔案現(xiàn)狀

現(xiàn)行健康檔案的幾個特點：以疾病為核心內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標準不同的系統(tǒng)獨立運行，重復(fù)采集信息，浪費資源信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高信息利用不充分項目背景衛(wèi)生協(xié)會健康檔案規(guī)范制定原則科學(xué)性有效性可行性規(guī)范化以人為本以健康為中心項目背景衛(wèi)生協(xié)會健康檔案二、項目內(nèi)容——技術(shù)手冊第一章社區(qū)居民健康檔案概述基本概念、目的意義、基本要求第二章流程說明基本程序、檔案建立、檔案維護第三章流程說明檔案編碼、問題描述、檔案管理第四章相關(guān)記錄表說明及填表要求附件健康檔案文本、常見疾病編碼、居民信息卡衛(wèi)生協(xié)會健康檔案概念與內(nèi)涵社區(qū)居民健康檔案個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息以社區(qū)為范圍，通過入戶調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵衛(wèi)生協(xié)會健康檔案居民個人健康檔案內(nèi)涵

以問題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等衛(wèi)生協(xié)會健康檔案內(nèi)涵

衛(wèi)生協(xié)會健康檔案社區(qū)綜合環(huán)境支持保障能力與發(fā)展?jié)摿?/p>

社區(qū)健康問題與危險因素信息社區(qū)健康問題重點受累人群主要危險因素社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)供給能力、工作效率、可挖掘潛力社區(qū)健康檔案

社區(qū)環(huán)境特征信息

社區(qū)衛(wèi)生資源信息需方信息供方信息衛(wèi)生協(xié)會健康檔案目的和意義多重需要衛(wèi)生協(xié)會健康檔案設(shè)計要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內(nèi)容必須完整按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準確無誤健康問題名稱符合疾病分類標準健康問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范

如實地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力

基本要求

連續(xù)性真實性科學(xué)性完整性可用性衛(wèi)生協(xié)會健康檔案居民個人健康檔案

技術(shù)流程衛(wèi)生協(xié)會健康檔案多元化信息采集方式居民個人健康檔案建立和使用的基本程序檔案建立原則——檔案建立主體自愿+政策導(dǎo)向門診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員患者就診入戶服務(wù)疾病篩查健康體檢衛(wèi)生協(xié)會健康檔案基本程序確定建檔對象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新

具體流程發(fā)放居民信息卡衛(wèi)生協(xié)會健康檔案社區(qū)居民健康檔案管理流程圖衛(wèi)生協(xié)會健康檔案社區(qū)居民健康檔案管理流程圖（續(xù)）衛(wèi)生協(xié)會健康檔案確定建檔對象服務(wù)對象分類到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】底稍?、指?dǎo)等）的本社區(qū)常住居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點管理人群本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人建檔對象的確定本社區(qū)常住人口尚未建立健康檔案愿意建檔衛(wèi)生協(xié)會健康檔案精神分裂癥患者年檢表現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標表健康評價表建立居民個人健康檔案填寫首頁填寫年檢表詢問個人一般情況詢問個人健康史包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式等包括過敏史及過敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等生活方式及疾病用藥情況表健康檢查表婦女年檢表衛(wèi)生協(xié)會健康檔案概念各類社區(qū)管理人群隨訪表孕產(chǎn)婦健康管理記錄表0-3歲兒童健康管理記錄表建立居民個人健康檔案填寫服務(wù)記錄表填寫封面隨訪表接診記錄轉(zhuǎn)會診記錄（轉(zhuǎn)診單）填寫健康問題目錄長期性健康問題目錄暫時性健康問題目錄填寫居民信息卡長期性健康問題：建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等暫時性健康問題：指暫時性的、急性疾病或生活事件

衛(wèi)生協(xié)會健康檔案居民健康檔案的維護

——調(diào)用與更新中心（站)入戶服務(wù)服務(wù)地點日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責任醫(yī)生由入戶服務(wù)的醫(yī)護人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點管理人群隨訪衛(wèi)生協(xié)會健康檔案居民健康檔案的維護

——調(diào)用與更新中心（站)入戶服務(wù)服務(wù)地點日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點管理人群隨訪對一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項目，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對重點管理人群，由責任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對年檢者接診醫(yī)生或責任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。衛(wèi)生協(xié)會健康檔案三、居民個人健康檔案文本概貌

首頁：一般情況表問題目錄：長期性健康問題、暫時性健康問題

年檢記錄：健康管理年檢表特定人群健康管理年檢表（婦女、精神分裂癥患者）服務(wù)記錄：重點人群健康管理隨訪表（高血壓等）暫時性健康問題接診記錄表（感冒）會診記錄表、轉(zhuǎn)診記錄表、轉(zhuǎn)診單居民信息卡衛(wèi)生協(xié)會健康檔案一般情況表衛(wèi)生協(xié)會健康檔案健康管理年檢表衛(wèi)生協(xié)會健康檔案長期性健康問題記錄暫時性健康問題記錄衛(wèi)生協(xié)會健康檔案居民健康檔案信息卡衛(wèi)生協(xié)會健康檔案四、填寫說明與要求衛(wèi)生協(xié)會健康檔案健康檔案填寫的基本要求用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫字跡要清楚,書寫要工整數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯,用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改衛(wèi)生協(xié)會健康檔案健康檔案填寫的基本要求在各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應(yīng)在該項目欄的“□”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項編號對應(yīng)的數(shù)字如性別為男者，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字1對于選擇備選答案中“其他”這一選項者，應(yīng)在該選項留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項目欄的“□”內(nèi)填寫與“其他”選項編號對應(yīng)的數(shù)字如既往疾病史為腰椎間盤突出癥，則在該項目中應(yīng)選擇“其它”，既要在“其它”選項后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時在項目欄“□”內(nèi)填寫數(shù)字10沒有備選答案的項目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫衛(wèi)生協(xié)會健康檔案封面填寫說明1.檔案編號：依照健康檔案編碼適宜技術(shù)規(guī)范，由2位居委會編碼和5位家庭成員個人編碼組成2.居民個人信息：姓名、家庭住址、聯(lián)系電話等應(yīng)與表2個人一般情況表內(nèi)容一致3.街道名稱/行政區(qū)劃編碼和居委會名稱/編碼：按照各地區(qū)行政區(qū)劃編碼填寫4.建檔信息：建檔單位填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全稱；建檔人可以是責任醫(yī)生本人，也可以是其他醫(yī)護人員衛(wèi)生協(xié)會健康檔案個人一般情況表衛(wèi)生協(xié)會健康檔案表3健康管理年檢表填寫說明本表共分為四個分表，年檢項目內(nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進行，檢查結(jié)果應(yīng)如實填寫，未進行的檢查項目不填寫。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項目后填寫相關(guān)說明。須特別說明的項目：表3.1健康檢查表表3.2生活方式及疾病用藥情況表3.3健康評價表表3.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標衛(wèi)生協(xié)會健康檔案表4特定人群健康管理年檢表填寫說明本表是為了解婦女、精神分裂癥患者的特殊問題而設(shè)計的，應(yīng)在完成表3健康管理年檢表的填寫后繼續(xù)進行檢查和填表本表包括表4.1婦女健康檢查表、評價表表4.2精神分裂癥患者健康管理年檢表衛(wèi)生協(xié)會健康檔案社區(qū)管理對象隨訪表填寫說明本表的填寫要求按照相應(yīng)適宜技術(shù)規(guī)范執(zhí)行本部分包括表5.1中老年人健康管理隨訪表表5.2婦女健康管理隨訪表填寫說明表5.3高血壓患者隨訪表填寫說明表5.4糖尿病患者隨訪表填寫說明表5.5COPD（慢性阻塞性肺?。┗颊唠S訪表填寫說明表5.6精神分裂癥患者隨訪表填寫說明表5.7結(jié)核病患者隨訪表填寫說明表60-3歲兒童健康管理記錄表填寫說明表7孕產(chǎn)婦健康管理記錄表填寫說明衛(wèi)生協(xié)會健康檔案轉(zhuǎn)、會診記錄填寫說明會診記錄填寫主要會診原因（病人的主要情況）、會診醫(yī)生及其所在醫(yī)院、會診意見等轉(zhuǎn)診記錄的記錄方式在轉(zhuǎn)出存根粘貼處粘貼二聯(lián)的雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單第一聯(lián)和轉(zhuǎn)出回執(zhí)單第二聯(lián)在轉(zhuǎn)回存根粘貼處粘貼二聯(lián)的雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)回）單第二聯(lián)和轉(zhuǎn)回回執(zhí)單第一聯(lián)。衛(wèi)生協(xié)會健康檔案轉(zhuǎn)出存根粘貼處轉(zhuǎn)（出）診單第一聯(lián)、回執(zhí)單第二聯(lián)轉(zhuǎn)出存根粘貼處雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)治醫(yī)生填寫，加蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診章；撕下二聯(lián)雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單的上聯(lián)（第一聯(lián)），粘貼在轉(zhuǎn)診記錄“轉(zhuǎn)出存根粘貼處”，其下聯(lián)（第二聯(lián)）交給接診醫(yī)院存檔雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）回執(zhí)單由接診醫(yī)院的接診醫(yī)生填寫，加蓋醫(yī)院轉(zhuǎn)診章，其保留回執(zhí)單上聯(lián)（第一聯(lián)），將回執(zhí)單下聯(lián)（第二聯(lián)）交回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由經(jīng)治醫(yī)生負責將回執(zhí)單下聯(lián)（第二聯(lián)）粘貼在轉(zhuǎn)診記錄“轉(zhuǎn)出存根粘貼處”衛(wèi)生協(xié)會健康檔案轉(zhuǎn)出存根粘貼處轉(zhuǎn)（出）診單第一聯(lián)、回執(zhí)單第二聯(lián)轉(zhuǎn)回存根粘貼處雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)回）單由醫(yī)院治醫(yī)生填寫，加蓋醫(yī)院轉(zhuǎn)