臨床路徑具體實施辦法

臨床路徑具體實施辦法全院臨床科主任會議上下發(fā)文件及《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》（試行）全院科主任進(jìn)行臨床路徑相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。將衛(wèi)生部2009年版112個臨床路徑及實施細(xì)則分發(fā)各科室。一周內(nèi)臨床科室將選定的個案管理員報質(zhì)控辦備案，上報科室臨床路徑實施小組名單。不定期召開全院單病種及臨床路徑技術(shù)指導(dǎo)委員會會議。山口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院臨床路徑的具體實施臨床路徑的開發(fā)與制定一、醫(yī)院按以下條件選擇實施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)??；（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結(jié)合醫(yī)院和科室實際并優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。二、臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務(wù)項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。三、醫(yī)院各科室根據(jù)醫(yī)院科室實際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運用應(yīng)基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時，應(yīng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識。制定臨床路徑的專家必須討論并評估證據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。四、臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單和臨床路徑變異記錄單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療任務(wù)依時間順序以表格清單的形式羅列出來，其制定可參考附件1。（二）患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。我院將根據(jù)實際情況，參考附件2制定患者版臨床路徑告知單。（三）臨床路徑變異記錄單變異記錄單是用于記錄和分析臨床路徑實施過程中的變異情況的表單，其制定可參考附件3。臨床路徑的實施一、實施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本中所列項目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。二、臨床路徑實施前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容和實施方法。三、臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實施（流程圖見附件4）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室臨床專家對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計劃（術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。四、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者。五、出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。六、設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。七、臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理的遵循以下步驟：（一）記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（二）報告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（三）討論對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。臨床路徑評價與改進(jìn)一、實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價委員會（質(zhì)控辦簽收）。指導(dǎo)評價委員會每季度對臨床路徑實施效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時上報指導(dǎo)評價委員會。二、醫(yī)院將進(jìn)行臨床路徑實施的過程評價。評價內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制定（優(yōu)先參照衛(wèi)生部2009年臨床路徑指南病種）、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。醫(yī)院應(yīng)對臨床路徑實施效果進(jìn)行評估。（一）手術(shù)病人的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。（二）非手術(shù)病人評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：實施病情嚴(yán)重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。三、醫(yī)院將加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)的銜接。山口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院臨床路徑及單病種技術(shù)管理委員會二O一一年二月

附件1：醫(yī)師版臨床路徑表××臨床路徑表門診號:住院號:姓名:性別:年齡:適用對象:患者ICD-10:住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):×—×天實際住院天數(shù):天住院日數(shù)住院日(第一天)住院日(第二天)手術(shù)日前1天(第三天)臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異有無原因：有無原因：有無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名××臨床路徑表住院日數(shù)住院日(第四天)住院日(第五天)住院日（第六天)臨床診斷與病情評估診療工作醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異有無原因：有無原因：有無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)理簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名附件2：臨床路徑患者告知單入院第一天入院第二天入院第三天醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后入院第天（術(shù)后第一天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第天（術(shù)后第二天）入院第天（術(shù)后第三天）入院第天（出院日）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作附件3：變異記錄單姓名：性別：住院時間：住院號：護(hù)士長簽名：主治醫(yī)師簽名：日期變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懽o(hù)士簽名責(zé)任組長住院醫(yī)生主治醫(yī)生附件4：臨床路徑實施流程圖分析變異原因、提出改進(jìn)建議依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院部分退出臨床路徑臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療計劃護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測分析變異原因、提出改進(jìn)建議依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院部分退出臨床路徑臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療計劃護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測臨床護(hù)理文書書寫的基本要求1.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯字上(并簽名),不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來的字。4.護(hù)理文書應(yīng)有相應(yīng)的護(hù)士簽全名,簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄,由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理