醫(yī)院培訓(xùn)課件：《ERAS理念與臨床麻醉》

ERAS理念

與臨床麻醉

對(duì)患者有益的損傷醫(yī)生控制下的損傷選擇性，序貫性疼痛

應(yīng)激外科手術(shù)的本質(zhì)ERAS——一個(gè)嶄新的理念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授1997年提出ERAS概念，被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父HenrikKehlet教授ERAS

——

Enhanced

Recovery

After

Surgery以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過(guò)程，其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念。ERAS誕生近20年來(lái)，取得多項(xiàng)進(jìn)展和突破丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授首次提出ERAS概念NHS引入ERAS項(xiàng)目，并由英國(guó)衛(wèi)生部和皇家學(xué)院支持執(zhí)行第一屆全球ERAS年會(huì)在法國(guó)召開(kāi)ERAS概念被寫(xiě)入我國(guó)普通外科研究生教材《普通外科學(xué)》ESPEN提出圍術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS的基礎(chǔ)第一部ERAS專家共識(shí)正式發(fā)布2005年2黎介壽院士首次將ERAS理念引入中國(guó)1997年1中國(guó)發(fā)表國(guó)際上有關(guān)胃癌ERAS的第一個(gè)臨床應(yīng)用研究中國(guó)第一個(gè)ERAS協(xié)作組成立中國(guó)第一個(gè)ERAS專家共識(shí)發(fā)表中國(guó)第一屆ERAS大會(huì)召開(kāi)ERAS學(xué)會(huì)于瑞典成立2015年2006年2007年2009年2010年2012年

麻醉學(xué)科是推行ERAS的重要組成部分

促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)專家組成員執(zhí)筆人：石學(xué)銀、俞衛(wèi)鋒；參與者：于布為、王國(guó)林、方向明、鄧小明、左明章、劉進(jìn)、米衛(wèi)東、李天佐、李偉彥、嚴(yán)敏、陸智杰、鄒最、鄭宏、姚尚龍、郭曲練、黃文起、黃宇光、薛張綱(以姓氏筆畫(huà)為序)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí).中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148ERAS理念的核心—減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.通過(guò)對(duì)圍術(shù)期醫(yī)療和護(hù)理工作進(jìn)行規(guī)范化的統(tǒng)籌，以最小的生理干擾完成外科手術(shù)治療，從而加速患者的術(shù)后康復(fù)。更全面地重視微創(chuàng)理念合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）ERAS

效果1、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生率。2、降低再入院風(fēng)險(xiǎn)、降低死亡率。3、提高患者康復(fù)效率、降低醫(yī)療費(fèi)用。ERAS—圍手術(shù)期處理的一系列整合優(yōu)化措施術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前宣教術(shù)前禁食禁飲術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)預(yù)防性鎮(zhèn)痛切口與術(shù)式精準(zhǔn)麻醉。麻醉方式選擇。準(zhǔn)確的有創(chuàng)麻醉技術(shù)。體溫控制。體液管理。預(yù)防低血壓。預(yù)防心肌缺血。。。。。。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛防止術(shù)后惡心嘔吐防止術(shù)后腸梗阻麻醉方式的選擇

術(shù)后充分鎮(zhèn)痛

術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理1：麻醉方式的選擇麻醉的要素(AAAA)記憶缺失/催眠（Amnesia/hypnosis）痛覺(jué)喪失（Analgesia）運(yùn)動(dòng)不能（肌肉松弛）（（Akinesia）反射抑制（Autonomicreflexcontrol）無(wú)痛肌肉松弛抑制應(yīng)激無(wú)意識(shí)1、全身麻醉：靜吸復(fù)合插管全麻，非插管全麻2、椎管內(nèi)麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）、硬膜外腔阻滯（硬膜外麻醉）、腰硬聯(lián)合麻醉、骶管阻滯。3、局部麻醉：表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域麻醉、神經(jīng)阻滯。4、基礎(chǔ)麻醉：應(yīng)用全麻藥是病人入睡但麻醉程度尚不足以實(shí)行手術(shù)或有創(chuàng)操作。5、聯(lián)合麻醉：不同麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用。麻醉方法分類

ERAS理念下的優(yōu)化麻醉方法

骨科高齡病人PFNA閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)單純硬膜外膜外麻醉→→腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯+基礎(chǔ)麻醉。優(yōu)勢(shì)：對(duì)病人的呼吸循環(huán)影響降到最低，為超高齡合并癥多的病人創(chuàng)造手術(shù)條件。

幼兒腹股溝疝氣手術(shù)全憑靜脈麻醉/插管全麻→→骶管阻滯+靜脈麻醉優(yōu)勢(shì)：減少靜脈麻醉藥的用量，加快患兒蘇醒速度，促進(jìn)患兒早期康復(fù)。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯及血管穿刺技術(shù)優(yōu)勢(shì)：可靠的麻醉效果，極低的附帶損傷，建立靜脈通道和有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)提高危重病人麻醉管理水平。

實(shí)施促進(jìn)患者快速康復(fù)術(shù)中策略合理復(fù)合使用麻醉藥物在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如七氟烷,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動(dòng)。全麻保護(hù)性肺通氣策略在麻醉術(shù)中，手術(shù)后階段給予一定PEEP，以防止術(shù)后肺不張，改善肺功能。圍術(shù)期血液保護(hù)給予血液稀釋，自體血液回收技術(shù)，應(yīng)用止血藥物等方法，減少患者術(shù)中輸血防止低體溫給予充分的覆蓋，輸注溫水，溫水沖洗，護(hù)理墊，充氣式加熱毯、輸液加溫。預(yù)防低血壓合理的液體治療，適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，必要時(shí)給予血管活性藥物。BMJ2001;322:473–6術(shù)后充分鎮(zhèn)痛術(shù)后“充分鎮(zhèn)痛”及“疼痛評(píng)估”是ERAS中的重要環(huán)節(jié)

疼痛評(píng)估量表數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）

0：無(wú)痛≤3：輕度疼痛4～6：中度疼痛≥7：重度疼痛無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛02468108成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.對(duì)250名手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)：疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛（應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型和患者情況選擇）AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.BrJAnaesth.2013Jan;110(1):87-95.多模式的策略不同手術(shù)類型患者個(gè)體需求合理的鎮(zhèn)痛方案部位、大小、疼痛強(qiáng)度年齡、性別、基礎(chǔ)疾病Procedure-specificMultimodalstrategyIndividualrequirementAppropriateregimen兼顧療效與不良反應(yīng)多種藥物和方法聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)●靜脈鎮(zhèn)痛泵●硬膜外鎮(zhèn)痛泵●神經(jīng)阻滯、神經(jīng)阻滯置管手術(shù)類型，創(chuàng)傷程度，術(shù)后快速康復(fù)需求，患者特征我院使用的鎮(zhèn)痛泵術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理

術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理：（1）惡心、嘔吐

對(duì)有惡心、嘔吐的患者術(shù)后建議去枕平臥，嘔吐時(shí)盡量側(cè)頭位，有利嘔吐物的流出，防止誤吸。護(hù)理上解除病人的心理顧慮，分散其注意力，同時(shí)保持病人呼吸道通暢，給予口腔護(hù)理，報(bào)告臨床醫(yī)生給予處理。（2）腹脹、便秘

為了盡快恢復(fù)胃腸功能，病情允許的情況下鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，也可咀嚼口香糖和口服緩瀉劑可以刺激胃腸蠕動(dòng)，同時(shí)協(xié)助及鼓勵(lì)患者多翻身及下床活動(dòng)，適當(dāng)增加飲水量，預(yù)防腹脹便秘，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理：（3）排尿障礙

（主要見(jiàn)于硬膜外麻醉后）我們可以采取下腹部按摩、熱敷，用溫水沖洗會(huì)陰等刺激排尿措施，如果刺激排尿效果不佳，應(yīng)及時(shí)給予導(dǎo)尿，勿使膀胱過(guò)度充盈，加重排尿困難。

術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理：ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8術(shù)中措施術(shù)前措施術(shù)后措施團(tuán)隊(duì)合作=成功Cooperation=Success

以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過(guò)程，其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念。ERAS快速康復(fù)外科討論1：術(shù)前禁食禁飲,真的需要徹夜禁食禁飲嗎？手術(shù)2h前可進(jìn)水傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)前10～12h應(yīng)開(kāi)始禁食，結(jié)直腸手術(shù)禁食時(shí)間可能更長(zhǎng)。2018指南推薦，縮短術(shù)前禁食時(shí)間，有利于減少手術(shù)前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，有助于減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術(shù)后住院時(shí)間。除合并胃排空延遲、急診手術(shù)等病人外，目前提倡禁食時(shí)間延后至術(shù)前6h，禁飲時(shí)間延后至術(shù)前2h，之前可口服清飲料，包括清水、糖水、無(wú)渣果汁、碳酸飲料。推薦術(shù)前2小時(shí)12.5%碳水化合物≤300ml.（糖尿病人除外）討論2：術(shù)后都需要去枕平臥嗎？全身麻醉術(shù)后6小時(shí)推薦去枕平臥，以保證良好的通氣。如病人返回病房后出現(xiàn)惡心嘔吐，也建議病人去枕平臥，嘔吐時(shí)盡量側(cè)頭位，有利嘔吐物的流出，防止誤吸。硬膜外麻醉硬膜外麻醉是將藥物注入硬脊膜外間隙而產(chǎn)生麻醉效應(yīng)的一種方法。由于硬脊膜上達(dá)枕骨大孔，并在該處