人民醫(yī)院護(hù)理部綜合指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)合集

文件編號：xx-34

婦科門診質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定日期：20定.1

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)

修訂日期：2022.1第2次修訂

準(zhǔn)

檢查部門：檢查日期：檢查人:

受檢科室：檢查結(jié)果：

項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)分考核方考核結(jié)備

目準(zhǔn)值法果注

1.有婦科門診手術(shù)室護(hù)理工作制度、流程2是口否

□

2.有婦f糖病護(hù)理常規(guī)、門診護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)2是口否

□

查閱資

3.有婦科門診突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案2是口百

料實(shí)地

結(jié)構(gòu)□

查看并

（154.有婦科門診護(hù)理人員工作職責(zé)、崗位說明書2是口有

詢問

分）□

5.婦科門診護(hù)士數(shù)量、人員梯隊(duì)與所承擔(dān)的任務(wù)相適應(yīng)，滿址臨床

2是口否

工作需要

□

6.護(hù)理人員經(jīng)過婦產(chǎn)科專業(yè)相關(guān)知識的培訓(xùn)，取得助產(chǎn)技術(shù)證書

2是口有

□

7.嚴(yán)觸行護(hù)士條例，未注冊護(hù)士不能單獨(dú)上崗2是口否

□

8.各診療區(qū)域相局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開，并于實(shí)地查

1是口百

實(shí)際工作內(nèi)容一致看并

□

詢問

9.對護(hù)理人員進(jìn)行婦產(chǎn)和P理專業(yè)知識技自縮訓(xùn)一年四次

2是口否

,考核一年4次

□

10.對工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理及相關(guān)知識培訓(xùn)一月

2是口否

一次，考核一年4次

□

11.護(hù)士掌握應(yīng)急預(yù)案的處理流程及上報(bào)制度4是口百

□

12.患者掌握檢查、治療目的、注意事項(xiàng)及相關(guān)健康教

3是口否

育（包括術(shù)前、術(shù)后、防跌倒、墜床等）

□

13.為患者采取適當(dāng)?shù)姆赖埂嫶驳拇胧?，如：語言

3是口百

提醒、攙扶、床檔等

□

14.正確執(zhí)行手衛(wèi)生，掌握手衛(wèi)生指征3是口有

□

15.患者身份識別符合規(guī)范（姓名、年齡等兩項(xiàng)以上）3是口否

過程

□

（70業(yè)實(shí)地查

16.各項(xiàng)操作符合規(guī)范3是口否

分）務(wù)看并□

管17.治療及檢查過程中有效落實(shí)患者隱私保護(hù)措施3考核是口否

理□

18.正確執(zhí)行醫(yī)囑2是口百

□

19.便民服務(wù)及縮短患者等慚t間的措施落實(shí)到位2是口否

□

20.含氯消翩陶日更換并有記錄2是口否

□

21.消毒液使用符合規(guī)范2是口否

□

22.手術(shù)室室溫21-25C,濕度30-605每H至少空氣

1是口有

消毒2次，每次2小時(shí)

□

23.無菌紗方、棉簽的滅菌包裝經(jīng)打開，使用時(shí)間不

1是口百

超過24小時(shí)，并記錄開始時(shí)間

□

24.干罐儲存無菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過4小時(shí)，并記

1是口百

錄開始時(shí)間

□

25.干缸一經(jīng)啟用，使用時(shí)間不超過24小時(shí)，井記錄

開始時(shí)間。消毒液隨用隨加，缸內(nèi)不得存放未使用完棉1是口存

球及消毒液□

26.無菌物品、一次性P.生材料的使用存放符合要求，

3是口百

數(shù)量充足，存放取用有序，標(biāo)識清楚，無過期物品

□

27.醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染管理感染控制的要求3是口百

□

28.患者和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)分別按規(guī)定路線進(jìn)入手術(shù)室，著

裝符合要求，不戴飾品，不在診療區(qū)域會客、就餐、2是口否

接打電話□

28.搶救藥品、物品管理符合規(guī)范4是口否

□

29.專人負(fù)責(zé)設(shè)備維修保養(yǎng)，有記錄，符合儀器設(shè)備管

3是口否

理規(guī)范

□

30.治療、手術(shù)半終末處理符合要求2足口否

□

31.建立以護(hù)士長與相關(guān)人員組成的質(zhì)量與安全管理小組

3是口否

□

質(zhì)32.質(zhì)控小細(xì)戊員分工及職責(zé)明確3查閱資是口否

量料實(shí)地□

管33.進(jìn)行患者滿意度調(diào)查與分析改進(jìn)3查看是口有

理□

34.運(yùn)用管理工X開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3是口否

□

35.對上述工作有自查、總結(jié)、講評、改進(jìn)與記錄3是口否

□

36.無不良事件5是口否

結(jié)果檢查結(jié)□

（1537.無院內(nèi)感染5果是口否

分）□

38.無投訴5是口否

□

監(jiān)

婦科門診質(zhì)量管理合格率與95%是口否

測

□

指

標(biāo)

應(yīng)得總分:

總分實(shí)得總分：

（100分得分百分比:

注：

a）檢查符合楨請?jiān)凇笆强凇贝颉癑”：不符合標(biāo)準(zhǔn)，請?jiān)凇胺窨凇贝颉癑”：不涉及該項(xiàng)目稱為無效項(xiàng)目，在備注

欄內(nèi)用“NA”表示。

b）每一項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，未完全達(dá)標(biāo)填“否”，并在備注中填寫未達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目。

文件編號：xx-21

制定R期：2021.1

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

管路護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)修訂日期：2022.1第1次修

訂

檢查部門：檢查日期：

受檢科室：檢查結(jié)果：

床號：責(zé)護(hù)：

項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)分考核方考核結(jié)備

準(zhǔn)值法果注

1.科室有相應(yīng)的各種導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)5是口否

□

結(jié)構(gòu)實(shí)地察

2.有管路風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度（制度匯^bP112）4是口否

（17分看

□

）資料

3.科室有相應(yīng)的管路滑脫應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程（應(yīng)急預(yù)案

4是口否

P59/60）

□

4.有非計(jì)戈"發(fā)管危險(xiǎn)因素評估工具（制度匯編下P75）4是口否

□

現(xiàn)場查

5.責(zé)任護(hù)士掌握留置導(dǎo)管名稱、數(shù)量、部位、目的6看病人是口否

現(xiàn)場考□

核護(hù)士

6.責(zé)任護(hù)士在患者入院（手術(shù)后）或轉(zhuǎn)入2小時(shí)內(nèi)完成導(dǎo)管風(fēng)

6是口否

險(xiǎn)評估表實(shí)地察

□

看

7.導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估正確6是口否

資料

□

8.床頭顯示“防脫管”警示標(biāo)識6是口否

過程□

現(xiàn)

（70分9.導(dǎo)管標(biāo)識管路信息完整6是口否

場查

）□

看病

10.導(dǎo)笥妥善固定，合理放置，無打折扭曲，引流通暢6是口否

人

口

11.導(dǎo)管及局部皮膚清潔、無血漬、污漬6是口否

□

12.責(zé)的、士知曉秤J導(dǎo)管引球的顏色、性量并^確i腺現(xiàn)場考

6是口否

核

□

護(hù)士

13.更換引流裝置嚴(yán)格無菌操作，掌握各種引流裝置的更換期限，現(xiàn)

6是口否

并在引流裝置上標(biāo)明更換日期場考

□

核護(hù)

土

現(xiàn)

14.患者和/或家屬知曉管路護(hù)a的注意事項(xiàng)8是口否

場查

□

看病

人

實(shí)地察

15.對非計(jì)劃1發(fā)管有統(tǒng)計(jì)、分析與改進(jìn)8是口否

看

□

資料

結(jié)16.護(hù)士知曉不同管路滑脫的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理、上報(bào)流程5是口否

達(dá)標(biāo)情

果□

況

（1317.無非計(jì)劃拔管發(fā)生8是口否

分）□

監(jiān)

管路護(hù)理合格率295%

測

指

標(biāo)

應(yīng)得總分：

總分

實(shí)得總分：

（100

得分百分比：

分）

1、能正確執(zhí)行者在檢查結(jié)果欄內(nèi)用“J”表示：不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)用“X”表示：不涉及該項(xiàng)目，在

檢查結(jié)果欄內(nèi)用“?！北硎尽?/p>

2、應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分；實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和得分百分率

=實(shí)得總分/應(yīng)得總分X100%o

文件編號：xx-22

制定日期：2021.1

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

患者約束質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修訂日期：2022.1第1次修

訂

檢查部門：檢查口期：檢查人員:

受檢科室：受檢人員簽字：

床號：貢護(hù):

項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)分考核方考核結(jié)備

準(zhǔn)值法果注

結(jié)構(gòu)

1.有保護(hù)約期6展（?制畫編?下P55）3查看資是口否

（3分

料□

）

2.遭醫(yī)囑對患者實(shí)施保護(hù)性約束，患者或家屬簽署知情同意書5是口否

□

3.約束工具合適、約束方法有效、松緊度適宜5是口否

□

4.約束部位使用襯墊包裹5是口否

□

5.每小時(shí)觀察、評估患者皮帙完整性并i喙8是口否

□

現(xiàn)場查

6.每小時(shí)觀察、評估患者約束部位的血液循環(huán)情況并記錄8是口否

看患者

□

及護(hù)理

7.約束患者臥位舒適并處于功能位8是口否

（92分記錄

□

）

8.每2d時(shí)放松約束肢體15分鐘5是口否

□

9.每班i喙患者約束部位、約束時(shí)間、松解時(shí)間5是口否

□

10.翻身或需要搬動時(shí)松解約束帶5是口否

□

11.聯(lián)束肢體每4小時(shí)進(jìn)行被動活^一次8是口否

□

12.每班責(zé)護(hù)與醫(yī)生共同評｛古約束的必要性8是口否

□

13.記錄解除約束的時(shí)間6是口否

□

14.患者/家屬矢B先實(shí)施保護(hù)性約束的目的8是口否

訪談家n

屬

15.患者/家屬矢聯(lián)蝴主意事項(xiàng)8是口否

□

結(jié)果

16.和束不當(dāng)發(fā)生的不良事件5查看記是口否

（5分

錄□

）

監(jiān)

患者約束合格率290%

測

指

標(biāo)

應(yīng)得總分：

總分實(shí)得總分：

（100分

得分百分比：

）

注:

1、能正確執(zhí)行者在檢查結(jié)果欄內(nèi)用“J”表示：不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)用“X”表示：不涉及該項(xiàng)

目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)用“NA”表示。

2、應(yīng)得總分=總分-右步及項(xiàng)目分實(shí)得總分=涉史貞目得分總和：黝百分率

=實(shí)得總分/應(yīng)得總分X100%。

3.每一項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，未完全達(dá)標(biāo)填“否”，并在備注中填寫未達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目。

文件編號：xx-26

急診醫(yī)學(xué)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定日期：2021.1

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)修訂日期：2022.i第2次修訂

檢查部門：檢查日期：檢查人員:

受檢科室：受檢人員簽字：

項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)分考核方考核結(jié)備

目準(zhǔn)值法果注

1.有檢診、分診制度（?制度匯編下?P284）2是口否

□

2.有急診科護(hù)理工作制度（?制度匯編下“1咯8）2是口否

結(jié)制現(xiàn)

□

構(gòu)度場

3.有急以格類、各層級護(hù)理人員工作職賁是口否

（10分職2查看

□

）責(zé)資料

4.有急i邸快發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案2是口否

□

b.有急診科苗觀患者的管埋制度與流程（?制鑿用上

2是口否

?P290）

□

6.護(hù)理人員配備符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》

2是口否

的基本要求，梯隊(duì)合理

□

7.急診護(hù)士有三年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)1是口否

□

8.急診在崗護(hù)士護(hù)師以上職稱不少于7佻1是口否

人現(xiàn)

□

力場

9.急診護(hù)理人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，有考核記錄

2查看是口否

□

源資料

10.急診EICJ護(hù)士均經(jīng)ICLI專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格2是口否

□

11.護(hù)士長具備主佛喇及以1專1啦柳州壬職資格，

2是口否

5年以上急診1臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)

□

12.有緊急狀態(tài)卜護(hù)士調(diào)配方案，實(shí)施彈性排班2是口否

□

13.專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，資質(zhì)符合要求，24

1是口否

小時(shí)在崗

□

14.急診檢診、分診用物齊備，符合要求1是口否

過□

程15.有效分流，實(shí)施急診分區(qū)救治，急危重癥患者得到

2是口否

（81及時(shí)搶救

□

分）

分16.有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及現(xiàn)場詢

2是口否

診急救全過程進(jìn)行追溯問考核

檢護(hù)士□

診

17.傳染病、疑似傳染病及特殊感染患者及時(shí)隔離，有