2020版中國(guó)胰腺癌綜合診治指南學(xué)習(xí)資料

2020版：中國(guó)胰腺癌綜合診治指南（全文版）世界范圍內(nèi)胰腺癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)［1］。2019年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)胰腺癌新發(fā)病例數(shù)男性居第10位、女性居第9位，死亡率居惡性腫瘤第3位［2］。中國(guó)國(guó)家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)亦證實(shí)，胰腺癌居中國(guó)城市男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，居大城市（如北京、上海）人群惡性腫瘤死亡率的第6位［3-4］。目前胰腺癌的診治現(xiàn)狀依然嚴(yán)峻。在腫瘤學(xué)新理念的推動(dòng)下，近年來(lái)其臨床診療水平取得明顯進(jìn)步：（1）除手術(shù)、化療、放療等傳統(tǒng)治療外，靶向治療和免疫治療在胰腺癌綜合診治中取得進(jìn)展。如針對(duì)胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌患者，可在一線鉑類藥物有效的基礎(chǔ)上采用多聚ADP核糖多聚酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制劑進(jìn)行維持治療；針對(duì)高度微衛(wèi)星灶不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺失（deficiencyofmismatchrepair，dMMR）的晚期胰腺癌患者，在二線治療中推薦使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑等。多種治療方式的聯(lián)合應(yīng)用是未來(lái)腫瘤治療的趨勢(shì)。（2）多學(xué)科協(xié)作診療（multidisciplinarytherapy，MDT）模式廣泛普及，并貫穿診療全程。圍繞根治性手術(shù)開(kāi)展的術(shù)前新輔助或轉(zhuǎn)化治療，已成為交界可切除或局部進(jìn)展期胰腺癌治療的常態(tài)化選擇，并逐漸應(yīng)用于可切除胰腺癌；而針對(duì)晚期胰腺癌的序貫治療或一線治療有效后的維持治療模式，亦在進(jìn)行探索和嘗試中。（3）臨床試驗(yàn)的開(kāi)展和多中心跨區(qū)域合作為胰腺癌新藥研發(fā)和方案優(yōu)化提供了高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。截至2019年10月，ClinicalT官方網(wǎng)站上登記的胰腺癌臨床試驗(yàn)超過(guò)1000項(xiàng)，同時(shí)Citeline信息平臺(tái)上公布的胰腺癌新藥開(kāi)發(fā)項(xiàng)目達(dá)到4000多項(xiàng)。國(guó)內(nèi)外基于多中心、大數(shù)據(jù)的臨床研究呈顯著增多態(tài)勢(shì)。在上述背景下，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)在《胰腺癌綜合診治指南（2018版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來(lái)胰腺癌的診治進(jìn)展，更新并頒布《中國(guó)胰腺癌綜合診治指南（2020版）》，為我國(guó)胰腺癌綜合診治工作提供進(jìn)一步指導(dǎo)。胰腺癌的診斷胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現(xiàn)為上腹部不適、腰背部痛、消化不良或腹瀉等癥狀，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆?；颊叱霈F(xiàn)食欲減退、體重下降等癥狀時(shí)多屬中晚期表現(xiàn)。一、胰腺癌危險(xiǎn)因素及篩查方法1.年齡：胰腺癌發(fā)病與年齡密切相關(guān)。隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化程度加劇，胰腺癌發(fā)病率呈升高態(tài)勢(shì)［5］。2.吸煙：吸煙是胰腺癌首要的危險(xiǎn)因素［1］。3.遺傳及家族史：對(duì)（1）存在胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病或可能致病的胚系突變；（2）家族內(nèi)具有胰腺癌病史（一級(jí)或二級(jí)親屬）的個(gè)體，推薦開(kāi)展早期篩查［6］。4.其他：高脂飲食、體重指數(shù)超標(biāo)、酗酒、罹患糖尿病或慢性胰腺炎等亦與胰腺癌發(fā)病有關(guān)［7-9］。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)志物，具有以下特點(diǎn)：（1）血清CA19-9>37U/ml時(shí)，診斷胰腺癌的靈敏度和特異度分別為78.2%和82.8%

［10］。（2）約10%的胰腺癌患者呈Lewis抗原陰性，該類患者CA19-9不升高，需結(jié)合其他腫瘤標(biāo)志物如CA125和（或）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）等協(xié)助診斷［11］。（3）血清CA19-9升高者，排除膽道梗阻或膽道系統(tǒng)感染等因素后，應(yīng)高度懷疑胰腺癌。2.血糖變化亦與胰腺癌發(fā)病或進(jìn)展有關(guān)：（1）中老年、低體重指數(shù)、無(wú)糖尿病家族史的新發(fā)糖尿病者，應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。（2）既往長(zhǎng)期罹患糖尿病、短期出現(xiàn)血糖波動(dòng)且難以控制者，亦應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。（3）前瞻性研究結(jié)果顯示，空腹血糖每升高0.56mmol/L，胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加14%［12］。3.近年來(lái)諸多新型生物標(biāo)志物，如外周血microRNA、ctDNA、cfDNA、外泌體內(nèi)Glypican-1等［13-18］，被嘗試用于胰腺癌的診斷、療效評(píng)估及隨訪；一些來(lái)源于膽汁、胰液、尿液、糞便的生物學(xué)標(biāo)志物亦被證實(shí)具有潛在臨床應(yīng)用前景［19-20］；某些異常微生物如腸道或牙周菌群［21］，被發(fā)現(xiàn)與胰腺癌早期發(fā)生有關(guān)，上述檢測(cè)手段尚未被高級(jí)別證據(jù)證實(shí)，仍需進(jìn)一步積累數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)。三、影像學(xué)檢查影像學(xué)技術(shù)診斷胰腺癌的基本原則：（1）完整（顯示整個(gè)胰腺）；（2）精細(xì)（層厚1~3mm的薄層掃描）；（3）動(dòng)態(tài)（動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、定期隨訪）；（4）立體（多軸面重建，全面了解胰腺周圍毗鄰關(guān)系）。1.增強(qiáng)三維動(dòng)態(tài)CT薄層掃描是目前診斷胰腺癌最常用的手段［22］，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與血管（必要時(shí)采用計(jì)算機(jī)斷層血管成像）、鄰近器官的毗鄰關(guān)系，評(píng)估腫瘤的可切除性及新輔助治療的效果。2.MRI除顯示胰腺腫瘤解剖學(xué)特征外，還可清晰顯示胰周淋巴結(jié)和肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶；且在與水腫型或慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面優(yōu)于CT檢查。磁共振胰膽管造影（magneticresonancecholaniopancreatography，MRCP）與MRI薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合應(yīng)用，有助于明確胰腺為囊性還是實(shí)性病變（尤其是囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等的鑒別診斷），并進(jìn)一步明確胰管、膽管的擴(kuò)張及受累情況，診斷價(jià)值更高［23］。3.正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）或PET-MRI可顯示腫瘤的代謝活性和代謝負(fù)荷［24］，在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移、評(píng)價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。一系列新型正電子放射性藥物，如18F-FLT（胸腺嘧啶）、18F-FMISO（乏氧細(xì)胞顯像劑）、11C-膽堿等可提高腫瘤診斷的特異性，可更早期、更準(zhǔn)確地體現(xiàn)腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)性。4.超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasonography，EUS）及其引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢（fineneedleaspiration，F(xiàn)NA）是目前胰腺癌定位和定性診斷最準(zhǔn)確的方法［25］。另外，EUS也有助于判斷腫瘤T分期，診斷T1~2期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為72%和90%；而診斷T3~T4期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為90%和72%

［26］。近年來(lái)，基于EUS的腫瘤彈性應(yīng)變率（strainratio，SR）檢測(cè)，可輔助判斷胰腺癌間質(zhì)含量，指導(dǎo)臨床藥物的選擇［27］。四、病理學(xué)檢查組織病理學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查是診斷胰腺癌的”金標(biāo)準(zhǔn)”。除擬行手術(shù)切除的患者外，其余患者在制訂治療方案前均應(yīng)盡量明確病理學(xué)診斷。目前獲得組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的方法包括：（1）超聲、EUS或CT引導(dǎo)下穿刺活檢；（2）腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查；（3）腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)下探查活檢。胰腺癌的病理學(xué)類型根據(jù)WHO分類，胰腺惡性腫瘤按照組織起源可分為上皮來(lái)源和非上皮來(lái)源，其中上皮來(lái)源者主要包括來(lái)自導(dǎo)管上皮、腺泡細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的導(dǎo)管腺癌、腺泡細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及各種混合性腫瘤等。本指南內(nèi)容主要針對(duì)導(dǎo)管腺癌［包括腺鱗癌、膠樣癌（黏液性非囊性癌）、肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌、伴有破骨樣巨細(xì)胞的未分化癌等特殊亞型］和腺泡細(xì)胞癌患者的診治。隨著一系列高通量分子病理學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，胰腺癌的分子分型（表1）［28-30］為臨床藥物選擇提供了一定參考。如基因組不穩(wěn)定型或合并BRCA通路突變或信號(hào)異常，則被認(rèn)為對(duì)鉑類藥物敏感［29］；而免疫原性型因表達(dá)較多的腫瘤特異性抗原及存在相關(guān)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，可能從免疫治療中獲益［32］。近年來(lái)，隨著臨床轉(zhuǎn)化的加速，可嘗試應(yīng)用基于高通量檢測(cè)的胰腺癌分子分型和腫瘤細(xì)胞分群技術(shù)指導(dǎo)臨床治療［31-33］。表1胰腺癌分子分型的研究現(xiàn)狀2019年P(guān)ARP抑制劑在晚期胰腺癌維持治療中取得成功［40］，針對(duì)BRCA基因突變的研究和干預(yù)成為研究熱點(diǎn)。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)/美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)和胚系突變等位基因解讀實(shí)證聯(lián)盟將BRCA基因變異按照風(fēng)險(xiǎn)程度由高至低分為5級(jí)：（1）致病性（5級(jí)，致病可能性>0.99）；（2）可能致病性（4級(jí)，致病可能性為0.95~0.99）；（3）意義未明（3級(jí)，致病可能性為0.05~0.949）；（4）可能良性（2級(jí)，致病可能性為0.001~0.049）；（5）良性（1級(jí)，致病可能性<0.001）。胰腺癌的分期第8版AJCC-TNM胰腺癌分期系統(tǒng)的實(shí)用性和準(zhǔn)確性在我國(guó)多中心研究中獲得驗(yàn)證（表2）［41］。但在如何更好地平衡腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性（尤其Ⅲ期患者的設(shè)定）［41］，以及如何結(jié)合腫瘤生物學(xué)因素進(jìn)行優(yōu)化等方面，仍需要更深層次的探討［42］。表2第8版胰腺癌AJCC分期系統(tǒng)胰腺癌的外科治療根治性（R0）切除是目前治療胰腺癌最有效的方法。術(shù)前應(yīng)開(kāi)展MDT討論，依據(jù)影像學(xué)評(píng)估將胰腺癌分為可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部進(jìn)展期胰腺癌、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌（表3）。表3胰腺癌的可切除性評(píng)估一、可切除胰腺癌的手術(shù)治療1.胰頭癌：推薦根治性胰十二指腸切除術(shù)。（1）包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動(dòng)靜脈環(huán)周等切緣陰性，即達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)。（2）腹腔鏡及機(jī)器人根治性胰十二指腸切除術(shù)在手術(shù)安全性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率方面與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，但其“腫瘤學(xué)”獲益有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)，推薦在專業(yè)的大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師開(kāi)展。2.胰體尾癌：推薦根治性胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。（1）腹腔鏡及機(jī)器人胰體尾切除術(shù)的手術(shù)安全性和根治性與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，已獲得較廣泛的應(yīng)用與認(rèn)可，但其”腫瘤學(xué)”獲益仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)［43］，推薦在大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師開(kāi)展。（2）根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在提高腫瘤R0切除率和淋巴結(jié)清掃方面具有優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)患者長(zhǎng)期生存的影響有待臨床研究證實(shí)［44］。3.部分胰腺頸部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考慮行全胰腺切除［45］。此類患者的手術(shù)操作及圍手術(shù)期處理更加復(fù)雜，推薦在大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師開(kāi)展。4.擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃或神經(jīng)叢切除，以及聯(lián)合動(dòng)、靜脈或多器官切除等的擴(kuò)大切除術(shù)對(duì)胰腺癌患者預(yù)后的改善存在爭(zhēng)論，仍需要臨床研究驗(yàn)證（胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治與擴(kuò)大切除術(shù)的手術(shù)范圍見(jiàn)表4）。表4胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)及擴(kuò)大手術(shù)切除范圍的比較二、交界可切除胰腺癌的手術(shù)治療1.新輔助治療是目前交界可切除胰腺癌患者的首選治療方式。目前研究結(jié)果證實(shí)，新輔助治療能提高腫瘤的R0切除率、降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、減少神經(jīng)和血管浸潤(rùn)、延長(zhǎng)患者無(wú)瘤生存時(shí)間；但在延長(zhǎng)總體生存期方面尚缺乏明確證據(jù)。對(duì)于新輔助治療后序貫?zāi)[瘤切除的患者，聯(lián)合靜脈切除如能達(dá)到R0根治，則患者的生存獲益與可切除患者相當(dāng)［46］。聯(lián)合動(dòng)脈切除對(duì)患者預(yù)后的改善存在爭(zhēng)論，尚需前瞻性大樣本的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)［47］。2.不推薦對(duì)這部分患者行姑息性R2切除手術(shù)，特殊情況如止血等挽救生命時(shí)除外。三、局部進(jìn)展期胰腺癌的手術(shù)治療1.不推薦局部進(jìn)展期胰腺癌患者直接接受手術(shù)治療。2.術(shù)前轉(zhuǎn)化治療（如放化療）是此類患者的首選治療方式。轉(zhuǎn)化治療前需取得明確的病理學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)CT或EUS引導(dǎo)下反復(fù)穿刺活檢仍無(wú)法明確病理學(xué)診斷的局部進(jìn)展期胰腺癌患者，可行手術(shù)（腹腔鏡或開(kāi)腹）探查活檢以明確病理學(xué)診斷。3.推薦轉(zhuǎn)化治療后腫瘤無(wú)進(jìn)展且體能狀態(tài)良好的患者接受手術(shù)探查，以腹腔鏡探查為首選。4.對(duì)合并膽道及消化道梗阻的局部進(jìn)展期胰腺癌患者，推薦在轉(zhuǎn)化治療前置入膽管支架解除梗阻。當(dāng)支架置入失敗且患者體能狀態(tài)尚可時(shí)，推薦開(kāi)展胃-空腸吻合術(shù)或膽囊（膽管）-空腸吻合術(shù)。5.術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法切除但存在十二指腸梗阻的患者，應(yīng)行胃-空腸吻合術(shù)；對(duì)暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻，預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的患者，仍建議行預(yù)防性胃-空腸吻合術(shù)；腫瘤無(wú)法切除且存在膽道梗阻，或預(yù)期可能出現(xiàn)膽道梗阻的患者，建議行膽總管（肝總管）-空腸吻合術(shù)。6.術(shù)中探查判定腫瘤無(wú)法切除的患者，在解除膽道、消化道梗阻的同時(shí)，應(yīng)盡量取得病理學(xué)診斷證據(jù)。四、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌的手術(shù)治療1.不推薦對(duì)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者行減瘤手術(shù)。2.部分合并遠(yuǎn)處寡轉(zhuǎn)移灶的胰腺癌患者，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的系統(tǒng)化療后，若腫瘤明顯退縮且預(yù)計(jì)手術(shù)能達(dá)到R0切除，則推薦參加手術(shù)切除的臨床研究［48］。3.對(duì)于合并膽道及消化道梗阻的有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，優(yōu)先考慮經(jīng)內(nèi)引流支架置入解除梗阻。當(dāng)支架置入失敗且患者體能狀態(tài)尚可時(shí)，可考慮行姑息性旁路手術(shù)。胰腺癌的化療理論上胰腺癌化療前均應(yīng)獲得細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)證據(jù)，并行MDT討論?；煵呗灾饕ǎ海?）術(shù)后輔助化療；（2）新輔助化療；（3）局部進(jìn)展期不可切除或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的姑息性化療等。一、可切除胰腺癌的化療原則（1）根治術(shù)后的胰腺癌患者如無(wú)禁忌證，均推薦行輔助化療［49］。（2）輔助化療方案推薦以吉西他濱（gemcitabine，GEM）或氟脲嘧啶類藥物［包括卡培他濱、替吉奧及氟脲嘧啶（5-fluorouracil，5-Fu）/甲酰四氫葉酸鈣（calciumleucovorin，LV）］為主的聯(lián)合化療。常用方案見(jiàn)表5。其中，對(duì)于切緣陰性（R0）的術(shù)后患者，推薦以5-FU或口服替吉奧為基礎(chǔ)的輔助化療方案；對(duì)于切緣陽(yáng)性（R1）的患者，建議以GEM為基礎(chǔ)的輔助化療方案［50］。但這一推薦仍需更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)證實(shí)。（3）術(shù)后體能狀態(tài)恢復(fù)較好的患者，輔助化療起始時(shí)間盡可能控制在術(shù)后8周內(nèi)［51］；體能狀態(tài)差的患者，輔助化療時(shí)間可以延至術(shù)后12周，但需完成足夠療程（6~8個(gè)療程）

［52-53］。（4）對(duì)于合并以下危險(xiǎn)因素的可切除胰腺癌患者，建議開(kāi)展術(shù)前新輔助化療：①較高水平的血清CA19-9；②較大的胰腺原發(fā)腫瘤；③廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④嚴(yán)重消瘦和極度疼痛等。2016年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)多學(xué)科臨床研究協(xié)作學(xué)組（ChineseStudyGroupForPancreaticCancer，CSPAC）專家共識(shí)推薦術(shù)前“CEA+、CA125+、CA19-9≥1000U/ml”的可切除胰腺癌患者接受2~4個(gè)療程的新輔助化療［54］。（5）新輔助化療后接受序貫根治手術(shù)且術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移證據(jù)的可切除胰腺癌患者，建議經(jīng)MDT評(píng)估后繼續(xù)開(kāi)展輔助化療，參考前期新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論制定化療方案。表5胰腺癌術(shù)后輔助化療的常用方案及具體用藥劑量二、交界可切除胰腺癌的化療原則1.關(guān)于交界可切除胰腺癌患者的治療策略，目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)支持，建議開(kāi)展相關(guān)臨床研究。2.推薦體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌患者開(kāi)展術(shù)前新輔助治療；術(shù)后經(jīng)MDT評(píng)估后再?zèng)Q定是否追加輔助化療。輔助化療方案參考對(duì)新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論制定。依據(jù)患者體能狀態(tài)選擇新輔助化療常用方案（表6）。對(duì)于EUS下腫瘤彈性應(yīng)變率較高（SR≥35.00）的患者，推薦GEM+白蛋白結(jié)合型紫杉醇方案［27］，但這一特殊推薦尚需高級(jí)別證據(jù)證實(shí)。表6胰腺癌新輔助化療常用方案及用藥方法3.經(jīng)新輔助治療后進(jìn)展或仍無(wú)法根治性切除的患者，依據(jù)不可切除胰腺癌的化療原則繼續(xù)化療（表7）。表7不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者的一、二線化療方案三、不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌的化療原則1.局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體治療效果不佳，建議開(kāi)展相關(guān)臨床研究。2.局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，依據(jù)體能狀態(tài)選擇一線化療方案開(kāi)展化療（表7）。對(duì)攜帶胚系BRCA1/2或PALB2基因突變的患者，首選mFOLFIRINOX、FOLFIRINOX或GEM聯(lián)合順鉑等含鉑方案［58］。3.一線化療無(wú)進(jìn)展的晚期胰腺癌患者，若體能狀態(tài)良好，可以考慮維持治療。維持治療的藥物選擇和治療時(shí)間需經(jīng)臨床進(jìn)一步探索驗(yàn)證。目前對(duì)攜帶胚系BRAC基因突變的晚期胰腺癌患者，經(jīng)含鉑方案一線化療（≥16周）無(wú)進(jìn)展后，推薦采用PARP抑制劑奧拉帕尼維持治療［38］。4.一線化療后進(jìn)展的胰腺癌可依據(jù)已使用過(guò)的藥物、患者體能狀態(tài)評(píng)分、合并癥及不良反應(yīng)等選擇非重疊藥物開(kāi)展二線化療（表7）。二線化療比支持治療更有效［59］。對(duì)于有MSI-H或dMMR特征的胰腺癌，在二線治療中可考慮聯(lián)合使用程序性死亡受體1（programmeddeath-1，PD-1）抗體［60-61］。5.目前對(duì)于一、二線化療方案失敗后的胰腺癌患者是否繼續(xù)開(kāi)展化療存在爭(zhēng)議，尚無(wú)明確化療方案，建議開(kāi)展臨床研究。胰腺癌的放療一、基本共識(shí)1.對(duì)胰腺癌患者是否進(jìn)行放療需要由MDT綜合評(píng)估后決定。由于胰腺癌對(duì)X線的放射抵抗性較高，且其毗鄰的空腔器官不能耐受高劑量照射，因此，對(duì)大多數(shù)胰腺癌患者而言，放療是一種輔助性或局部姑息治療（除非有特殊說(shuō)明，本節(jié)所提到的“放療”均為X線放療）。2.放療必須與化療聯(lián)合使用：放療前強(qiáng)烈建議進(jìn)行2~4個(gè)療程的誘導(dǎo)化療，以抑制潛在轉(zhuǎn)移灶；并作為篩選患者的手段，排除惡性程度高且已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，避免不必要的放療。誘導(dǎo)化療后重新對(duì)腫瘤進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則進(jìn)行放療。放療期間常用GEM或氟尿嘧啶類藥物作為放射增敏劑［64］。在放療后繼續(xù)序貫化療。3.新輔助放化療：對(duì)于可切除或交界可切除胰腺癌，新輔助放化療可提高手術(shù)的R0切除率，并可能使患者生存獲益［65-66］。4.術(shù)后輔助放療：目前對(duì)于術(shù)后輔助放療的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。對(duì)于術(shù)后有腫瘤殘留或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議術(shù)后行輔助放療［67］。雖然尚無(wú)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但多項(xiàng)回顧性大樣本病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，對(duì)于存在高危因素（如R1切除、淋巴結(jié)陽(yáng)性或淋巴血管侵犯之一）的患者，術(shù)后放療可獲得生存獲益［68-72］。5.局部進(jìn)展期胰腺癌患者的放療：雖然尚無(wú)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其生存獲益，但能使腫瘤局部控制率提高［73］，已被業(yè)界多數(shù)學(xué)者推薦。基于圖像引導(dǎo)和呼吸運(yùn)動(dòng)管理的現(xiàn)代放療技術(shù)，如X線的立體定向放療（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）和質(zhì)子重離子放療，可提高放療的生物學(xué)劑量，有望改善療效［74-77］。EUS引導(dǎo)下的胰腺癌瘤體內(nèi)放射性粒子植入的內(nèi)照射技術(shù)，對(duì)于鎮(zhèn)痛有一定效果，但能否使患者生存獲益尚未被證實(shí)［78-79］。6.手術(shù)后局部和（或）腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：如果無(wú)法再次手術(shù)且可排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，放療應(yīng)作為首選的局部治療方法［80-83］。7.姑息鎮(zhèn)痛治療：腫瘤引起的腹背疼痛，不管是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有轉(zhuǎn)移灶引起的疼痛，放療均可作為姑息治療，緩解疼痛。8.推薦采用調(diào)強(qiáng)適形放療（intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT），有條件的放療中心可考慮使用SBRT或質(zhì)子重離子放療技術(shù)。二、放療原則1.可切除和交界可切除胰腺癌的新輔助化放療：（1）因體能狀態(tài)不佳或合并癥等暫時(shí)不能耐受手術(shù)的患者；或預(yù)計(jì)手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致輔助治療困難或延遲的患者，MDT討論后可考慮先行新輔助化放療，以提高手術(shù)切除率。（2）新輔助化放療目前僅推薦用于交界可切除胰腺癌，不常規(guī)推薦用于可切除胰腺癌。新輔助化放療指征：①腫瘤浸潤(rùn)至胰腺被膜外；②腫瘤侵犯大血管；③CA19-9明顯升高（≥1000U/ml）等。推薦在GEM為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)化療后給予新輔助放療。同步化療建議使用GEM或氟脲嘧啶類化療藥物［65］。新輔助化放療后4~8周，評(píng)價(jià)腫瘤無(wú)進(jìn)展后考慮手術(shù)，但放療所致的纖維化會(huì)增加手術(shù)難度。新輔助放化療中的放療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案，常用總劑量為45.0~50.4Gy，1.8~2.0Gy/次，每周照射5次。亦可采用總劑量36Gy，2.4Gy/次，每周5次照射。2.胰腺癌的術(shù)后放療：（1）指征：①區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1~2期），特別是淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)；②切緣陽(yáng)性（R1）；③局部有病灶殘留（R2切除）［84］；④淋巴血管侵犯或神經(jīng)侵犯。（2）照射范圍：尚無(wú)明確的定論。美國(guó)腫瘤放療協(xié)會(huì)（RadiationTherapyOneologyGroup，RTOG）建議照射范圍包括腫瘤床、胰腸吻合口及鄰近淋巴結(jié)引流區(qū)（腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、門(mén)靜脈和腹主動(dòng)脈周圍）［85］。但近年來(lái)多項(xiàng)基于術(shù)后局部復(fù)發(fā)部位的研究建議縮小照射靶區(qū)，僅需照射腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈起始段周圍的高危復(fù)發(fā)區(qū)域，并避免照射膽腸吻合口和胰腸吻合口

［85-88］。放療總劑量為45.0~50.4Gy，分割劑量1.8~2.0Gy/次，高危復(fù)發(fā)部位可加量5.0~9.0Gy

［89］。3.局部進(jìn)展期胰腺癌的同步化放療：（1）指征：①局部進(jìn)展期胰腺癌；②一般情況好［美國(guó)東部腫瘤協(xié)助組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）評(píng)分0~1級(jí)］；③主要器官功能好；（2）強(qiáng)烈建議在3~6個(gè)月誘導(dǎo)化療后進(jìn)行；（3）同步化放療的化療建議：卡培他濱或替吉奧聯(lián)合放療［90］；（4）照射靶區(qū)：一般建議僅照射臨床可見(jiàn)腫瘤。采用SBRT技術(shù)時(shí)，可依據(jù)影像學(xué)圖像中可見(jiàn)腫瘤范圍進(jìn)行非均勻外擴(kuò)，形成計(jì)劃靶區(qū)，可能獲得更好的局控效果［91］；（5）放療劑量：常規(guī)分割放療，總劑量為45.0~54.0Gy，1.8~2.0Gy/次，每周5次。如果腫瘤遠(yuǎn)離消化道，在不超過(guò)消化道耐受劑量的前提下，放療總劑量可相應(yīng)提高。如腫瘤未侵犯消化道，或距消化道大于1cm，可以采用SBRT技術(shù)，目前推薦的分割劑量為25.0~45.0Gy/3~5次［92］。（6）合并梗阻性黃疸的患者，放療開(kāi)始前需予減黃治療，待黃疸消退后再開(kāi)始放療。4.手術(shù)后局部腫瘤和（或）區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的化放療：對(duì)既往未接受過(guò)放療的患者，建議化療后行同步放化療。放療的靶區(qū)和劑量同“局部進(jìn)展期胰腺癌的同步化放療”。5.減癥放療［93-94］：（1）腹背疼痛：對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行放療，放療劑量為25.0~36.0Gy，分割劑量為2.4~5.0Gy/次。（2）對(duì)轉(zhuǎn)移性病變（如骨轉(zhuǎn)移）進(jìn)行放療，總劑量為30.0Gy/10次照射，或SBRT單次8.0Gy照射，或分次SBRT治療。6.再程放療：（1）對(duì)于已行IMRT或SBRT但出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的患者，若無(wú)法二次手術(shù)切除，可以選擇性地實(shí)施再程放化療［95-97］。但需要高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)證實(shí)其療效。（2）再程放療前，需謹(jǐn)慎評(píng)估治療的安全性，并選擇合適的患者。有研究結(jié)果表明，可根據(jù)腫瘤分期及首次放療的效果篩選可能獲益的患者［98］，但需要高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)證實(shí)。（3）再程放療的劑量必須根據(jù)兩次放療的間隔時(shí)間、第一次放療時(shí)的處方劑量和正常組織受照劑量來(lái)決定，原則上再程放療總劑量不超過(guò)首次放療劑量。其他治療一、動(dòng)脈內(nèi)灌注化療采用動(dòng)脈內(nèi)灌注化療治療胰腺癌的效果存在爭(zhēng)議［99-100］，建議參加臨床研究。但需注意其適應(yīng)證和禁忌證（表8）。臨床操作中建議：（1）若見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}，超選后行灌注化療。（2）若未見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}，建議胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈灌注化療；而胰體尾部腫瘤則根據(jù)腫瘤范圍、血管造影情況，經(jīng)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈灌注化療。（3）對(duì)于伴有肝轉(zhuǎn)移者經(jīng)肝固有動(dòng)脈灌注化療，若造影見(jiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶血供豐富，可聯(lián)合栓塞治療。表8胰腺癌動(dòng)脈灌注化療的適應(yīng)證和禁忌證二、支持治療改善胰腺癌患者的生活質(zhì)量是支持治療的重要目的。最佳支持治療應(yīng)貫穿胰腺癌治療始終，尤以終末期患者為主：對(duì)ECOG評(píng)分3~4級(jí)的胰腺癌患者推薦首選支持治療；圍手術(shù)期及胰腺癌系統(tǒng)治療期間亦需選擇合適的支持治療。1.疼痛管理在胰腺癌支持治療中尤為重要，需要MDT討論后按照癌痛治療的三階梯方法開(kāi)展。阿片類制劑是胰腺癌疼痛治療的基石，若阿片類藥物不能控制疼痛或?qū)е虏荒苣褪艿牟涣挤磻?yīng)，推薦使用神經(jīng)叢切斷、EUS引導(dǎo)或CT引導(dǎo)下的神經(jīng)叢消融術(shù)或無(wú)水酒精注射等。疼痛管理應(yīng)達(dá)到“4A”目標(biāo)，即充分鎮(zhèn)痛、最優(yōu)生存、最小不良反應(yīng)、避免異常用藥。2.營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)在終末期胰腺癌患者中較常見(jiàn)。首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行惡液質(zhì)的診斷與分期［101］；其次在判定全身營(yíng)養(yǎng)狀況和患者胃腸道功能狀況的基礎(chǔ)上制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃：（1）生命體征平穩(wěn)但自主進(jìn)食障礙者，推薦營(yíng)養(yǎng)支持治療。（2）生命體征不穩(wěn)定和多器官功能衰竭者，原則上不考慮系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)支持治療。（3）酌情選用能夠逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)異常代謝的代謝調(diào)節(jié)劑，目前使用的藥物包括ω-3多不飽和脂肪酸和沙利度胺等。3.對(duì)于嚴(yán)重癌性腹水的患者，推薦腹腔置管引流；同時(shí)可以嘗試腹腔熱灌注治療。4.對(duì)于胰腺外分泌功能不全，進(jìn)而引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙者，可用胰酶替代治療。三、中醫(yī)中藥治療中醫(yī)藥治療胰腺癌的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多，需要積極開(kāi)展臨床多中心試驗(yàn)研究。四、其他治療及其進(jìn)展主要包括去間質(zhì)治療、分子靶向治療、免疫治療等，目前多在臨床試驗(yàn)階段，可以進(jìn)行臨床研究。1.去間質(zhì)治療：包括透明質(zhì)酸酶抑制劑、Hedgehog信號(hào)阻斷劑、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑及腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞去除劑等，目前均處于臨床試驗(yàn)階段［101-104］，且多數(shù)研究失敗。2.靶向治療：目前推薦使用厄洛替尼聯(lián)合GEM進(jìn)行局部進(jìn)展或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌的系統(tǒng)治療，但臨床效果不佳［105］。對(duì)EGFR擴(kuò)增并KRAS基因野生型的局部進(jìn)展或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，尼妥珠單抗聯(lián)合GEM能延長(zhǎng)總體生存時(shí)間［106］。對(duì)不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌患者，最新推薦進(jìn)行基因檢測(cè)，存在NTRK融合基因的患者建議使用拉羅替尼或恩曲替尼治療［107］；存在胚系，甚至包括體系在內(nèi)的BRCA1/2基因突變患者，可以在鉑類藥物有效后的維持治療階段使用奧拉帕尼［29，

38，

108］；對(duì)于未檢測(cè)得到胚系BRCA1/2基因突變的患者，鉑類藥物有效后也可考慮在維持治療階段使用奧拉帕尼［109］，但需要高級(jí)別證據(jù)證實(shí)其有效性。3.免疫治療：胸腺法新是一種廣泛使用的免疫增強(qiáng)劑，同時(shí)與放化療連用，具有增敏作用。免疫檢查點(diǎn)抑制劑，如PD-1單克隆抗體帕博利珠單抗，推薦用于具有MSI-H或dMMR分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者［110］。新型嵌合抗原受體T細(xì)胞［111］和個(gè)性化腫瘤疫苗［112］是胰腺癌免疫治療的新方向，而免疫聯(lián)合療法（如聯(lián)合放療、化療、靶向治療等，以及多種免疫藥物的聯(lián)合）是未來(lái)胰腺癌治療的主流趨勢(shì)。4.不可逆性電穿孔又稱納米刀。該技術(shù)2011年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，主要針對(duì)局部進(jìn)展期胰腺癌患者［113］。2015年被中國(guó)FDA批準(zhǔn)用于胰腺癌和肝癌的治療。該技術(shù)的安全性和有效性尚需臨床研究證實(shí)。胰腺癌患者的全程管理1.臨床懷疑胰腺癌，但難以與自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鑒別時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪。隨訪項(xiàng)目包括CT、MRI等影像學(xué)檢查和CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物檢查，必要時(shí)可重復(fù)行EUS穿刺活檢和（或）PET-CT檢查。推薦隨訪時(shí)間為每2~3個(gè)月1次。2.接受手術(shù)治療后的胰腺癌患者，術(shù)后第1年，建議每3個(gè)月隨訪1次；第2~3年，每3~6個(gè)月隨訪1次；之后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪項(xiàng)目包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，超聲、X線、胸部薄層CT掃描、全腹部（包括盆腔）增強(qiáng)CT等檢查。建議終身隨訪。懷疑肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的患者，加行肝臟MRI和骨掃描。3.局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌患者，在治療過(guò)程中應(yīng)至少每2~3個(gè)月隨訪1次。隨訪包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，胸部CT、上腹部增強(qiáng)CT等檢查，必要時(shí)復(fù)查PET-CT。隨訪的目的是綜合評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和腫瘤進(jìn)展情況等，及時(shí)調(diào)整綜合治療方案。胰腺癌綜合診治的若干熱點(diǎn)問(wèn)題一、推薦對(duì)以下具有高危因素的人群定期開(kāi)展胰腺癌篩查1.存在已知的胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、

EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病和（或）可能致病胚系突變，以及存在與胚系致病或可能致病突變的胰腺癌家族史（一級(jí)或二級(jí)親屬）的人群。2.家族內(nèi)有2名及以上一級(jí)親屬罹患胰腺癌的人群（即使沒(méi)有已知致病/可能致病的胚系變異）。3.家族內(nèi)有3名及以上一級(jí)和（或）二級(jí)親屬罹患胰腺癌的人群（即使沒(méi)有已知致病或可能致病胚系變異）。4.推薦在具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及研究條件的大型胰腺中心開(kāi)展胰腺癌篩查。5.篩查方式及間隔：每年進(jìn)行一次增強(qiáng)CT、MRI、MRCP和（或）EUS檢查；對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)可疑個(gè)體，可以縮短篩查間隔時(shí)間。6.篩查起始年齡：（1）對(duì)于攜帶STK11或CDKN2A致病或可能致病胚系突變的個(gè)體，篩查年齡提早為30~40歲（同時(shí)具有明確家族史的個(gè)體，將家族中最早診斷胰腺癌的年齡提前10年，兩者中選取更年輕的成員開(kāi)始胰腺癌篩查）。（2）對(duì)于攜帶其他胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、TP53等致病或可能致病胚系變異的個(gè)體，篩查初始年齡一般定為50歲（同時(shí)具有明確家族史的個(gè)體，從家族中最早診斷胰腺癌的年齡提前10年，兩者中選取更年輕的成員，開(kāi)始胰腺癌篩查）。二、胰腺癌診治開(kāi)展MDT的重要性？原則上，胰腺癌患者診治的各個(gè)階段均應(yīng)開(kāi)展MDT討論，由多學(xué)科專家（胰腺外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、疼痛科、介入科、營(yíng)養(yǎng)科等）共同制定診治方案并貫徹始終。三、胰腺癌病理學(xué)診斷過(guò)程中如何對(duì)活檢部位進(jìn)行選擇？1.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的“胰腺占位”，病理取材部位為胰腺原發(fā)病灶。2.高度懷疑合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的“胰腺占位”，取材部位可選轉(zhuǎn)移病灶，如肝臟病灶。四、基因檢測(cè)在胰腺癌診治過(guò)程中是否必要？1.對(duì)于任何確診的胰腺癌患者，推薦使用全面的遺傳性腫瘤基因譜進(jìn)行胚系突變的檢測(cè)。2.對(duì)于致病性突變檢測(cè)陽(yáng)性或具有明確家族史的患者，推薦開(kāi)展深入的遺傳分析評(píng)估（如詳細(xì)調(diào)查疾病家族史等）。3.對(duì)于接受治療的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，推薦開(kāi)展基于腫瘤組織樣本的體細(xì)胞基因譜分析；對(duì)于無(wú)法獲得組織樣本的病例，可行外周血cfDNA的檢測(cè)。五、關(guān)于胰腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定？鑒于胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物學(xué)性狀，部分高度懷疑胰腺癌卻未能獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷的患者，經(jīng)MDT討論后，可以慎重做出臨床決策，開(kāi)展合理治療［80］。推薦做到以下幾點(diǎn)。1.具有完善的臨床資料，包括全面、多次的血清學(xué)和各項(xiàng)高質(zhì)量影像學(xué)檢查。2.專業(yè)的介入科或內(nèi)鏡科醫(yī)師反復(fù)穿刺活檢，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的多名病理科醫(yī)師集中會(huì)診。3.與患者及家屬多次溝通治療風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。4.由MDT專家共同制定最終決策，治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。六、如何對(duì)胰腺癌可切除性進(jìn)行評(píng)估？1.胰腺癌可切除性的判斷需要MDT專家討論后決定。2.推薦三維CT薄層增強(qiáng)掃描，甚至EUS，對(duì)胰腺癌局部侵犯血管程度進(jìn)行評(píng)估。3.推薦CT和（或）MRI對(duì)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估。4.臨床高度懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但CT和（或）MRI未證實(shí)的患者，推薦PET-CT或PET-MRI掃描，或可疑轉(zhuǎn)移灶活檢，必要時(shí)行腹腔鏡探查。七、在專業(yè)大型胰腺中心進(jìn)行胰腺癌根治術(shù)的必要性與小型中心相比，大型中心實(shí)施的胰腺癌根治術(shù)具有更低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率，同時(shí)，大樣本回顧性資料顯示，在大型中心接受根治手術(shù)的患者具有相對(duì)長(zhǎng)的無(wú)病生存時(shí)間和總體生存時(shí)間［114-115］。因此，推薦由大型中心經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主持開(kāi)展胰腺癌根治術(shù)及相關(guān)診療措施，特別是接受新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后的交界可切除和局部進(jìn)展期胰腺癌患者，應(yīng)到專業(yè)中心進(jìn)行根治手術(shù)。八、胰腺癌根治術(shù)前是否需要減黃治療？1.術(shù)前進(jìn)行膽道引流解除梗阻性黃疸的必要性存在爭(zhēng)論［116-117］，尚無(wú)明確的術(shù)前減黃指標(biāo)，推薦經(jīng)MDT討論后綜合判斷。2.高齡或體能狀態(tài)較差的患者，若梗阻性黃疸時(shí)間較長(zhǎng)，合并肝功能明顯異常、發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，推薦術(shù)前行減黃治療。3.術(shù)前擬行新輔助治療的梗阻性黃疸患者，推薦首先進(jìn)行減黃治療。九、如何選擇合理有效的減黃方式？1.擬行開(kāi)腹手術(shù)的患者推薦經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）下置入鼻膽管或塑料支架，或行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）；擬行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的患者，推薦通過(guò)PTCD減黃。2.對(duì)于局部進(jìn)展期不可切除胰腺癌或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，推薦ERCP下置入金屬支架術(shù)減黃。3.合并上消化道狹窄、梗阻等不能開(kāi)展ERCP下支架置入的梗阻性黃疸患者，或ERCP下支架減黃失敗、反復(fù)膽道感染的患者，推薦經(jīng)PTCD減黃或行膽道旁路手術(shù)。十、腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)在胰腺癌中的應(yīng)用1.腹腔鏡和機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)安全性不斷提高，但作為一種復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，需要強(qiáng)調(diào)較長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線和專業(yè)訓(xùn)練。與開(kāi)放手術(shù)相比，其“微創(chuàng)”優(yōu)勢(shì)已獲證實(shí)，但“腫瘤學(xué)”效應(yīng)獲益仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。推薦開(kāi)展臨床研究或在大型專業(yè)中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師實(shí)施此類手術(shù)。2.腹腔鏡和機(jī)器人胰體尾切除術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，但其“腫瘤學(xué)”獲益仍需高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。推薦參加臨床研究或在大型專業(yè)中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。3.對(duì)存在明顯胰外侵犯的胰腺癌開(kāi)展腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)尚有爭(zhēng)議，需進(jìn)一步總結(jié)。4.對(duì)可疑局部進(jìn)展和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，推薦開(kāi)展腹腔鏡探查。腹腔鏡探查可發(fā)現(xiàn)腹膜和肝臟等表面微小轉(zhuǎn)移，并可切取活檢，彌補(bǔ)目前影像學(xué)檢查分期的不足，具有診斷和更精確的分期價(jià)值，推薦在開(kāi)放手術(shù)前積極開(kāi)展。結(jié)合腹腔鏡超聲檢查可有助于詳細(xì)了解腫瘤與血管的關(guān)系，進(jìn)一步判斷腫瘤的可切除性。十一、如何對(duì)手術(shù)標(biāo)本或手術(shù)切緣進(jìn)行標(biāo)記和取材？1.應(yīng)在術(shù)者或第一助手的指導(dǎo)下完成標(biāo)本淋巴結(jié)的獲取、命名和分裝。2.應(yīng)由術(shù)者和病理科醫(yī)師共同完成對(duì)標(biāo)本各切緣的標(biāo)記和描述。如術(shù)中聯(lián)合門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈切除，則應(yīng)對(duì)靜脈受累部位分別取材送檢，并據(jù)靜脈浸潤(rùn)深度做詳細(xì)分類（表9）。表9胰腺癌手術(shù)切緣描述和靜脈浸潤(rùn)深度的鑒定3.推薦將距切緣1mm內(nèi)無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)定義為R0切除；距切緣1mm組織內(nèi)有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)定為R1切除；肉眼可見(jiàn)的腫瘤殘留定義為R2切除。十二、擴(kuò)大切除能否提高胰腺癌手術(shù)效果？1.目前尚無(wú)胰腺癌擴(kuò)大切除的明確指征，推薦開(kāi)展多中心臨床研究。2.擴(kuò)大切除的基本要求是做到R0或R1切除，不推薦開(kāi)展R2切除術(shù)。3.推薦開(kāi)展能達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈切除，否則不建議實(shí)施這一擴(kuò)大手術(shù)方式。4.擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃或神經(jīng)叢切除對(duì)患者長(zhǎng)期生存的影響存在爭(zhēng)論，尚需臨床研究證實(shí)。5.針對(duì)交界可切除和局部進(jìn)展期患者，新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后擴(kuò)大切除較姑息性治療更能帶來(lái)生存獲益。十三、胰腺癌根治術(shù)后是否需要常規(guī)留置腹腔引流管？與胰十二指腸切除術(shù)相比，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，胰體尾切除術(shù)后無(wú)需留置腹腔引流管［119-123］，但該觀點(diǎn)仍有爭(zhēng)議。臨床應(yīng)用中多依據(jù)胰腺質(zhì)地、患者全身狀況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合評(píng)估。1.提倡開(kāi)展胰體尾切除術(shù)后腹腔引流管留置與否的多中心臨床研究，獲得國(guó)人數(shù)據(jù)。2.推薦胰十二指腸切除術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，但可視引流物性狀、流量及淀粉酶濃度等早期拔除。3.提倡開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，制定胰十二指腸切除術(shù)后早期拔除引流管的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)其安全性及可行性。十四、胰十二指腸切除術(shù)后常規(guī)留置鼻胃管的必要性1.不推薦胰十二指腸切除術(shù)后常規(guī)或長(zhǎng)期留置鼻胃管；即使術(shù)后留置，亦建議早期拔除。2.留置鼻胃管并不能預(yù)防胃排空延遲。十五、胰腺術(shù)后是否需要應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物？理論上，生長(zhǎng)抑素及其類似物可以減少消化液的分泌，降低胰腺癌術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，但大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究并未獲得一致性的結(jié)論。目前不推薦胰腺癌術(shù)后常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素及類似物預(yù)防胰瘺；但對(duì)于胰腺質(zhì)軟、胰管細(xì)及體重指數(shù)高的肥胖患者，建議預(yù)防性應(yīng)用。十六、血清腫瘤標(biāo)志物能否預(yù)測(cè)胰腺癌手術(shù)切除率并判斷預(yù)后？血清腫瘤標(biāo)志物，如CA19-9可以在影像學(xué)檢查基礎(chǔ)上提示并預(yù)測(cè)手術(shù)效果，但其準(zhǔn)確性仍需要大規(guī)模臨床研究來(lái)證實(shí)［124-125］。目前證據(jù)表明：（1）術(shù)前血清CA19-9水平越高，胰腺癌手術(shù)切除率越低。（2）手術(shù)前后血清CA19-9變化與患者術(shù)后生存密切相關(guān)。術(shù)后CA19-9水平對(duì)手術(shù)效果的預(yù)測(cè)較術(shù)前CA19-9水平更有價(jià)值，術(shù)后CA19-9降至正常范圍的患者預(yù)后較好。（3）血清腫瘤標(biāo)志物CA125和胰腺癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，對(duì)胰腺癌可切除性的預(yù)測(cè)有重要價(jià)值。（4）對(duì)Lewis抗原陰性和CA19-9不表達(dá)的胰腺癌患者，CA125聯(lián)合CEA有助于預(yù)測(cè)這部分患者的預(yù)后。十七、可切除胰腺癌患者是否推薦接受術(shù)前新輔助治療？1.可切除胰腺癌開(kāi)展新輔助治療仍存在爭(zhēng)議，建議開(kāi)展臨床研究。2.推薦具有如下高危因素的患者接受新輔助治療：（1）較高水平的血清CA19-9；（2）較大的胰腺原發(fā)腫瘤；（3）廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）嚴(yán)重消瘦和極度疼痛等的患者進(jìn)行新輔助治療。2016年CSPAC專家共識(shí)推薦具有CEA+、CA125+、CA19-9≥1000U/ml血清學(xué)特征的患者首選新輔助治療［121］。3.新輔助治療以化療為主導(dǎo)，放療的效果仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于體能狀態(tài)好的患者，目前推薦方案：（1）FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，序貫或不加放化療；（2）GEM聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇，序貫加或不加放化療。4.對(duì)于攜帶BRCA1/2基因突變的患者，推薦：（1）FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，序貫聯(lián)合或不聯(lián)合放化療；（2）GEM聯(lián)合順鉑，序貫或不加放化療。十八、RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)是否能在胰腺癌根治術(shù)前反映新輔助治療效果？1.由于胰腺癌富含間質(zhì)，基于影像學(xué)RECIST標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估不能全面反映胰腺癌新輔助治療效果。2.新輔助治療前后血清CA19-9的變化對(duì)提示新輔助治療效果具有重要價(jià)值。另外，基于液體活檢的各種指標(biāo)（如循環(huán)血游離癌細(xì)胞、ctDNA、cfDNA、外泌體、microRNA等）也具有極大的臨床實(shí)用性，期待臨床試驗(yàn)證實(shí)。3.新輔助治療后門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈周圍軟組織影的輕度增加，不作為手術(shù)探查的禁忌證。十九、哪些接受新輔助治療和（或）轉(zhuǎn)化治療后的胰腺癌患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查？1.新輔助治療后，原發(fā)腫瘤穩(wěn)定且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者均推薦積極手術(shù)探查。2.對(duì)于接受新輔助治療的可切除和交界可切除患者，只要影像學(xué)檢查結(jié)果提示局部腫瘤無(wú)明顯進(jìn)展，同時(shí)CA19-9水平穩(wěn)定或降低，均推薦手術(shù)探查。3.對(duì)于術(shù)前接受轉(zhuǎn)化治療的局部進(jìn)展期胰腺癌患者，治療后CA19-9下降幅度超過(guò)50%，全身情況如體能狀態(tài)評(píng)分、疼痛緩解度、體重及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等改善后，亦推薦積極手術(shù)探查。4.推薦腹腔鏡探查作為主要的手術(shù)探查方式。5.這部分患者的手術(shù)應(yīng)該在大型專業(yè)中心由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師開(kāi)展。二十、RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)是否反映免疫治療療效？1.RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)不適合評(píng)判免疫治療效果。因?yàn)椋海?）免疫治療（尤其腫瘤疫苗）的長(zhǎng)時(shí)性可能不會(huì)導(dǎo)致腫瘤體積的縮小，卻能有效延長(zhǎng)患者的無(wú)病進(jìn)展期。（2）免疫治療過(guò)程中出現(xiàn)如假性進(jìn)展或反應(yīng)不一致等現(xiàn)象，雖有違RECIST1.1療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，但一定程度上可能提示腫瘤治療有效。2.特異性評(píng)判免疫治療效果的iRECIST標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表10［126］，仍需要進(jìn)一步完善。表10RECIST和