2020版CSCO頭頸部腫瘤診療指南

2020版CSCO頭頸部腫瘤診療指南引言：自2018年CSCO頭頸部腫瘤指南首次發(fā)布以來，“基于證據、兼顧可及、結合意見”的CSCO系列指南受到臨床醫(yī)生廣泛的關注和好評。2020年初在CSCO副秘書長、頭頸腫瘤專委會主委郭曄教授的帶領下，《中國臨床腫瘤學會（CSCO）頭頸部腫瘤診療指南》專家組共同基于最前沿的國內外循證醫(yī)學研究進展，在2019版的基礎之上，結合中國臨床實踐，調整了不同方案的證據級別和推薦等級，重磅推出《2020版CSCO頭頸部腫瘤診療指南》。1.兼顧國際前沿性和中國可行性本次指南首次增加了Ⅲ級專家推薦，而2019版的指南只有Ⅰ級和Ⅱ級專家推薦。不同等級的專家推薦是基于不同的證據級別，比起Ⅰ級、Ⅱ級專家推薦，Ⅲ級專家推薦的內容證據級別較低，相當于美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南的ⅡB類推薦，其證據多是回顧性研究、個例報道的文獻等，存在一定的爭議性，但是在臨床上可以選擇，結合我國醫(yī)療、經濟水平以及藥物的可及程度方面存在明顯地區(qū)差異的實際情況，對于二、三線醫(yī)院及基層醫(yī)生具有更大的參考價值。

2.進一步明確MDT多學科團隊的構成和推薦“頭頸部腫瘤診療總則”部分：由于頭頸部腫瘤的診療需要兼顧腫瘤緩解、生存延長及生活質量提高等多個方面，新版指南繼續(xù)強調多學科診療（MDT）模式，強調包括外科、放療科和腫瘤內科在內的三大學科以及放射科、核醫(yī)學科、營養(yǎng)科等相關學科部門，并強調MDT的治療原則應當貫穿始終。研究表明，和傳統單一學科診療模式相比，MDT有助于縮短治療等待時間和改善治療預后，并且大約三分之一的治療模式有可能發(fā)生改變[1][2]。因此，針對“MDT學科構成”我們增加了Ⅲ級專家推薦。我們在Ⅲ級專家推薦中，增加了口腔科和康復科的參與，心理科由Ⅱ級專家推薦調整為Ⅲ級專家推薦。

3.立足中國實際，診斷原則更具針對性“頭頸部腫瘤的診斷原則”部分：“影像診斷”部分的標題修改為“臨床和影像診斷”，其中Ⅲ級專家推薦中增加了頸部B超；“病理學診斷”中主要增加了“EGFR免疫組化檢測（針對鼻咽癌）”和“HPVDNA或RNA檢測（針對口咽癌）”的Ⅱ級專家推薦；“根據組織形態(tài)學明確鱗癌和其他類型頭頸部腫瘤”對于“所有手術標本”都適用，是Ⅰ級專家推薦；原來Ⅱ級專家推薦中的“測量原發(fā)腫瘤侵襲深度（針對口腔癌）”調整為針對“根治性手術標本”的Ⅰ級專家推薦，針對“根治性手術標本”，新增“原發(fā)灶部位、大小、組織學類型及分級、有無神經及脈管侵犯”、“切緣有無腫瘤、上皮中或重度異型增生淋巴結轉移及淋巴結包膜外侵狀態(tài)”為Ⅰ級專家推薦；2019版指南推薦口咽癌患者進行p16的免疫組化檢測作為替代指標以明確是否與HPV感染相關，根據ASCO和美國病理協會推薦采用≥70%作為陽性的界值[3][4]；2020版指南參考中華口腔醫(yī)學會口腔病理學專業(yè)委員會口腔癌及口咽癌病理診斷規(guī)范，更新為：當p16陽性細胞數≥70%、陽性表達定位于細胞核和細胞質、且為中等至強陽性，并且組織學形態(tài)為非角化型鱗狀細胞癌時，應報告“HPV相關性（p16+）鱗狀細胞癌”。

4.早期和局部晚期治療原則更加細化“早期和局晚期頭頸部鱗癌的治療原則”部分：新版指南針對治療原則部分提到的所有“高危因素”都參照NCCN指南中高危因素的定義進行了更新；“口腔癌的治療”中強調了“前哨淋巴結活檢是代替頸部淋巴結清掃的一種手段，但需要在有經驗的中心進行”并更新了相關文獻[5]；“口咽癌的治療”中增加了“經口機器人手術（TORS）”相關的文獻[6-8]，目前國內有幾家中心已經開始應用，但效果尚未完全得到證實；“局晚期口咽癌的治療”中，關于術后輔助放療的問題，將“手術”更新為“手術±放療/同期放化療”；“局晚期鼻咽癌的治療”Ⅰ級專家推薦中藥物增加了吉西他濱聯合順鉑(GP)方案作為誘導和改良的順鉑(CDDP)+亞葉酸鈣(CF)+氟脲嘧啶(5-FU)方案(CPF方案)，并增加了相關文獻[9]。

5.瞄準國際前沿格局，優(yōu)化綜合治療推薦新版指南目錄“復發(fā)/轉移性頭頸部鱗癌的治療”中將“頭頸部鱗癌（非鼻咽癌）”和“鼻咽癌”分別列出，更符合兩個不同瘤種間臨床特性及治療原則不同的特點，更有利于臨床治療決策的選擇。（1）復發(fā)/轉移性頭頸部鱗癌（非鼻咽癌）的治療首先在疾病分期方面，根據患者的復發(fā)或轉移的狀態(tài)分為局部和/或頸部復發(fā)和遠處轉移兩類；局部和/或頸部復發(fā)的患者根據是否適宜手術進行分層，適合手術的患者進行手術（2A類證據），不適宜手術的患者根據既往是否行放療來再次進行相應推薦，既往未行放療的進行局部放療（2A類證據），既往放療的患者參照遠處轉移推薦原則。持續(xù)優(yōu)化及提升，西妥昔單抗聯合化療夯實一線標準治療地位對于復發(fā)/轉移性頭頸部鱗癌（非鼻咽癌）遠處轉移患者的一線治療推薦中，在含鉑化療的基礎上聯合西妥昔單抗是長久以來的標準治療。以西方人群為主的經典研究EXTREME及中國人群的注冊研究CHANGE-2的結果均證實[10][11]，西妥昔單抗聯合化療無論在近期療效（客觀緩解率，無進展生存率）還是長期總生存均顯著優(yōu)于單純的化療治療?；谶@一獲益，西妥昔單抗聯合化療的一線治療復發(fā)/轉移頭頸鱗癌的適應癥在國內獲批。此次指南在Ⅰ級推薦中，將“鉑類+5-FU±西妥昔單抗（1A類證據）”更新為“鉑類+5-FU+西妥昔單抗（1A類證據）”。同時，在2019年ASCO公布的大型隨機臨床研究中，TPEXTREME對比EXTREME方案也取得了一致的療效[12]。TPEXTREME方案摒棄了氟尿嘧啶而以多西他賽取代，并且化療治療周期也由6個周期減少為4個周期，這樣的治療方案進一步改善了患者用藥的安全性及依從性。因此我們將“順鉑+多西他賽+西妥昔單抗”的治療方案由2A類證據更新為1A類證據。免疫治療飛速發(fā)展，尚需積累更多中國人群數據與經驗近年來，免疫檢查點抑制劑如抗PD-1單抗在晚期頭頸部鱗癌中得到了迅速的發(fā)展，2016年美國FDA連續(xù)批準了納武利尤單抗和帕博利珠單抗挽救治療復發(fā)轉移性頭頸部鱗癌的適應證。KENOTE-048的研究結果證實[13]，帕博利珠單抗單藥在PD-L1表達陽性（CPS≥1），以及聯合化療方案在未經選擇的人群中總生存方面優(yōu)于EXTREME方案?；贙ENOTE-048的研究結果，我們在一線治療中也增加了對“帕博利珠單抗單藥及聯合方案”的治療推薦。但由于該研究中不包含中國人群數據，且該藥未在中國獲批頭頸腫瘤的適應癥，因此列為Ⅱ級專家推薦。在二線治療中，納武利尤單抗調整為Ⅰ級專家推薦，帕博利珠單抗、甲氨蝶呤、多西他賽、紫杉醇為Ⅱ級專家推薦，Ⅲ級專家推薦中增加了阿法替尼。復發(fā)/轉移性頭頸部鱗癌（非鼻咽癌）的治療（2）復發(fā)/轉移性鼻咽癌的治療在“復發(fā)/轉移性鼻咽癌一線治療”中，根據患者的復發(fā)或轉移的狀態(tài)分為局部和/或頸部復發(fā)和遠處轉移兩類，局部和/或頸部復發(fā)的患者根據是否適宜手術進行分層。局部復發(fā)的患者，手術和再程放療是Ⅰ級專家推薦，“頸部復發(fā)”的患者，Ⅰ級專家推薦手術，如果患者無法再次接受局部根治性治療，Ⅱ級專家推薦參照遠處轉移；對于不適合做手術的情況，再程放療作為Ⅰ級專家推薦，系統治療（參照遠處轉移）做Ⅱ級專家推薦。

遠處轉移性鼻咽癌的一線治療，“吉西他濱聯合順鉑(GP)方案（1A類證據）”作為Ⅰ級專家推薦，把“順鉑+多西他賽”、“卡鉑+紫杉醇”的方案作為2A類證據的Ⅰ級專家推薦，順鉑聯合5-FU（PF）方案已經證明療效較GP方案差，降為Ⅱ級專家推薦。二線治療中，目前缺乏標準的挽救治療方案，“吉西他濱”、“多西他賽”、“卡培他濱”單藥的方案作為2A類證據的Ⅱ級專家推薦；新增“納武利尤單抗”、“帕博利珠單抗”、“特瑞普利單抗”和“卡瑞利珠單抗”四藥為Ⅲ級專家推薦。復發(fā)/轉移性鼻咽癌的治療6.隨訪更貼合實際，注意防范第二原發(fā)腫瘤的危害“隨訪”部分原來Ⅱ級專家推薦中的“胸部CT（每年1次，針對吸煙患者）”調整為Ⅲ級專家推薦；由于頭頸部鱗癌患者大多有吸煙和酗酒的習慣，每年大約有3%-5%的概率發(fā)生第二原發(fā)腫瘤，治療后需隨訪整個消化道，因此將“食管、胃、十二指腸鏡（EGD）（每年1次，針對下咽癌患者）增加為Ⅲ級專家推薦。總結2020版《CSCO頭頸部腫瘤診療指南》是在2019版指南基礎上的更新，