病案管理及歸檔制度

病案管理及歸檔制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院的病案管理工作，確保病案信息的準(zhǔn)確性、完整性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量和科學(xué)管理水平，訂立本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院全部部門的病案管理工作，包含病案的手記、歸檔、保管、查詢、調(diào)閱、銷毀等環(huán)節(jié)。第三條病案管理工作應(yīng)遵從法律法規(guī)的規(guī)定，敬重患者的隱私權(quán)，確保醫(yī)療信息的安全性，以供應(yīng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)。第二章病案的手記第四條病案手記是指對(duì)患者的診斷、治療和護(hù)理情況進(jìn)行記錄和歸檔的工作。第五條醫(yī)院各臨床科室負(fù)責(zé)本科室病案的手記工作，依照病案首頁的規(guī)定內(nèi)容填寫病案資料，并在患者出院后及時(shí)上報(bào)。第六條病案的手記應(yīng)包含但不限于以下內(nèi)容：患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼等；診斷信息：包含重要疾病診斷、次要疾病診斷等；治療信息：包含手術(shù)操作記錄、用藥情況、護(hù)理措施等；檢查檢驗(yàn)結(jié)果：包含各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及影像資料等；護(hù)理記錄：包含護(hù)理察看記錄、護(hù)理措施記錄等；出院診斷及轉(zhuǎn)歸：包含出院診斷、轉(zhuǎn)歸情況等。第七條病案質(zhì)量掌控人員對(duì)病案手記進(jìn)行復(fù)核，確保病案的準(zhǔn)確性和完整性。第三章病案的歸檔與保管第八條病案的歸檔是指將已手記的病案資料依照肯定的次序，整理、裝訂并存放于病案庫中的工作。第九條病案歸檔工作應(yīng)符合以下要求：病案歸檔人員應(yīng)具備相應(yīng)崗位資格，熟識(shí)病案歸檔的操作規(guī)程；病案歸檔應(yīng)依照患者的住院號(hào)、姓名或其他唯一標(biāo)識(shí)進(jìn)行歸類；病案歸檔應(yīng)采用封面標(biāo)簽等方式標(biāo)明病案的相關(guān)信息；病案歸檔應(yīng)定期進(jìn)行整理、裝訂，并記錄歸檔的時(shí)間和人員。第十條病案保管是指對(duì)已歸檔的病案進(jìn)行妥當(dāng)保管，以確保其安全性和完整性。第十一條病案保管應(yīng)符合以下要求：病案庫應(yīng)設(shè)立特地的保管區(qū)域，保證病案的安全；病案保管人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，確保病案信息的保密性；病案保管區(qū)域應(yīng)配備視頻監(jiān)控和門禁系統(tǒng)，保證對(duì)病案的訪問權(quán)限掌控；病案保管區(qū)域應(yīng)保持清潔、干燥，并定期進(jìn)行消毒和防蟲防潮處理。第十二條病案的借閱、調(diào)閱與歸還應(yīng)符合以下要求：病案的借閱、調(diào)閱應(yīng)填寫借閱登記表，并由相關(guān)負(fù)責(zé)人審核和簽字；病案的借閱、調(diào)閱時(shí)間應(yīng)記錄，借閱、調(diào)閱期限一般不超出7天；病案歸還后應(yīng)及時(shí)歸檔，并在借閱登記表上進(jìn)行記錄。第四章病案的銷毀第十三條病案的銷毀是指對(duì)已實(shí)現(xiàn)保存期限的病案進(jìn)行銷毀處理的工作。第十四條病案的銷毀應(yīng)符合以下要求：病案銷毀應(yīng)依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行；病案銷毀應(yīng)由特地的銷毀機(jī)構(gòu)或單位進(jìn)行，確保病案信息的安全銷毀；病案銷毀應(yīng)有明確的程序和記錄，包含銷毀的時(shí)間、數(shù)量和負(fù)責(zé)人等。第五章監(jiān)督與評(píng)估第十五條醫(yī)院應(yīng)建立健全病案管理的監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。第十六條監(jiān)督與評(píng)估工作應(yīng)包含但不限于以下內(nèi)容：對(duì)病案的手記、歸檔、保管、查詢、調(diào)閱等環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查和評(píng)估；對(duì)病案質(zhì)量掌控人員的工作進(jìn)行監(jiān)督和考核；對(duì)病案管理制度的完善與改進(jìn)進(jìn)行檢查和評(píng)估；對(duì)涉及患者隱私的病案管理工作進(jìn)行保密審核。第六章附則第十七條對(duì)于違反本制度的行為，醫(yī)院將依法依規(guī)進(jìn)行處理，包含但不限于紀(jì)律處分、法律追究等。第十八條本制度由醫(yī)