醫(yī)學(xué)教材 卒中后下肢靜脈血栓

卒中后下肢靜脈血栓的管理首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2018年10月深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)。PE發(fā)生在多達(dá)2.5%的缺血性腦卒中患者，而且在卒中后的頭3個(gè)月，DVT和PE的發(fā)病率分別為2.5%和1.2%概述2016年6月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布了首次針對(duì)成人腦卒中康復(fù)治療的指南，提及了有關(guān)腦卒中患者深靜脈血栓的管理。2016年美國(guó)成人腦卒中康復(fù)指南缺血性卒中的患者，應(yīng)在急性期及康復(fù)醫(yī)院住院期間應(yīng)用皮下注射預(yù)防劑量肝素（UFH或LMWH），直到卒中患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）

缺血性卒中患者預(yù)防深靜脈血栓形成，預(yù)防劑量的LMWH優(yōu)于預(yù)防劑量的UFH。（IIa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）缺血性卒中患者，急性期住院期間間歇?dú)鈮菏綁嚎s泵的使用優(yōu)于未使用預(yù)防措施。（IIb

級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）2016年美國(guó)成人腦卒中康復(fù)指南腦出血患者，在第2-4天應(yīng)用預(yù)防劑量的肝素（UFH或LMWH）優(yōu)于未使用預(yù)防措施。（IIb

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）腦出血患者，應(yīng)用預(yù)防劑量的LMWH優(yōu)于預(yù)防劑量的UFH。（IIb

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）腦出血患者，應(yīng)用間歇?dú)鈮菏綁嚎s泵優(yōu)于未使用預(yù)防措施。（IIb

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

缺血性卒中，使用彈力襪無(wú)用。（

III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

腦出血患者，使用彈力襪無(wú)用。（

III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）2016年美國(guó)成人腦卒中康復(fù)指南2017年澳大利亞腦卒中管理臨床指南弱推薦（更新）：對(duì)于不能活動(dòng)的急性缺血性卒中患者，除外禁忌癥后可應(yīng)用預(yù)防劑量的低分子肝素；弱推薦（新增）：對(duì)于不能活動(dòng)的急性卒中患者，可以使用間歇性氣壓泵，作為低分子肝素的替代品，或者用于對(duì)藥物性DVT預(yù)防有禁忌癥的患者（包括腦內(nèi)出血患者或溶栓后24小時(shí)內(nèi)）。強(qiáng)推薦：不推薦使用彈力襪來(lái)預(yù)防卒中后DVT或PE實(shí)踐要點(diǎn)：對(duì)于卒中患者，在溶栓后的最初24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)使用藥物預(yù)防，直到影像學(xué)除外顯著的出血性轉(zhuǎn)化。對(duì)于急性卒中患者，應(yīng)鼓勵(lì)早期活動(dòng)和充分補(bǔ)水，以預(yù)防DVT和PE對(duì)于接受間歇性氣壓泵的卒中患者，應(yīng)每天評(píng)估皮膚完整性對(duì)于腦出血患者，可在48-72小時(shí)后和血腫穩(wěn)定后考慮藥物預(yù)防，但證據(jù)有限。2017年澳大利亞腦卒中管理臨床指南2017年中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南三個(gè)指南對(duì)于卒中后DVT管理的比較神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成的預(yù)防

ICU中神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者因靜脈血栓栓塞癥（VTE）而死亡的風(fēng)險(xiǎn)高。這是由于癱瘓繼發(fā)的靜脈瘀滯風(fēng)險(xiǎn)以及潛在病變的發(fā)生增加，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞激活和促使栓子形成風(fēng)險(xiǎn)升高。在許多這些疾病中，還存在因VTE標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。目前也缺乏關(guān)于分析神經(jīng)系統(tǒng)疾病中不同VTE預(yù)防策略的前瞻性研究。缺乏堅(jiān)實(shí)的證據(jù)基礎(chǔ)帶來(lái)了對(duì)一致且循證的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)建立的挑戰(zhàn)。

針對(duì)這方面的指導(dǎo)需求，神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)著手制定并發(fā)布使用GRADE系統(tǒng)的循證指南，用來(lái)安全減少VTE及其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成的預(yù)防1.缺血性腦卒中危重患者VTE的預(yù)防神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成的預(yù)防2.腦出血危重患者VTE的預(yù)防神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成的預(yù)防3.腦外傷危重患者VTE的預(yù)防4.脊髓損傷危重患者VTE的預(yù)防神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成的預(yù)防2018NICE指南：降低醫(yī)院獲得性深靜脈血栓形成或肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)Acutestrokepatients1.4.2Donotofferanti-embolismstockingsforVTEprophylaxistopeoplewhoareadmittedforacutestroke.[2010,amended2018]1.4.3ConsiderintermittentpneumaticcompressionforVTEprophylaxisforpeoplewhoareimmobileandadmittedwithacutestroke.Ifusing,startitwithin3daysofacutestroke.[2018]1.4.4Explaintothepersonadmittedwithacutestrokeandtheirfamilymembersorcarers(asappropriate)thatintermittentpneumaticcompression:reducestheriskofDVTandmayincreasetheirchancesofsurvivalwillnothelpthemrecoverfromstroke,andtheremaybeanassociatedincreasedriskofsurvivingwithseveredisability.[2018]1.4.5Whenusingintermittentpneumaticcompressionforpeoplewhoareadmittedwithacutestroke,provideitfor30daysoruntilthepersonismobileordischarged,whicheverissooner.[2018]2018NICE指南：降低醫(yī)院獲得性深靜脈血栓形成或肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)急性卒中患者不推薦對(duì)急性卒中患者針對(duì)VTE預(yù)防性應(yīng)用抗凝治療；間歇性氣壓泵可用于不能活動(dòng)的急性卒中患者VTE預(yù)防。如果使用，應(yīng)在發(fā)病后3天內(nèi)開始使用；向急性卒中患者及其家屬或護(hù)理人員（視情況而定）解釋間歇性氣壓泵：可降低DVT的風(fēng)險(xiǎn)，并可能增加他們的生存機(jī)會(huì)，但無(wú)法幫助他們從卒中后恢復(fù)，并且可能有相關(guān)的增加存在嚴(yán)重殘疾的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)急性卒中患者使用間歇性氣壓泵時(shí)，應(yīng)提供30天或直至患者可活動(dòng)或出院，以較早者為準(zhǔn)2018NICE指南：降低醫(yī)院獲得性深靜脈血栓形成或肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)急性肺栓塞概念（Pulmonaryemboism.PE）：肺外的栓子經(jīng)靜脈系統(tǒng)回流到右心，堵塞肺動(dòng)脈引起的以肺循環(huán)障礙為基礎(chǔ)的一系列病理生理綜合征。肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism.PTE）:血栓引起的肺栓塞易患因素：血流瘀滯，血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)膜損傷。急性肺栓塞臨床分類：大面積PTE：休克和低血壓，收縮壓下降低于90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降幅度大于40mmHg持續(xù)15分鐘以上；非大面積PTE:不符合上述表現(xiàn)；次大面積PTE有右心室功能減弱或心功能不全表現(xiàn)。按發(fā)病時(shí)間分類：慢性3個(gè)月以上。急性肺栓塞肺動(dòng)脈血栓的大小與梗死不成比例；肺梗死的范圍與預(yù)后不佳不成比例。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響：

機(jī)械阻塞作用是主要和直接的影響，但由于肺循環(huán)有高容低壓的特點(diǎn)，貯備能力達(dá)，在血管床阻塞面積超過(guò)50%時(shí)才表現(xiàn)出顯著的肺動(dòng)脈高壓。越有超過(guò)60%的患者肺動(dòng)脈壓大于50mmHg。有時(shí)機(jī)械阻塞的程度與肺循環(huán)的變化不一致，當(dāng)一側(cè)肺動(dòng)脈主干完全鉗夾時(shí)并不會(huì)出現(xiàn)明顯的肺動(dòng)脈壓力增高，僅有時(shí)僅有25%的肺動(dòng)脈血栓時(shí)卻出現(xiàn)了嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。病人會(huì)有肺動(dòng)脈高壓。神經(jīng)體液因素引起的肺動(dòng)脈的痙攣攣縮在急性肺栓塞短時(shí)間內(nèi)特別突出。血栓中的炎性介質(zhì)不斷釋放入血（TXA2和5-HT）引起肺血管床收縮效應(yīng)，釋放的內(nèi)皮素進(jìn)一步引起肺血管和冠狀動(dòng)脈收縮；白三烯縮血管同事增加血管的通透性，肺栓塞造成的低氧血癥導(dǎo)致肺血管收縮，加劇肺動(dòng)脈高壓。肺循環(huán)阻力的升高是影響循環(huán)的始動(dòng)因素，會(huì)引起右心衰。對(duì)呼吸功能的影響：肺泡死腔增大；通氣異常；肺不張。

急性肺栓塞臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛和咯血三聯(lián)征，30%的陽(yáng)性率。約一半的患者有煩躁不安、驚恐和頻死感，嚴(yán)重的心悸、腹痛和猝死等。輔助檢查：血漿D2聚體：敏感率高，低于500ug，可以基本排除；低氧血癥、血?dú)夥治觥⑿仄劮灏Y和Westermark癥）。心電圖、超聲以及由CTPA（再等兩天）急性肺栓塞治療

抗栓治療抗凝治療：低分子肝素、華法林和X銀子拮抗藥，普通肝素出血風(fēng)險(xiǎn)大。應(yīng)用低分子肝素鈣首選，但腎功能不全和大面積栓塞不適用溶栓治療。問(wèn)題下肢遠(yuǎn)端靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)？制動(dòng)的問(wèn)題？做健康肢體康復(fù)的意義。下肢靜脈血栓濾網(wǎng)植入適應(yīng)癥：髂股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮