醫(yī)學教材 產(chǎn)科困難氣道的問題及處理

產(chǎn)科困難氣道的問題及處理副標題前言產(chǎn)科麻醉一直是麻醉醫(yī)生關注的重點，而產(chǎn)科困難氣道管理是產(chǎn)科麻醉的難點。尤其是人口基數(shù)大且剖宮產(chǎn)率高的中國，困難氣道的處理更加應該引起我們的關注。困難插管導致的產(chǎn)婦死亡率英國1970年到1987年，產(chǎn)婦麻醉相關的死亡下降了80%，從每百萬出生嬰兒12.8降至1.9。死亡只與全麻相關，并由胃內容物的誤吸和插管失敗所致。美國1979-1981年到1988-1990年，產(chǎn)婦麻醉相關死亡率從每百萬出生嬰兒4.3降至1.7，主要原因是增加了區(qū)域麻醉在剖宮產(chǎn)中的應用。▽大多數(shù)的死亡歸因于困難氣道。產(chǎn)科氣道管理更困難的原因1、氣道管理▼產(chǎn)婦的上呼吸道黏膜血管增生、水腫，導致氣道出血和腫脹的風險增大，Mallampat分級增加。▼分娩期間的先兆子癇、輸注縮宮素、靜脈輸液和Valsalva方法都可能加重腫脹。▼FRC下降和氧耗量增加，加速了呼吸暫停期間的低氧血癥發(fā)生，尤其是在肥胖產(chǎn)婦。▼孕酮降低了食道下括約肌的張力導致胃反流，以及在痛苦的分娩過程中和使用鴉片藥物后胃排空會延遲。產(chǎn)科氣道管理更困難的原因2、倉促/準備不足▼大多數(shù)產(chǎn)科困難插管和插管失敗發(fā)生在急癥情況和正常上班時間之外。▼為了快速取出胎兒，時間緊張，進一步導致準備、計劃、溝通和技術實施的不足。產(chǎn)科氣道管理更困難的原因3、缺乏培訓▼在發(fā)達國家，三十多年來因區(qū)域麻醉的盛行使得產(chǎn)科全麻的數(shù)量一直下降，導致培訓機會減少。▼特殊氣道技術，包括球囊面罩通氣和氣管插管等隨著聲門上工具應用的增加而減少。▼部分年輕醫(yī)師沒有參與過或觀摩過產(chǎn)科全麻就加入產(chǎn)科值班。▼許多產(chǎn)科樓遠離醫(yī)院主樓，延遲了高年醫(yī)師或專用設備的援助。處理產(chǎn)科困難插管和插管失敗的指南為更好解決產(chǎn)科氣道管理難題，英國產(chǎn)科麻醉醫(yī)師協(xié)會（OAA）和困難氣道學會（DSA）發(fā)布了處理產(chǎn)科困難插管和插管失敗的指南。該指南介紹了氣管插管失敗時的救援處理方案，為產(chǎn)科氣道管理和氣管插管失敗提供教學和培訓框架，解決臨床操作實踐的一致性，減少不良事件，規(guī)范臨床培訓和教學。處理產(chǎn)科困難插管和插管失敗的指南如何將產(chǎn)科全麻做到最安全●做好計劃和多學科溝通●如何預防產(chǎn)婦氧飽和度快速下降－誘導后立刻采用經(jīng)鼻氧合－面罩通氣技術●限制插管次數(shù)2+1●遇困難盡早放開環(huán)狀軟骨壓迫如何將產(chǎn)科全麻做到最安全如何將產(chǎn)科全麻做到最安全1、安全的產(chǎn)科全麻——入室前準備▼強調了計劃和準備：以最佳方案實施快誘導插管，預防和降低困難氣道的發(fā)生。按照2015年DAS指南中的PlanABCD做好計劃和準備。▼氣道評估：所有產(chǎn)婦都應在麻醉前進行氣道評估；包括插管困難、面罩通氣困難、SAD置入困難和頸前切開困難；▼誘導與否：有困難氣道者不應選擇全麻快速誘導。如何將產(chǎn)科全麻做到最安全2、安全的產(chǎn)科全麻——禁食和抑酸▼未進入分娩狀態(tài)的孕婦胃排空時間與非妊娠患者相同。▼分娩和鴉片類鎮(zhèn)痛藥延緩胃排空，尤其是對食物的排空。▼擇期剖宮產(chǎn)前晚和麻醉前2h給予H2受體拮抗劑，如果采用全麻，在誘導前立即給予檸檬酸鈉。▼產(chǎn)婦進入分娩期后根據(jù)需要全麻的可能性分為：－低危產(chǎn)婦允許攝入清淡食物（lightdiet易消化的食物）。－高危產(chǎn)婦不進食，給予清飲料（clearfluids），優(yōu)選等張飲料加上每6h口服一次H2受體拮抗劑。如何將產(chǎn)科全麻做到最安全3、安全的產(chǎn)科全麻——急迫性/團隊▼宮內胎兒復蘇：在急診手術前應該采用適當?shù)奶簭吞K方法，患者進入手術室后，對于手術的急迫性需要再次評估。▼團隊共同計劃執(zhí)行三方核對，必要時通知第二位麻醉醫(yī)生并等到他的到來。高度推薦標準化的氣道設備，麻醉醫(yī)生必須熟悉氣道車內的工具，并定期檢查。如何將產(chǎn)科全麻做到最安全如何將產(chǎn)科全麻做到最安全4、安全的產(chǎn)科全麻——快誘導▼控制噪音提高警覺手術室團隊在麻醉準備和誘導期間應當將噪音控制至最低，以減輕注意力分散，確保所有醫(yī)護人員對進展的情況保持警覺。如何將產(chǎn)科全麻做到最安全▼最佳體位：子宮側傾頭高20°~30°優(yōu)點：FRC增加，更安全的低通氣時間，減輕大乳房對插喉鏡的影響并改善喉鏡視野，降低胃食道返流。病態(tài)肥胖者采用斜坡體位，外耳道與胸骨上切跡平齊，喉鏡操作時優(yōu)于標準的嗅花位。影響頸部伸展的頭發(fā)卷應當解開。▼預充氧預充氧能增加呼吸暫停期間肺的氧儲備，F(xiàn)etO2>0.9是目標，氧流量>10L/min，面罩緊扣面部，吸氧>2min。產(chǎn)科插管失敗流程圖CICO流程圖小結產(chǎn)婦一旦發(fā)生困難插管十分棘手,因此全麻剖宮產(chǎn)應重視困難氣道，而為了防止在麻醉誘導后發(fā)生困難氣道，首先需要術前氣道估計，按照DAS指南中的PlanABCD計劃充分準備；其次與產(chǎn)科醫(yī)生溝通，產(chǎn)婦