消化科科胃鏡室運(yùn)用PDCA品管工具降低住院患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格率中項(xiàng)目匯報(bào)書

品管圈在降低消化內(nèi)科住院患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格率中的應(yīng)用簡(jiǎn)介：品管圈（QualityControlCircle，QCC)是有在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。自20世紀(jì)60年代，日本石川馨先生開(kāi)起這種管理模式以來(lái)，全世界許多國(guó)家及地區(qū)相繼引入和運(yùn)用了該管理模式，而其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)中品管圈的應(yīng)用尤屬臺(tái)灣及亞太地區(qū)最為廣泛，近幾年來(lái)，在何文英護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下消化科前輩成功地利用品管圈解決了一個(gè)又一個(gè)難題，有效提升了科室質(zhì)量。在眾多的質(zhì)量管理工具中，品管圈可短期見(jiàn)效，易持續(xù)開(kāi)展，所以這次我科將品管圈活動(dòng)運(yùn)用到降低住院患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格率中，效果顯著。正文：（一）項(xiàng)目背景：結(jié)腸鏡檢查是目前診斷、治療結(jié)腸疾病的一種簡(jiǎn)單有效的方法，而腸道準(zhǔn)備的清潔程度、操作過(guò)程的舒適性及安全性，直接影響到結(jié)腸鏡檢查和治療的成功與否。腸道準(zhǔn)備不充分而遺漏扁平腺瘤的發(fā)生率可高達(dá)27%,而且結(jié)腸鏡檢查可因腸腔內(nèi)容物太多、視野不清導(dǎo)致腸腔走向不明、盲目進(jìn)鏡而引起腸穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。我科現(xiàn)采用聚乙二醇電解質(zhì)散（商品名和爽）腸道準(zhǔn)備,它通過(guò)氫鍵結(jié)合點(diǎn)固定結(jié)腸腔內(nèi)水分子,增加糞便含水量并迅速增加灌洗液的滲透濃度而降低鈣離子、鈉離子、氯離子等電解質(zhì)濃度,保持腸腔內(nèi)糞水呈近似等滲液,短時(shí)間不被腸黏膜吸收,也不會(huì)引起體液大量外滲而致脫水、體重下降等,同時(shí)它不被細(xì)菌代謝,不產(chǎn)生可爆炸氣體,不影響電凝、電切手術(shù),患者服用該藥時(shí)無(wú)需快速大量飲水,不易發(fā)生嘔吐，準(zhǔn)備效果較好,且更加安全。2015年12月--2016年12月，在內(nèi)鏡中心行2500例結(jié)腸鏡檢查者，腸道準(zhǔn)備不充分的患者40多例，高達(dá)18.6%,所以我們確定了本次活動(dòng)主題:降低患者結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備的不合格率，以甘特圖的形式擬定活動(dòng)計(jì)劃表，包括了全員分工和活動(dòng)周期。我們的“清暢圈”成立于20XX年4月，圈員共10名，平均年齡28歲，包括2名主管護(hù)師（其中一名為胃鏡室護(hù)士），5名護(hù)師，3名護(hù)士；其中本科學(xué)歷4名，大專6名。圈員民主選出圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)圈活動(dòng)計(jì)劃的擬定與執(zhí)行，領(lǐng)導(dǎo)圈員積極參與活動(dòng)；護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。本次活動(dòng)評(píng)價(jià)采用國(guó)際公認(rèn)Boston腸道準(zhǔn)備量表，將結(jié)腸分為橫結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸三段，將腸道清潔程度從優(yōu)到差評(píng)為4級(jí)，最差分為0分，最高分為3分；腸道清潔準(zhǔn)備后，結(jié)腸內(nèi)存在固體大便未被清除，無(wú)法行腸鏡檢查的，腸道清潔度為0分；結(jié)腸內(nèi)尚存在糞便、不透明液體等致使部分腸段黏膜無(wú)法看清時(shí)評(píng)1分；結(jié)腸內(nèi)糞便呈小塊分布并存在部分不透明液體，可清楚看到腸段黏膜時(shí)評(píng)2分；結(jié)腸內(nèi)部透明液體無(wú)糞便殘留，可清楚看到結(jié)腸內(nèi)所有黏膜時(shí)評(píng)3分。腸道總清潔度（BBPS)為橫結(jié)腸、左半結(jié)腸與右半結(jié)腸清潔度之和。9分代表三段腸道清潔度最高。6～9分為腸道準(zhǔn)備合格，0～5分代表腸道準(zhǔn)備不合格。腸道準(zhǔn)備不合格率=腸道清潔度小于6的例數(shù)/腸道準(zhǔn)備總例數(shù)×100%。設(shè)計(jì)查檢表，我們觀察20XX年5月在我科首次行結(jié)腸鏡檢查的患者，結(jié)果顯示：應(yīng)用和爽腸道準(zhǔn)備的病人數(shù)176例，小于6分的32人,不合格率為18.2%。（二）目標(biāo)目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn))=18.2%-（18.2%×72%×81.25%）=7.55%；通過(guò)對(duì)32例患者腸道準(zhǔn)備不合格原因進(jìn)行查檢，匯總查檢結(jié)果，根據(jù)腸道準(zhǔn)備不合格原因的累計(jì)百分比繪制柏拉圖，由80/20原則，得出結(jié)腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格主要集中在患者未規(guī)范服用和（34.375%）、護(hù)士宣教不到位（25%）、等候檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（21.875%）這3項(xiàng)上，占累計(jì)百分比的81.25%，即為改善重點(diǎn)。(三）工作內(nèi)容及實(shí)施步驟圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，從人、機(jī)、法、物四方面對(duì)患者未規(guī)范服用和爽、護(hù)士宣教不到位、等候檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)這3項(xiàng)進(jìn)行原因分析，繪制魚骨圖，并根據(jù)80/20原則，投票選出6個(gè)要因：未對(duì)護(hù)士系統(tǒng)進(jìn)行腸道清潔培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)；服用腸道現(xiàn)有清潔劑流程圖不完善；無(wú)宣教圖片；護(hù)士未及時(shí)關(guān)注藥物使用后的效果；病房護(hù)士與胃鏡室護(hù)士溝通不到位；宣教流程不完善，對(duì)6個(gè)要因通過(guò)查檢表進(jìn)行一個(gè)月的現(xiàn)場(chǎng)查看，剔除偽真因“宣教流程不完善”。根據(jù)“5W1H”原則對(duì)未系統(tǒng)進(jìn)行腸道清潔相關(guān)培訓(xùn)、現(xiàn)有服用腸道清潔劑流程不完善、無(wú)宣教圖片、未及時(shí)關(guān)注藥物使用后的效果、與胃鏡室溝通不到位這5項(xiàng)進(jìn)行對(duì)策擬定。通過(guò)評(píng)價(jià)法，從可行性、經(jīng)濟(jì)性和效益性進(jìn)行評(píng)分（優(yōu)5分、可3分、差1分）。圈員共10名,總分150分,根據(jù)80/20原則120分以上確定為實(shí)施對(duì)策，最終7條對(duì)策被采納，經(jīng)過(guò)合并整合擬定以下4條對(duì)策并付諸行動(dòng)：1.將腸道準(zhǔn)備列為培訓(xùn)計(jì)劃（1）收集結(jié)腸鏡檢查的不良案例，進(jìn)行分析與討論。（2）邀請(qǐng)科室主任醫(yī)師講課，系統(tǒng)學(xué)習(xí)結(jié)腸鏡的基礎(chǔ)知識(shí)及對(duì)最新腸道準(zhǔn)備指南的進(jìn)行解讀，同時(shí)指派圈員查閱相關(guān)書籍與文獻(xiàn)，發(fā)送到微信群共享。（3）整理查閱到的結(jié)腸鏡檢查最新文獻(xiàn)，并把講課內(nèi)容制作成冊(cè)，建立腸鏡知識(shí)角，隨時(shí)取用，隨時(shí)更新。（4）組織集中培訓(xùn)兩次，一次全面考核（5）組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組新護(hù)士的督導(dǎo)落實(shí)，定期抽查。2.完善并細(xì)化腸道準(zhǔn)備流程(1)根據(jù)《消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》要求全員討論改進(jìn)口服和爽的方法并制作流程，請(qǐng)消化內(nèi)科主任醫(yī)師審核后并修訂完善。（2）護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)口服腸道清潔劑口服流程。(3）常規(guī)服藥方法：檢查前1d進(jìn)低渣飲食,檢查當(dāng)日禁早餐,于結(jié)腸鏡檢查前4-6h行腸道準(zhǔn)備,將和爽137.15g配成2000ml溶液,以每15min200ml的速度口服，服藥后多活動(dòng)。（4）觀察腸道準(zhǔn)備過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)及時(shí)處理，做好護(hù)理記錄。（5）設(shè)立腸道準(zhǔn)備交接本，全面落實(shí)行結(jié)腸鏡檢查的患者交接班制度。（6)科室設(shè)立腸道準(zhǔn)備專職質(zhì)控護(hù)士，形成護(hù)士長(zhǎng)-專職質(zhì)控護(hù)士-責(zé)任護(hù)士三級(jí)腸道準(zhǔn)備質(zhì)控管理工作制度化。3.制定結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備輔助用具（1）科室統(tǒng)一配備口服和爽的標(biāo)準(zhǔn)量具（最大刻度2000ml、最小刻度100ml的量杯），每個(gè)病房衛(wèi)生間粘貼腸道準(zhǔn)備合格與否對(duì)比圖。（2）制作腸道準(zhǔn)備的宣傳圖，懸掛在每個(gè)病房共享。（3）對(duì)腸鏡檢查患者，制定個(gè)性化的腸道準(zhǔn)備方案，發(fā)給《腸鏡預(yù)約單》溫馨提示卡片，上面印有腸道準(zhǔn)備方法、飲食指導(dǎo)及服藥指導(dǎo)。（4）成立微信公眾號(hào)進(jìn)行健康教育，提高患者健康知識(shí)知曉率和依從性。4.完善病房與胃鏡室的轉(zhuǎn)交接流程經(jīng)過(guò)胃鏡室和病房護(hù)士及醫(yī)生三方溝通，最終確立了病房與胃鏡室的轉(zhuǎn)交接流程：（1）標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)約,胃鏡室每日發(fā)送次日檢查病人名單；（2)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，醫(yī)生根據(jù)預(yù)約時(shí)間，開(kāi)據(jù)領(lǐng)藥并備注檢查時(shí)間；（3）標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行，護(hù)士與醫(yī)生溝通后，指導(dǎo)患者用藥，登記腸道準(zhǔn)備本；（4）護(hù)士最后一次確認(rèn)大便形狀，與胃鏡室再次確認(rèn)檢查時(shí)間，送病人檢查（5）胃鏡室護(hù)士與病房護(hù)士交接病人，包括檢查結(jié)果及腸道清潔度等。（四）產(chǎn)出和成果品管圈活動(dòng)后，收集20XX年9月1日—9月30日在我科結(jié)腸鏡的患者共190例，其中腸道準(zhǔn)備不合格的共有13例，不合格率為4.74%。比較實(shí)施品管圈前后結(jié)腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格率，采用SPSS22統(tǒng)計(jì)軟件分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。表1品管圈活動(dòng)前后腸道準(zhǔn)備不合格率比較時(shí)間n合格（例）不合格（例）不合格率（%)實(shí)施前1761443218.2實(shí)施后19018194.74χ216.604P0.001改善前、目標(biāo)值、改善后消化內(nèi)科住院患者結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不合格率明顯下降，比較如下圖：目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）*100%=（4.74%-18.2%）/（7.55%-18.2%）=126%進(jìn)步率=（改善后-改善前）/改善前*100%=（4.74%-18.2%）=（4.74%-18.2%）/18.2%=74%通過(guò)對(duì)查檢后結(jié)果我們進(jìn)行整理分析得出，改善后影響腸道準(zhǔn)備不合格率的各個(gè)不良因素均有明顯下降,活動(dòng)前交32例，活動(dòng)后9例，如下表2：缺陷項(xiàng)目改善前缺陷例數(shù)（比例%）改善后缺陷例數(shù)(比例%）患者未規(guī)范服用和爽11（34.375）3（33.333)護(hù)士宣教不到位8（25）3(33.333)等待檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)7（21.857）1（11.11）服用和爽后出現(xiàn)不良反應(yīng)4（12.5）1（11.11）缺乏活動(dòng)2（6.25）1（11.11）合計(jì)329通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)可使圈員在溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)合作精神、實(shí)際問(wèn)題解決能力、團(tuán)隊(duì)榮譽(yù)感與責(zé)任感等方面得到顯著提升，見(jiàn)表3。表3圈員對(duì)本次活動(dòng)前、后自我評(píng)分比較（分）時(shí)間和諧程度積極性責(zé)任感溝通配合愉悅感凝聚力解決問(wèn)題能力QCC實(shí)施前3.12.93.1432.83.12.4實(shí)施后4.24.24.64.64.8444.6前后差值+1.1+1.3+1.5+0.6+1.8+1.2+0.9+2.2通過(guò)開(kāi)展此次品管圈活動(dòng)，科室擬定了一套適合臨床工作且操作性較強(qiáng)的腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化流程及病房護(hù)士與胃鏡室轉(zhuǎn)交接流程，護(hù)士按照腸道準(zhǔn)備流程，采取干預(yù)措施，制定的簡(jiǎn)單易懂圖文并茂路徑化的宣教資料，保障腸道準(zhǔn)備工作有條不紊的開(kāi)展，明顯降低了結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格率，使醫(yī)生更容易、更準(zhǔn)確地診治疾病，有效地提高了結(jié)腸鏡檢查的診斷率，提高了工作質(zhì)量和效率，醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度明顯提高，促進(jìn)了良好醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作。良好的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量避免了患者重復(fù)腸道準(zhǔn)備所浪費(fèi)的時(shí)間，減輕了患者的痛苦，縮短了患者住院時(shí)間，減少費(fèi)用，護(hù)士全程化、全面化