臨床多發(fā)傷急救癥狀表現(xiàn)、特點、特征、診斷、檢查及救治原則

臨床多發(fā)傷急救癥狀表現(xiàn)、特點、特征、診斷、檢查及救治原則在同一機械致傷因素(直接間接暴力,混合性暴力)作用下機體同時或相繼遭受兩種以上解剖部位或器官的較嚴(yán)重?fù)p傷，至少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。死亡率較高。凡遭受兩個以上解剖部位損傷，并符合下列傷情一條以上者可診斷為多發(fā)傷:1.頭顱傷。顱骨骨折伴昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷及頜面部骨折。2.頸部傷。頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷。3.胸部傷

3.多發(fā)肋骨骨折。血氣胸、肺挫傷、縱隔心臟、大血管和氣管破裂。4.腹部傷。腹內(nèi)出血、腹內(nèi)臟器破裂、腹膜后大血腫。5.泌尿生殖系統(tǒng)損傷。腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂。6.復(fù)雜性骨盆骨折(或伴休克)。7.脊椎骨折、脫位伴脊髓傷或多發(fā)脊椎骨折。8.上肢肩胛骨、長骨骨折,上肢離斷。9.下肢長管狀骨骨折，下肢離斷。10.四肢廣泛皮膚撕脫傷特點多發(fā)傷傷情嚴(yán)重，可在短時期內(nèi)致機體內(nèi)生理失衡、微循環(huán)紊亂及嚴(yán)重缺氧等一系列影響，組織細(xì)胞功能的循環(huán)和氧代謝障礙,處理不當(dāng)可能迅速危及傷員生命。多發(fā)傷診斷困難,易漏診、誤診。有時幾個部位創(chuàng)傷都很嚴(yán)重,多個損傷都需處理,其先后順序可能發(fā)生矛盾。不同性質(zhì)損傷處理原則不同，如顱腦傷合并內(nèi)臟傷大出血，休克治療與脫水治療矛盾;腹部創(chuàng)傷大出血合并休克,既要迅速擴容,恢復(fù)有效循環(huán)血容量和組織灌注;又要立即手術(shù)控制出血,而且在手術(shù)控制大出血以前不能過快地輸血，以防引起或加重出血和凝血功能障礙。多發(fā)傷由于組織器官廣泛損傷及破壞，失血量大,全身生理紊亂嚴(yán)重容易發(fā)生各種并發(fā)癥。同時因機體免疫防御系統(tǒng)功能下降,容易導(dǎo)致嚴(yán)重感染和膿毒癥。特征、診斷多發(fā)傷可發(fā)生在身體任何部位,因此,在不耽誤必要搶救時機前提下,應(yīng)以簡便診斷方法,在最短時間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包括:1.簡要詢問病史,了解傷情。2.監(jiān)測生命體征,判斷有無致命傷。3.按照“CRASHPLAN"順序檢查,以免漏診。其含義為C-心臟，R-呼吸，A-腹部，S-脊柱，H-頭部，P-骨盆，L-四肢，A-動脈，N-神經(jīng)。檢查(1)穿刺:簡單、快速、經(jīng)濟、安全，可反復(fù)進行,為胸腹創(chuàng)傷首選方法。臨床有時出現(xiàn)假陽性、假陰性。(2)腹腔灌洗:簡便,可在床邊進行,可反復(fù)進行,用于腹部創(chuàng)傷。有假陽性，可造成醫(yī)源性損傷。(3)X線:簡便、無創(chuàng)、費用低。為骨關(guān)節(jié)傷首選方法，也常用于其他部位傷。(4)B超:簡便,可在床邊進行。對腹腔積血實質(zhì)性臟器損傷和心臟壓塞準(zhǔn)確性高，空腔臟器和腹膜后損傷準(zhǔn)確性差。主要用于腹部創(chuàng)傷。(5)CT:實質(zhì)性臟器損傷可以定性,顱腦、胸腹創(chuàng)傷意義較大。用于血流動力學(xué)穩(wěn)定患者。(6)MRI:多角度、多層面成像,軟組織分辨率極高。但操作復(fù)雜,費用高，金屬異物影響檢查。主要用于腦和脊髓傷。(7)血管造影:可同時進行診斷和治療，能夠判定出血來源。但費用昂貴,費時。在特定情況下有意義,用于腹部及盆腔創(chuàng)傷。(8)內(nèi)鏡技術(shù):可同時進行診斷和治療。在特定情況下,用于胸腹創(chuàng)傷。救治原則1.生命支持

(1)呼吸道管理顱腦損傷后昏迷,舌根可后墜阻塞咽喉入口;頸部、面頰部傷、血凝塊和移位腫脹的軟組織可阻塞氣道;咽喉或氣管的軟骨骨折可引起氣道狹窄;痰、嘔吐物、泥土、義齒可阻塞氣道，上述情況均可導(dǎo)致窒息，如不及時解除，會立即致死。急救時應(yīng)迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣道通暢?；杳哉叻胖每谘释夤?，緊急情況下先行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，然后行氣管切開術(shù)。建立人工氣道最可靠方法是氣管插管,它能完全控制氣道、防止誤吸。保證供氧并便于給藥。(2)心肺復(fù)蘇多發(fā)傷者如伴胸骨骨折多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸行心臟擠壓。(3)抗休克治療多發(fā)傷者大多伴低血容量性休克。應(yīng)根據(jù)患者血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度,并控制外出血。①迅速建立兩條以上靜脈通路,可行深靜脈穿刺置管術(shù),以便輸液和監(jiān)測。②立即用乳酸林格液或5%葡萄糖生理鹽水1000-2000ml在15~20分鐘內(nèi)輸入。③小劑量高滲液(7.5%氯化鈉200ml)能迅速擴張血容量,直接擴張血管,改善心血管功能,在休克早期有較好的復(fù)蘇效果。④全血是抗休克最好的膠體液，可提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞、白蛋白及其他血漿蛋白和抗體。其他膠體液如血漿、白蛋白、右旋糖酐等均可使用。晶體:膠體比例一般為2:1,嚴(yán)重大出血時可為1:1。⑤當(dāng)血容量基本補足后可使用血管活性藥,擴張小動、靜脈,降低外周阻力,可用小劑量多巴胺或酚妥拉明等。⑥如休克時間較長,可使用小劑量堿性藥物(5%NaHCO?)。2.急救

多發(fā)傷治療與診斷同時進行，不可等待診斷結(jié)束后才開始治療。嚴(yán)重多發(fā)傷威脅患者生命的主要是失血和顱腦損傷。(1)以顱腦損傷為主者則應(yīng)首先輸入甘露醇溶液降低顱壓,然后再進行各項檢查。(2)以失血為主者，如實質(zhì)性臟器破裂，血管損傷，骨盆或長骨骨折等，要立即快速補液。(3)各部位創(chuàng)傷視為一個整體，根據(jù)傷情需要從整體觀點制訂搶救措施、手術(shù)順序及器官功能監(jiān)測與支持，切不可將各部位損傷孤立地隔離開來。3.進一步處理

多發(fā)傷者得到初步復(fù)蘇和生命支持后,生命體征相對趨于平穩(wěn)，可行進一步檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進行相應(yīng)處理。(1)顱腦傷處理多發(fā)傷中顱腦損傷發(fā)生率很高，僅次于四肢損傷，是導(dǎo)致患者死亡首要因素。對于顱腦損傷，關(guān)鍵要防止因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝。如果患者全身情況允許，應(yīng)盡早行顱腦CT檢查，了解顱內(nèi)變化?；杳哉邞?yīng)保持氣道通暢，防止呼吸道誤吸。根據(jù)患者意識變化、生命體征、瞳孔反應(yīng)、眼球活動、肢體運動反應(yīng)及顱腦CT檢查，判斷是否有顱內(nèi)出血、腦挫裂傷及腦組織受壓情況。如腦組織受壓明顯,應(yīng)即刻行開顱血腫清除和(或)減壓術(shù)。如同時合并胸腹部損傷需手術(shù)治療。只要患者能耐受手術(shù),可同時進行手術(shù)治療。(2)胸部傷處理胸部多發(fā)傷合并腹部損傷時，多數(shù)情況下可先行胸腔閉式引流術(shù),再處理腹內(nèi)臟器損傷和四肢開放性損傷。根據(jù)胸腔引流血量多少和速度再決定是否行開胸探查術(shù)。當(dāng)置管后一次性引流血量>1000-1500ml或3小時內(nèi)引流速度仍每小時>200ml以上，應(yīng)行開胸探查。多發(fā)肋骨骨折有反常呼吸伴有心臟大血管損傷應(yīng)爭分奪秒地進行手術(shù)止血。(3)腹部傷處理多發(fā)傷合并腹內(nèi)臟器損傷是導(dǎo)致患者死亡主要原因之一。尤其對昏迷患者缺乏主訴腹部體征不明顯者，容易漏診。因此腹部診斷性穿刺及床旁超聲檢查有助于動態(tài)觀察及臨床診斷。關(guān)鍵是盡早明確是否有剖腹探查指征，爭取早期、快速手術(shù)。進腹后首先探查主要損傷臟器,迅速止血，同時予以快速補液輸血，待血壓穩(wěn)定后再徹底、有順序地逐一探查腹內(nèi)臟器。(4)四肢骨盆、脊柱傷處理四肢開放性損傷，血管神經(jīng)損傷、脊柱骨折、脊髓損傷應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后早期進行手術(shù)處理。生命體征平穩(wěn)、最好于24小時內(nèi)進行手術(shù)固定。4.多發(fā)傷手術(shù)處理

順序及一期手術(shù)治療多發(fā)傷患者具有兩個以上需要手術(shù)部位時，順序選擇合理與否是搶救成功關(guān)鍵。多發(fā)傷搶救手術(shù)原則是在充分復(fù)蘇前提下，用最簡單手術(shù)方式。最快速度修補損傷臟器，減輕傷員負(fù)擔(dān)，降低手術(shù)危險性，挽救傷員生命。(1)顱腦伴臟器損傷根據(jù)各臟器挫傷輕重程度,按照先重后輕原則進行處理。(2)胸腹聯(lián)合傷可同臺分組行開胸及剖腹探查術(shù)。多數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流,再行剖腹探查術(shù)。(3)腹部傷伴臟器傷腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器及大血管傷,抗休克同時積極行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其他部位損傷。(4)四肢骨折開放傷可急診手術(shù),閉合性骨折可擇期處理。(5)多發(fā)性骨折:應(yīng)爭取時間盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù),便于護理及康復(fù)。5.損傷控制外科(DCS)針對嚴(yán)重創(chuàng)傷者進行階段性修復(fù)的外科策略,旨在避免由于嚴(yán)重創(chuàng)傷者生理潛能耗竭、避免“死亡三聯(lián)征(體溫不升、酸中毒和凝血障礙)”出現(xiàn),損傷因素相互促進，而成不可逆病理過程,其目的在于有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷者死亡率。損傷控制手術(shù)(1)救命手術(shù)①控制出血:可采用填塞、結(jié)扎、側(cè)壁修補、血管腔外氣囊壓迫、血管栓塞、暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效的方法;②控制污染:快速修補、殘端封閉、簡單結(jié)扎、置管引流等;③避免進一步損傷和快速關(guān)腹:用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料、真空包裹技術(shù),突出強調(diào)有效、快速和簡單。(2)ICU復(fù)蘇包括復(fù)溫(電熱毯暖水袋、空調(diào)、熱濕氣體吸入、溫鹽水腹腔灌洗、加熱輸液裝置)、糾正凝血障礙(血小板凝血因子、纖維蛋白原)、呼吸機通氣支持糾酸中毒(擴容、吸氧、血管活性藥物、堿性藥物及全面體檢避免漏診。(3)確定性再手術(shù)包括取出填塞、全面探查、解剖重建。6.營養(yǎng)支持

創(chuàng)傷后機體處于高代謝狀態(tài),能量消耗增加，大量蛋白質(zhì)分解,負(fù)氮平衡，如不能及時糾正，患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，感染和多器官功能衰竭。因此，創(chuàng)傷后營養(yǎng)支持尤為重要。一般來講，消化道功能正常者，以進食為主;昏迷者或不能進食者,可用鼻飼或造瘺;不能從消化道進食者，可采用短期腸外營養(yǎng)。(1)胃腸道營養(yǎng)創(chuàng)傷后早期胃腸道營養(yǎng),不但能提供足夠營養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，還能維持胃腸道的正常結(jié)構(gòu)及功能,防止黏膜萎縮，維護胃腸道防御系統(tǒng)。每日應(yīng)供給能量10460~12550kJ(2500-3000kcal)，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪各種維生素和微量元素。(2)胃腸外營養(yǎng)如患者伴有腹內(nèi)臟器損傷或胃腸道需休息，不能從消化道進食,可通過靜脈予全胃腸外營養(yǎng)。成人每天需給總能量210-290kJ(50-70kcal/kg),其中蛋白質(zhì)0.4~0.6g氮/(kg*d),(1g氨相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì))，脂肪乳劑占總能量的25%-30%，葡萄糖每日供給不超過600g,輸入速度控制在7mg/(kg*min),并給予適量外源性胰島素。另外需補充鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂等無機鹽和維生素及微量元素。7.預(yù)防感染

多發(fā)傷感染的渠道多，既可來源于開放創(chuàng)口，也可來自各種導(dǎo)管使用中消毒不當(dāng)造成的院內(nèi)感染，還來自腸道細(xì)菌移位、長期使用廣譜抗生素發(fā)生二重感染。而感染激發(fā)SIRS可發(fā)展為MODS、MO