護理核心制度

護理核心制度

護理核心制度1

一、護理質(zhì)量管理制度

1、成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質(zhì)量管理

委員會，負責全面督導、檢查。

2、負責制定各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時

反饋。

3、質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題,

分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。

4、實行護理部、護士長二級質(zhì)量管理，院質(zhì)檢小組每月抽查兩

次，護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。

5、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋紿當事人及護理部，護理部全面總

結(jié)后，以護理質(zhì)量改進回復書的形式反饋給相應科室。

6、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進行改進，并以質(zhì)量改進回復

書的形式匯報護理部，以達到持續(xù)改進的目的。

7、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考及護

士長管理考核重點C

二、病房管理制度

1、病區(qū)在科主任領導下，護士長負責管理，病區(qū)工作人員怖助

管理。

2、保持病區(qū)整潔、舒適、安全、避免噪音，工作人員做到之路

輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3、統(tǒng)一病區(qū)陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，位置固定，精

密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見,

改進病區(qū)工作。

5、保持病區(qū)清潔整齊，布局有序，注意通風。

6、醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗。

7、患者必須看醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8、護士全面負責保管病區(qū)財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，

建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。

9、病區(qū)內(nèi)不得接待非住院患者，不會客。住院患者不得隨意離

開病區(qū)，如需離開病區(qū)，必須寫請假條，經(jīng)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生同

意后，方可離開病區(qū)。

10、患者被服、用具等按基數(shù)配給患者保管，收取一定的押金,

出院結(jié)清手續(xù)后清點回收，如數(shù)退回押金。

三、搶救工作制度

1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負

責組織并主持搶救工作?？浦魅尾辉跁r，有職稱最高的醫(yī)師主持搶

救工作，特殊病人或跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科，以便

組織有關科室共同進行搶救工作。

2、對危重病人不得有任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒

必爭，分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴肅、認真、紐致、

準確，各種記錄及時全面。

3、搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存、

定期檢查，用后及時補充。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方行，

熟記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而

不亂。

5、醫(yī)生未到前，護理人員應根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量生

命體征、建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，

并提供診斷依據(jù)。

6、搶救過程中嚴密觀察病情變化，封危重患者應就地搶救，待

病情穩(wěn)定后方可移動。

7、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達匚頭醫(yī)囑時，護士應當復誦

一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應即刻據(jù)實補開醫(yī)囑。

8、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應詳細、及時、正確記

錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的'，應當在搶救結(jié)束

6小時內(nèi)補記，并加以注明。

9、搶救結(jié)束后，做好登記和用品消毒工作。

四、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活

自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、

一級護理、二級護理和三級護理設有標記。臨床護士應實施與病情

相適應的護理，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。分級護理標準按衛(wèi)

生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》為指導制定。由醫(yī)師根

據(jù)病情開啟護理等級醫(yī)囑，護士執(zhí)行。護士長及護士可根據(jù)病員病

情變化及時與醫(yī)師聯(lián)系，提出合理建議。護理核心制度2

一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度

（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）

和處方權的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電

腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。

2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得

擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫(yī)師提出,

明確后方可執(zhí)行。

3、臨床科室護士站的文員負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的

責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)

行時間和姓名。

4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和

事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

5、一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；?/p>

者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救

結(jié)束后，護士應及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓

名。

6、臨床科室每天對所有患者的醫(yī)囑必須在當值組長的參與下統(tǒng)

一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員（由助理護士擔任）

打印出全臨床科室所有患者當日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當班組長和

另一位責任護士一是，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行一次總核

對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對

方可執(zhí)行。

7、臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科

室專項保存。

（二）護囑執(zhí)行制度

1、護囑是高級責任護士、組長或?qū)？谱o士為幫助責任護士達到

預期護理目標，根據(jù)患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑

要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前,

護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復患者身心

健康所需要采取的護理行為。

2、護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護

士將護囑直接書寫在護囑執(zhí)行單上。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和

護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，要評估患者的病情和需

要。

3、護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執(zhí)行。

下級護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行護囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護

囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可

執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全

名。

4、上一級護士，包括?？谱o士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M

長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)

行情況和護理效果，及時更改或調(diào)整護囑。

5、護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有?？谱o理方面的護囑與

醫(yī)囑有不一致時，護士應及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護囑。

6、護囑應以指導低年資護士完成護士工作為原則，以確保護理

工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。

二、交接班制度

（一）交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證。

（二）各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，

堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

（三）交班前，組長和當班責任護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危

重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好

護理工作。

（四）每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接

患者、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車等）。對患者情況和病

情觀察、護理要交接清楚。

（五）上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工

作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工

作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、

常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳

細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

（六）早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全臨床

科室醫(yī)護聯(lián)合交班c為減少夜班護士持續(xù)工作時間，醫(yī)護早交班內(nèi)

容，可以由日班組長接班后傳達。醫(yī)護聯(lián)合交班時，日班組長或夜

班組長報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取，之后由護士長或組

長帶領A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走

過場。

（七）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床

邊交接班。

（八）交接班內(nèi)容包括：

1、患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術、死亡人數(shù)，

以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術前后或有特殊檢查處理、

有行為異常、有自殺傾向的患者病情變化及心理狀態(tài)。

2、醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處

置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

3、查看重點患者，如新入、當日手術或術后3天患者、危重患

者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱

瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和

通暢情況。

4、貴重、毒、麻藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術狀

態(tài)等，并簽全名。

5、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要

求及各項工作的落實情況。

（九）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應立

即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后如因交班不

清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

（十）責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”?！安》?/p>

護理交接班日志”的書寫應當字跡整齊、清晰、重點突出。護理記

錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面，筒明扼要、有連貫性，運

用醫(yī)學術語。進修護士或?qū)嵙曌o士書寫護理記錄時，由帶教護士負

責修改并簽名。

三、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、醫(yī)囑經(jīng)雙方查對無誤后方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2、臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交

由責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署

執(zhí)行時間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并

由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均需簽名。

3、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查術無誤，方可執(zhí)行，并記錄

執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4、搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，

然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安甄留于搶救后再

次核對。

5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺

藥后查（藥師執(zhí)行）；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置

后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安舐、

注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有

無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不

清者，不得使用。

3、備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；同時，護理部要

協(xié)同醫(yī)院藥學部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引

及藥物配伍禁忌表，護士要經(jīng)過反復核對，用后安舐及時交回藥房;

給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5、發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后

方可執(zhí)行。

6、輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量，并留下安甄，經(jīng)

另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。

7、嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

（三）手術患者查對制度

1、手術室與臨床科室間交接患者時，雙方確認手術前準備皆已

完成，主動邀請患者參與確認。手術室護士要與病房責任護士或組

長一起，根據(jù)“術前準備核對單”查對患者術前準備落實情況，包

括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術

名稱及部位（左右）及其手術部位術前標識，術前用藥、輸血前八

項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術通知單是否相符，手術醫(yī)囑所帶

的藥品、物品（如CT、_片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，

詢問過敏史。

2、手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、

質(zhì)量是否合乎要求?；颊唧w位擺放是否準確，盡可能暴露術野

和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3、手術人員手術前（手術醫(yī)師、麻醉師和手術護士）要根據(jù)

“手術安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、

性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在

麻醉、手術開始實施前時刻，實施“暫?！背绦颍墒中g者、麻醉

師、手術或巡回護士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實施麻醉、手術。

4、洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學指標卡是否達標，凡體

腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必

須嚴格核對，共同唱對手術包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，

并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內(nèi)器械

及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，

嚴防將異物留于體腔內(nèi)。

5、手術切除的活檢組織標本，應由洗手護士與手術者核對，建

立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。

（四）配血與輸血查對制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配備

查對制度、取血查對制度、輸血查對制度，輸血查對制度通過“輸

血安全護理單”組織實施。

1、抽血交叉配血查對制度

(1)認真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、

性別、年齡、臨床科室號、住院號或ID號、手腕帶等。

(2)抽血時要有2名護士(1名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)

助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣,

禁止同時取2人以上血液標本。

(3)抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上臨床科室

(號)、

床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

(4)血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液的肢體的靜脈

中抽取。

(5)抽血時對驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值

高年資護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應

重新填寫正確化驗單及標簽。'

2、取血查對制度

護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容Q

(1)“三查”內(nèi)容

①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住

院號、血型、血液種類、有無凝集反應。

②二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液

有效期。

③三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及

凝塊。

(2)“八對”內(nèi)容

“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制

品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護士

與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。

3、輸血查對制度

(1)輸血前患者查對：須由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單

上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編

號、血型與患者的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標簽的姓名、編

號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

(2)輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，

血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所

用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿

加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

(3)輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同

到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病空、患者姓名、性別、

年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破

損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行

輸血。

(4)輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用

不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗

輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血

反應。

（5）完成輸血操作后，再次進行核k醫(yī)囑，患者床號、姓名、

血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血

日期，確認無誤后雙人簽名。將輸血安全護理單（交叉配血報告單）

附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存1天。

（五）飲食查對制度

1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標志,

查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。

2、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3、開餐前在患者床頭再核對一次。

4、對禁食患者，應在飲食單和床尾設有醒目標志，并告訴患者

或家屬禁食的原因前時限。

5、因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員

檢查后方可食用。

四、護理查房制度

（一）護理行政查房制度

1、行政查房人員

護理行政查房在護理行政管理人員之間開展?？捎勺o理部主任、

科護士長組織。

2、行政查房目的

提高護士長的行政管理能力，改善護理工作管理質(zhì)量。

3、行政查房內(nèi)容

（1）對照衛(wèi)生、護理管理政策的目標、任務和要求，組織落實。

（2）根據(jù)衛(wèi)生部及省、市衛(wèi)生行政部門有關要求，重點考察護

士長、組長、?？谱o士職責，護士人力配置，持續(xù)跟進臨床護士分

層級管理、連續(xù)性排班和整體護理責任制的實施?？疾炫R床支持中

心、藥學、信息等部門對臨床的保障支持作用；臨床護士工作模式;

護理質(zhì)量評價指標的落實情況；患者對護理工作滿意程度等。

（3）考察護理文書記錄質(zhì)量、專科護理項目開展情況。

（4）臨床科室環(huán)境的管理。運用五常法督促護士站、治療室、

急救柜（車）、藥柜、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。

（5）核心工作制度的落實情況。

（6）護士的崗位培訓和特殊崗位專業(yè)護士核心能力培養(yǎng)。

（7）前瞻性護理質(zhì)量管理。質(zhì)量建設、文化建設、組織建設、

制度建設、標準建設、能力建設和環(huán)境建設。質(zhì)量監(jiān)測檢查，是否

建立本科室護理質(zhì)量指標的高危監(jiān)測指標及本底數(shù)據(jù)，對高危護理

流程中發(fā)生失效模式的可能性、嚴重程度等的分析，采取預防性措

施；

保持臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

4、行政查房的方法和步驟

（1）由護理部主任組織的行政查房：科護士長、護士長、紐長、

護理部行政助理參和，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查護理

工作的落實情況。護理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術

室、消毒供應中心等重點科室進行檢查。

（2）由科護士長組織的護理查房：各臨床科室護士長參加，每

周至少一次，有重點地交叉檢查本科各臨床科室護理管理工作質(zhì)量、

服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。

行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。

（二）三級護理業(yè)務查房制度

1、護理查房對象

所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術患者、住院期

間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患

者、壓瘡高?；驂函徎颊?、診斷不明確或護理效果不佳或有潛在安

全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高?；颊叩取?/p>

2、護理查房目的

（1）解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專

科護理內(nèi)涵和質(zhì)量c提高護士的專業(yè)能力。

（2）建立臨床護士教育訓練的長效機制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護士

臨床思維和專業(yè)能力。

（3）建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。

（4）及時發(fā)現(xiàn)高危高風險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。

（5）保持護理工作的連續(xù)性。

3、護理查房的方法和步驟

（1）查房前準備：各?？票仨毟鶕?jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查

房用具和器械。查房前，管床責任護士應認真準備好護理記錄、病

歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關閉電視機,

保持臨床科室整潔、安靜。

(2)查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及

護理措施和效果向護士長或上級護士匯報。上級護士做必要的檢查、

分析，根據(jù)患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下

級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士

長查房”、“專科護士—查房''等，并根據(jù)上級護士查房時的要求

實施護理。

管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房

筆記。

對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術可

以再組織專題的學習討論。

(3)查房過程中，根據(jù)病情和專科護理工作需要，由高級責任

護士向其他專科或醫(yī)院?？谱o理小組提出護理會診的申請。

(4)查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執(zhí)行單”上，班

班落實。

對護理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會

議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實情況。

(5)護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提

出建設性意見。

4、護理查房內(nèi)容

檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出

處理決定。檢查護理文書書寫質(zhì)量。

（1）一級查房（責任護士查房）

對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫(yī)師；對危急

重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他?？铺岢鲎o

理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實

驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術前后

及特殊檢查治療病員進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理

效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生

等，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的

客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任

護士—查房”等，并根據(jù)上級護士查房肘的要求實施護理。

（2）二級查房（組長查房）

系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面評估，檢查

醫(yī)囑護囑執(zhí)行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不

好的病員進行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師

護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生

活的意見；指導下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理

記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應予以糾正，對護理記錄和

查房記錄必須在當日內(nèi)審閱、修改、簽名等。

（3）三級查房（護士長/?？谱o士查房）

解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護理訶題；審查新入院、危重

患者護理問題、護理計劃（重點）、護理措施等；抽查病例的護囑、

護理措施是否滿足護理質(zhì)量指標及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、

護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關理論知識

及進展，對查房記錄在當天及時審閱、修改、簽字；對所查患者，

應親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全

面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況

等。

5、護理查房要求

（1）科（區(qū)）護士長/專科護士、護理組長每天在一個相對固

定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應定期參加護理業(yè)

務查房，并對科室的‘護理工作提出指導性意見。

（2）責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。

管床責任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病

房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例,

管床責任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。

（3）查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。

查房時，要本著“三嚴”（嚴格、嚴謹、嚴密）原則，嚴肅認真、

細致負責，同時要發(fā)揚民主。上級護士要乂身作則，培養(yǎng)良好的工

作作風和態(tài)度。

（4）任何人不能干擾查房時間（緊急搶救、會診、手術除外）。

（5）查房時，查房負責人（三級查房）站在病床右側(cè)，管床責

任護士攜護理記錄等站在查房負責人后面，其他護士按職務、職稱、

資歷順序排列站在病床左側(cè)，進出病房時，各級人員必須按順序進

出。

（6）查房時必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進出，不得靠

坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關的事務。

（7）尊重患者隱私權及知情同意權，注意保護性醫(yī)療制度。

（8）查房時，對病員要熱情親切、態(tài)度和藹，耐心聽取患者的

主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。為患者查體時嚴謹詳細,

操作輕巧。

（9）護理查房一般在床旁，若分析證?論影響患者時可在病室外

進行。

（三）護理教學查房制度

1、臨床護理技能查房

觀摩有經(jīng)驗的護士操作示范、規(guī)范基礎或?qū)？频淖o理操作規(guī)程、

臨床應用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，

不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)

質(zhì)護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、

帶的作用。

2、典型護理案例查房

由臨床科室的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教

學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用

護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制定護理計劃、

實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握

運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)

現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，達到教與學的過程中規(guī)

范護理流程、了解新理論、掌握新進展的目的。

3、臨床護理教學查房

由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基

礎知識和理論，根據(jù)實習護生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞

實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規(guī)范》，

每月進行廣2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討

論等。

五、護理會診制度

在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術推

廣等問題時，邀請相關科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新技術、

新療法患者的護理質(zhì)量。

1、護理會診的申請

凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，

均可申請護理會診c臨床科室收治疑難病例時，應及時提出申請，

由科護士長組織護理會診。對特殊病例或典型病例，可由護理部負

責組織全院性的護理會診。

2、科間會診

由要求會診科室的責任組長或?qū)？谱o士提出，護士長同意后填

寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內(nèi)

完成（急會診者應在2小時內(nèi)完成），并書寫會診記錄。

3、科內(nèi)會診

由責任護士提出，護士長主持，召集有關人員參加，并進行總

結(jié)。

4、院內(nèi)會診

由護士長提出申請，經(jīng)護理部同意，確定會診時間，通知有關

人員參加，護理部主任或副主任主持。

5、會診人員

主持會診人員原則上應具備?？谱o士或副主任護師以上資格，

或由被邀請科室護士長指派人員參加。

6、會診要求

(1)參加會診的人員應根據(jù)會診需要解決的問題，進行認真準

備。由申請科室管床責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治

療護理等方面的問題，組長、護士長或?qū)？谱o士補充。參加人員對

病情、護理問題、措施及成效等進行充分的討論，并提出會診意見

和建議。

(2)原則上高級責任護士或副主任護師以上人員具備申請會診

和參與會診資質(zhì)。申請會診需要填寫“護理會診單”。

(3)進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加

以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預做

發(fā)言準備。

(4)會診結(jié)束時由?？谱o士或臨床科室護士長總結(jié)，對會診過

程、結(jié)果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解

決的問題可以立項專門研究。

(5)會診結(jié)束后由主持會診的高級責任護士或?qū)？谱o士在“護

理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

六、危重患者搶救制度

1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭,

搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2、病情危重須搶救者，送重癥監(jiān)護病房或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置,

定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意

挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬務相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方積和

各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法

及患者狀況。

5、當患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據(jù)病情給予

力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通

道，行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗

位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，尤危重的患者應就地搶救，

待病情穩(wěn)定后方可搬動。

8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達匚頭醫(yī)囑時，護士應當復誦

一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安骸必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記

錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。

9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應詳細、及時、正確

記錄，因搶救患者，未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結(jié)

束后6h內(nèi)補記，并加以注明。

10、及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工

作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

七、分級護理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，分級護理是指患

者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實

施不同級別的護理C

醫(yī)院臨床科室應當結(jié)合實際制定并落實分級護理的規(guī)章制度、

護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為

患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù),

并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三

級護理。

（一）特級護理

1、特級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。

（2）重癥監(jiān)護患者。

（3）各種復雜或者大手術后的患者。

（4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。

（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命

體征的患者。

（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

2、對特級護理患者的護理要求

（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護

理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

（5）保持患者的舒適和功能體位。

（6）實施床邊交接班。

（二）一級護理

1、一級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。

（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2、對一級護理患者的護理要點

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護

理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

（5）提供護理相關的健康指導。

（三）二級護理

1、二級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

（2）生活部分自理的患者。

2、對二級護理患者的護理要點

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理拮施和安全措施。

（5）提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理

1、三級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

(1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

(2)生活完全自理且處于康復期的患者。

2、對三級護理患者的護理要點

(1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征。

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

(4)提供護理相關的健康指導。

護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當

及時與醫(yī)師溝通。

八、護理不良事件報告處理制度

不良事件是指與患者疾病的自然病程或潛在問題無關的、導致

未預期的患者死亡或主要器官功能永久喪失的事件。廣義的定義是

在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件

(即非正常的過程和結(jié)局)。

不良事件按事件的嚴重程度分4個等級(中國醫(yī)院協(xié)會分類)。

①警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久

性功能喪失。②不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾

病本身造成的患者機體與功能損害。③未造成后果事件：雖然發(fā)生

了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。④隱患事件：

由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

1、在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、

部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德規(guī)范。

2、各護理單元有防范處理護理不良事件的預案。

3、醫(yī)院（護理部）建立有效的不良事件上報流程，保證信息上

報及時、有效及保密。

4、凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的非疾病本身

造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件，需要主動上報，根據(jù)不良事件

的嚴重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5、各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

6、發(fā)生護理不良事件后，應立即口頭報告值班醫(yī)生、護理組長

或高級責任護士，及時評估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶

救措施，將損害減至最低。必要時同時上報科主任、護士長，科主

任、護士長接報后立即到場組織搶救，同時報主管部門、主管領導

及主管院長。

7、應在24小時內(nèi)填寫《護理不良事件報告表》并報告。由本

人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件

的認識和建議。不論是院外發(fā)生或本醫(yī)院發(fā)生的壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，

都應填寫“壓瘡報告單”。

8、發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱

瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重給予處理，

9、發(fā)生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關

藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

10、護士長應負責組織對本單位發(fā)生的不良事件進行調(diào)查，組

織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問

題，確定事件的原因并提出改進意見或方案，填寫《護理不良事件

調(diào)查處理表》。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長,

科護士長要對科室意見或方案提出建設性意見，并在1周內(nèi)連報表

報送護理部。必要時可進行根本原因分析（RCA）,制定改進措施、

進行效果追蹤?？谱o士長應參加討論，或根據(jù)討論結(jié)果及改進意見

提出建設性意見。

11、護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

12、護理部對于I級、n級不良事件要組織護理質(zhì)量管理委員

會調(diào)查，對事件進行討論找出工作流程或質(zhì)量管理體系中的問題，

以便有針對性地制定防范措施。對發(fā)生的護理不良事件，提交處理

意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。

13、醫(yī)院建立主動上報不良事件獎勵制度，發(fā)生不良事件的科

室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，

須按情節(jié)嚴重給予相應處理。

九、患者告知制度

1、根據(jù)《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，

醫(yī)院及護理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

2、護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向患者及

家屬進行詳細的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作

用和預期結(jié)果，并進行相應的配合。

3、患者有權接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息，也

有權接受和拒絕治療。

4、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應及時向

患者說明醫(yī)療風險，并在相關的“護理知情同意單”上經(jīng)患者或家

屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應當向患者的近親

屬說明，并取得其書面同意。

5、護士在講解時應使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患

者（家屬）說明病倩和醫(yī)療護理措施。要使用患者明白的語言。對

語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

6、告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的

意見應予以確認，并記錄于病歷之中。

7、當患者需實施自我護理時，護士應為患者和（或）陪護人員

提供健康教育，應包括潛在并發(fā)癥的預防方法和應急措施。

8、患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，應告知患者外出

后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關手續(xù)。

9、患者入院后應對患者進行安全告知，如熱水袋的使用安全、

電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警

示、防跌倒警示。

10、應用保護性約束時，應向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)

家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。

11、因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，

應告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。

12、護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各

項操作技術，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因

導致操作失敗，應禮貌道歉，取得患者諒解。

13、患者使用一次性醫(yī)療用品時（除普通注射器和輸液器外），

均應遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品

使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各?？埔鶕?jù)本專科護理工作特點，制定具專科特色的告

知制度和知情同意書。

十、護理文書書寫制度

1、臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文

字、符號、圖表等資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題,

以及為解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為的記錄,

有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護理文書包括

醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單、手術護理記錄單、手術安全核對單

等。

2、護士書寫護理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。

3、護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采

取的治療護理措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記

錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護理記錄。

重癥監(jiān)護病房的護士使用危重癥監(jiān)護單進行記錄。內(nèi)容包括生

命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重

點項目及特殊情況記錄等。

必要時可以選擇使用“專科護理單”或者在“護理記錄單”上

體現(xiàn)為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內(nèi)容。

4、護理記錄的書寫應該客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整、

規(guī)范，反映護理工作的連續(xù)性。不重復記錄。護理文書應當按照規(guī)

定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、

標點正確、簡明扼要。

5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線畫在錯字上，俁留

原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6、護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫或

無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體

溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。

8、護理文書應當明確權限和職責，由執(zhí)行者簽全名并負責。實

習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊

的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)

工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士

書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。

9、護理文書書寫要體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護

理專業(yè)自身的特點、專業(yè)的內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點記錄患者病情發(fā)

展變化和醫(yī)療護理全過程及治療護理效果。

10、調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不

應在交接班時間書寫。護理文書書寫應當體現(xiàn)“適時性”，即在完

成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、

有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者

在同一責任護士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄，反映病情及治

療護理工作的動態(tài)性。

11、調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所

應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的

場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時

記。

12、為保證患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防

跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中

注明起始時間。

13、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶

救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。

14、醫(yī)院應盡量創(chuàng)造條件，在流動護士工作站（車）上配備電

子工作站。醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。護理核心

制度3

一、凡遇疑難病例及不能解決的護理問題，需要其他科室進行

專業(yè)指導者應及時申請護理會診。

二、護理會診分為：科間會診、全院會診、急診會診、院外會

診。

三、科間會診：主要解決科內(nèi)不能解決的疑難護理問題，由責

任護士填寫《護理會診申請單》，護士長簽字同意后送應邀科室，

同時向護理部匯報備案。應邀科室及時派出人員進行會診提出處理

意見，并寫好會診記錄。科間會診在24小時內(nèi)完成。

四、全院會診：主要用于多科協(xié)作解決疑難、危重患者的護理

問題，由護士長填寫《護理會診申請單》送護理部，護理部安排相

關科室及本部門人員參加。會診由護士長主持，科室責任護士報告

病情，提出需解決的問題，參加會診人員查看患者后，提出會診意

見，最后由主持人綜合會診意見，總結(jié)出解決問題的'具體措施.并

做好會診記錄。全院會診在24小時內(nèi)完成。

五、急診會診：急需解決的疑難護理問題直接影響患者的病情

進展或關系到患者的生命，應申請急診會診。申請科室在會診單上

注明“急”字，必要時電話聯(lián)系或派專人急送會診單直接邀請，護

理部或被邀請科室立即組織或派人參加，急診會診在10分鐘內(nèi)完成。

六、外單位邀請我院護理人員會診應先與我院護理部聯(lián)系.領導

批準后，安排相應人員前往會診，并寫出會診意見。我院申請外院

護理會診，由所在科室向護理部提出申請，護理部負責聯(lián)系，會診

程序同院內(nèi)護理會診。

七、會診地點常規(guī)設在申請科室。

八、具有相關專業(yè)5年以上臨床護理工作經(jīng)驗或取得相關專業(yè)

專科護士資質(zhì)證書考，由護士長或護理部根據(jù)會診問題選派，方可

進行護理會診。會診中，會診人員要認真仔細，明確提出會診意見。

護理核心制度4

一、填空題：

1、護士再注冊每（五年）一次，護理核心制度考試試題。

2、護理質(zhì)量管理實行（二級）護理質(zhì)控網(wǎng)絡。

3、堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論）、（基本知識）、

（基本技能）、“三嚴”（嚴格要求）、（嚴密組織）、（嚴謹態(tài)度）培訓

及考核，人人達標，有考核記錄。

4、醫(yī)囑查對制度醫(yī)囑必須（每班）查對，護士長每周至少參加大

查對（2次），護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。

5、服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行"三查七對一注意”。三查：

（擺藥后查）；（服藥、注射、處置前查）；（服藥、注射、處置后查）七

對：對（床號）、（姓名）、（藥名）、（劑量）、（濃度）、（時間）和（用

法）。一注意：用藥過程中，應（嚴密觀察藥效及副作用），做好記錄。

6、備藥前要檢查藥品（質(zhì)量），注意水劑、片劑有無（變質(zhì)），針

劑有無（裂痕），檢查標簽、有效期和批號。

7、對易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無（過敏史）；使用毒、

麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留（安骸）；用多種藥物時,

要注意有無（配伍禁忌）。

8、輸血時由（兩名）醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行

“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并（兩人）簽名。

9、嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、品應（加鎖）專人保管，每

班交接，做好登記c

10、接班者提前（15）分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、

危重病人護理記錄單，在（接班者）未接清楚之前，交班者不得離開

崗位。

1k接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立

即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由（交班者）負責；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則

由（接班者）負責。

12、病人及家屬要求復印病歷資料，須經(jīng)（信息科）批準，按規(guī)

定程序到病案室辦理。任何人（不得）將病歷資料提供給他人，不得

擅自從病房（直接）復印病歷，未經(jīng)許可不得將病歷帶離醫(yī)院。

13、對有疑問的醫(yī)囑，護士須（核實無誤）后方可執(zhí)行。

14、無菌包一經(jīng)打開不超過（24）小時；鋪無菌盤不超過（4）小

時;無菌干罐持物鉗（4）小時。

15、護理人員要加強自身防護，遵循標準預防原則，當接觸血

液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應（戴手套）o

16、嚴格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后,

責任人應及時報告聲士長，填寫不良事件報告單，護士長在（24-48）

小時內(nèi)報告護理部.，嚴重不良事件應（立即）上報護理部和醫(yī)務科

17、病人及家屬提出封存病歷要求后，醫(yī)護人員應及時向科主

任、護士長匯報，同時上報醫(yī)務科，在（醫(yī)患雙方）在場的情況下進

行病歷封存。

18、氯化鉀、高濃度氯化鈉、肌肉松弛劑等高危藥品應（單獨）

存放，有醒目標識，并有使用劑量限制。

19、醫(yī)療儀器、器械指定（專人）負責保管，定期檢查和維護，

保持性能良好。

20、精密設備要（定人）管理，（定點）存放，（定期）檢查,

（定期）維護，若有損壞，及時送修。

二、單項選擇題

1、下列不屬于護理核心制度的是（C）

A分級護理制度B醫(yī)囑執(zhí)行制度C院務公開制度D查對制度

2、護士再注冊每

（D）年一次

A2B3C4D5

3、特級護理的病人在一覽表上的相應標記為（A）

A紅卡片B黃卡片C藍卡片D綠卡片4、具備以下哪種情況

的患者，定為二級護理（B）

A病情趨向穩(wěn)定的,重癥患者B病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者C

嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者D生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者5、

以下哪項不是一級護理的護理要求（A）

A每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；B根據(jù)患者病情，

測量生命體征；

C根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；D根據(jù)患者病情，正確

實施基礎護理和?？谱o理6、因搶救病人未能及時書寫記錄，有關

醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后（C）小時內(nèi)據(jù)實補記A4B5C6D7

7、交接班制度規(guī)定接班者提前（C）分鐘到科室

A5B10C15D不必提前

8、接班后發(fā)現(xiàn)的問題，由（A）負責

A接班者B交班者C共同D都不負責

9、護理文件書寫可以由（A）護理人員完成

A必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員B實習護士C進修護士

D見習護士

10、即刻醫(yī)囑（ST）應在醫(yī)囑開出何時執(zhí)行（D）

A24小時內(nèi)B12小時內(nèi)C本班內(nèi)D立即

11、護理病例討論的范圍不包括（D）

A疑難、特殊、罕見病例B重大搶救病例C死亡病例D新入院

病歷

12、凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到（D）

A低效消毒水平B中效消毒水平C高效消毒水平D滅菌水平

13、無菌包一經(jīng)打開不超過（D）

A4小時B8小時C12小時D24小時

14、無菌治療盤有效期為（A）小時

A、4B、2C、24D、72

15、病人安置的原則，以下哪項錯誤（B）

A感染與非感染病人分室安置B同類感染病人分室安置

C特殊感染病人單獨安置D傳染病和可疑傳染病要按傳染病常

規(guī)隔離

16、放置感染性醫(yī)療廢棄物的垃圾袋為（C）

A黑色B白色C黃色D彩色

17、臨時備用醫(yī)囑（SOS）（C）小時內(nèi)有效

A4小時B8小時C12小時D24小時

18、藥敏試結(jié)果陽性以（B）筆作"+”標記

A黑色B紅色C藍色D藍黑色

19、保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施是（A）

A查對制度B護理質(zhì)量管理制度C護理會診制度D交接班制度

20、“三基”不包括（D）

A基礎理論B基本知識C基本技能D基本素質(zhì)

三、判斷題

1、未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作，管理制度

《護理核心制度考試試題》。（J）

2、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，經(jīng)雙

方核實無誤后，方可執(zhí)行。（J）

3、臨時即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)二人查對后方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)

行時間，執(zhí)行者簽名。（J）

4、醫(yī)囑必須每班查對，護士長每周至少參加大查對1次.（_）

5、搶救時所用藥品的安瓶可直接遺棄。（_）

6、醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查

八對"。（V）

7、一級護理每小時巡視患者，觀察患者病情變化（J）

8、若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生后安心等待醫(yī)生下醫(yī)囑°

（_）

9、因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救

結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實補記。（_）

10、搶救完畢，交下一班清理用物，補充藥品、器材，進行終

末消毒處理等。（_）

11、接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責;接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接

班者負責。（J）

12、外出會診、轉(zhuǎn)科或到其他科檢查治療時，由病房工作人員

攜帶病歷，若醫(yī)務人員忙可交患者或家屬攜帶。（）

13、病人及家屬提出封存病歷時，不可直接將病歷交予病人或

家屬。（J）

14、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。（J）

15、臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，護士應在限定時間內(nèi)執(zhí)

行。（V）

16、業(yè)務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展

新業(yè)務、新技術等0（V）

17、一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復使用，用后的一次

性物品按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。（J）

18、發(fā)生嚴重護理差錯事故時由護士長可三天內(nèi)報告科主任、

護理部。（_）

19、輸血完畢后，醫(yī)護人員可將血袋直接丟入醫(yī)療垃圾中。（_）

20、交接班時只需接班者自己進行巡視檢查病房。（_）護理核心

制度5

一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長

組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護

理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

二、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組（級）：由2—3人組成，病區(qū)護士長

參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工

作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措

施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)

量月報表報上一級質(zhì)控組。

2、科護理質(zhì)量控制組（H級）：由3—5人組成，科護士長參

加并負責。每月有計劃的或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查,

填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)

現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的.措施并落實。

3、護理部護理質(zhì)量控制組（山級）：由8—10人組成，護理

部主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有

針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合

報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會

議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以

上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、

醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到

臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日

以前報護理部，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報

表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況,

每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總

結(jié)并向全院護理人員通報。

七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

護理核心制度6

1、分級護理制度

2、病區(qū)管理制度

3、交接班制度

4、查對制度

5、醫(yī)囑執(zhí)行制度

6、護理文件書寫制度

7、搶救制度

8、急救物品管理制度

9、藥品、器材管理制度

10、差錯報告和處理制度

11、消毒隔離制度

12、護理會診制度護理核心制度7

一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度：

（一）嚴格按照《中華人民共和國護士管理辦法》執(zhí)行護士注

冊執(zhí)業(yè)管理。

（二）護理部嚴格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨

立從事護理工作。

（三）嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)圍，嚴禁超圍執(zhí)業(yè)。

（四）未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。

（五）護士注冊管理：

1、護士首次注冊每年一次：

（1）臨床試,用期護士、普通高校應屆畢業(yè)護理本科生。

（2）參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。

（3）工作21年，工作表現(xiàn)好，年度考核合格者。

2、護士再注冊每兩年一次：

（1）從事護理工作的注冊護理人員。

（2）自覺遵守《中華人民共和國護士管理辦法》有關規(guī)定。

（3）年度考核及繼續(xù)教育學分格格者。

（六）護理部或科護士長要定期檢查各科室排班表，有無非注

冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄。

二、護理質(zhì)量管理制度：

（一）有健全的護理質(zhì)量管理組織體系。對全院護理質(zhì)量行使

指導、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責。

（二）制定護理質(zhì)量標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。

（三）制定年度護理質(zhì)量管理目標和措施，有年、季、月質(zhì)量

分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質(zhì)量檢查結(jié)果列為

護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

（四）每年定期對全院護理人員進行質(zhì)量和安全教育。

（五）檢查護理質(zhì)量標準落實情況，并有記錄：

1、實施基礎護理質(zhì)量評價標準，基礎護理合格率290機

2、實施?？谱o理質(zhì)量標準，落實?？谱o理常規(guī)，對危重、大手

術和疑難病人作為重點管理，?？谱o理到位。

3、危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)，危重病人護

理合格率290%。

4、護理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率

100%o

5、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)（試行）》和《省護理文件書

寫規(guī)（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質(zhì)量評價，合格率

290%。

6、堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本

技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度）培訓及考核,

人人達標，有考核記錄。

7、有重點護理環(huán)節(jié)的管理，應急預案及處理程序。

8、完善專項護理的質(zhì)量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌

傷、壓瘡等。

（六）關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標準與質(zhì)量保證

措施，如急診科、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、手術室、供應室等。

（七）建立與規(guī)護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告

制度、投訴管理制度等。

（A）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。

（九）建立質(zhì)量可追溯機制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反

包饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質(zhì)量標準進

行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。

三、查對制度：

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施,

因此，護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執(zhí)行“三查七

對“，才能保證病人的安全和護理工作的正常進行。

（一）醫(yī)囑查對制度：

1、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應每應班查對并簽全名。

2、對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。

3、搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，經(jīng)雙

方核實無誤后，方可執(zhí)行，并保留用過的空安骸，經(jīng)二人核對后再

棄去。

4、整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療

等）后須經(jīng)二人查對。

5、醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽

名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對

并簽名。

（二）服藥、注射、輸液查對制度：

1、服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”。

三查：擺藥后查