病案管理流程規(guī)定

病案管理流程規(guī)定1.前言為了提高醫(yī)院病案管理的質量和效率，保障病案信息的真實、準確、完整，規(guī)范醫(yī)療記錄的操作流程，特訂立本規(guī)章制度。本規(guī)章適用于我院各臨床科室、醫(yī)務科、病案室等相關部門和人員。2.病案管理流程細則2.1病案登記2.1.1入院流程：醫(yī)療服務流程開始時，醫(yī)務人員負責向病案室登記病人的基本信息，包含姓名、性別、年齡、身份證號碼等個人識別信息，并為每位住院病人創(chuàng)建一個唯一的病案號碼。2.1.2門診與急診：醫(yī)務人員在為門診和急診病人供應醫(yī)療服務時，應記錄重要診斷、治療和處方等醫(yī)療信息，并及時申請病案號。2.1.3住院：住院醫(yī)生負責記錄入院記錄和接診診斷，包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、初步診斷等內容，并在24小時內向病案室報告病案號。住院醫(yī)生、護士長、質控科共同核對患者基本信息，確保病案信息的準確性。2.2病案整理2.2.1病案歸檔：確保每份病案都經過分類、整理、裝訂，并依照肯定的文件管理制度歸檔，包含電子版和紙質版。2.2.2病案質量檢查與整改：病案室應定期對病案質量進行自查，并及時發(fā)現(xiàn)并矯正問題。發(fā)現(xiàn)病案質量問題后，應及時整改，并進行記錄備查。2.2.3病案追蹤與匯總：病案室應依照要求定期對住院病案的完整性和準確性進行核查和追蹤，對不符合要求的病案應及時予以增補和修正。2.3病案質量管理2.3.1病案質量評審：病案室應組織定期的病案質量評審，對住院病案完成情況進行評估。評審范圍包含病案書寫規(guī)范、醫(yī)療文件完整性、病案信息準確性等。2.3.2病案質量統(tǒng)計：病案室應依照規(guī)定周期，進行病案質量統(tǒng)計工作。統(tǒng)計內容包含住院病案數量、占比、重要疾病診斷情況以及手術操作等重點統(tǒng)計指標。2.3.3信息安全保護：病案室應建立健全的信息安全管理制度，保護患者的個人隱私信息不受泄露和濫用，并對相關人員進行信息保密的培訓和管理。2.4病案資料使用和共享2.4.1病案資料使用:病案室僅在醫(yī)療和科研領域內使用病案相關資料，嚴禁將病案資料用于其他非法目的。2.4.2病案資料共享：病案室可依據醫(yī)院和相關政府部門的要求，向授權的醫(yī)療機構和管理部門供應相關病案資料，但需保證相關部門對病案資料的使用符合法律和倫理的規(guī)范。2.4.3病案信息保密：病案室應加強對病案信息的保密工作，設立特地的病案信息保密崗位，確保病案信息不被非法取得和濫用。3.備查和修訂病案管理規(guī)定需得到相關部門的監(jiān)督和評估，遇到問題和變動時，需進行備查和修訂。4.其他事項醫(yī)院管理負責人負責監(jiān)督病案管理制度的執(zhí)行和有效性，對于違反規(guī)章制度的行為將依法予以相應的紀律處分。5.結論本規(guī)章制度的訂立和執(zhí)行，旨在規(guī)范醫(yī)院病案管理流程，保證病案信