腦心健康管理師服務(wù)規(guī)范

2腦心健康管理師服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦心健康管理師基本要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)評(píng)價(jià)及質(zhì)量改進(jìn)。本文件適用于省各級(jí)卒中中心的腦心健康管理師。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T17242GB/T18894GB/T34112GB/T39725投訴處理指南電子文件歸檔與電子檔案管理規(guī)范信息與文獻(xiàn)文件(檔案)管理體系要求信息安全技術(shù)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)安全指南3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1卒中中心strokecenter卒中中心是以卒中疾病為中心，針對(duì)卒中的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)，整合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入、急診、重癥、康復(fù)、護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)對(duì)卒中早期篩查與評(píng)估、急性期規(guī)范救治以及恢復(fù)期康復(fù)全程多學(xué)科合作的組織管理模式。3.2健康管理師HealthManager健康管理師是從事對(duì)健康和疾病的監(jiān)測、分析、評(píng)估以及健康維護(hù)、健康促進(jìn)的專業(yè)人員。工作內(nèi)容包括：采集和管理健康信息、評(píng)估健康和疾病危險(xiǎn)性、進(jìn)行健康咨詢與指導(dǎo)、制定健康促進(jìn)計(jì)劃并進(jìn)行健康維護(hù)、健康教育和推廣，開展健康管理技術(shù)的研究與開發(fā)、應(yīng)用的成效評(píng)估等。3.3腦心健康管理師brainandhearthealthmanager腦心健康管理師是通過專業(yè)、系統(tǒng)培訓(xùn)，獲得腦心健康管理師資質(zhì)的專業(yè)人員。對(duì)卒中高危人群和患者開展全過程、規(guī)范化、個(gè)體化的科學(xué)健康管理，增強(qiáng)卒中高危人群、患者的遵醫(yī)行為和意識(shí)，降低卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率，提高生活質(zhì)量。4基本要求4.1人員資質(zhì)34.1.1具有護(hù)士或醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，宜從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)專業(yè)臨床工作5年及以上。4.1.2應(yīng)取得腦心健康管理師培訓(xùn)班結(jié)業(yè)證書。4.2專業(yè)素養(yǎng)4.2.1基本行為規(guī)范應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范。4.2.2應(yīng)掌握卒中相關(guān)專業(yè)知識(shí)。4.2.3應(yīng)具有較強(qiáng)的溝通交流、協(xié)調(diào)處理能力、信息化系統(tǒng)操作能力和文案能力。4.2.4應(yīng)熟悉服務(wù)流程和規(guī)范，具有良好的職業(yè)道德。4.3設(shè)施設(shè)備包括但不限于：4.3.1專業(yè)辦公場所：門診篩查和隨訪辦公室、病區(qū)工作臺(tái)、健康教育板報(bào)、宣傳欄等。4.3.2專業(yè)辦公設(shè)備：手機(jī)（座機(jī)）、電腦、打印機(jī)、網(wǎng)絡(luò)連接等。4.3.3專業(yè)檢測儀器：身高體重秤、血壓計(jì)、聽診器、血糖儀、血脂儀等。4.3.4會(huì)議培訓(xùn)場地：座椅、白板、投影儀等。4.4服務(wù)平臺(tái)4.4.1開通國家腦血管病大數(shù)據(jù)平臺(tái)權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密的規(guī)定，妥善保管服務(wù)對(duì)象個(gè)人信息。4.4.2醫(yī)療數(shù)據(jù)安全應(yīng)符合GB/T39725的規(guī)定。5服務(wù)內(nèi)容5.1篩查與評(píng)估5.1.1開展卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查。5.1.2評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。5.2建立健康管理檔案通過國家腦血管病大數(shù)據(jù)平臺(tái)（/）建立健康管理檔案。5.2.1應(yīng)對(duì)門診卒中患者及高危風(fēng)險(xiǎn)人群建立健康管理檔案。5.2.2應(yīng)對(duì)住院的卒中患者建立健康管理檔案。5.2.3對(duì)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/頸動(dòng)脈支架植入術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的患者建立健康管理檔案。5.2.4每月上傳卒中患者及行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/頸動(dòng)脈支架植入術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者的基本信息。45.2.5每月補(bǔ)充行靜脈溶栓、腦血管內(nèi)治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/頸動(dòng)脈支架植入術(shù)、腦出血手術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)等患者的相關(guān)診療數(shù)據(jù)。5.3健康宣教5.3.1制定健康宣教工作計(jì)劃并落實(shí)。5.3.2通過宣傳展板、折頁、手冊(cè)、微信公眾號(hào)、視頻號(hào)等開展義診、健康大講堂，宣傳卒中防治知識(shí)。5.3.3宣教內(nèi)容包括但不限于：——改變不良生活方式，如吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、不健康飲食等；——控制高危因素，如高血壓、高血脂、高血糖等；——卒中的早期識(shí)別與急救措施；——準(zhǔn)確、規(guī)范地遵醫(yī)囑用藥；——卒中早期康復(fù)；——輔助用具的使用；——常見并發(fā)癥預(yù)防及處理。5.3.4宣教對(duì)象包括但不限于：患者、患者家屬、醫(yī)務(wù)工作者及行政后勤人員。5.3.5定期更新宣教內(nèi)容，并匯總、歸檔。5.4隨訪5.4.1隨訪對(duì)象：卒中患者、高風(fēng)險(xiǎn)人群及行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/頸動(dòng)脈支架植入術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)等患者。5.4.2隨訪時(shí)間：出院后3個(gè)月；腦卒中篩查和干預(yù)項(xiàng)目基地單位增加出院后6個(gè)月隨訪，基地單位行靜脈溶栓、腦血管內(nèi)治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/頸動(dòng)脈支架植入術(shù)、腦出血手術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)等患者出院后12個(gè)月開展面對(duì)面隨訪。5.4.3隨訪方式包括但不限于：電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪、門診隨訪、家庭訪視等。5.4.4隨訪內(nèi)容包括但不限于：患者基本情況、新發(fā)疾病事件、生活方式、危險(xiǎn)因素控制、用藥情況及mRS評(píng)分等。5.5檔案管理5.5.1檔案數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、有效，無遺漏信息。5.5.2應(yīng)保護(hù)數(shù)據(jù)安全及患者隱私。5.5.3檔案管理工作應(yīng)符合GB/T34112和GB/T18894要求。6服務(wù)流程5服務(wù)流程包括院前服務(wù)流程、院中服務(wù)流程、院后服務(wù)流程。6.1院前服務(wù)流程6.1.1制定健康教育計(jì)劃，深入社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)等場所開展卒中防控知識(shí)科學(xué)普及活動(dòng)，發(fā)放宣傳資料，增強(qiáng)群眾防控意識(shí)。6.1.2開展門診患者及家屬卒中高危因素篩查，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予個(gè)體化指導(dǎo)。6.1.3對(duì)門診卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群建立健康管理檔案，開展3個(gè)月和6個(gè)月跟蹤隨訪，并進(jìn)行隨訪數(shù)據(jù)分析。院前服務(wù)流程應(yīng)按附錄A中流程圖A.1所列流程圖開展。6.2院中服務(wù)流程6.2.1了解患者病情及治療方案，評(píng)估生活方式、飲食習(xí)慣等，制定健康教育計(jì)劃。6.2.2參與醫(yī)生查房，對(duì)患者進(jìn)行綜合系統(tǒng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)意見給予個(gè)體化的用藥、飲食、營養(yǎng)、心理、康復(fù)、護(hù)理等方面的指導(dǎo)。6.2.3舉辦患教會(huì)，采用多種方式進(jìn)行卒中科普知識(shí)宣教，提高患者疾病自我管理能力。6.2.4對(duì)卒中患者和行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/頸動(dòng)脈支架植入術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的患者通過國家腦血管病大數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行床旁建檔。6.2.5發(fā)放健康宣教和隨訪手冊(cè)，提高患者復(fù)診及隨訪的依從性。院中服務(wù)流程應(yīng)按附錄A中流程圖A.2所列流程開展。6.3院后服務(wù)流程6.3.1卒中中心單位對(duì)建檔患者出院后3個(gè)月開展電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪；腦卒中篩查和干預(yù)項(xiàng)目基地單位另增加出院后6個(gè)月的電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪。6.3.2腦卒中篩查和干預(yù)項(xiàng)目基地單位對(duì)行靜脈溶栓、腦血管內(nèi)治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/頸動(dòng)脈支架植入術(shù)、腦出血手術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)等患者出院后12個(gè)月開展面對(duì)面隨訪，進(jìn)行血糖、糖化血紅蛋白、血脂四項(xiàng)及同型半胱氨酸等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和心電圖檢查等。6.3.3根據(jù)隨訪的結(jié)果給予個(gè)體化健康指導(dǎo)。6.3.4通過國家腦血管病大數(shù)據(jù)平臺(tái)及時(shí)填寫隨訪數(shù)據(jù)、上報(bào)審核隨訪內(nèi)容，并進(jìn)行隨訪數(shù)據(jù)分析。院后服務(wù)流程應(yīng)按附錄A中流程圖A.3所列流程開展。7服務(wù)評(píng)價(jià)及質(zhì)量改進(jìn)7.1監(jiān)督評(píng)價(jià)7.1.1運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展腦心健康管理師服務(wù)質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)。7.1.2建立機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量自我監(jiān)督與考核工作機(jī)制，完善服務(wù)質(zhì)量的自我評(píng)價(jià)。67.1.3通過第三方機(jī)構(gòu)社會(huì)化滿意度評(píng)估、服務(wù)質(zhì)量問卷調(diào)查、服務(wù)意見反饋等途徑，建立服務(wù)質(zhì)量外部監(jiān)督評(píng)價(jià)制度。7.1.4通過以下數(shù)據(jù)分析、評(píng)價(jià)：——評(píng)估腦心健康管理師在腦心健康管理領(lǐng)域的知識(shí)掌握程度和應(yīng)用能力。——高風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，包括患者新發(fā)疾病事件、不良生活方式、危險(xiǎn)因素控制情況、遵醫(yī)囑規(guī)范用藥等?！獓夷X血管病大數(shù)據(jù)平臺(tái)上傳數(shù)據(jù)?！?wù)對(duì)象需求分析，包括服務(wù)對(duì)象投訴和滿意度調(diào)查。投訴處理程序應(yīng)符合GB/T17242的規(guī)定?！X心健康管理服務(wù)的實(shí)施有助于減少患者住院次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療成本?！X心健康管理師的專業(yè)服務(wù)提升團(tuán)隊(duì)的整體形象，增強(qiáng)醫(yī)院的競爭力。7.2持續(xù)改進(jìn)7.2.1召開質(zhì)控會(huì)議，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，制定整改方向和措施。7.2.2根據(jù)行業(yè)主管部門、卒中中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的質(zhì)量控制指標(biāo)，對(duì)存在的問題采取有效干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)效果。7.2.3根據(jù)服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，制定服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。附錄A服務(wù)流程圖A.1院前服務(wù)流程院前服務(wù)流程如圖A.1所示。圖A.1院前服務(wù)流程圖8A.2院中服務(wù)流程院中服務(wù)流程如圖A.2所示。圖A.2院中服務(wù)流程圖9A.3院后服務(wù)流程院后服務(wù)流程如圖A.3所示。圖A.3院后服務(wù)流程圖參考文獻(xiàn)[1]《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中共中央、國務(wù)院印發(fā)〔2016〕32號(hào).[2]中國心腦血管病網(wǎng).腦心健康管理師工作職責(zé)制度流程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（試行）[EB/OL].https://ss.c/JKGLSManage/Web/NoticeDetails?Id=0