圍手術(shù)期處理課件

2.圍手術(shù)期處理2.圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期從病人決定需要手術(shù)治療開始，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。術(shù)前準備采取各種措施，盡可能使病人接近生理狀態(tài)，以便更好地耐受手術(shù)。術(shù)后處理采取綜合治療措施，盡快地恢復(fù)生理功能，防止各種并發(fā)癥，促使早日恢復(fù)健康。22.圍手術(shù)期處理32.圍手術(shù)期處理PREOPERATIVEPREPARATION42.圍手術(shù)期處理根據(jù)手術(shù)時限性的手術(shù)分類急癥手術(shù)：Urgentsurgery需在最短時間內(nèi)完成必要準備后迅速實施手術(shù)脾破裂、動脈瘤破裂出血擇期手術(shù)：Electivesurgery充分術(shù)前準備后手術(shù)，手術(shù)早晚不影響療效一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補術(shù)限期手術(shù)：Semi-electivesurgery盡可能短術(shù)前準備，延誤時機影響治療效果惡性腫瘤根治術(shù)52.圍手術(shù)期處理62.圍手術(shù)期處理72.圍手術(shù)期處理術(shù)前準備82.圍手術(shù)期處理心理準備恐懼、焦慮、顧慮，嚴重者導(dǎo)致精神障礙溝通病情及診治情況必需手術(shù)的原因手術(shù)的方法手術(shù)前后可能面臨的危機不了解－恐懼－了解－配合治療填寫知情同意書92.圍手術(shù)期處理心理準備掌握病人對手術(shù)的認識和耐受能力，有針對性的進行術(shù)前準備年齡、性別、受教育程度、職業(yè)背景、家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保險狀況患者及家屬對疾病預(yù)后的認知，預(yù)期值溝通的技巧102.圍手術(shù)期處理術(shù)前談話嚴謹：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)準確：用語規(guī)范，不留歧義全面：包括各種情況、結(jié)果、措施負責：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高度的責任心信心：鼓勵患者和家屬積極面對手術(shù)理解：認識疾病和手術(shù)應(yīng)有的風險一致：每個醫(yī)務(wù)人員之間、口頭和書面之間分寸：對醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握112.圍手術(shù)期處理生理準備適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉輸血和補液預(yù)防感染熱量、蛋白質(zhì)和維生素胃腸道準備其他122.圍手術(shù)期處理生理準備預(yù)防感染及時處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶病人在手術(shù)前不與患感染者接觸嚴格遵守無菌技術(shù)原則手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷預(yù)防性抗生素使用132.圍手術(shù)期處理預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)；開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；涉及大血管的手術(shù)；癌腫手術(shù)；需要置入人工制品的手術(shù)；器官移植術(shù)142.圍手術(shù)期處理生理準備胃腸道準備術(shù)前8-12h禁食，4h禁飲，胃腸減壓胃腸道手術(shù)者，術(shù)前l(fā)-2d流質(zhì)飲食幽門梗阻，3％鹽水洗胃對一般性手術(shù)，酌情肥皂水灌腸152.圍手術(shù)期處理生理準備胃腸道準備：結(jié)直腸手術(shù)有梗阻的應(yīng)禁食；無梗阻的術(shù)前1~2天進流質(zhì)少渣高熱量飲食術(shù)前1d晚、手術(shù)當天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗石蠟油、甘露醇等瀉劑的應(yīng)用術(shù)前2-3d口服腸道抑菌藥物補充維生素K1162.圍手術(shù)期處理術(shù)前準備172.圍手術(shù)期處理營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良、低蛋白血癥降低手術(shù)耐受性，影響愈合，易感染體重下降＞20%，應(yīng)盡量術(shù)前糾正血漿白蛋白＜30g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白＜0.15g/L，術(shù)前應(yīng)營養(yǎng)支持182.圍手術(shù)期處理腦血管病圍手術(shù)期腦卒中（一般<1%，心臟手術(shù)2－5％），多因原發(fā)低血壓、房顫的心源性栓塞所致危險因素：老年、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病及吸煙等腦卒中病史者需6周后手術(shù)，擇期手術(shù)最少推遲2周預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素192.圍手術(shù)期處理心血管病高血壓繼續(xù)服藥160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不做作處理血壓過高者(＞180/100mmHg)，應(yīng)激下可出現(xiàn)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，應(yīng)降壓處理對于原有高血壓病史，進入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實施或延期手術(shù)。202.圍手術(shù)期處理心血管病心臟疾病輔助檢查：EKG（心電圖）、運動平板試驗、Holter監(jiān)測（24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測）、心臟彩超、冠脈造影、胸片、心肌酶譜Goldman指數(shù)，量化心源性死亡的危險性和危及生命的并發(fā)癥。212.圍手術(shù)期處理Goldman

指數(shù)

并發(fā)癥發(fā)生率：0~5分，＜1%；6~12分，7%；13~25分，13%（死亡率2%）；＞26分，78%（死亡率56%）22臨床所見得分第二心音奔馬律或靜脈壓↑11心肌梗死發(fā)?。?個月10任何ECG＞5個室性早搏/min7最近ECG有非竇性節(jié)律或心房期前收縮7年齡＞70歲5急癥手術(shù)4胸腔、腹腔、主動脈手術(shù)3顯著主動脈瓣狹窄3健康情況差32.圍手術(shù)期處理肺功能障礙危險因素：COPD、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染尤其是有肺病史或擬行肺、食管或縱隔腫瘤手術(shù)者，評估測肺功能。術(shù)前X線透視或拍片PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2＞6.0kPa(45mmHg)FEV1＜50%纖支鏡檢查、痰細菌學(xué)檢查及痰培養(yǎng)232.圍手術(shù)期處理肺功能障礙禁煙2周，（6周以上最好）呼吸功能訓(xùn)練急性呼吸道感染，推遲至愈后1~2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉阻塞性呼吸道疾病，支氣管擴張藥，喘息發(fā)作時，應(yīng)推遲手術(shù)。242.圍手術(shù)期處理肝功能障礙ABC血清膽紅素（μmol/L)34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3530~35<30腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重，昏迷25Child肝功能分級改善營養(yǎng)、輸注血液制品、補充維生素、使用利尿劑控制腹水。2.圍手術(shù)期處理腎疾病ARF的危險因素術(shù)前BUN/Cr↑充血性心力衰竭老年術(shù)中低血壓夾閉腹主動脈膿毒癥腎毒性藥物262.圍手術(shù)期處理腎疾病腎功能尿液常規(guī)血電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷尿素氮、肌酐尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超272.圍手術(shù)期處理測定法腎功能損害輕度中度重度肌酐清除率ml/min51-8021-50＜20血尿素氮7.5-14.314.6-25.025.3-35.7腎疾病術(shù)前最大限度改善腎功能輕中度腎功能損害病人經(jīng)過適當療法處理能較好的耐受手術(shù)重度損害病人需在計劃手術(shù)24h內(nèi)進行有效透析療法處理后實施手術(shù)282.圍手術(shù)期處理腎疾病慎重選擇腎毒性藥物氨基甙類抗菌素、非甾體抗炎藥、麻醉劑及時糾正腎前原因，補充鈉、水292.圍手術(shù)期處理糖尿病整個圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上升50％影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，伴發(fā)無癥狀冠脈疾病術(shù)前評估包括糖尿病慢性并發(fā)癥（心血管、腎疾?。┖脱强刂魄闆r302.圍手術(shù)期處理糖尿病術(shù)前血糖宜控制到輕度升高（5.6-11.2mmol/L）狀態(tài)為適宜僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊處理。術(shù)前一天晚上停用口服降糖藥物；長效降糖藥物（氯磺丙脲）術(shù)前2-3日停服。平時用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝，手術(shù)日晨停用胰島素術(shù)中術(shù)后監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平給予胰島素：切記避免低血糖312.圍手術(shù)期處理糖尿病伴有酮癥酸中毒的急診手術(shù)患者盡可能糾正酸中毒血容量不足電解質(zhì)失衡（特別是低血鉀）322.圍手術(shù)期處理凝血障礙PT，APTT，PLT病史，體格檢查，家族史使用藥物阿司匹林、非甾體抗炎藥降脂藥（可能導(dǎo)致VitK缺乏）抗凝治療332.圍手術(shù)期處理凝血障礙術(shù)前7天停用阿司匹林術(shù)前2-3天停用非甾體類抗炎藥術(shù)前10天停用抗血小板藥（噻氯匹啶，氯吡格雷）PLT＜5×10^9/L，輸血小板大手術(shù)、涉及血管部位：＞7.5×10^9/L神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)：＞10×10^9/L脾亢、ITP血小板功能障礙：彌凝，冷沉淀342.圍手術(shù)期處理下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防圍手術(shù)期靜脈血栓形成的高危因素大于40歲，肥胖，血栓病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)，麻醉時間長，血液學(xué)異常(抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征)肺動脈栓塞預(yù)防預(yù)防性使用低分子量肝素或口服華法令間斷氣袋加壓下肢高危病人聯(lián)合應(yīng)用多種方法352.圍手術(shù)期處理急癥手術(shù)準備根據(jù)病情，在盡可能進行心理、生理準備的情況下，盡快糾正異常生理狀況，創(chuàng)造手術(shù)條件。邊搶救、邊準備搶救的同時進行手術(shù)，不應(yīng)強調(diào)術(shù)前準備完善而耽誤手術(shù)362.圍手術(shù)期處理術(shù)前會診、術(shù)前討論手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度有法律的重要性時治療意見有分歧手術(shù)危險性大病人存在其他?？萍膊』虍惓Ｐg(shù)前常規(guī)麻醉科會診372.圍手術(shù)期處理術(shù)前談話，術(shù)前小結(jié)溝通技巧文字記錄簽名合法性382.圍手術(shù)期處理392.圍手術(shù)期處理POSTOPERATIVEMANAGEMENT402.圍手術(shù)期處理412.圍手術(shù)期處理常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑監(jiān)測靜脈輸液足量的靜脈輸液至恢復(fù)飲食，注意成分及量腸梗阻、腸壞死、腸穿孔術(shù)后24h內(nèi)補給較多晶體注意輸液量，避免肺水腫、充血性心衰引流管422.圍手術(shù)期處理體位先依據(jù)麻醉需要決定體位：全麻未清醒：取平臥位，頭側(cè)位蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人：平臥位12h432.圍手術(shù)期處理體位全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12h后、硬外麻醉、局部麻醉，根據(jù)手術(shù)安置臥式顱腦：頭高腳低斜坡臥位頸胸手術(shù):高半坐臥位腹部手術(shù)：低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術(shù)：仰臥或俯臥位休克病人：平臥位或下肢抬高20°,頭抬高5°肥胖病人：側(cè)臥位442.圍手術(shù)期處理各種不適的處理疼痛疼痛副作用：肺膨脹不全、靜脈血栓、高血壓及心腦血管意外常用鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡、哌替啶、芬太尼硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵452.圍手術(shù)期處理各種不適的處理呃逆神經(jīng)中樞或膈肌直接刺激所致壓眶反應(yīng)、CO2吸入、胃腸減壓、鎮(zhèn)靜或解痙藥物上腹部手術(shù)后頑固性呃逆：吻合口或殘端漏致膈下感染、積液的可能X線、CT、超聲檢查462.圍手術(shù)期處理各種不適的處理惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)顱內(nèi)壓增高糖尿病酸中毒尿毒癥低鉀、低鈉胃癱、腸梗阻472.圍手術(shù)期處理胃腸道麻醉、手術(shù)對小腸蠕動影響較小，胃蠕動次之，右結(jié)腸48h，左結(jié)腸72h胃腸道術(shù)后，腸道功能恢復(fù)2~3天顯著腸梗阻、胃擴張、神志欠清者：胃腸減壓胃、腸造口導(dǎo)管重力引流、負壓引流營養(yǎng)管的啟用造口管的拔出：術(shù)后3周482.圍手術(shù)期處理胃腸道非腹部手術(shù)飲食的恢復(fù)腹部手術(shù)飲食的恢復(fù)胃腸道手術(shù)一般禁食24-48h后，胃腸道功能恢復(fù)，肛門排氣排便后可以進流食5-6d進半流食7-9d進普食492.圍手術(shù)期處理活動原則：早期床上活動，爭取短期內(nèi)起床活動?；顒恿恐饾u增加。優(yōu)點：增加肺活量，改善血液循環(huán)，促進切口愈合，減少靜脈血栓形成，促進腸道功能的恢復(fù)休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴重感染、特殊固定制動患者不宜早期活動502.圍手術(shù)期處理縫線拆除切口部位、局部血運、患者年齡及健康狀況決定拆線時間。年老、營養(yǎng)不良病人、電刀切口可延遲51切口部位拆線時間頭頸面部4-5d下腹會陰部6-7d胸部、上腹、背部、臀部7-9d四肢12d減張縫合14d2.圍手術(shù)期處理縫線拆除初期完全縫合切口，拆線時記錄愈合情況切口分類Ⅰ類切口：清潔切口Ⅱ類切口：可能污染切口Ⅲ類切口：污染切口切口愈合分級甲級愈合乙級愈合：炎癥反應(yīng)但未化膿丙級愈合：切口化膿記錄格式：Ⅰ/甲，Ⅲ/乙522.圍手術(shù)期處理PREVENTIONANDCUREOFPOSTOPERATIVECOMPLICATION2.圍手術(shù)期處理術(shù)后并發(fā)癥postoperativecomplications術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對機體造成的紊亂、或原有疾病的復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥總稱。各種手術(shù)后共有與手術(shù)方式相關(guān)542.圍手術(shù)期處理552.圍手術(shù)期處理術(shù)后出血原因術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙預(yù)防改善凝血機制；手術(shù)時務(wù)必嚴格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前認真檢查術(shù)野治療再次手術(shù)止血562.圍手術(shù)期處理術(shù)后出血手術(shù)切口出血：敷料血染空腔臟器出血胃腸道：嘔血與黑便泌尿生殖道：血尿體腔內(nèi)出血腹腔出血隱蔽不易發(fā)現(xiàn)胸腔術(shù)后血性引流超過100ml/h572.圍手術(shù)期處理術(shù)后出血征象病人煩躁無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快血壓下降、休克中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)每小時尿量少于25ml在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者血紅蛋白降低，紅細胞壓積變化582.圍手術(shù)期處理術(shù)后發(fā)熱術(shù)后24小時內(nèi)，多由于代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng)所致。術(shù)后3-6天發(fā)熱，警惕感染可能。分析發(fā)熱原因，明確診斷并作相應(yīng)治療。592.圍手術(shù)期處理術(shù)后發(fā)熱非感染性感染性時間術(shù)后1–4d術(shù)后2–7d危險因素體弱、高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制藥物、原有感染灶、止血不嚴密，殘留死腔，組織創(chuàng)傷，未用預(yù)防性抗生素原因手術(shù)時間＞2小時，輸血，藥物過敏，廣泛組織損傷，麻醉劑致肝中毒傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染，化膿或非化膿性靜脈炎處置物理降溫，對癥，觀察病因治療，抗生素，對癥，觀察602.圍手術(shù)期處理術(shù)后低體溫麻醉藥阻斷體溫調(diào)節(jié)，手術(shù)散熱，大量輸注低溫液體和庫存血液。明顯低體溫可引起：周圍血管阻力增加、心臟收縮力減弱、心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，凝血系統(tǒng)酶功能失常致凝血障礙。重在監(jiān)測、預(yù)防。612.圍手術(shù)期處理術(shù)后肺膨脹不全上腹部手術(shù)，發(fā)生率25%老年、肥胖、吸煙、呼吸系統(tǒng)疾病48-72hrs內(nèi)發(fā)熱、呼吸、心率增快胸部查體改變血氣分析：PO2下降，PCO2升高胸片改變繼發(fā)感染時，體溫升高，白細胞計數(shù)增加622.圍手術(shù)期處理肺膨脹不全叩擊背、胸部，鼓勵咳嗽和深呼吸經(jīng)鼻氣管吸引分泌物霧化吸入支氣管鏡吸引632.圍手術(shù)期處理術(shù)后肺炎易患因素：肺膨脹不全，異物吸入，大量分泌物，長期輔助呼吸氣管插管損害纖毛轉(zhuǎn)運功能，給氧，肺水腫，應(yīng)用皮質(zhì)激素等影響肺泡巨噬細胞活性術(shù)后死亡約半數(shù)直接或者間接與之有關(guān)半數(shù)術(shù)后肺炎系G-

桿菌642.圍手術(shù)期處理肺脂肪栓塞90%的長骨骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)者，肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒。脂肪栓塞綜合征創(chuàng)傷或者術(shù)后12-72h神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，呼吸功能不全，腋窩、胸部、上臂出現(xiàn)瘀斑痰和尿液中可見脂肪微滴，血細胞比容下降，血小板減少，凝血參數(shù)改變立即呼氣末正壓通氣、利尿652.圍手術(shù)期處理術(shù)后腹腔膿腫和腹膜炎發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細胞升高彌漫性腹膜炎應(yīng)急診探查感染局限形成膿腫，可超聲引導(dǎo)穿刺引流或開腹引流藥物針對腸道菌叢和厭氧菌叢662.圍手術(shù)期處理術(shù)后真菌感染多為假絲酵母菌（念珠菌）長期應(yīng)用廣譜抗生素者持續(xù)發(fā)熱又未找出確鑿病原菌者應(yīng)行真菌檢查，包括血培養(yǎng)，靜脈插管培養(yǎng)，視網(wǎng)膜檢查兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑672.圍手術(shù)期處理切口并發(fā)癥血腫、積血、血凝塊止血技術(shù)缺陷促成因素：阿司匹林，肝素，凝血障礙，劇烈咳嗽，血壓升高切口部位不適、腫脹、變色、滲血頸部手術(shù)后危險因素無菌下排空凝血塊，結(jié)扎血管，再次縫合682.圍手術(shù)期處理切口并發(fā)癥血清腫傷口內(nèi)非血或膿液的液體積聚與切斷較多淋巴管有關(guān)空針抽吸、輔料壓迫692.圍手術(shù)期處理切口裂開原因營養(yǎng)不良，組織愈合能力差切口縫合技術(shù)有缺陷，如縫線打結(jié)不緊，組織對合不全等腹腔內(nèi)壓力突然增高的動