醫(yī)學教程 膽汁淤積性肝病診治專家共識課件

2015年膽汁淤積性肝病診治共識解讀概述總字數(shù)：18155個推薦意見：25條參考文獻：60條膽汁淤積定義可出現(xiàn)高膽紅素血癥，嚴重者可導致肝衰竭甚至死亡肝內(nèi)外各種原因造成膽汁形成、分泌和排泄障礙，膽汁流不能正常流入十二指腸而進入血液的病理狀態(tài)疾病定義病情進展瘙癢、乏力、尿色加深和黃疸等早期常無癥狀僅表現(xiàn)為ALP和GGT水平升高臨床表現(xiàn)膽汁淤積性肝病定義肝臟損害進一步加重膽汁淤積本身類型：肝內(nèi)膽汁淤積：肝細胞和膽管細胞肝外膽汁淤積各種原因使肝臟病變導致膽汁淤積為主要表現(xiàn)的肝膽疾病統(tǒng)稱膽汁淤積性肝病肝內(nèi)和肝外膽汁淤積肝細胞功能障礙或毛細膽管、細膽管(<15μm，亦稱閏管或Hering管)及小葉間膽管(15-100μm)病變或阻塞所致膽汁淤積間隔膽管(>100μm)、區(qū)域膽管(300-400μm)、節(jié)段膽管(400-800μm)、左右肝管、膽總管至肝胰壺腹的病變或阻塞所致膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積：肝外膽汁淤積：赫氏小管細膽管肝動脈支毛細膽管肝細胞匯管區(qū)小葉間膽管門靜脈支肝內(nèi)膽汁郁積累及范圍肝右動脈右肝管左肝管肝左動脈肝總管肝動脈膽囊管膽囊膽總管十二指腸胃十二指腸動脈胰管十二指腸乳頭公共通道及Vater壺腹肝外膽系及其動脈供應本共識主要介紹肝內(nèi)膽汁淤積性肝病肝內(nèi)和肝外膽汁淤積部份患者可同時有肝內(nèi)和肝外部分病變?nèi)缒懼俜e持續(xù)超過6月，則稱為慢性膽汁淤積膽汁淤積的部位通常發(fā)生在肝內(nèi)（膽汁淤積），而PSC可同時累及肝內(nèi)和肝外不同內(nèi)徑的膽管黃疸和膽汁淤積的區(qū)別和聯(lián)系膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃顯性黃疸：TB>34mol/L隱性黃疸：TB17.1-34mol/L膽汁淤積是其四大原因之一黃疸膽汁淤積膽汁酸、AKP、GGT增高瘙癢皮膚黃色瘤及色素沉積脂肪瀉嚴重時合并黃疸黃疸和膽汁淤積的區(qū)別和聯(lián)系黃疸膽汁淤積膽汁淤積性黃疸并非所有膽汁淤積都出現(xiàn)黃疸，反之亦然GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量及推薦強度等級表1GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量及其定義證據(jù)級別定義高質(zhì)量(A)非常確信估計的效應值接近真實的效應值，進一步研究也不可能改變該估計效應值的可信度中等質(zhì)量(B)對估計的效應值確信程度中等，估計值有可能接近真實值，但仍存在二者不相同的可能性，進一步研究有可能改變該估計效應值的可信度。低質(zhì)量(C)對估計的效應值的確信程度有限：估計值與真實值可能大不相同。進一步研究極有可能改變該估計效應值的可信度。極低質(zhì)量(D)對估計的效應值幾乎沒有信心：估計值與真實值很可能完全不同。對效應值的任何估計都很不確定GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量及推薦強度等級表2GRADE系統(tǒng)推薦強度等級推薦強度具體描述強推薦(1級)明確顯示干預措施利大于弊或者弊大于利弱推薦(2級)利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當膽汁淤積性肝病的診斷膽汁淤積性肝??？：肝臟生化檢查發(fā)現(xiàn)ALP超過正常上限1.5倍，且GGT超過正常上限3倍進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積(PFIC)和良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積(BRIC)等，GGT可正常診斷標準肝臟生化檢查發(fā)現(xiàn)ALP超過正常上限1.5倍，且GGT超過正常上限3倍可診斷膽汁淤積性肝病(B1)。但在PFIC1和2型及BRIC等，GGT可不高(B2)腹部超聲是區(qū)分肝內(nèi)和肝外膽汁淤積首選影像學檢查方法，膽總管擴張且內(nèi)徑超過8mm以上提示肝外膽管梗阻(C1)。當腹部超聲不能明確膽管擴張時，推薦行MRCP和/或超聲內(nèi)鏡檢查，并檢測病毒性肝炎標志物和肝病相關自身抗體，如AMA等(C1)MRCP或超聲內(nèi)鏡不能明確診斷時可考慮進行ERCP(A1)對于無法解釋的肝內(nèi)膽汁淤積且AMA陰性者應考慮肝活組織檢查(C1)。對于AMA陰性及肝活組織檢查未能確診患者，有條件者可考慮基因檢測(C1)膽汁淤積早期，僅有膽汁淤積相關酶學指標(ALP和GGT)和膽汁酸升高，可不出現(xiàn)黃疸。黃疸者需排除遺傳性高膽紅素血癥和血液系統(tǒng)疾病(B1)共識推薦意見-疾病的診斷推薦意見治療原則注釋：PBC：原發(fā)性膽汁性肝硬化；PSC：原發(fā)性硬化性膽管炎；UDCA：熊去氧膽酸最有效治療：治療原發(fā)病肝外膽淤積：手術或經(jīng)內(nèi)鏡取結(jié)石，手術切除腫瘤PBC和PSC：UDCA藥物、中毒與酒精性肝病：停用肝毒物質(zhì)慢性病毒性肝炎：抗病毒治療自身免疫性肝炎：糖皮質(zhì)激素非酒精性脂肪性肝炎：減肥去除病因主要藥物：熊去氧膽酸S-腺苷蛋氨酸中醫(yī)中藥對癥治療熊去氧膽酸和S-腺苷蛋氨酸可用于治療多種肝病所致的膽汁淤積共識推薦意見-疾病的治療免疫機制介導的膽汁淤積需充分權衡治療收益和可能的不良反應，可試用腎上腺糖皮質(zhì)激素(1B)積極內(nèi)科治療無效時也可考慮應用非生物型人工肝方法治療(1C)出現(xiàn)嚴重肝功能衰竭者可以考慮肝移植(1A)熊去氧膽酸10-15mg/kg/d(A1)S-腺苷蛋氨酸初始治療:SAMe每日0.5-1.0g，肌肉或靜注，兩周維持治療:SAMe片，每日1.0-2.0g,半年？(B1)PBC、PSC、AIH和藥物性膽汁淤積見相關診治共識或指南，在此共識里不再贅述本共識重點介紹了遺傳性膽汁淤積性肝病和妊娠肝內(nèi)膽汁淤積診斷和處理簡要介紹了病毒性肝病、酒精性和非酒精性肝病合并膽汁淤積診斷和處理。共識概述-常見膽汁淤積性肝病診斷和治療大多能自愈，通常無須特殊藥物治療常見膽汁淤積性肝病診斷和治療急性病毒性肝炎可選用UDCA和/或SAMe首先選用抗HBV和HCV藥有膽汁淤積表現(xiàn)膽汁淤積通常在SVR后自愈，無需特殊藥物治療慢性乙型和丙型肝炎酒精性肝病合并膽汁淤積戒酒重視營養(yǎng)支持MDF評分＞32，且排除胃腸道出血、細菌感染等激素禁忌證：推薦使用腎上腺皮質(zhì)激素治療，40mg/d使用4周，然后停藥或減量維持2～4周后停藥，并應用UDCA和/或SAMe酒精性肝病合并膽汁淤積提示預后不良主要治療措施重癥病例首先去除病因和誘因并以飲食、運動和行為糾正非藥物治療為主(C1)同時根據(jù)患者的代謝紊亂特點進行個體化治療(包括改善胰島素抵抗、降血脂和減重等)，可選用UDCA和/或SAMe非酒精性脂肪性肝病合并膽汁淤積非酒精性脂肪性肝病合并膽汁淤積囊性纖維化相關的肝病(CFALD)肝腫大、肝功能異常及超聲檢出肝臟內(nèi)見數(shù)量及大小不一的無回聲占位病變可診斷(C2)未證實對CFALD有長期療效的治療方法(C2)1/3的CFALD

患者可發(fā)生膽汁淤積UDCA(20～30mg/kg/d)可改善其肝功能和組織學指標(C1)日常生活嚴重受限或者終末期患者考慮肝移植治療(B1)1型2型3型進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積(PFIC)PFIC為少見的發(fā)生于幼兒和青少年期的慢性進展性膽汁淤積疾病UDCA可改善部分PFIC3患者的血清肝功能指標(C2)部分膽汁分流對PFIC1和PFIC2的臨床和生化指標有益(C2)PFIC尚無有效的治療方法(C2)。晚期患者推薦予以肝移植(B1)特征：低GGT、嚴重瘙癢和各種肝外表現(xiàn)Alagille綜合征尚無有效的治療方法：部分膽道分流可緩解其嚴重瘙癢(C2)主要發(fā)生于兒童及青少年：由JAG1或Notch2基因缺失導致膽汁淤積伴瘙癢和小葉間膽管減少及心血管系統(tǒng)、眼、骨骼、面部異常為特征的多系統(tǒng)損害良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積(BRIC)反復發(fā)作的自限性嚴重瘙癢膽汁淤積黃疸可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月常有數(shù)月或數(shù)年的無癥狀期(C1)特征尚無治療BRIC的有效方法UDCA或鼻膽管引流治療尚處于試驗階段(C2)療法ICP診斷依據(jù)妊娠期瘙癢；血清ALT水平以及空腹膽汁酸和甘膽酸水平升高；除外其他原因的肝功能異常或瘙癢。產(chǎn)后肝功能完全正常后，可確診ICP(B2)。ICP產(chǎn)婦自發(fā)性或醫(yī)源性早產(chǎn)率增加(B1)UDCA和SAMe可用于妊娠第二或第三期有膽汁淤積且有癥狀的患者，可緩解瘙癢并能改善肝功能指標(B1)，但缺乏有關胎兒保護和并發(fā)癥減少數(shù)據(jù)(C2)。凝血酶原時間延長時應補充維生素K(C2)。分娩時間應根據(jù)個體情況決定(C2)。妊娠肝內(nèi)膽汁淤積(ICP)膽汁淤積的肝外表現(xiàn)瘙癢疲勞、黃疸瘤骨質(zhì)疏松脂溶性維生素缺乏肝外表現(xiàn)的處理-瘙癢考來烯胺考來烯胺治療瘙癢的推薦劑量是每日4g，最大劑量不超過16g，與UDCA和其他藥物服用的間隔至少在4小時以上(B1)。阿片受體拮抗劑納曲酮口服阿片受體拮抗劑納曲酮治療瘙癢先小劑量口服25mg/d，無效后再逐漸提高劑量至50mg/d，以免引起類似麻醉藥的戒斷作用(C1)。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑舍曲林治療瘙癢初始劑量50mg/d，數(shù)周后可增加至100mg/d(C2)。利福平利福平治療瘙癢開始一般以150mg/d單劑口服，有效后繼續(xù)服用。如無效，可隔周階梯增加劑量至600mg/d，用藥期間必須隨訪肝功能。由于利福平潛在的副作用對于其在膽汁淤積性肝病患者瘙癢治療上應慎用(B2)上述治療無效者可考慮選用紫外照射、血漿置換和體外白蛋白透析及鼻膽管引流等可改善膽汁淤積性瘙癢(C2)。藥物和其他方法療效不佳的患者可考慮肝移植(C2)排除患者的貧血、糖尿病、甲狀腺功能減退、腎和腎上腺功能不全及抑郁等表現(xiàn)恢復患者疲勞(C2)足夠的睡眠有規(guī)律的鍛煉戒酒和晚上戒咖啡抗抑郁藥可以部分減輕抑郁患者的疲勞(C2)。選擇性5-HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊、阿片受體拮抗劑和中樞神經(jīng)興奮藥莫達非尼等療效有待證實肝移植對疲勞改善無明顯作用(C1)肝外表現(xiàn)的處理-疲勞肝外表現(xiàn)的處理-骨質(zhì)疏松預防補充鈣成人每日鈣攝入量800mg。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。補充維生素D維生素D的成年人推薦劑量為200IU/d。老年人推薦劑量為400～800IU/d(C1)。治療二膦酸鹽類支持二膦酸鹽類如阿侖磷酸鈉(10mg/d)治療骨質(zhì)疏松支持應用雷洛昔芬和氟化鈉數(shù)據(jù)有限(C2)。每年骨礦密度測量可用于骨質(zhì)疏松治療和隨訪(C2)。肝外表現(xiàn)及處理-脂溶性維生素缺乏凝血酶原時間延長注射維生素K1(10mg/d)，直至正常維生素A所致的夜盲口服維生素A2