醫(yī)學(xué)教程 膽囊息肉護理查房

護理查房

——

膽囊息肉1實用文檔個案護理查房日期：2017-08-27地點：醫(yī)生辦公室主持人：孫衛(wèi)紅護士長責任護士：黃麗云2實用文檔查房主題和查房目的

膽囊息肉是我們病區(qū)收治的病種之一。今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：膽囊息肉術(shù)前與術(shù)后的護理；希望通過此次學(xué)習(xí)，使大家能夠熟練掌握整體護理相關(guān)知識，護理評估的方法，體格檢查的方法，護理計劃的書寫，熟悉膽囊息肉相關(guān)知識，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。下面匯報下病人情況及制定的護理計劃：3實用文檔病史介紹

姓名：吳光廷

性別：男

年齡：63歲住址：如皋

婚姻：已婚住院號:172492

民族：漢族供史者：本人可靠

出身地：江蘇如皋入院日期：2017-08-23一般情況14實用文檔主訴：體檢發(fā)現(xiàn)膽囊贅生物4年?，F(xiàn)病史：患者4年前體檢查彩超發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，約12*6mm大小，無疼痛不適，未予藥物治療，定期復(fù)查彩超監(jiān)測息肉大小，發(fā)現(xiàn)其大小無明顯改變，無發(fā)熱，無黃疸，無腹痛腹瀉，無返酸，無進行性體重減輕。因擔心息肉惡變。今日來院要求手術(shù)治療，門診以膽囊息肉收入院。

現(xiàn)病史25實用文檔

體格檢查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，Bp130/80mmHg；查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，無明顯消瘦。左鎖骨上淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大，腹平坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下未捫及，未觸及明顯包塊。體格檢查36實用文檔腹部彩超：膽囊壁毛糙，膽囊壁上見大小約12*6mm的稍高回聲，膽總管內(nèi)徑5mm，胰脾雙腎未及異常。輔助檢查47實用文檔08-2310:08神清清楚，精神佳，步入病房，查體合作。指導(dǎo)完成相關(guān)檢查，積極完善術(shù)前準備，擇期手術(shù)。08-24于08:00在全麻下行“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。11:30返回病房，觀切口敷料干燥無滲出，術(shù)后遵醫(yī)囑給予禁食，吸氧，心電監(jiān)護，補液預(yù)防感染、化痰對癥支持處理。08-25患者肛門已排氣，遵醫(yī)囑予停禁食改低脂流質(zhì)。08-27患者無腹痛，無畏寒發(fā)熱黃疸，無咳嗽咳痰，飲食可，二便正常，腸鳴音正常。切口無紅腫滲出，復(fù)查血常規(guī)正常?；颊咭蟪鲈海?jīng)請示上級醫(yī)師，考慮患者恢復(fù)順利，現(xiàn)無特殊治療，給予出院。病情動態(tài)58實用文檔

術(shù)前及術(shù)后的護理診斷與措施9實用文檔2017-08-23一.焦慮、恐懼【相關(guān)因素】與環(huán)境陌生，擔心手術(shù)及手術(shù)康復(fù)有關(guān)；【護理目標】患者適應(yīng)環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合各項術(shù)前治療；【護理措施】1）熱情接待病人，認真做好入院宣教，介紹床位醫(yī)生和護士，消除陌生環(huán)境帶來的不適；2）向患者講解疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識，使患者對手術(shù)及病情有所了解；3）舉例手術(shù)成功的病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心；

4）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。評價：2017-08-24患者已理解并配合。10實用文檔2017-08-23二.知識缺乏【相關(guān)因素】缺乏疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識；【護理目標】患者對疾病及手術(shù)相關(guān)知識有所了解；【護理措施】1）向病人及家屬宣教疾病相關(guān)知識。

2）告知病人手術(shù)必要性及手術(shù)相關(guān)知識。3）做好飲食指導(dǎo)及術(shù)區(qū)的皮膚護理。評價：2017-01-14患者了解。11實用文檔2017-08-24三.有體液不足的危險【相關(guān)因素】與手術(shù)前后需要禁食有關(guān)；【護理目標】患者手術(shù)后出入量平衡，無體液不足出現(xiàn)；【護理措施】1)密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量；2)予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補液；3)及時評估患者有無口干等主訴。評價：2017-08-25患者無體液不足的表現(xiàn)。12實用文檔2017-08-24四.潛在并發(fā)癥【相關(guān)因素】術(shù)后膽瘺、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血癥；【護理目標】該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無壓痛、反跳痛，切口無紅腫，無主訴不適；【護理措施】1）膽瘺：觀察生命體征、腹部癥狀體征、主訴；2）出血：匯報、擴充血容量、檢測生命體征。若出現(xiàn)BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)時警惕腹腔內(nèi)出血的可能；3）感染：觀察發(fā)熱切口、腹部癥狀體征情況、遵醫(yī)囑足量有效的抗菌藥物；4）二氧化碳潴留、高碳酸血癥：持續(xù)給氧、監(jiān)測血氣評價：2017-08-26患者無腹痛腹脹，體溫正常。13實用文檔2017-08-24五.睡眠形態(tài)紊亂【相關(guān)因素】與環(huán)境改變，焦慮、疼痛有關(guān)；【護理目標】采取的應(yīng)對方式有效，病人住院期間恢復(fù)正常睡眠型態(tài)；【護理措施】1）為病人提供安靜、舒適、無不良刺激的環(huán)境；2）盡量滿足病人入睡習(xí)慣和方式；3）充分運用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒；4）盡量將各種診療、護理集中進行，避免過多打擾病人；5）必要時給予鎮(zhèn)靜、止吐、止痛等藥物治療并觀察用藥后病人睡眠改善情況。評價：2017-08-27患者夜眠可。14實用文檔2017-08-24六、低效性呼吸形態(tài)【相關(guān)因素】與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)；【護理目標】患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常；【護理措施】（1）術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入，去枕平臥6小時；（2）嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時監(jiān)測血氣分析；（3）觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺；（4）定時翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽；評價：2017-08-25患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。15實用文檔2017-08-24七.舒適的改變【相關(guān)因素】與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；【護理目標】病人主觀感覺恢復(fù)良好，精力充沛；【護理措施】1）幫助病人選擇舒適的臥位；2）及時更換被污染的床單、衣褲等評價：2017-08-25患者舒適。16實用文檔2017-08-24八.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量【相關(guān)因素】與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食及攝入量不足有關(guān)；【護理目標】積極治療使患者保持營養(yǎng)平衡，有利于術(shù)后恢復(fù)；【護理措施】1）遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液治療，加強營養(yǎng)支持；2）定期監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)；3）腸蠕動恢復(fù)后指導(dǎo)患者正確的飲食胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3—5天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食；評價：2017-08-05患者肛門排氣，已進食。17實用文檔健康教育

低脂飲食，忌油膩食物，少吃動物油、多吃植物油；少吃豬內(nèi)臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果，飲食宜少食多餐。忌食辣椒、濃茶、咖啡，忌喝酒，禁吸煙。合理安排作息時間，注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。腹腔鏡術(shù)后一個月內(nèi)避免提重物。術(shù)后2周后進行B超、肝功能復(fù)查，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時復(fù)診。18實用文檔

點評余小琴主管護師：1、體位患者因為是全麻麻醉手術(shù)，術(shù)后取去枕平臥位，注意觀察血氧飽和度情況。2、飲食肛門排氣，小便正常，可少量低脂流質(zhì)飲食，以后逐漸過度到正常飲食。19實用文檔護理健康評估（病房查體）20實用文檔

床邊護理評估患者，男，63歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)膽囊贅生物4年”于2017-08-23擬“膽囊息肉”收治入院，于次日上午送手術(shù)室在全麻下行“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)”術(shù)程順利，術(shù)后補液預(yù)防感染、化痰對癥治療。2017-08-24患者訴切開疼痛可忍，肛門已有排氣。2017-08-26患者生命體征平穩(wěn)，大小便正常，換藥時見切口敷料干燥，無明顯紅腫滲出。2017-08-27患者飲食睡眠可，大小便正常。晨體溫36.8度，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmhg，并予出院。21實用文檔體格檢查：患者神志清，頭發(fā)、指甲短，全身皮膚清潔完好，床單無整潔干燥，切口敷料整潔在位，外觀無滲出，四肢活動好，無水腫，無腹脹，腸鳴音3-5次/分，二便順暢。心理狀態(tài)：患者精神狀態(tài)佳，知曉飲食及活動相關(guān)注意事項，能積極配合治療護理，夜間睡眠佳。22實用文檔

點評

護師黃麗云：術(shù)前皮膚及肚臍護理很重要。護師史百巧：鼓勵患者術(shù)后多下床活動，減輕腸粘連發(fā)生。23實用文檔

目前存在的主要問題

1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.知識缺乏：與缺乏知識有關(guān)。3.舒適的改變：與疼痛有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：注意觀察有無黃染、腹痛腹脹等。24實用文檔

下一步護理重點一、病情觀察：1、注意生命體征的變化2、注意切口滲出情況3、注意患者腹痛腹脹情況25實用文檔二、護理措施：1、保持病室空氣清晰，開窗通風每日2次；保持床單無整潔干燥2、囑患者注意個人衛(wèi)生，傷口禁水3、鼓勵患者多下床活動，注意保暖4、適當增加營養(yǎng)，滿足機體需要，促進恢復(fù)5、加強護患溝通，保持良好情緒26實用文檔

點評

孫衛(wèi)紅護士長：大家說的挺好，但是我們還應(yīng)更密切觀察患者病情變化，能夠及時發(fā)現(xiàn)變化及時解決，解除患者的痛苦。像這種腹部手術(shù)的，術(shù)后飲食指導(dǎo)很重要。27實用文檔相關(guān)知識1膽囊的解剖和生理2病因和病理4輔助檢查3臨床表現(xiàn)5處理原則28實用文檔1膽囊的解剖和生理膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。29實用文檔膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。30實用文檔由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術(shù)時，需仔細辯認此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。31實用文檔膽囊管膽囊肝臟胃膽總管胰腎32實用文檔膽囊的生理功能：(1)濃縮和儲存膽汁(2)排出膽汁(3)分泌功能33實用文檔2病因和病理病因

慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。病理

由于膽囊受炎癥和結(jié)石的反復(fù)刺激，膽囊壁炎性細胞浸潤和纖維組織增生，膽囊壁增厚，可與周圍組織粘連，甚至出現(xiàn)膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能34實用文檔膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成膽石的成因：35實用文檔3臨床表現(xiàn)慢性結(jié)石性膽囊炎：

癥狀：常不典型，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作或曾有典型的膽絞痛病史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。體征：體檢時可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動，易誤為右腎下垂。36實用文檔4輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC↑B超：首選(膽囊壁增厚、結(jié)石)CT及MRI(亦能顯示結(jié)石，但昂貴，不作為常規(guī))口服法膽囊造影（用于檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無結(jié)石、腫瘤）

口服碘番酸經(jīng)腸道吸收后入肝，并隨膽汁排入膽囊，含有造影劑的膽汁使膽囊在X下顯影。37實用文檔5處理原則非手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：合并嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人；診斷明確，病情較輕者；

治療措施：禁食,胃腸減壓、輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素控制感染，溶石或排石療法；38實用文檔手術(shù)治療：適應(yīng)癥：1、膽囊造影時膽囊不顯影2、結(jié)石直徑超過2cm3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊4、B超提示膽囊局限性增厚5、病程超五年，年齡在50歲以上的女性病人6、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部7、膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀8、慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能9、長期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

39實用文檔手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC40實用文檔腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCLC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。41實用文檔42實用文檔技術(shù)優(yōu)勢：

1、創(chuàng)口小：腹部微小切口。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取全麻，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)3、恢復(fù)快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾4、住院時間短：一般情況下，術(shù)后6~8小時可下床，12~24小時肛門排氣即可進食，3~5天出院，一周后基本恢復(fù)5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理更精細43實用文檔44實用文檔腹腔鏡治療潛在并發(fā)癥：皮下氣腫膽瘺高碳酸血癥感染出血45實用文檔孫衛(wèi)紅（護士長