中心靜脈導管的置管技巧-《血管通路醫(yī)師養(yǎng)成手冊》第三章第二節(jié)

中心靜脈導管的置管技巧——《血管通路醫(yī)師養(yǎng)成手冊》第三章第二節(jié)1導

言血管通路是維持性血液透析患者的生命線。隨著老年患者的增加、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率的上升，血液透析患者數(shù)量逐年增加，建立、維護好優(yōu)質、通暢的血管通路，與血透患者的透析質量和生存質量息息相關。目前國內血管通路醫(yī)生大多數(shù)為腎內科醫(yī)生，對血管通路手術缺乏系統(tǒng)的認知。為了更好的普及血管通路領域知識，規(guī)范血管通路相關操作，提高血管通路建立、維護質量及水平。我們將首次聯(lián)合海峽兩岸血管通路醫(yī)生，合作出版《血管通路醫(yī)師養(yǎng)成手冊》。本書將從臨床需要出發(fā)，對血管通路手術進行系統(tǒng)的介紹，理論結合臨床實踐，加入術者長期的經驗總結，做到簡單、易懂、實用，有據(jù)可循，英文專有名詞對照，實現(xiàn)接軌國外期刊。后期將陸續(xù)將相關章節(jié)在“頤植醫(yī)聯(lián)”公眾號和“血管通路999”公眾號上逐一推出，以饗讀者。由于我們的經驗和認識有限，有不當?shù)牡胤剑瑲g迎全國各地的專家、學者提出寶貴意見。2專家介紹3專題分享第三章

中心靜脈透析導管第二節(jié)

中心靜脈導管的置管技巧臨床上傳統(tǒng)的中心靜脈導管（CVC）置管方法采用Seldinger技術。Mr.SeldingerSeldinger術是由SvenIvarSeldinger于1953年提出來的血管穿刺技術，一般分為經典Seldinger術和Seldinger改良法。經典Seldinger術的定義是：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導絲，拔出針，通過導絲引入導管，即為Seldinger術。Seldinger改良法由Driscoll于1974年提出，其方法為，用不帶針芯的穿刺針直接經皮穿刺血管，當穿刺針穿破血管前壁，進入血管內時，即可見血液從針尾噴出，再引入導絲導管即可。改良法和經典Seldinger術的區(qū)別是，前者不用穿透血管后壁，成功率高，并發(fā)癥少。目前以Seldinger改良法使用較多。研究表明，與傳統(tǒng)的標記技術相比，超聲引導下的CVC置入術降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，使用超聲所導致的誤穿動脈率，血腫形成率，成功插管的嘗試次數(shù)和使用時間均減少，而且第一次嘗試穿刺時的成功率有所增加。無論是經驗豐富還是缺乏經驗的操作者，他們在超聲引導或超聲協(xié)助下進行CVC置入的并發(fā)癥的總發(fā)生率，總成功率和成功的嘗試次數(shù)是一致的。所以筆者建議，如果有條件的醫(yī)院，均采用超聲引導下中心靜脈置管，對于帶隧道帶滌綸套導管，最好采用超聲與DSA引導相結合的方式，這樣可大大減少置管風險，減少置管過程中相應并發(fā)癥的發(fā)生。超聲引導下的CVC置管方法，包括評估目標靜脈（解剖和血管定位，血管通暢性），使用可用于指導靜脈穿刺的實時超聲，確認穿刺針、導絲和導管在靜脈中的正確位置。為了達到CVC放置的最佳技術水平，需要將解剖標志技術的知識和超聲引導的CVC放置的知識相結合起來。超聲探頭可以放置在相對于血管的橫向位置，這可以獲得超聲屏幕上的“短軸”視圖（即血管的橫截面圖像）。通過將超聲探頭放置在相對于血管走向的平行位置，來獲得“長軸”視圖（即血管的縱向圖像）。短軸和長軸視圖可以用于超聲協(xié)助和指導CVC的置入。（超聲引導穿刺血管的橫截面圖像）（超聲引導穿刺血管的縱向圖像）超聲引導CVC置入的“六步法”中心靜脈導管置管要點臨時性中心靜脈置管選擇次序如下①右頸內靜脈；②左頸內靜脈；③右股靜脈；④左股靜脈；⑤鎖骨下靜脈。帶隧道帶滌綸套導管放置中心靜脈的依次順序原則上是：①右頸內靜脈；②右頸外靜脈；③左頸內靜脈；④左頸外靜脈；⑤股靜脈或鎖骨下靜脈。1、頸內靜脈置管（internaljugularveincatheterization,IJVC）以胸鎖乳突肌為標志，分為前中后路三種方法。(1)前路:術者以食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌前緣中點，相當于甲狀軟骨上緣水平，觸摸到頸總動脈搏動并推向內側，離頸總動脈搏動外緣0.5cm處進針，針身與皮面呈30°-40°角，針尖指向胸鎖乳突肌三角處，邊進針邊回抽，見暗紅色血后即置入導絲。前路不易出現(xiàn)氣胸，但容易誤入頸總動脈。(2)中路:以胸鎖乳突肌三角頂點為進針點，該點距鎖骨上緣3-5cm(約1-2橫指)，針身與皮膚夾角呈30°，與中線平行指向同側乳頭，一般進針2-3cm即可入頸內靜脈。中路是目前臨床上最常用的進針方式，此處容易觸及頸總動脈，可減少動脈損傷機率，同時頸內靜脈表淺，穿刺成功率較高。(3)后路:在胸鎖乳突肌的外緣中、下1/3交點處進針，針身保持水平位，針尖指向胸骨柄上窩。不宜過分向內側深入，以免損傷頸總動脈。頸內靜脈置管要點：（1）體位：Trendelenburg體位（頭低足高15°-30°），去枕仰臥位，頭對側轉動約45°，肩下可墊枕頭，此體位可保持頸內靜脈充盈，并減少空氣栓塞。（2）穿刺點：目前常用為前路和中路，筆者習慣于中路。在胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭與鎖骨連成的頂點處進針，方向朝向同側乳頭。（3）穿刺深度：一般2-3cm,肥胖患者可達到5-7cm,正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，因為正式穿刺時粗針頭較粗，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。如進針未抽到回血，可保持注射器負壓，緩慢退針，有時可在退針時抽到回血。對于穿刺困難者，建議超聲引導下穿刺，因為頸內靜脈存在一定的解剖變異情況。（4）導絲置入深度：根據(jù)患者身高，一般置入15-20cm左右即可，不宜過深，避免導絲進入心室，引發(fā)心律失常。在置入導絲過程中，偶爾也會有穿刺后導絲不能順利下行的情況，常見原因包括導絲進入鎖骨下靜脈或其它靜脈分支，也可能是導絲下行過程中遇到靜脈瓣膜根部阻擋所致。還有一種情況就是在頸內靜脈穿刺置入導絲困難時，可能是導絲碰到了靜脈內膜嵴。靜脈內膜嵴是指頸內靜脈與鎖骨下靜脈交界處在靜脈腔內出現(xiàn)向頭臂靜脈入口方向的嵴狀內膜突起,其形態(tài)大多呈月芽狀,游離緣較基底部為薄。在靜脈角內約有19%的可見到內膜嵴,28%的患者位于頸內靜脈出口瓣膜降入靜脈角的腔內,這兩種情況均可影響頸內靜脈和鎖骨下靜脈的有效出口徑及靜脈血的回流,也增加了靜脈置管時操作損傷瓣膜和內膜嵴的可能。此時，最好在超聲或DSA引導下調整導絲方向。（5）關于擴張管的使用：一般情況下，只需要將皮膚穿刺點入口與靜脈入口之間的皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、動脈鞘、靜脈壁適當擴張即可，如果為單腔導管不擴張。在每次擴張前及擴張后都需要來回滑動導絲確認導絲活動度順滑。左側頸內靜脈與左鎖骨下靜脈匯合形成左頭臂靜脈后向右側彎曲，因此在用擴張管擴張時，不宜擴張過深，以免造成血管損傷。如出現(xiàn)擴張血管有異常阻力時，建議在DSA操作，進一步明確原因。（6）帶隧道帶滌綸套導管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導絲引導方式。建議使用帶止血閥的撕脫鞘，隧道器經過皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支，導管滌綸套距離出口2～3cm為宜。導管隧道必須保持較大弧度以防止導管打折。隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫局部，必要時結扎止血。左側頸內靜脈置入帶隧道帶滌綸套導管時，建議在DSA引導下操作。（7）CVC置管后建議立即行胸部X光片檢查確認導管位置，排除并發(fā)癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導管尖端位置應在上腔靜脈(SVC)，頸部帶隧道帶滌綸套留置導管的尖端應該在右心房中上部，頸部導管尖端留置位置可以根據(jù)術前胸部X線平片心臟右心房上部位置與前肋骨或前肋間隙的相對應位置確認，大多數(shù)位于第3前肋骨或第3、4前肋間隙水平，或者在血管造影指導下確定。（右側頸內長期導管置入術后）2、股靜脈置管（femoralveincatheterization,FVC）股靜脈其解剖特征為：股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。股靜脈置管要點：（1）穿刺體位：患者取仰臥位，穿刺側大腿外展、外旋30°-45°（2）穿刺點定位：在大腿根部腹股溝韌帶下方2cm，與股動脈同行，位于動脈的內側0.5-1cm，針干與皮膚冠狀面呈30°-45°，針尖指向肚臍。股靜脈多數(shù)時候是位于股動脈的內下方，而且在腹股溝不同部位，兩者的關系也不一樣。越靠近身體頭側，兩者越趨近與“左右”關系；而越遠離頭側，兩者越趨向于“上下”關系。所以對于股靜脈穿刺困難的患者，可靠近腹股溝韌帶穿刺。對于重度肥胖或下肢嚴重水腫，不能捫及股動脈搏動的患者，首選超聲引導下穿刺置管。（股靜脈與股動脈的關系）（3）左右股靜脈的解剖存在區(qū)別，左側髂總靜脈走行時要從右側髂總動脈下方穿過。交叉的解剖關系，就可能出現(xiàn)靜脈被壓迫，造成狹窄甚至閉塞，稱為Cockett綜合征。對于左側股靜脈置管困難的患者，要警惕Cockett綜合征，可通過股靜脈造影確診，必要時在DSA引導下置管。（Cockett綜合征）（4）無隧道無滌綸套股靜脈透析導管尖端應在下腔靜脈(IVC)，股靜脈留置長期導管尖端應該在下腔靜脈甚至右心房內。3、鎖骨下靜脈置管（subclavianveinCatheterization，SVC）鎖骨下靜脈置管難度較大，出現(xiàn)血胸、氣胸、遠期中心靜脈狹窄率高、動脈損傷后止血困難等并發(fā)癥較多，對術者手術經驗要求較高，目前臨床上采用較少。鎖骨下靜脈穿刺可分為鎖骨上途徑和鎖骨下途徑。（鎖骨上途徑）（鎖骨上途徑）鎖骨上途徑的穿刺點：顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其外側0.4cm左右處為穿刺點。針尖指向胸鎖關節(jié)，進針角度約30°-40°，邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進針方向、角度與深度。一般進針2.5-4cm即達鎖骨下靜脈。（鎖骨下途徑）鎖骨下途徑穿刺點：取鎖骨中點內側1-2cm處(或鎖骨中點與內1/3之間)鎖骨下緣為穿刺點針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45°，與皮膚呈10°-30°角。進針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負壓進針，深度一般為4-5cm。中心靜脈置管常見急性并發(fā)癥的預防及處理1、氣胸

穿刺過深損傷胸膜或肺尖，可導致氣胸，氣胸的發(fā)生跟術者的經驗相關，超聲引導下穿刺可大大降低氣胸的發(fā)生率?；颊哂锌人?、胸悶等癥狀，術后胸片檢查可明確診斷，肺壓縮比例<25%可給予吸氧，嚴密觀察，不用特殊處理，等待自然吸收。肺壓縮比例較大或張力性氣胸，需行胸腔閉式引流術。2、血胸胸膜腔出血死亡率極高，見于置管過程中的血管損傷，往往跟術者操作不當有關，在超聲或DSA引導下置管可減少血胸發(fā)生率，也可見于凝血功能異常的患者，術前需仔細評估置管風險。患者可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難及休克征象，胸片檢查可明確診斷，需行胸腔閉式引流術或急診開胸手術止血。3、動脈損傷在置管過程中，因術者經驗不足，術中操作不當或血管位置畸形等原因，可出現(xiàn)動脈損傷。超聲引導下穿刺可大大減少動脈損傷發(fā)生率。誤傷頸部動脈后未及時有效壓迫，可出現(xiàn)頸部血腫，嚴重者可壓迫氣道，導致死亡。在未行擴張前發(fā)現(xiàn)損傷動脈，可拔除穿刺針或導絲，局部壓迫15-20分鐘，大多能徹底止血。在頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管過程中，如擴張管或導管已放入動脈，建議介入下放入動脈覆膜支架或外科手術修補，單純拔管壓迫出血風險較大。股靜脈置管過程中誤傷動脈，大多可以通過有效局部壓迫止血，如壓迫不當，可出現(xiàn)局部假性動脈瘤。如貫穿靜脈后再損傷動脈，往往會出現(xiàn)動靜脈瘺，可通過介入置入覆膜支架或外科手術修補。左（頸總動脈損傷，頸總動脈-頸內靜脈瘺形成）右（股動脈損傷，假性動脈瘤形成）4、空氣栓塞發(fā)生率低，但死亡率極高。常與置管過程中不規(guī)范操作、患者體位不當有關。致死空氣量約70-100ml,臨床主要癥狀有：突發(fā)呼吸困難、咳嗽、氣緊、呼吸窘迫及休克征象。查體可聞及肺部哮鳴音和“磨輪樣雜音（mill-wheelmurmur）”。處理：頭低左側臥位，吸氧，經皮右心室穿刺抽氣，急診體外循環(huán)等。5、心律失常常見于頸內靜脈或者鎖骨下靜脈置管過程中，導絲或導管置入過深，進入右心室后，可引起心律失常，嚴重者可出現(xiàn)心臟驟停。在置管過程中必須全程心電監(jiān)護，密切觀察患者心律變化，一旦出現(xiàn)心律失常，可拔出部分導絲或導管，并采取對癥處理。6、心包填塞發(fā)生率非常低，但卻是最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生于頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管時。由于導管太硬且送管太深直至右心房，心臟收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），死亡率很高?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)紫紺，頸靜脈怒張、惡心、胸骨后或上腹部疼痛、煩躁不安和呼吸困難；繼而出現(xiàn)低血壓、脈壓差減小、奇脈、心動過速