安責險理賠申請書

安責險理賠申請書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條安責險理賠申請a.甲方因在_______________________（項目名稱）施工過程中發(fā)生安全事故，導致乙方遭受損失，現(xiàn)甲方根據(jù)《安全生產(chǎn)責任保險條例》及相關法律法規(guī)，向乙方提出安責險理賠申請。b.乙方同意按照《安全生產(chǎn)責任保險條例》及相關法律法規(guī)，對甲方提出的安責險理賠申請進行審核。c.本合同自雙方簽字之日起生效。①事故發(fā)生的時間、地點、原因及經(jīng)過；②事故造成的損失情況；③事故責任認定書；④有關事故的其他證明材料。②乙方在收到甲方提供的理賠申請材料后，應在_______________________（規(guī)定時間內(nèi)）內(nèi)完成審核工作。③乙方在審核過程中，如發(fā)現(xiàn)理賠申請材料不完整或不符合規(guī)定，有權(quán)要求甲方補充或改正。④乙方在審核過程中，如發(fā)現(xiàn)理賠申請存在欺詐行為，有權(quán)拒絕理賠。第二條理賠金額及支付方式a.乙方根據(jù)《安全生產(chǎn)責任保險條例》及相關法律法規(guī)，對甲方提出的理賠申請進行審核，確定理賠金額。b.理賠金額應包括事故造成的直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失。①乙方在確定理賠金額后，應在_______________________（規(guī)定時間內(nèi)）內(nèi)將理賠款支付給甲方。②乙方支付理賠款的方式為：_______________________（銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等）。第三條爭議解決a.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向_______________________（仲裁機構(gòu)或人民法院）提起訴訟。c.訴訟費用由敗訴方承擔。第四條保密條款a.雙方對本合同內(nèi)容以及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密負有保密義務。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同內(nèi)容或?qū)Ψ缴虡I(yè)秘密。c.本保密條款在本合同有效期內(nèi)及合同終止后仍具有約束力。第五條合同解除a.如一方違反本合同約定，另一方有權(quán)解除本合同。b.合同解除后，雙方應按照約定履行各自義務。c.合同解除后，雙方應相互返還已支付的款項。第六條其他a.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。b.本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。c.本合同自雙方簽字之日起生效。甲方代表簽字：__________乙方代表簽字：_