入住老人檔案資料管理制度2-6-16

入住老人檔案資料管理制度一、檔案建立本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有責(zé)任且必須為每一位入住老人構(gòu)建起完備無缺的檔案體系，其中涵蓋入院檔案、健康檔案以及病歷檔案，以此確保老人在機(jī)構(gòu)內(nèi)的各項(xiàng)信息均能得以全面、準(zhǔn)確地記錄與留存。二、檔案管理流程規(guī)范嚴(yán)格遵循并切實(shí)執(zhí)行檔案管理全流程標(biāo)準(zhǔn)，包括但不限于檔案的精準(zhǔn)分類、妥善歸檔、規(guī)范立卷、嚴(yán)謹(jǐn)保管以及合規(guī)借閱等一系列管理制度，確保檔案管理工作的每一個環(huán)節(jié)都有章可循、有條不紊地開展。明確職責(zé)分工，綜合管理部承擔(dān)文書檔案管理工作的主要職責(zé)，同時具體負(fù)責(zé)老人入院檔案的管理事務(wù)；醫(yī)務(wù)室則專職負(fù)責(zé)老人健康檔案與病歷檔案的管理事宜，各部門各司其職，協(xié)同保障檔案管理工作的高效與準(zhǔn)確。各類檔案需依據(jù)組卷的專業(yè)要求，由指定的立卷人進(jìn)行系統(tǒng)整理，整理完成后依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行裝訂，裝訂完畢后及時移送至相關(guān)歸口部門，由歸口部門進(jìn)行統(tǒng)一、集中的妥善保管，確保檔案的完整性與安全性。三、檔案書寫要求檔案中的所有文字書寫必須采用打印方式或者使用黑色水筆書寫，堅(jiān)決禁止使用其他類型筆具進(jìn)行書寫，以保障檔案文字的清晰、持久與規(guī)范性，便于長期保存與查閱。四、檔案借閱規(guī)定檔案原則上一般不予外借，若因特殊工作需要確有借閱檔案的必要時，借閱人員均應(yīng)前往檔案室，并嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定與流程辦理借閱手續(xù)，在規(guī)定的時間與范圍內(nèi)使用檔案，確保檔案的安全與完整性不受損害。當(dāng)外來人員前來查閱和抄錄檔案時，應(yīng)嚴(yán)格履行相應(yīng)手續(xù)，必須事先經(jīng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行調(diào)閱操作。借閱檔案過程中，必須如實(shí)履行登記、簽收手續(xù)，詳細(xì)記錄借閱人員信息、借閱時間、借閱檔案內(nèi)容等關(guān)鍵信息，以便追溯與管理。五、檔案保管要求檔案保管工作至關(guān)重要，必須確保檔案存放環(huán)境安全可靠，做到定期進(jìn)行全面檢查，持續(xù)維持檔案保管所需的適宜條件，采取有效措施實(shí)現(xiàn)防盜、防火、防潮、防塵、防失密等多重防護(hù)目標(biāo)，同時保持檔案存放場所經(jīng)常通風(fēng)換氣，為檔案的長期保存提供良好環(huán)境。檔案管理人員應(yīng)秉持高度的責(zé)任心與專業(yè)素養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行檔案管理規(guī)定，在檔案保管以及使用過程中，始終保持認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度，充分挖掘并發(fā)揮檔案資料在機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理、老人護(hù)理服務(wù)、健康狀況跟蹤等多方面的重要作用，使其成為提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量與管理水平的有力支撐。六、文件資料歸檔原則凡是屬于歸檔范圍的文件資料，必須全部集中統(tǒng)一進(jìn)行管理，任何個人均不得擅自留存相關(guān)文件資料。對于歸檔的文件資料，原則上要求必須是原件，若因原件用于報批而無法歸檔或者相關(guān)企業(yè)因特定業(yè)務(wù)需求須保留原件的特殊情況，可在確保信息真實(shí)性與完整性的前提下保存復(fù)印件，并做好相關(guān)標(biāo)注與說明。七、出院檔案使用規(guī)范若涉及需要出院使用的檔案，必須事先經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可依規(guī)使用。在使用過程中，嚴(yán)禁私自復(fù)印、外借出院檔案，同時禁止將檔案帶入公共場所，防止檔案信息泄露或丟失，切實(shí)保障老人個人隱私與檔案信息安全。八、老人入院檔案具體內(nèi)容與管理老人入院檔案應(yīng)嚴(yán)格遵循一人一袋的管理模式，每袋檔案需包含以下關(guān)鍵資料：《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住合同》：明確機(jī)構(gòu)與老人及家屬之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，為雙方合作提供法律依據(jù)。《老人入住登記表》：詳細(xì)記錄老人的基本個人信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，便于機(jī)構(gòu)對老人進(jìn)行身份識別與信息管理?！娥B(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理制度》：使老人及家屬提前了解機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)管理規(guī)范與要求，促進(jìn)雙方在日常管理中的相互配合與理解?！蹲o(hù)理等級明確表》：清晰界定老人所適用的護(hù)理等級，為護(hù)理人員提供精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)。《潛在風(fēng)險告知書》：向老人及家屬充分告知入住期間可能面臨的潛在風(fēng)險，保障雙方的知情權(quán)與選擇權(quán)?！独先巳胱∩暾埍怼罚河涗浝先松暾埲胱〉南嚓P(guān)信息與流程，是入住手續(xù)辦理的重要依據(jù)之一?！度胱≡u估表》：通過專業(yè)評估，全面了解老人的身體狀況、生活自理能力等多方面情況，為制定個性化護(hù)理方案提供參考?！督】禒顩r陳述書》：由老人或家屬如實(shí)陳述老人的健康狀況，有助于機(jī)構(gòu)提前掌握老人健康信息，做好相應(yīng)的護(hù)理與醫(yī)療準(zhǔn)備?！度胱「嬷獣罚焊嬷先思凹覍偃胱C(jī)構(gòu)后的各項(xiàng)注意事項(xiàng)、服務(wù)內(nèi)容與流程等重要信息。《補(bǔ)充協(xié)議》：針對特殊情況或個性化需求，對入住合同進(jìn)行補(bǔ)充約定，進(jìn)一步明確雙方權(quán)益。《非親屬合租表》（如有）：記錄非親屬老人合租的相關(guān)信息與約定，確保合租生活的和諧與有序?！独先巳胱》块g物品登記表》：對老人入住房間內(nèi)的物品進(jìn)行詳細(xì)登記，便于管理與核對?！都薄⑽Ｖ夭∪说膿尵忍幚磙k法》：明確機(jī)構(gòu)在面對急、危重病人時的應(yīng)急處理流程與措施，保障老人生命安全?！度胱±先梭w檢報告》：提供老人近期的身體檢查結(jié)果，為機(jī)構(gòu)了解老人健康狀況提供客觀依據(jù)。乙方身份證及戶口本復(fù)印件，丙方（個人）身份證及戶口本復(fù)印件。丙方是單位的提交加蓋公章的合法注冊登記文件復(fù)印件：用于身份核實(shí)與信息備案，確保入住手續(xù)的合法性與規(guī)范性。新入院老人的檔案必須及時且高效地完成創(chuàng)建與整理工作，檔案書寫務(wù)必保證字跡清楚整潔、易于辨認(rèn)，以便后續(xù)查閱與使用。老人入院檔案由綜合管理部進(jìn)行統(tǒng)一管理，綜合管理部應(yīng)采取妥善措施進(jìn)行保存，確保檔案資料的安全、完整與可追溯性。九、老人健康檔案與病歷檔案具體內(nèi)容與管理老人健康檔案、病歷檔案同樣實(shí)行一人一袋的管理方式，且必須包括以下核心資料：醫(yī)院出院小結(jié)：詳細(xì)記錄老人在醫(yī)院治療后的出院情況、康復(fù)建議等重要信息，為機(jī)構(gòu)后續(xù)護(hù)理與健康管理提供參考。病歷：涵蓋老人過往的疾病診斷、治療過程、用藥情況等詳細(xì)醫(yī)療記錄，有助于全面了解老人的病史與健康狀況演變。住院記錄：記錄老人住院期間的各項(xiàng)信息，包括住院時間、病房號、主治醫(yī)生等，便于追溯與查詢。主要疾病記錄：突出老人所患的主要疾病信息，為針對性的健康管理與護(hù)理服務(wù)提供重點(diǎn)依據(jù)。家屬聯(lián)系人姓名、電話號碼和家庭地址：在緊急情況下或需要與家屬溝通老人健康狀況時，能夠及時取得聯(lián)系。老人健康檔案、病歷檔案由醫(yī)