檢驗科質(zhì)量持續(xù)改進體系手冊

檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系手冊目錄編號名稱頁面GLSC_06-1檢驗科質(zhì)量管理制度3-4GLSC_06-2差錯事故和投訴處理制度5-5GLSC_06-3室內(nèi)質(zhì)量控制失控處置6-6GLSC_06-4室間質(zhì)量評價不合格處置7-7文件審批者：發(fā)布日期：操作者從事本項工作前，必須認真學習并掌握本手冊的內(nèi)容，嚴格按照操作規(guī)程操作！學習者:休訂書冊與增補程序內(nèi)容與日期：學習者：休訂書冊與增補程序內(nèi)容與日期：學習者：GLSC_06-1檢驗科質(zhì)量管理制度要素構件包括人員素質(zhì)，儀器設備和管理制度。包括了以下多個方面的內(nèi)容:質(zhì)量責任人、人員結構、質(zhì)量手冊、操作規(guī)程、儀器狀況、試劑質(zhì)量、場地設計、監(jiān)督制度等。1．科室質(zhì)量總責任人為學科帶頭人。2．人員素質(zhì)2.1必須獲得上崗資格證書后方可從事檢驗工作（檢驗士、檢驗師）。2.2特殊專業(yè)組必須經(jīng)過專門的培訓：愛滋病初篩實驗室工作人員，微生物室工作人員等。2.3科室必須經(jīng)常進行業(yè)務培訓（一周至少一次）。2.4科室工作人員工作五年后需到上級醫(yī)院進修學習。3儀器設備儀器設備是硬件，包括多方面的內(nèi)容：3.1應具備與醫(yī)院等級相適應的儀器設備，以便開展相應的檢驗項目。3.2所有的儀器，特別是貴重儀器需建檔建卡，內(nèi)容包括購買申請書、論證報告、效益分析、儀器附帶各種文件(說明書、電路圖、維修手冊等)、驗收報告、操作規(guī)程、保養(yǎng)規(guī)程、維修記錄、校驗記錄，負責人等。如是計量儀器，需要經(jīng)計量部門定期檢查校準合格。3.3大型儀器設備專人管理，專人使用，應充分利用儀器設備，發(fā)揮其最大效益。儀器使用必須有每日的使用記錄。3.4儀器配套使用的試劑需標準化。4.管理制度4.1科室成立質(zhì)量管理小組，制定各種具體的管理制度，包括儀器管理制度等。4.2統(tǒng)一操作規(guī)程：保證操作時技術規(guī)范統(tǒng)一，并統(tǒng)一參考物標準。4.3常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控：4.3.1各專業(yè)組必須常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)量控制，每日檢測標本前必須做好室內(nèi)質(zhì)量控制，如有失控必須分析原因，重新質(zhì)控，直至符合質(zhì)控標準，方可檢測患者標本。4.3.2每季度召開一次質(zhì)量控制會議，對科室室內(nèi)質(zhì)控等質(zhì)量控制工作進行分析總結。4.4參加室間質(zhì)評：4.4.1實事求是地參加室間質(zhì)評，了解科室檢測水平在同行中所處的地位，改進科室的檢驗工作。4.4.2對每次的室間質(zhì)評反饋情況進行分析，制定整改措施，利于下次的室間質(zhì)評。5.開展項目：根據(jù)臨床的需要，不斷開展新項目，淘汰舊的項目。6．員工知曉本科室的總體質(zhì)量監(jiān)控指標與持續(xù)改進措施。7．員工知曉所在專業(yè)部門的質(zhì)量監(jiān)控指標。8．科室將質(zhì)量與安全的指標納入考核要素。9．至少每三個月召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，并有記錄。10．至少每六個月召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，有記錄。GLSC_06-2差錯事故和投訴處理制度1.發(fā)生差錯事故或投訴時，應立即給予糾正，并及時上報科室負責人，及時給予處理，防止差錯進一步擴大，將可能造成的損害減少到最低程度。2.發(fā)生差錯或事故后，若留有殘存的標本和試劑應予以保留，以便分析原因，并立即采取挽救措施，積極做好善后工作。要根據(jù)情況輕重，向上級主管報告。3.設立差錯事故登記本，祥細記錄差錯事故的發(fā)生原因、經(jīng)過、初步分折、調(diào)查結果、處理、涉及人員情況等。4.對發(fā)生的差錯事故或投訴進行討論，重大事故應立即討論，總結經(jīng)驗教訓，提出整改及防范措施，給予當事人批評教育或必要的處理，給投訴人以答復。5.發(fā)生醫(yī)療差錯的當事人，如不按照規(guī)定及時上報或有意隱瞞不報者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處分和經(jīng)濟處罰。6.所有差錯或事故的討論結果及處理意見均要有記錄。[相關記錄]《檢驗科醫(yī)療差錯事故記錄表》GLSC_06-3室內(nèi)質(zhì)量控制失控處置1.各專業(yè)組在檢測患者標本前，必須做好每日的室內(nèi)質(zhì)量控制。室內(nèi)質(zhì)量控制合格方能進行下一步分析。2.室內(nèi)質(zhì)量控制失控，必須查找失控的原因，如儀器故障、精度改變；試劑效價降低、失效；質(zhì)控品變質(zhì)；人為的加樣不準；環(huán)境溫度、濕度改變等等。3.查找原因后必須重新進行室內(nèi)質(zhì)量控制，如在控，進入檢測患者標本程序。若仍然失控，不能排除原因，報告給專業(yè)主管或科主任。4.以上失控數(shù)據(jù)、失控原因分析、失控原因排除必須做好記錄。登記在《室內(nèi)質(zhì)量控制記錄本》。GLSC_06-4室間質(zhì)量評價不合格處置1.科室有開展的項目須參加省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價活動，應明白本科室該項檢測在全省所處的水平。2.按照要求定期做好室間質(zhì)量控制標本的測試，如期上報給省臨檢中心。