精神分裂癥臨床路徑

精神分裂癥（急性期）的臨床路徑一、適用對象：第一診斷為精神分裂癥（CCMD-3:20,ICD-10：F20），年齡18-50周歲，病史≤5年。二、診斷依據：根據《精神分裂癥防治指南》（主編單位：中華醫(yī)學會，主編：舒良，北京大學醫(yī)學出版社，2007年6月第1版，2010年3月第7次印刷）。三、治療方案的選擇及依據根據《精神分裂癥防治指南》（主編單位：中華醫(yī)學會，主編：舒良，北京大學醫(yī)學出版社，2007年6月第1版，2010年3月第7次印刷）。藥物治療以抗精神病藥物為主。（二）改良電抽搐治療（MECT）（三）物理治療(包括中頻或低頻脈沖電治療、電針等)，根據病情需要進行相關治療。（四）心理治療（五）社會功能康復訓練四、標準住院日：21-42天五、進入路徑標準：（一）第一診斷必須符合CCMD-3:20，ICD-10：F20精神分裂癥疾病編碼（單純型除外），并且排除以下情況：1、符合CCMD-3:20，ICD-10:F20診斷標準的分裂情感性精神障礙、心境障礙、精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、譫妄、癡呆、記憶障礙或其他認知障礙者；2、患有嚴重的不穩(wěn)定的軀體疾病者；已確診的糖尿病、甲狀腺疾病、高血壓病、心臟病等；3、窄角型青光眼；4、有癲癇病史者，高熱驚厥者除外；5、符合CCMD-3:20，ICD-10:F20酒藥依賴(尼古丁依賴除外)診斷標準的患者；6、患有藥源性惡性綜合征，嚴重遲發(fā)性運動障礙者；7、妊娠或哺乳期婦女，或計劃妊娠者。（二）當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六、入院第1-3天，所必須的檢查、評估項目：病史采集體格檢查精神檢查輔助檢查（72小時內完成）1、血常規(guī)、尿常規(guī)、血鉀鈉氯鈣測定、血糖、血脂、肝腎功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；2、腦電圖、心電圖、肝膽脾腎彩超、子宮附件彩超（女性）；3、胸透（胸片），必要時到外院做腦影像學檢查（CT、MRI）；4、根據病情需要，必要時查心肌酶、分析等。（五）治療前評估：PANSS、TESS、心理評估(沖動風險、自殺風險、物質使用、心理創(chuàng)傷以及不足與長處評估)、營養(yǎng)測評，必要時查個性特征、智能等。七、藥物選擇與使用時機根據《中國精神疾病防治指南》（中華醫(yī)學會精神病學分會編著，北京大學醫(yī)學出版社，2010年5月第1版）。1、遵循單一抗精神病藥物治療的原則，除難治性病例外禁止合并使用兩種或兩種以上的抗精神病藥物（抗精神病藥物更換治療期間的短期交叉狀態(tài)除外、因興奮躁動可短期合并注射氟哌啶醇針劑除外）。2、優(yōu)先選用第二代（非典型）抗精神病藥物。氯氮平和硫利噠嗪為二線用藥。3、根據精神分裂癥患者起病形式、臨床癥狀特征、既往用藥史、以及患者的經濟承受能力，遵循個體化的原則，選擇最適合于患者的治療方案（見附圖1-4）。八、出院路徑標準1、精神病性癥狀緩解（PANSS減分率≥75%）；2、無攻擊暴力等行為；3、無嚴重藥物不良反應。九、變異及原因分析：１、精神癥狀無緩解，導致住院時間延長，費用增加。２、出現嚴重不良反應，需要相關治療，住院時間延長，費用增加。３、出現嚴重軀體疾病，需相關治療，退出路徑。４、家屬要求出院，自動終止。精神分裂癥臨床路徑表（1）科別：住院號：ICD-10：姓名：性別：年齡：住院日期:年月日出院日期:年月日標準住院天數:21-42天實際住院天數:天住院日數住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史、體格檢查及精神檢查收集心理社會因素資料醫(yī)患溝通，簽訂知情同意書病情初步評估，病情嚴重度分級初步診斷，制定診治方案開檢查單，完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果病情評估，根據患者病情調整治療方案觀察藥物不良反應心理評估書寫病程記錄上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果明確診斷病情評估，根據患者病情調整治療方案觀察藥物不良反應書寫病程記錄主要醫(yī)囑長期醫(yī)囑精神病護理一級護理飲食住院診查抗精神病藥物監(jiān)測行為觀察與治療精神科量表危險性評估藥物治療臨時醫(yī)囑首診精神病檢查血藥濃度監(jiān)測血常規(guī)，尿常規(guī)生化，傳染病篩查胸片、肝膽脾腎彩超，子宮及附件彩超（女）、腦電圖、心電圖頭顱CT或（根據病情）對癥處理長期醫(yī)囑精神病護理一級護理飲食住院診查抗精神病藥物監(jiān)測行為觀察與治療調整藥物治療（根據病情）臨時醫(yī)囑根據需要，復查有關檢查對癥處理長期醫(yī)囑精神病護理一級護理飲食住院診查精神科監(jiān)護行為觀察與治療調整藥物治療（根據病情）物理治療臨時醫(yī)囑根據需要，復查有關檢查對癥處理變異無有原因：無有原因：無有原因：特殊醫(yī)囑醫(yī)生簽名科別:姓名:精神分裂癥臨床路徑表（2）住院日數第4-7天第8-14天第15-28天主要診療工作上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果病情評估，根據患者病情調整治療方案觀察藥物不良反應書寫病程記錄上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果病情評估，根據患者病情調整治療方案觀察藥物不良反應心理治療書寫病程記錄上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果病情評估，根據患者病情調整治療方案觀察藥物不良反應階段性心理評估醫(yī)患溝通書寫病程記錄醫(yī)囑長期醫(yī)囑精神病護理一~二級護理（根據病情）飲食住院診查精神科監(jiān)護行為觀察與治療精神科量表心理評估調整藥物治療（根據病情）物理治療臨時醫(yī)囑血常規(guī)對癥處理長期醫(yī)囑精神病護理二級護理飲食住院診查精神科監(jiān)護行為觀察與治療精神科量表調整藥物治療（根據病情）物理治療臨時醫(yī)囑心電圖血常規(guī)對癥處理長期醫(yī)囑精神病護理三級護理飲食住院診查精神科監(jiān)護行為觀察與治療精神科量表調整藥物治療（根據病情）物理治療心理治療康復治療臨時醫(yī)囑心電圖、腦電圖血常規(guī)生化對癥處理變異無有原因：無有原因：無有原因：特殊醫(yī)囑醫(yī)生簽名精神分裂癥臨床路徑表（3）科別:姓名:住院日數第29-42天出院日（第天）主要診療工作上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果病情評估，根據患者病情調整治療方案觀察藥物不良反應心理治療書寫病程記錄出院病情評估社會功能評估完成出院記錄及病案首頁向患者交代出院后的注意事項，如：服藥劑量及方法、返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等醫(yī)囑長期醫(yī)囑精神病護理三級護理飲食住院診查精神科監(jiān)護行為觀察與治療精神科量表心理評估調整藥物治療（根據病情）物理治療心理治療臨時醫(yī)囑心電圖血常規(guī)對癥處理出院醫(yī)囑出院帶藥堅持服藥，定期復診定期監(jiān)測血常規(guī)、生化、心電圖變異無有原因：無有原因：特殊醫(yī)囑醫(yī)生簽名變異記錄單姓名：性別：住院時間：住院號：護士長簽名：主管醫(yī)生簽名：日期變異原因對住院日影響護士簽名主管醫(yī)生責任組長第頁圖示1以幻覺妄想為主要臨床相的患者如果有效，口服相應藥物或注射長效非典型藥物治療無效無效，MECT*治療典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用有效繼續(xù)續(xù)換用長效非典型藥物，或者換另一種非典型或典型藥物；如果仍無效，換用第三種非典型或典型藥物；可謹慎使用氯氮平或電抽搐治療無效氯氮平口服或注射非典型（經濟狀況許可）或典型抗精神病藥物維持治療幻覺妄想癥狀合作患者不合作患者有效繼續(xù)如果有效，口服相應藥物或注射長效非典型藥物治療無效無效，MECT*治療典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用有效繼續(xù)續(xù)換用長效非典型藥物，或者換另一種非典型或典型藥物；如果仍無效，換用第三種非典型或典型藥物；可謹慎使用氯氮平或電抽搐治療無效氯氮平口服或注射非典型（經濟狀況許可）或典型抗精神病藥物維持治療幻覺妄想癥狀合作患者不合作患者有效繼續(xù)*根據臨床表現，如果是ECT治療適應證，可用在各個治療步驟。圖示2以興奮、激越為主要臨床相的患者MECT*無效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉有效、繼續(xù)同幻覺妄想狀態(tài)合作患者注射典型或非典型抗精神病藥物注射典型或非典型抗精神病藥物興奮、激越MECT*無效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉有效、繼續(xù)同幻覺妄想狀態(tài)合作患者注射典型或非典型抗精神病藥物注射典型或非典型抗精神病藥物興奮、激越口服非典型抗精神病藥物+注射苯二氮卓藥物有效、繼續(xù)口服非典型抗精神病藥物+注射苯二氮卓藥物有效、繼續(xù)無效無效無效無效*根據臨床表現，如果是ECT治療適應證，可用在各個治療步驟。圖示3以陽性癥狀為主要表現，同時伴有情感癥狀（抑郁）的患者陽性癥狀伴抑郁陽性癥狀伴抑郁有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥或謹慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥或謹慎使用氯氮平換用另一種典型或非典型抗精神病藥無效換用另一種典型或非典型抗精神病藥無效有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)治療合并使用抗抑郁劑有效，繼續(xù)治療合并使用抗抑郁劑無效無效MECT*MECT**根據臨床表現，如果是ECT治療適應證，可用在各