1月份疑難、危重與特殊病例討論記錄本

疑難、危重及特殊病例討論記錄本病區(qū)：十三、十四病區(qū)（心內(nèi)科）年度：2014.01病區(qū)疑難、危重及特殊病人臨床討論記錄姓名姜佑才性別男年齡70歲床號(hào)17住院號(hào)入院日期2014-01-01參加討論人員科主任殷屹崗主任醫(yī)師，副主任王如珠副主任醫(yī)師，王立春護(hù)士長(zhǎng)，錢蘭萍副主任藥師，陳銘、王斌主治醫(yī)師，王葉寶住院醫(yī)師簡(jiǎn)要病史及臨床診斷患者姜佑才，男性，70歲，因“反復(fù)心前區(qū)疼痛半月，加重四小時(shí)”入院。既往高血壓病史十余年，血壓最高達(dá)186/110mmHg。吸煙史30年，20支/日。存在冠心病的危險(xiǎn)因素。患者半月前反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，隱痛，無后背部放射性疼痛，無肢體疼痛，伴胸悶、氣短，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)十分鐘不等至一小時(shí)，休息后癥狀可緩解，未發(fā)作黑朦、暈厥，無肢體活動(dòng)障礙，平時(shí)未予重視，未正規(guī)治療。平時(shí)夜間能平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無惡心、嘔吐，無肢體運(yùn)動(dòng)障礙。四小時(shí)前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，性質(zhì)較前加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)作較前頻繁，自訴持續(xù)未緩解，今現(xiàn)為求進(jìn)一步診治入我科。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3級(jí)高血壓（很高危）討論原因入院后予抗血小板調(diào)脂抗凝改善循環(huán)等治療，胸痛癥狀未在發(fā)作。討論結(jié)果結(jié)合冠脈CTA：右冠多發(fā)非鈣化斑塊，致管腔輕度狹窄10%，前降支近端點(diǎn)狀鈣化病變，管腔無狹窄，中段心肌橋，回旋支近端點(diǎn)狀鈣化病變，管腔未見顯著狹窄冠心病ACS并不成立。但同時(shí)患者存在冠心病的多個(gè)高危因素，且為冠心病的高發(fā)年齡，需要行冠心病的一級(jí)預(yù)防，繼續(xù)予抗血小板聚集等治療。（存在問題及）改進(jìn)措施加強(qiáng)冠心病預(yù)防教育。科主任簽名：殷屹崗記錄員簽名：王梅香2014年01月04日備注：討論內(nèi)容附后2014-01-04危重病例討論

今日科主任殷屹崗主任醫(yī)師主持科內(nèi)討論，參加人員有：科主任殷屹崗主任醫(yī)師，副主任王如珠副主任醫(yī)師，王立春護(hù)士長(zhǎng)，錢蘭萍副主任藥師，陳銘、王斌主治醫(yī)師，王葉寶住院醫(yī)師。討論地點(diǎn)13區(qū)醫(yī)生辦公室。

王斌主治醫(yī)師：患者姜佑才，男性，70歲，因“反復(fù)心前區(qū)疼痛半月，加重四小時(shí)”入院。既往高血壓病史十余年，血壓最高達(dá)186/110mmHg。吸煙史30年，20支/日。存在冠心病的危險(xiǎn)因素?；颊甙朐虑胺磸?fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，隱痛，無后背部放射性疼痛，無肢體疼痛，伴胸悶、氣短，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)十分鐘不等至一小時(shí)，休息后癥狀可緩解，未發(fā)作黑朦、暈厥，無肢體活動(dòng)障礙，平時(shí)未予重視，未正規(guī)治療。平時(shí)夜間能平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無惡心、嘔吐，無肢體運(yùn)動(dòng)障礙。四小時(shí)前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，性質(zhì)較前加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)作較前頻繁，自訴持續(xù)未緩解，今現(xiàn)為求進(jìn)一步診治入我科。體格檢查：體溫36℃脈搏60分呼吸19次/分血壓140/90mmHg。神志清楚，瞳孔等大等圓。頸軟，無抵抗感，無頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大，心率60次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及額外心音，無心包摩擦音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見病理性體征。入院查肌鈣蛋白0.37ng/ml，后復(fù)查0.20ng/ml。心肌酶陰性。復(fù)查心電圖無動(dòng)態(tài)演變。心超:左室舒張功能減退；肺動(dòng)脈輕度高壓。胸部CT:兩上肺氣腫。甲狀腺功能、肝腎功能、血常規(guī)基本正常。冠脈CTA：右冠多發(fā)非鈣化斑塊，致管腔輕度狹窄10%，前降支近端點(diǎn)狀鈣化病變，管腔無狹窄，中段心肌橋，回旋支近端點(diǎn)狀鈣化病變，管腔未見顯著狹窄。腎B超：左腎囊腫。入院后予抗血小板調(diào)脂抗凝改善循環(huán)等治療，胸痛癥狀未在發(fā)作。

王斌主治醫(yī)師分析：1、老年男性，有吸煙高血壓病史，具有冠心病高危因素；2、因“反復(fù)心前區(qū)疼痛半月，加重四小時(shí)”入院。3、心電圖輕度ST-T段上抬，但無動(dòng)態(tài)演變過程，肌鈣蛋白輕度升高，但也無動(dòng)態(tài)演變過程，心肌酶陰性。4、冠脈CTA輕度狹窄。診斷冠心病診斷并不成立。目前診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化3級(jí)高血壓（很高危）。治療上可與冠心病一級(jí)預(yù)防，可暫停低分子肝素以及擴(kuò)冠等相關(guān)藥物的應(yīng)用。

王立春護(hù)士長(zhǎng)：患者入院擬行冠脈造影，術(shù)后注意密切觀察有無穿刺點(diǎn)出血、血腫、感染等。

錢蘭萍副主任藥師：目前該患者用藥合理，無配伍禁忌，如擬手術(shù)，預(yù)防性用藥可選用一、二代頭孢類或青霉素類等抗生素。

殷屹崗科主任：同意上述分析。不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型勞力性心絞痛的差別主要在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛，雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解。胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1．原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱；2.1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)；3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。治療除不需溶栓外，其余治療和急性心梗相同，對(duì)于個(gè)別病情極端嚴(yán)重者，保守治療效果不佳，在有條件的醫(yī)院應(yīng)行急診冠脈造影介入治療或外科手術(shù)治療。不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院后應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗凝及降脂治療以促使斑塊穩(wěn)定。緩解期的進(jìn)一步檢查及長(zhǎng)期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同?；颊哂懈呶Ｒ蛩?，存在心肌缺血癥狀和心電圖改變，為造影適應(yīng)癥，建議行冠脈造影。該患者雖然癥狀類似心絞痛發(fā)作，但查冠脈病變僅輕度狹窄，缺乏導(dǎo)致心絞痛的病理生理基礎(chǔ)，故考慮冠心病ACS并不成立。但同時(shí)患者存在冠心病的多個(gè)高危因素，且為冠心病的高發(fā)年齡，需要行冠心病的一級(jí)預(yù)防，繼續(xù)予抗血小板聚集等治療。觀察病情變化。

以上討論內(nèi)容已經(jīng)告知家屬，家屬表示理解。病區(qū)疑難、危重及特殊病人臨床討論記錄姓名武尚文性別男年齡83歲床號(hào)19住院號(hào)入院日期2014-01-03參加討論人員陳銘、王斌主治醫(yī)師，李學(xué)知、袁偉、王葉寶住院醫(yī)師，張馨臨床藥師，王立春護(hù)士長(zhǎng)。簡(jiǎn)要病史及臨床診斷男，88歲，因“反復(fù)胸悶胸痛二年，畏寒發(fā)熱一天”入院?；颊叨昵胺磸?fù)出現(xiàn)胸骨后疼痛，疼痛呈壓縮性，無明顯放射痛，每次疼痛持續(xù)時(shí)間一分鐘，經(jīng)休息可緩解，2012-07-27在我科行冠脈造影，結(jié)果提示冠脈三支病變：左主干體部及末端偏心性狹窄80%伴鈣化，累及左前降支開口狹窄90%，累及左回旋支開口狹窄70%；左前降支近段長(zhǎng)病變伴重度鈣化，狹窄最重95%，中段狹窄50%，遠(yuǎn)段無明顯狹窄，第一對(duì)角支近段瘤樣擴(kuò)張；左回旋支粗大，管壁不規(guī)則，鈍緣支次全閉塞；右冠細(xì)小，近段狹窄70%，中段狹窄90%，遠(yuǎn)段狹窄60%，后降支開口狹窄95%，左室后支無明顯狹窄。冠脈起源正常，呈左優(yōu)勢(shì)型分布。建議其行冠脈搭橋術(shù)治療，但患者及其家屬要求藥物保守治療，出院后長(zhǎng)期口服“氯吡格雷、拜阿司匹林、美托洛爾、培垛普利、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯”等藥物治療，平時(shí)活動(dòng)后仍有胸悶胸痛癥狀發(fā)作，近日患者有受涼感冒，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫38攝氏度，至我院門診就診，擬“冠心病、心絞痛”收入病房。入院診斷：冠心病-急性非ST段抬高型心肌梗死心功能I級(jí)（Killip分級(jí)）上呼吸道感染。討論原因進(jìn)一步指導(dǎo)治療。討論結(jié)果急性非ST抬高心肌梗死不是行急診PCI治療及溶栓治療的適應(yīng)癥，急性期以藥物抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抑制心肌重構(gòu)等治療為主，一般在發(fā)病后7-10天左右，心肌損傷標(biāo)志物基本恢正常及病情穩(wěn)定后，可考慮行冠脈造影檢查，并可根據(jù)具體情況采取PCI治療?；颊咴诓〕讨幸蚬诿}動(dòng)脈閉塞無法得到根本性解決，隨時(shí)有出現(xiàn)心衰加重、惡性心律失常及猝死可能，要反復(fù)向患者家屬交待病情。（存在問題及）改進(jìn)措施注意心電圖、心功能變化，維持水電解質(zhì)平衡?？浦魅魏灻阂笠賺徲涗泦T簽名：王梅香2014年01月05日2014-01-05危重病例討論

患者臥床休息，神志清，精神稍好轉(zhuǎn)，自覺胸悶、胸痛好轉(zhuǎn)，無氣喘、氣急等不適，無黑朦、暈厥，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽，為進(jìn)一步指導(dǎo)治療，今天殷屹崗主任醫(yī)師主持疑難病例討論，參加人員有：陳銘、王斌主治醫(yī)師，李學(xué)知、袁偉、王葉寶住院醫(yī)師，張馨臨床藥師，王立春護(hù)士長(zhǎng)。討論地點(diǎn)醫(yī)生辦公室。

李學(xué)知醫(yī)師匯報(bào)病史：患者，男，88歲，因“反復(fù)胸悶胸痛二年，畏寒發(fā)熱一天”入院?；颊叨昵胺磸?fù)出現(xiàn)胸骨后疼痛，疼痛呈壓縮性，無明顯放射痛，每次疼痛持續(xù)時(shí)間一分鐘，經(jīng)休息可緩解，2012-07-27在我科行冠脈造影，結(jié)果提示冠脈三支病變：左主干體部及末端偏心性狹窄80%伴鈣化，累及左前降支開口狹窄90%，累及左回旋支開口狹窄70%；左前降支近段長(zhǎng)病變伴重度鈣化，狹窄最重95%，中段狹窄50%，遠(yuǎn)段無明顯狹窄，第一對(duì)角支近段瘤樣擴(kuò)張；左回旋支粗大，管壁不規(guī)則，鈍緣支次全閉塞；右冠細(xì)小，近段狹窄70%，中段狹窄90%，遠(yuǎn)段狹窄60%，后降支開口狹窄95%，左室后支無明顯狹窄。冠脈起源正常，呈左優(yōu)勢(shì)型分布。建議其行冠脈搭橋術(shù)治療，但患者及其家屬要求藥物保守治療，出院后長(zhǎng)期口服“氯吡格雷、拜阿司匹林、美托洛爾、培垛普利、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯”等藥物治療，平時(shí)活動(dòng)后仍有胸悶胸痛癥狀發(fā)作，近日患者有受涼感冒，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫38攝氏度，至我院門診就診，擬“冠心病、心絞痛”收入病房。陳銘主治醫(yī)師分析病情：患者老年男性，既往長(zhǎng)期高血壓史，因“反復(fù)胸悶胸痛二年，畏寒發(fā)熱一天”入院。肌鈣蛋白升高，診斷考慮急性非ST抬高心肌梗死。

王如珠副主任醫(yī)師分析病情：患者為老年男性，反復(fù)發(fā)作胸悶胸痛，既往有高血壓病史，心電圖有缺血性改變，未見明顯的ST段抬高，入院后查肌鈣蛋白均升高，前次冠脈造影明確為冠心病多支病變，診斷“急性非ST段抬高型心肌梗死”明確，目前應(yīng)以藥物治療為主，待病情穩(wěn)定后可考慮行冠脈造影檢查。

張馨藥師分析病情：患者診斷考慮急性心肌梗死，在使用抗凝藥物及調(diào)脂藥物時(shí)，注意觀察病情變化，防止出現(xiàn)皮膚粘膜出血，及肝損傷。

王立春護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：患者病情危重，隨時(shí)有可能在心肌缺血的基礎(chǔ)上發(fā)生心衰加重、惡性心律失常，甚至猝死可能，要嚴(yán)密觀察病情變化。

殷屹崗主任進(jìn)一步分析病情：同意以上醫(yī)師的分析意見，患者有冠心病危險(xiǎn)因素，因反復(fù)發(fā)作胸悶胸痛入院，結(jié)合入院后心電圖改變、肌鈣蛋白、既往冠脈造影結(jié)果，患者診斷“冠心病-急性非ST段抬高型心肌梗死心功能I級(jí)（Killip分級(jí)）上呼吸道感染”明確，急性非ST抬高心肌梗死不是行急診PCI治療及溶栓治療的適應(yīng)癥，急性期以藥物抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抑制心肌重構(gòu)等治療為主，一般在發(fā)病后7-10天左右，心肌損傷標(biāo)志物基本恢正常及病情穩(wěn)定后，可考慮行冠脈造影檢查，并可根據(jù)具體情況采取PCI治療。患者在病程中因冠脈動(dòng)脈閉塞無法得到根本性解決，隨時(shí)有出現(xiàn)心衰加重、惡性心律失常及猝死可能，要反復(fù)向患者家屬交待病情。

上述討論意見已告知家屬，家屬表示理解，同意進(jìn)一步診療計(jì)劃。病區(qū)疑難、危重及特殊病人臨床討論記錄姓名陳愛華性別女年齡60歲床號(hào)8住院號(hào)入院日期2014-01-03參加討論人員王如珠副主任、樊建備副主任醫(yī)師，陳銘、王斌主治醫(yī)師，李學(xué)知、王葉寶、袁偉住院醫(yī)師，張馨臨床藥師，顧愛琴護(hù)士長(zhǎng)。簡(jiǎn)要病史及臨床診斷1、患者老年女性，因“反復(fù)胸悶、氣急四年，加重伴咳嗽氣喘三天”入院。既往有高血壓史。3、患者四年前始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作胸悶、心悸、氣急不適，多于體力活動(dòng)后加重，休息后癥狀可緩解，無明顯心前區(qū)疼痛。近四年來，患者胸悶癥狀逐漸加重，活動(dòng)耐量逐漸減小，平時(shí)難以從事體力勞動(dòng)，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作。2011-4-10住我科治療，心臟彩超檢查提示：左心增大，左房?jī)?nèi)徑50mm；左室內(nèi)徑69mm，左室射血分?jǐn)?shù)38%；左室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱，收縮功能減退。明確診斷“擴(kuò)張性心肌病-心功能Ⅲ級(jí)3級(jí)高血壓（極高危）”，治療好轉(zhuǎn)出院，服用“拜阿司匹林0.1qn；貝那普利10mgqd；曲美他嗪20mgｔｉｄ；速尿２０ｍｇ安體舒通20mgbid；地高辛0.125mgqd”，未規(guī)律服藥，出院后自行停藥。三天前患者受涼后，癥狀再發(fā)，感胸悶明顯，有活動(dòng)時(shí)氣喘氣急，休息后癥狀緩解，難以平臥入睡，難以從事日?；顒?dòng)，伴咳嗽，咳中等量黃色粘痰。診斷考慮為“擴(kuò)張性心肌病，-心功能III級(jí)，原發(fā)性高血壓（3級(jí)，很高危），雙下肺炎”討論原因指導(dǎo)進(jìn)一步治療。討論結(jié)果目前該患者暫未使用β-受體阻滯劑，注意監(jiān)測(cè)心功能情況。此外患者不排除肺部炎癥，需盡快行床邊胸片明確，肺部感染可誘發(fā)及加重心功能不全，目前患者有咳嗽，體溫不高，肺部感染及急性左心衰均可出現(xiàn)此癥狀，待全胸片結(jié)果指導(dǎo)是否需消炎治療?；颊咝墓δ芎懿睿喜⒛I功能不全，尚需嚴(yán)密觀察，病情需再次交代患方家屬，患者有心衰加重、惡性心律失常、腎功能進(jìn)行性惡化、猝死風(fēng)險(xiǎn)。（存在問題及）改進(jìn)措施注意護(hù)理，避免呼吸道感染加重心衰。行痰培養(yǎng)指導(dǎo)用藥?？浦魅魏灻阂笠賺徲涗泦T簽名：王梅香2014年01月05日2014-01-05危重病例討論記錄

患者入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿、解痙平喘、調(diào)整血壓等綜合治療后，目前癥狀較入院時(shí)稍好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有胸悶、氣急、氣喘，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，時(shí)有咳嗽，痰量少，今日殷屹崗主任主持科內(nèi)討論，參加人員：王如珠副主任、樊建備副主任醫(yī)師，陳銘、王斌主治醫(yī)師，李學(xué)知、王葉寶、袁偉住院醫(yī)師，張馨臨床藥師，顧愛琴護(hù)士長(zhǎng)。討論地點(diǎn)：13區(qū)醫(yī)生辦公室。

李學(xué)知醫(yī)師：1、患者老年女性，因“反復(fù)胸悶、氣急四年，加重伴咳嗽氣喘三天”入院。既往有高血壓史。3、患者四年前始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作胸悶、心悸、氣急不適，多于體力活動(dòng)后加重，休息后癥狀可緩解，無明顯心前區(qū)疼痛。近四年來，患者胸悶癥狀逐漸加重，活動(dòng)耐量逐漸減小，平時(shí)難以從事體力勞動(dòng)，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作。2011-4-10住我科治療，心臟彩超檢查提示：左心增大，左房?jī)?nèi)徑50mm；左室內(nèi)徑69mm，左室射血分?jǐn)?shù)38%；左室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱，收縮功能減退。明確診斷“擴(kuò)張性心肌病-心功能Ⅲ級(jí)3級(jí)高血壓（極高危）”，治療好轉(zhuǎn)出院，服用“拜阿司匹林0.1qn；貝那普利10mgqd；曲美他嗪20mgｔｉｄ；速尿２０ｍｇ安體舒通20mgbid；地高辛0.125mgqd”，未規(guī)律服藥，出院后自行停藥。三天前患者受涼后，癥狀再發(fā)，感胸悶明顯，有活動(dòng)時(shí)氣喘氣急，休息后癥狀緩解，難以平臥入睡，難以從事日?；顒?dòng)，伴咳嗽，咳中等量黃色粘痰。無胸痛及心前區(qū)壓榨感，無嘔吐，無咳粉紅色泡沫痰。至我院就診，為進(jìn)一步治療收住入院。心臟彩超（2011-04-12，本院）：左心增大，左房?jī)?nèi)徑50mm；左室內(nèi)徑69mm，左室射血分?jǐn)?shù)38%；左室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱，收縮功能減退。診斷考慮為“擴(kuò)張性心肌病，-心功能III級(jí)，原發(fā)性高血壓（3級(jí)，很高危），雙下肺炎”。

王如珠副主任醫(yī)師：患者心功能不全明顯，心衰的治療原則包括病因治療、調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)如拮抗神經(jīng)體液因子的過分激活等。除緩解癥狀外，還應(yīng)達(dá)到以下目的：①提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；②阻止或延緩心室重塑防止心肌損害進(jìn)一步加重；③降低死亡率。為達(dá)到以上目的，在無禁忌癥的情況下必需使用能改善心肌重構(gòu)、拮抗RAS系統(tǒng)等藥物。目前該患者的藥物治療方案正確、有效。

顧愛琴護(hù)士長(zhǎng)：患者近期以臥床休息為主以減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理防止褥瘡等并發(fā)癥。

張馨藥師：患者既往否認(rèn)肝腎病史，但急性左心衰可能影響腎灌注，進(jìn)而引起急性腎前性腎功能不全，患者已有血肌酐升高，需要注意用藥及監(jiān)測(cè)腎功能。

殷屹崗主任：同意上述分析，該患者診斷基本明確，病因診斷仍需要進(jìn)一步明確。按心功能NYHA分級(jí)，各等級(jí)治療原則如下：I級(jí)控制危險(xiǎn)因素、ACE抑制劑；II級(jí)ACE抑制劑、利尿劑、β-受體阻滯劑、用或不用地高辛；III級(jí)ACE抑制劑、利尿劑、β-受體阻滯劑、地高辛；IV級(jí)ACE抑制劑、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑、病情穩(wěn)定后慎用β-受體阻滯劑。從傳統(tǒng)的觀念來看β-受體阻滯劑以其負(fù)性肌力作用而禁用于心力衰竭，但現(xiàn)代的觀點(diǎn)認(rèn)為心力衰竭時(shí)心臟的代償機(jī)制雖然在早期能維持心臟排血功能，但在長(zhǎng)期的發(fā)展過程中將對(duì)心肌產(chǎn)生有害的影響，加速患者的死亡。代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)是一個(gè)重要的組成部分，而β-受體阻滯劑可對(duì)抗這一效應(yīng)。為此不少學(xué)者在嚴(yán)密觀察下審慎地進(jìn)行了β-體阻滯劑治療心衰的臨床驗(yàn)證，與對(duì)照組相比其結(jié)果證實(shí)患者不僅可以耐受用藥，還可明顯提高運(yùn)動(dòng)耐量降低死亡率。目前該患者暫未使用β-受體阻滯劑，注意監(jiān)測(cè)心功能情況。此外患者不排除肺部炎癥，需盡快行床邊胸片明確，肺部感染可誘發(fā)及加重心功能不全，目前患者有咳嗽，體溫不高，肺部感染及急性左心衰均可出現(xiàn)此癥狀，待全胸片結(jié)果指導(dǎo)是否需消炎治療?；颊咝墓δ芎懿?，合并腎功能不全，尚需嚴(yán)密觀察，病情需再次交代患方家屬，患者有心衰加重、惡性心律失常、腎功能進(jìn)行性惡化、猝死風(fēng)險(xiǎn)。病區(qū)疑難、危重及特殊病人臨床討論記錄姓名張書生性別男年齡58歲床號(hào)20住院號(hào)11400437入院日期2014-01-05參加討論人員王如珠副主任醫(yī)師，陳銘、王斌主治醫(yī)師，李學(xué)知、王葉寶、袁偉住院醫(yī)師，張馨藥師，王立春護(hù)士長(zhǎng)。簡(jiǎn)要病史及臨床診斷患者10天前開始在無明顯誘因的情況下反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為刺痛，未予心前區(qū)，每次疼痛持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘，經(jīng)休息后可緩解，一周前胸痛加重，伴有大汗、乏力，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，肌鈣蛋白陰性，考慮“冠心病不穩(wěn)定性心絞痛”予活血化瘀、抗凝等處理，四小時(shí)前胸痛再次發(fā)作，程度較劇烈，伴有大汗，無胸悶、氣急、頭暈、眼花、嘔心、嘔吐等，心電圖提示：V2-4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，診斷為“急性心肌梗死”，予尿激酶溶栓后癥狀緩解，ST回到等電位線。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院，病情穩(wěn)定后要求轉(zhuǎn)外院治療，回家后今日下午突發(fā)胸痛不適，伴大汗，惡心嘔吐，急診查心電圖可見V1-V6導(dǎo)聯(lián)廣泛ST段抬高，擬“冠心病急性心肌梗死”收住入院。于我院行急診PCI術(shù)，冠脈造影可見前降支狹窄，予以支架植入討論原因已行血運(yùn)重建，進(jìn)一步指導(dǎo)藥物治療。討論結(jié)果治療積極，繼續(xù)予冠心病術(shù)后改善預(yù)后的藥物。（存在問題及）改進(jìn)措施監(jiān)測(cè)血壓、心率，可酌情加用ACEI及β受體阻滯劑改善預(yù)后?？浦魅魏灻阂笠賺徲涗泦T簽名：王梅香2014年01月05日2014-01-0523:14危重病例討論

患者無胸悶胸痛再發(fā)，無全身出汗，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，飲食睡眠一般，大小便如常。繼續(xù)相關(guān)藥物治療，觀察病情變化。為進(jìn)一步的治療，今日殷屹崗主任醫(yī)師主持危重病例討論，參加人員有：王如珠副主任醫(yī)師，陳銘、王斌主治醫(yī)師，李學(xué)知、王葉寶、袁偉住院醫(yī)師，張馨藥師，王立春護(hù)士長(zhǎng)。討論地點(diǎn)：十三區(qū)醫(yī)生辦公室。

管床醫(yī)師匯報(bào)病史：患者10天前開始在無明顯誘因的情況下反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為刺痛，未予心前區(qū)，每次疼痛持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘，經(jīng)休息后可緩解，一周前胸痛加重，伴有大汗、乏力，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，肌鈣蛋白陰性，考慮“冠心病不穩(wěn)定性心絞痛”予活血化瘀、抗凝等處理，四小時(shí)前胸痛再次發(fā)作，程度較劇烈，伴有大汗，無胸悶、氣急、頭暈、眼花、嘔心、嘔吐等，心電圖提示：V2-4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，診斷為“急性心肌梗死”，予尿激酶溶栓后癥狀緩解，ST回到等電位線。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院，病情穩(wěn)定后要求轉(zhuǎn)外院治療，回家后今日下午突發(fā)胸痛不適，伴大汗，惡心嘔吐，急診查心電圖可見V1-V6導(dǎo)聯(lián)廣泛ST段抬高，擬“冠心病急性心肌梗死”收住入院。于我院行急診PCI術(shù)，冠脈造影可見前降支狹窄，予以支架植入（具體見手術(shù)記錄）。

陳銘主治醫(yī)師：患者入院前及入院后有胸痛等發(fā)作，肌鈣蛋白升高，心電圖見ST段抬高等典型的心肌梗死表現(xiàn)，急性ST段抬高性心肌梗死診斷明確，已予抗凝、擴(kuò)冠并急診PCI術(shù)等處理。

王如珠副主任醫(yī)師：一般冠心病，心絞痛的診斷是根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的胸痛。結(jié)合發(fā)作時(shí)心電圖，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)，診斷更加明確，但由于心絞痛緩解快，發(fā)作間隙大都心電圖正常。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，或作24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。診斷有困難者可考慮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。

張馨臨床藥師：患者急性心肌梗死診斷明確，主要治療阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、ACEI、B受體阻滯劑等處理，但要注意出血、肝功能、心率、血壓等變化，避免禁忌癥。

護(hù)士長(zhǎng)王立春：該患者需密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征，以防出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常、猝死等發(fā)生，當(dāng)班護(hù)士要加強(qiáng)巡護(hù)，如有異常及時(shí)通告醫(yī)師處理。

殷屹崗科主任分析：同意以上各位醫(yī)師的分析。并指出冠心病分類：（1）無癥狀性心肌缺血型（2）心絞痛型（3）心肌梗死型（4）缺血性心肌病型（5）猝死型。目前診斷冠心病基本方法：(1)心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。與其它診斷方法相比，心電圖使用方便，易于普及，當(dāng)患者病情變化時(shí)便可及時(shí)捕捉其變化情況，并能連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和進(jìn)行各種負(fù)荷試驗(yàn)，以提高其診斷敏感性。無論是心絞痛或心肌梗塞，都有其典型的心電圖變化，特別是對(duì)心律失常的診斷更有其臨床價(jià)值，當(dāng)然也存在著一定的局限性。(2)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：主要包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物試驗(yàn)(如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等)。心電圖是臨床觀察心肌缺血最常用的簡(jiǎn)易方法。當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖可以記錄到心肌缺血的心電圖異常表現(xiàn)。但許多冠心病患者盡管冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的最大儲(chǔ)備能力已經(jīng)下降，通常靜息狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈血流量仍可維持正常，無心肌缺血表現(xiàn)，心電圖可以完全正常。為揭示減少或相對(duì)固定的血流量，可通過運(yùn)動(dòng)或其它方法，給心臟以負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血，進(jìn)而證實(shí)心絞痛的存在。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能評(píng)價(jià)也是必不可少的。(3)冠狀動(dòng)脈造影：是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？梢悦鞔_冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。同時(shí)，進(jìn)行左心室造影，可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

上述討論意見已告知家屬，家屬表示理解，同意進(jìn)一步診療計(jì)劃。病區(qū)疑難、危重及特殊病人臨床討論記錄姓名楊元鳳性別女年齡56床號(hào)83住院號(hào)11400160入院日期2014-01-02參加討論人員殷屹崗主任、阮中寶主任醫(yī)師，王如珠副主任醫(yī)師，林杰、李建民、朱俊國、陳各才主治醫(yī)師，王梅香醫(yī)師，顧愛琴護(hù)士長(zhǎng)，張馨臨床藥師。簡(jiǎn)要病史及臨床診斷1、老年女性。2、有慢性咳嗽、咳痰史20年，有乙型肝炎病史。3、患者20余年前始出現(xiàn)慢性咳嗽、呈陣發(fā)性、尤以晨起為著，咳痰、咳少至中等量白粘痰。多于冬春季節(jié)及受涼后好發(fā)。每年累計(jì)發(fā)作達(dá)三個(gè)月以上，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，明確診斷為“COPD伴肺部感染”，給予抗感染及平喘即能緩解，曾到南京某醫(yī)院就診，查心超提示“右心增大，心包大量積液”。近年來，咳嗽、咳痰、氣喘癥狀漸加重，活動(dòng)耐量減低。三天前患者著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量中等，以白色粘液樣痰為主，同時(shí)發(fā)作胸悶、氣喘，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗感染治療（具體不詳）三天效果不佳，今為進(jìn)一步治療來我院門診，門診擬“慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病”收住入院。入院診斷：慢性肺源性心臟病心功能Ⅲ級(jí)心包積液COPD伴肺部感染乙型肝炎。討論原因制定下一步治療方案。討論結(jié)果患者目前抗感染、平喘、止咳化痰治療。急性加重期的治療（1）控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環(huán)類酯類、β-內(nèi)酰胺類或磺胺類口服，病情嚴(yán)重時(shí)靜脈給藥。如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥。（2）鎮(zhèn)咳祛痰：可試用復(fù)方甘草合劑（3）平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥，或長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素吸人。2．緩解期治療（1）戒煙，避免有害氣體和其他有害顆粒的吸人。（2）增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，也是防治慢性支氣管炎的主要內(nèi)容之一。（3）反復(fù)呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥，如細(xì)菌溶解產(chǎn)物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可見效。目前患者繼續(xù)同前治療，（存在問題及）改進(jìn)措施注意24h出入量，加強(qiáng)護(hù)理，避免加重感染，導(dǎo)致心衰加重?？浦魅魏灻喝钪袑氂涗泦T簽名：王梅香2014年01月08日2014-01-08

危重病例討論記錄

今天行病例討論，主持人：阮中寶主任，參加人員有：殷屹崗主任、阮中寶主任醫(yī)師，王如珠副主任醫(yī)師，林杰、李建民、朱俊國、陳各才主治醫(yī)師，王梅香醫(yī)師，顧愛琴護(hù)士長(zhǎng)，張馨臨床藥師。

李建民醫(yī)師匯報(bào)病史：患者楊元鳳，女性，54歲，退休，已婚，漢族。因“慢性咳嗽、咳痰20余年，加重三天”入院。

病情特點(diǎn)：1、老年女性。2、有慢性咳嗽、咳痰史20年，有乙型肝炎病史。3、患者20余年前始出現(xiàn)慢性咳嗽、呈陣發(fā)性、尤以晨起為著，咳痰、咳少至中等量白粘痰。多于冬春季節(jié)及受涼后好發(fā)。每年累計(jì)發(fā)作達(dá)三個(gè)月以上，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，明確診斷為“COPD伴肺部感染”，給予抗感染及平喘即能緩解，曾到南京某醫(yī)院就診，查心超提示“右心增大，心包大量積液”。近年來，咳嗽、咳痰、氣喘癥狀漸加重，活動(dòng)耐量減低。三天前患者著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量中等，以白色粘液樣痰為主，同時(shí)發(fā)作胸悶、氣喘，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗感染治療（具體不詳）三天效果不佳，今為進(jìn)一步治療來我院門診，門診擬“慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病”收住入院。4、入院查體：體溫36.8℃脈搏100次/分呼吸22次/分血壓110/60mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，神志清楚，精神萎靡，半臥位。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，未見肝掌及蜘蛛痣。左鎖骨上、雙側(cè)腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，頭皮無外傷及疤痕。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙唇紫紺，外耳道無異常分泌物。鼻中隔無偏曲。無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗感，甲狀腺未觸及，氣管居中，頸靜脈輕度充盈，肝頸回流征陰性。桶狀胸，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，聽診兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及散在哮鳴音，兩下肺可聞及濕性羅音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心尖搏動(dòng)位于劍突下，心臟相對(duì)濁音界扣不清，心率100次/分，律齊，A2大于P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，周圍血管征陰性。腹平，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動(dòng)波。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphy's征陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約4次/分。肛門及外生殖器未檢。脊柱生理彎曲存在，無叩擊痛，活動(dòng)度可。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無畸形。四肢肌力Ⅴ級(jí)、肌張力正常。雙下肢中度水腫。生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷：慢性肺源性心臟病心功能Ⅲ級(jí)心包積液COPD伴肺部感染乙型肝炎。

任寅主治醫(yī)師分析：根據(jù)患者病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷明確：慢性肺源性心臟病心功能Ⅲ級(jí)心包積液COPD伴肺部感染乙型肝炎。治療上目前予抗感染、平喘、止咳化痰為主。目前主要積極控制肺部感染，改善肺通氣功能。囑復(fù)查血?dú)夥治觥?/p>

顧愛琴護(hù)士長(zhǎng)：患者目前診斷明確，護(hù)理上，密切觀察病情，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，如褥瘡、電解質(zhì)紊亂、下肢靜脈栓塞等。

張馨臨床藥師：患者診斷明確，目前用藥無配伍禁忌，注意用藥副反應(yīng)。

王如珠副主任：患者此次并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭。病情較重，有發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭死亡的危險(xiǎn)。病情向家屬反復(fù)交代，家屬表示理解。目前治療主要積極控制肺部感染，完善痰培養(yǎng)檢查以指導(dǎo)抗生素使用。

阮中寶主任分析：同意以上診療意見，患者目前抗感染、平喘、止咳化痰治療。急性加重期的治療（1）控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環(huán)類酯類、β-內(nèi)酰胺類或磺胺類口服，病情嚴(yán)重時(shí)靜脈給藥。如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥。（2）鎮(zhèn)咳祛痰：可試用復(fù)方甘草合劑（3）平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥，或長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素吸人。2．緩解期治療（1）戒煙，避免有害氣體和其他有害顆粒的吸人。（2）增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，也是防治慢性支氣管炎的主要內(nèi)容之一。（3）反復(fù)呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥，如細(xì)菌溶解產(chǎn)物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可見效。目前患者繼續(xù)同前治療，觀察病情變化病區(qū)疑難、危重及特殊病人臨床討論記錄姓名廟桂英性別女年齡64歲床號(hào)87住院號(hào)11400545入院日期2014-01-06參加討論人員殷屹崗主任，樊建備主任醫(yī)師、王如珠副主任醫(yī)師，王斌陳銘、林杰主治醫(yī)師，王葉寶、李學(xué)知、袁偉住院醫(yī)師，王立春護(hù)士長(zhǎng)，張馨藥師等。簡(jiǎn)要病史及臨床診斷患者廟桂英，女性，63歲，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶、氣短八年，加重伴全身浮腫半月?！比朐骸２轶w：血壓120/70mmHg，神志清楚，半臥位。唇發(fā)紺，頸軟，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺叩診呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少量細(xì)濕性羅音。心臟相對(duì)濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率70次/分，律齊，心前區(qū)聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹膨、軟，全腹無壓痛及反跳痛。肝肋下可觸及，鎖骨正中線下距肋緣約5厘米。雙下肢重度可凹陷性水腫。2013-04-11我院門診心臟彩超：“全心擴(kuò)大，左室彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，中度肺動(dòng)脈高壓”。診斷考慮：擴(kuò)張型心肌病-心功能Ⅳ級(jí)

肺炎華法林過量。討論原因病情危重，制定下一步治療計(jì)劃。討論結(jié)果目前治療原則是針對(duì)充血性心力衰竭和各種心律失常。一般是限制體力活動(dòng)，低鹽飲食，應(yīng)用洋地黃和利尿劑。此外常用擴(kuò)血管藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等長(zhǎng)期口服?；颊咝呐K彩超提示心室擴(kuò)大，心電圖提示竇性心律，無完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。其老年患者合并肺炎預(yù)后不佳，以后很有可能需行CRT治療。（存在問題及）改進(jìn)措施監(jiān)測(cè)PT、INR。科主任簽名：殷屹崗記錄員簽名：王梅香2014年01月09日2014-01-09危重病例討論今日科主任殷屹崗主任醫(yī)師主持病例討論討論，參加人員有：殷屹崗主任，樊建備主任醫(yī)師、王如珠副主任醫(yī)師，王斌陳銘、林杰主治醫(yī)師，王葉寶、李學(xué)知、袁偉住院醫(yī)師，王立春護(hù)士長(zhǎng)，張馨藥師等。

王葉寶住院醫(yī)師匯報(bào)病史：患者廟桂英，女性，63歲，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶、氣短八年，加重伴全身浮腫半月?！比朐骸２轶w：血壓120/70mmHg，神志清楚，半臥位。唇發(fā)紺，頸軟，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺叩診呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少量細(xì)濕性羅音。心臟相對(duì)濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率70次/分，律齊，心前區(qū)聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹膨、軟，全腹無壓痛及反跳痛。肝肋下可觸及，鎖骨正中線下距肋緣約5厘米。雙下肢重度可凹陷性水腫。2013-04-11我院門診心臟彩超：“全心擴(kuò)大，左室彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，中度肺動(dòng)脈高壓”。診斷考慮：擴(kuò)張型心肌病-心功能Ⅳ級(jí)

肺炎華法林過量。

王斌主治醫(yī)師分析病情：患者已因心功能不全癥狀多次入院，多次查心超均提示心臟明顯擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)低，診斷“擴(kuò)張型心肌病-心功能Ⅳ級(jí)

肺炎”明確，藥物治療上，以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及抑制心肌重構(gòu)為主，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、血電解質(zhì)。

張馨臨床藥師：患者無用藥配伍禁忌，同意貴科所用藥物，注意藥物的不良反應(yīng)。

王立春護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：患者病情嚴(yán)重，心腔明顯擴(kuò)大，心功能較差，隨時(shí)有發(fā)生突然病情變化可能，須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意監(jiān)測(cè)生命體征。

樊建備主任醫(yī)師：該患者病史如下：患者為老年女性，63歲；慢性病程，反復(fù)發(fā)作，急性加重；此次因“反復(fù)胸悶、氣短八年，加重伴全身浮腫半月?！比朐?。查體見心衰體征；2013-04-11我院門診心臟彩超：“全心擴(kuò)大，左室彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，中度肺動(dòng)脈高壓”。心電圖(入院時(shí))：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，無完全性左束支傳導(dǎo)阻滯?；颊邽閿U(kuò)張性心肌病，表現(xiàn)為終末期心衰，經(jīng)藥物治療后效果欠理想，其病程中有發(fā)生惡性室性心律失常致心源性猝死危險(xiǎn)，同時(shí)有發(fā)生腎功能衰竭消化道出血危險(xiǎn)，進(jìn)一步評(píng)估有無心臟再同步化治療的指針。

殷屹崗主任醫(yī)師進(jìn)一步分析病情：同意目前診斷。擴(kuò)張型心肌病原因未明，尚無特殊的防治方法。目前治療原則是針對(duì)充血性心力衰竭和各種心律失常。一般是限制體力活動(dòng)，低鹽飲食，應(yīng)用洋地黃和利尿劑。此外常用擴(kuò)血管藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等長(zhǎng)期口服。近年來并發(fā)現(xiàn)在心力衰竭時(shí)能使腎上腺素能神經(jīng)過度興奮，β受體密度下降，選用β受體阻滯劑從小劑量開始，視癥狀、體征調(diào)整用量，長(zhǎng)期口服可使心肌內(nèi)β受體密度上調(diào)而延緩病情進(jìn)展。這樣不但能控制心衰而且還能延長(zhǎng)存活時(shí)間。中藥黃芪、生脈散和?；撬岬扔泻疾《荆{(diào)節(jié)免疫改善心功能等作用，長(zhǎng)期使用對(duì)改善癥狀及預(yù)后有一定輔助作用。由于上述治療藥物的采用，目前擴(kuò)張型心肌病的存活率已明顯提高。對(duì)一些重癥晚期患者，合并左束支傳導(dǎo)阻滯可在藥物冶療的基礎(chǔ)上，考慮植入雙腔或三腔起搏器，通過調(diào)整左右心室收縮程序，改善心臟功能，緩解癥狀，有一定療效。對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重心力衰竭，內(nèi)科治療無效的病例，可考慮進(jìn)行心臟移植。在等待期如有條件尚可行左心機(jī)械輔助循環(huán)，以改善病人心臟功能。也有試行左室成形術(shù)，通過切除部分?jǐn)U大的左心室同時(shí)置換二尖瓣，以減輕反流、改善心功能，但療效尚待肯定。患者心臟彩超提示心室擴(kuò)大，心電圖提示竇性心律，無完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。其老年患者合并肺炎預(yù)后不佳，以后很有可能需行CRT治療。反復(fù)向患者家屬交待病情，家屬表示理解。病區(qū)疑難、危重及特殊病人臨床討論記錄姓名董鳳英性別女年齡91歲床號(hào)9住院號(hào)入院日期2014-01-06參加討論人員殷屹崗主任，樊建備主任醫(yī)師、王如珠副主任醫(yī)師，王斌陳銘、林杰主治醫(yī)師，王葉寶、李學(xué)知、袁偉住院醫(yī)師，王立春護(hù)士長(zhǎng)，張馨藥師等。簡(jiǎn)要病史及臨床診斷患者董風(fēng)英，女性，91歲，因“反復(fù)胸悶、氣短20余年，加重20天”入院。體檢：血壓130/65mmHg，消瘦貌，神志清楚，口唇稍紺，桶狀胸，雙肺聽診呼吸音低，兩下肺聞及細(xì)濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率56次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，無壓痛、反跳痛，雙下肢輕度水腫。診斷考慮：擴(kuò)張性心肌病-心律失常-心房顫動(dòng)-心功能IV級(jí)慢性支氣管炎急性發(fā)作肺氣腫明確。

討論原因制定下一步治療計(jì)劃。討論結(jié)果目前治療原則是針對(duì)充血性心力衰竭和各種心律失常。一般是限制體力活動(dòng)，低鹽飲食，應(yīng)用洋地黃和利尿劑。此外常用擴(kuò)血管藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等長(zhǎng)期口服?；颊咝呐K彩超提示心室擴(kuò)大，心電圖提示竇性心律，無完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，無CRT治療指征。其老年患者合并肺炎預(yù)后不佳，以后很有可能需行。（存在問題及）改進(jìn)措施注意癥狀及查體，預(yù)防卒中發(fā)生。科主任簽名：殷屹崗記錄員簽名：王梅香2014年01月09日2014-01-09

危重病例討論今日科主任殷屹崗主任醫(yī)師主持病例討論討論，參加人員有：殷屹崗主任，樊建備主任醫(yī)師、王如珠副主任醫(yī)師，王斌陳銘、林杰主治醫(yī)師，王葉寶、李學(xué)知、袁偉住院醫(yī)師，王立春護(hù)士長(zhǎng)，張馨藥師等。王葉寶住院醫(yī)師匯報(bào)病史：患者董風(fēng)英，女性，91歲，因“反復(fù)胸悶、氣短20余年，加重20天”入院。體檢：血壓130/65mmHg，消瘦貌，神志清楚，口唇稍紺，桶狀胸，雙肺聽診呼吸音低，兩下肺聞及細(xì)濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率56次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，無壓痛、反跳痛，雙下肢輕度水腫。診斷考慮：擴(kuò)張性心肌病-心律失常-心房顫動(dòng)-心功能IV級(jí)慢性支氣管炎急性發(fā)作肺氣腫明確。

王斌主治醫(yī)師分析病情：患者已因心功能不全癥狀多次入院，多次查心超均提示心臟明顯擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)低，診斷“擴(kuò)張性心肌病-心律失常-心房顫動(dòng)-心功能IV級(jí)慢性支氣管炎急性發(fā)作肺氣腫明確。”明確，藥物治療上，以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及抑制心肌重構(gòu)為主，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、血電解質(zhì)。張馨臨床藥師：患者無用藥配伍禁忌，同意貴科所用藥物，注意藥物的不良反應(yīng)。王立春護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：患者病情嚴(yán)重，心腔明顯擴(kuò)大，心功能較差，隨時(shí)有發(fā)生突然病情變化可能，須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意監(jiān)測(cè)生命體征。樊建備主任醫(yī)師：該患者病史如下：患者為老年女性，91歲；慢性病程，反復(fù)發(fā)作，急性加重；此次因“反復(fù)胸悶、氣短20余年，加重20天”入院。查體見心衰體征；既往心臟彩超：“全心擴(kuò)大，左室彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，中度肺動(dòng)脈高壓”。心電圖(入院時(shí))：房顫心律，無完全性左束支傳導(dǎo)阻滯?；颊邽閿U(kuò)張性心肌病，表現(xiàn)為終末期心衰，經(jīng)藥物治療后效果欠理想，其病程中有發(fā)生惡性室性心律失常致心源性猝死危險(xiǎn)，同時(shí)有發(fā)生腎功能衰竭消化道出血危險(xiǎn)，進(jìn)一步評(píng)估有無心臟再同步化治療的指針。殷屹崗主任醫(yī)師進(jìn)一步分析病情：同意目前診斷。擴(kuò)張型心肌病原因未明，尚無特殊的防治方法。目前治療原則是針對(duì)充血性心力衰竭和各種心律失常。一般是限制體力活動(dòng)，低鹽飲食，應(yīng)用洋地黃和利尿劑。此外常用擴(kuò)血管藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等長(zhǎng)期口服。近年來并發(fā)現(xiàn)在心力衰竭時(shí)能使腎上腺素能神經(jīng)過度興奮，β受體密度下降，選用β受體阻滯劑從小劑量開始，視癥狀、體征調(diào)整用量，長(zhǎng)期口服可使心肌內(nèi)β受體密度上調(diào)而延緩病情進(jìn)展。這樣不但能控制心衰而且還能延長(zhǎng)存活時(shí)間。中藥黃芪、生脈散和牛磺酸等有杭病毒，調(diào)節(jié)免疫改善心功能等作用，長(zhǎng)期使用對(duì)改善癥狀及預(yù)后有一定輔助作用。由于上述治療藥物的采用，目前擴(kuò)張型心肌病的存活率已明顯提高。對(duì)一些重癥晚期患者，合并左束支傳導(dǎo)阻滯可在藥物冶療的基礎(chǔ)上，考慮植入雙腔或三腔起搏器，通過調(diào)整左右心室收縮程序，改善心臟功能，緩解癥狀，有一定療效。對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重心力衰竭，內(nèi)科治療無效的病例，可考慮進(jìn)行心臟移植。在等待期如有條件尚可行左心機(jī)械輔助循環(huán)，以改善病人心臟功能。也有試行左室成形術(shù)，通過切除部分?jǐn)U大的左心室同時(shí)置換二尖瓣，以減輕反流、改善心功能，但療效尚待肯定。患者心臟彩超提示心室擴(kuò)大，心電圖提示竇性心律，無完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，無CRT治療指征。其老年患者合并肺炎預(yù)后不佳，以后很有可能需行。反復(fù)向患者家屬交待病情，家屬表示理解。

病區(qū)疑難、危重及特殊病人臨床討論記錄姓名張聯(lián)合性別男年齡52歲床號(hào)20住院號(hào)11400615入院日期2014-01-07參加討論人員殷屹崗科主任，林杰、陳各才、李建民及朱俊國主治醫(yī)師，丁祥偉及王梅香住院醫(yī)師，張馨臨床藥師，顧愛琴護(hù)士長(zhǎng)。簡(jiǎn)要病史及臨床診斷1、患者中年男性，因“突發(fā)胸骨后疼痛半個(gè)小時(shí)”入院。患者入院前半個(gè)小時(shí)在無明顯誘因的情況下突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，性質(zhì)劇烈，呈撕裂樣，范圍約一手掌大小，一直持續(xù)無緩解，同時(shí)伴胸悶，無暈厥、抽搐、口吐白沫、大小便失禁，無放射痛，有瀕死感、出大量冷汗，無惡心、嘔吐，家人急將其送至我院急診，予硝酸甘油含服后緩解，查心電圖提示：竇律、V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（V1-V3明顯），T波高尖，十幾分鐘后復(fù)查心電圖V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段回落，為進(jìn)一步診治，擬“冠心病-急性心肌梗死”轉(zhuǎn)入我科；2、既往大量吸煙史；3、入院查體未發(fā)現(xiàn)特殊陽性體征。根據(jù)上述病史，其診斷“冠心病-急性前間壁心肌梗死-心功能Ⅰ級(jí)（killip）”基本明確，目前予以抗血小板聚集，抗凝，調(diào)脂，改善循環(huán)，抗心肌重塑等治療。討論原因診斷明確，隨時(shí)有病情加重可能，制定下一步治療計(jì)劃。討論結(jié)果積極藥物治療，待急性心肌梗死急性期安全渡過后評(píng)估介入治療可行性。（存在問題及）改進(jìn)措施注意維持水電解質(zhì)平衡，密切注意患者生命體征，注意心肌梗死后并發(fā)癥。科主任簽名：阮中寶記錄員簽名：王梅香2014年01月09日2014-01-09病例危重討論

患者入院后經(jīng)抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)冠等治療后未再發(fā)作胸痛，無明顯胸悶，無頭痛、頭暈、黑矇，無氣喘、心悸，夜間睡眠良好?；颊摺凹毙郧伴g壁心肌梗死”診斷明確，有病情加重可能，為制定下一步治療方案，今天行科內(nèi)討論，主持人：阮中寶主任，參加人員有：殷屹崗科主任，林杰、陳各才、李建民及朱俊國主治醫(yī)師，丁祥偉及王梅香住院醫(yī)師，張馨臨床藥師，顧愛琴護(hù)士長(zhǎng)。討論地點(diǎn)：十四區(qū)醫(yī)師辦公室。

管床醫(yī)師匯報(bào)病史：1、患者中年男性，因“突發(fā)胸骨后疼痛半個(gè)小時(shí)”入院?；颊呷朐呵鞍雮€(gè)小時(shí)在無明顯誘因的情況下突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，性質(zhì)劇烈，呈撕裂樣，范圍約一手掌大小，一直持續(xù)無緩解，同時(shí)伴胸悶，無暈厥、抽搐、口吐白沫、大小便失禁，無放射痛，有瀕死感、出大量冷汗，無惡心、嘔吐，家人急將其送至我院急診，予硝酸甘油含服后緩解，查心電圖提示：竇律、V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（V1-V3明顯），T波高尖，十幾分鐘后復(fù)查心電圖V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段回落，為進(jìn)一步診治，擬“冠心病-急性心肌梗死”轉(zhuǎn)入我科；2、既往大量吸煙史；3、入院查體未發(fā)現(xiàn)特殊陽性體征。根據(jù)上述病史，其診斷“冠心病-急性前間壁心肌梗死-心功能Ⅰ級(jí)（killip）”基本明確，目前予以抗血小板聚集，抗凝，調(diào)脂，改善循環(huán)，抗心肌重塑等治療。

林李建民主治醫(yī)師：該患者主要癥狀為典型持續(xù)缺血性胸痛，既往有高血壓病史，具有多種冠心病危險(xiǎn)因素，心電圖明確提示急性前間壁心肌梗死，心肌壞死標(biāo)記物升高，有動(dòng)態(tài)改變，故考慮“冠心病-急性前間壁心肌梗死”診斷明確，需動(dòng)態(tài)觀察心電圖及心肌酶譜的變化，防止心肌梗死加重。改善冠心病患者預(yù)后的藥物包括：1、阿司匹林：通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用，阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)；2、氯毗格雷：通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集；3、β受體阻滯劑：最近公布的多種β受體阻滯劑對(duì)死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24％；4、調(diào)脂治療：從TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)開始，TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級(jí)關(guān)系，最重要的危險(xiǎn)因素是LDL-C；5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：能使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心跳驟停的聯(lián)合發(fā)生率）的相對(duì)危險(xiǎn)性降低?；颊呶窗l(fā)現(xiàn)服用上述藥物明確禁忌癥，均應(yīng)該予以使用。

林杰主治醫(yī)師：同意以上醫(yī)師診斷，患者入我科后無明顯胸痛、心電圖無ST段抬高，先予藥物保守治療，擇期可進(jìn)一步行CAG檢查。

張馨臨床藥師：患者肝腎功能檢查基本正常，暫時(shí)無使用藥物禁忌癥，由于冠心病患者均服用抗血小板聚集等藥物，需要注意藥物性胃損傷可能。

顧愛琴護(hù)士長(zhǎng)：患者有心肌梗死加重、并發(fā)惡性心律失?？赡埽o(hù)理上需要嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)情況及時(shí)通知醫(yī)生。

阮中寶主任：從該患者臨床表現(xiàn)、既往病史以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，“冠心病-急性前間壁心肌梗死”診斷是成立的。近年來提出的急性冠脈綜合征包括了：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死，這三種病癥的共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，只是伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變，如斑塊內(nèi)出血使斑塊短時(shí)間內(nèi)增大或斑塊纖維帽破裂，血小板在局部激活聚集（白色血栓），繼續(xù)發(fā)展形成紅色血栓，并有血管痙攣等因素參與。一旦斑塊出現(xiàn)繼發(fā)性病變，患者往往即有胸痛，而當(dāng)胸痛發(fā)作之初并不能確定其最終的結(jié)果，是僅僅停留于UA或進(jìn)展至NSTEMI或STEMl，統(tǒng)稱之為ACS有利于提高對(duì)這類急性胸痛患者重視，嚴(yán)格進(jìn)行觀察及危險(xiǎn)分層，審慎并及時(shí)作出正確的臨床判斷及選擇相應(yīng)的治療措施。這樣做，一方面可使部分UA患者病情穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)，更重要的是能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌梗死，爭(zhēng)取及早實(shí)施搶救治療，而可大大降低死亡率。該患者“STEMI”診斷明確，病程中有發(fā)生心臟破裂、急性心力衰竭、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥可能，需要密切觀察。下一步治療方案為：積極藥物治療，待急性心肌梗死急性期安全渡過后評(píng)估介入治療可行性。注意維持水電解質(zhì)平衡，密切注意患者生命體征，注意心肌梗死后并發(fā)癥。病區(qū)疑難、危重及特殊病人臨床討論記錄姓名許志珍性別女年齡82歲床號(hào)88住院號(hào)11400715入院日期2014-01-07參加討論人員樊建備主任醫(yī)師，王如珠副主任醫(yī)師，陳銘、王斌主治醫(yī)師，王葉寶住院醫(yī)師，王立春護(hù)士長(zhǎng)，張馨藥師。簡(jiǎn)要病史及臨床診斷女性，82歲，因“反復(fù)發(fā)作胸悶胸痛十年余，加重一周”入院。既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥，有冠心病高危因素。患者十年余前出現(xiàn)反復(fù)胸悶、心慌，伴心前區(qū)隱痛，活動(dòng)后易發(fā)，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，休息或服用硝酸甘油后多迅速緩解，曾多次在地段醫(yī)院及我院門診就診，擬診為：“冠心病、心絞痛”，并于去年我院門診查冠脈CTA提示冠脈三支重度狹窄病變，予長(zhǎng)期服用“阿司匹林、氯吡咯雷、瑞舒伐他汀、美托洛爾”等藥物，胸痛癥狀仍偶有發(fā)作，一周前患者無顯著誘因下再次出現(xiàn)胸悶胸痛，發(fā)作頻率較前增加，發(fā)作持續(xù)時(shí)間從數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，但仍能自行緩解或者服用硝酸甘油緩解，患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗血小板、調(diào)脂、抗重塑等藥物治療，入院前下午3點(diǎn)左右患者出現(xiàn)胸痛癥狀加劇，為持續(xù)性胸骨后疼痛，使用硝酸甘油后效果不明顯，家人為進(jìn)一步治療，至我院就診，擬“冠心病急性冠脈綜合征”收治入院。初步診斷：冠心病-急性非ST段抬高型心肌梗死-心功能Ⅲ級(jí)2型糖尿病3級(jí)高血壓（很高危），入院后予抗血小板調(diào)脂抗凝改善循環(huán)等治療。討論原因隨時(shí)有加重可能，進(jìn)一步制定治療方案。討論結(jié)果患者有高危因素，存在心肌缺血癥狀和心電圖改變，患者病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、惡性心律失常、猝死等，目前病情尚未平穩(wěn)，繼續(xù)予冠心病藥物保守治療，密切觀察病情變化，對(duì)癥治療。。（存在問題及）改進(jìn)措施注意維持水電解質(zhì)平衡，密切注意患者生命體征，注意心肌梗死后并發(fā)癥?？浦魅魏灻阂笠賺徲涗泦T簽名：王梅香2014年01月09日2014-01-09危重病例討論

今日科主任殷屹崗主任醫(yī)師主持科內(nèi)討論，參加人員有：樊建備主任醫(yī)師，王如珠副主任醫(yī)師，陳銘、王斌主治醫(yī)師，王葉寶住院醫(yī)師，王立春護(hù)士長(zhǎng)，張馨藥師。討論地點(diǎn)13區(qū)醫(yī)生辦公室。

王葉寶醫(yī)師醫(yī)師：患者許志珍，女性，82歲，因“反復(fù)發(fā)作胸悶胸痛十年余，加重一周”入院。既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥，有冠心病高危因素?；颊呤暧嗲俺霈F(xiàn)反復(fù)胸悶、心慌，伴心前區(qū)隱痛，活動(dòng)后易發(fā)，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，休息或服用硝酸甘油后多迅速緩解，曾多次在地段醫(yī)院及我院門診就診，擬診為：“冠心病、心絞痛”，并于去年我院門診查冠脈CTA提示冠脈三支重度狹窄病變，予長(zhǎng)期服用“阿司匹林、氯吡咯雷、瑞舒伐他汀、美托洛爾”等藥物，胸痛癥狀仍偶有發(fā)作，一周前患者無顯著誘因下再次出現(xiàn)胸悶胸痛，發(fā)作頻率較前增加，發(fā)作持續(xù)時(shí)間從數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，但仍能自行緩解或者服用硝酸甘油緩解，患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗血小板、調(diào)脂、抗重塑等藥物治療，入院前下午3點(diǎn)左右患者出現(xiàn)胸痛癥狀加劇，為持續(xù)性胸骨后疼痛，使用硝酸甘油后效果不明顯，家人為進(jìn)一步治療，至我院就診，擬“冠心病急性冠脈綜合征”收治入院。體格檢查：體溫36℃脈搏100次/分呼吸19次/分血壓150/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型偏胖，步入病房。神志清楚，精神一般，查體合作，自主體位。頸軟，無抵抗感，無頸靜脈怒張，甲狀腺未觸及，氣管居中。雙側(cè)胸廓無畸形。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)等，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界左下稍擴(kuò)大，心率100次/分，律齊，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未聞及槍擊音。雙下肢無顯著凹陷性水腫。入院后測(cè)肌鈣蛋白I0.76ng/ml，復(fù)查肌鈣蛋白I2.26ng/ml，心電圖未見明顯的ST-T改變，初步診斷：冠心病-急性非ST段抬高型心肌梗死-心功能Ⅲ級(jí)2型糖尿病3級(jí)高血壓（很高危），入院后予抗血小板調(diào)脂抗凝改善循環(huán)等治療。

王斌主治醫(yī)師分析：老年女性，反復(fù)胸悶、心慌十年，伴心前區(qū)隱痛，活動(dòng)后易發(fā)，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，休息或服用硝酸甘油后多迅速緩解，去年我院門診查冠脈CTA提示冠脈三支重度狹窄病變，予長(zhǎng)期服用“阿司匹林、氯吡咯雷、瑞舒伐他汀、美托洛爾”等藥物，胸痛癥狀仍偶有發(fā)作，一周前患者無顯著誘因下再次出現(xiàn)胸悶胸痛，發(fā)作頻率較前增加，發(fā)作持續(xù)時(shí)間從數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，但仍能自行緩解或者服用硝酸甘油緩解，患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗血小板、調(diào)脂、抗重塑等藥物治療。入院前患者出現(xiàn)胸痛癥狀加劇，入院后及心肌損傷標(biāo)志物升高，心電圖未見明顯的ST-T抬高，考慮患者目前診斷“冠心病-急性非ST段抬高型心肌梗死-心功能Ⅲ級(jí)2型糖尿病3級(jí)高血壓（很高危）”明確，繼續(xù)給予抗凝、抗血小板聚集、改善循環(huán)、抗心室重塑、對(duì)癥治療。

王立春護(hù)士長(zhǎng)：患者急性心肌梗死診斷明確，病情危重，當(dāng)班護(hù)士密切關(guān)注患者病情變化，發(fā)生病情變化時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

張馨藥師：目前該患者用藥合理，無配伍禁忌，關(guān)注患者肝、腎功能。

殷屹崗科主任：同意上述分析。不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型勞力性心絞痛的差別主要在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛，雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解。胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1．原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱；2.1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)；3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。治療除不需溶栓外，其余治療和急性心梗相同，對(duì)于個(gè)別病情極端嚴(yán)重者，保守治療效果不佳，在有條件的醫(yī)院應(yīng)行急診冠脈造影介入治療或外科手術(shù)治療。不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院后應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗凝及降脂治療以促使斑塊穩(wěn)定。緩解期的進(jìn)一步檢查及長(zhǎng)期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同?；颊哂懈呶Ｒ蛩?，存在心肌缺血癥狀和心電圖改變，患者病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、惡性心律失常、猝死等，繼續(xù)目前治療。觀察病情變化。

以上討論內(nèi)容已經(jīng)告知家屬，家屬表示理解。病區(qū)疑難、危重及特殊病人臨床討論記錄姓名宮蛇喜性別女年齡73床號(hào)28住院號(hào)11400749入院日期2014-01-08參加討論人員王如珠科副主任醫(yī)師，林杰、高琳琳、陳銘主治醫(yī)師，李學(xué)知、王葉寶、袁偉住院醫(yī)師，王立春護(hù)士長(zhǎng)，張馨藥師。簡(jiǎn)要病史及臨床診斷患者女性，73歲，已婚，漢族。因“起搏器植入術(shù)后三月，再發(fā)頭暈不適兩日?！比朐骸；颊呷ツ昃旁乱驘o明顯誘因下突發(fā)昏厥，四肢抽搐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡(jiǎn)單治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)來我院，急診接診過程中患者癥狀再發(fā)，持續(xù)不緩解，予心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即予200j雙向波除顫一次，恢復(fù)竇性心率后擬惡性心律失常急收入我科，確診為“心律失常-心室顫動(dòng)、III度房室傳導(dǎo)阻滯，心肺復(fù)蘇后，低鉀血癥”，予以永久起搏器植入，近三月未感明顯不適，前日突感頭暈，伴嘔吐不適，不伴有明顯心悸不適，持續(xù)約兩分鐘，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示：非持續(xù)性室性心動(dòng)過速。為求進(jìn)一步診治，入我院門診就診，擬以“心律失常-心室顫動(dòng)、III度房室傳導(dǎo)阻滯，非持續(xù)性室速，永久起搏器植入術(shù)后，心肺復(fù)蘇后”。討論原因隨時(shí)有猝死可能，制定進(jìn)一步治療計(jì)劃。討論結(jié)果患者既往存在暈厥事件，行起搏器植入，應(yīng)現(xiàn)行動(dòng)態(tài)心電圖觀察室性心律失常事件發(fā)生頻率，評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，并予以口服胺碘酮減少該類惡性事件發(fā)生；此次發(fā)現(xiàn)惡性室性心律失常發(fā)生，且造成患者明顯癥狀，必要時(shí)建議患者行ICD植入治療。（存在問題及）改進(jìn)措施監(jiān)測(cè)心率、心律，搶救藥物及除顫儀備床邊。醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)巡視?？浦魅魏灻阂笠賺徲涗泦T簽名：王梅香2014年01月09日2014-01-09危重病例討論

今日科主任殷屹崗主任醫(yī)師主持科內(nèi)討論，參加人員有：王如珠科副主任醫(yī)師，林杰、高琳琳、陳銘主治醫(yī)師，李學(xué)知、王葉寶、袁偉住院醫(yī)師，王立春護(hù)士長(zhǎng)，張馨藥師。討論地點(diǎn)北13區(qū)醫(yī)生辦公室。

觀察醫(yī)師匯報(bào)病史：患者女性，73歲，已婚，漢族。因“起搏器植入術(shù)后三月，再發(fā)頭暈不適兩日?！比朐?。患者去年九月因無明顯誘因下突發(fā)昏厥，四肢抽搐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡(jiǎn)單治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)來我院，急診接診過程中患者癥狀再發(fā)，持續(xù)不緩解，予心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即予200j雙向波除顫一次，恢復(fù)竇性心率后擬惡性心律失常急收入我科，確診為“心律失常-心室顫動(dòng)、III度房室傳導(dǎo)阻滯，心肺復(fù)蘇后，低鉀血癥”，予以永久起搏器植入，近三月未感明顯不適，前日突感頭暈，伴嘔吐不適，不伴有明顯心悸不適，持續(xù)約兩分鐘，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示：非持續(xù)性室性心動(dòng)過速。為求進(jìn)一步診治，入我院門診就診，擬以“心律失常-心室顫動(dòng)、III度房室傳導(dǎo)阻滯，非持續(xù)性室速，永久起搏器植入術(shù)后，心肺復(fù)蘇后”。

陳銘主治醫(yī)師分析病情：1、老年女男性，急性起病，既往否認(rèn)高血壓、糖尿病史，有支氣管哮喘病史多年。2、此次因“起搏器植入術(shù)后三月，再發(fā)頭暈不適兩日。”入院。3、既往發(fā)作時(shí)心電圖檢查示心室顫動(dòng)伴間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。此次發(fā)病時(shí)心電圖示：非持續(xù)性室速。其非持續(xù)室速的病因考慮以下可能：1、低鉀血癥：其入院查鉀3.74mmol/L，低鉀血癥導(dǎo)致發(fā)病可能性低，但患者發(fā)病前存在嘔吐病史，不排除發(fā)病時(shí)存在低鉀可能，低鉀可能誘發(fā)室性心律失常發(fā)作。入院后給予積極補(bǔ)鉀治療。2、心肌?。撼Ｒ姷臄U(kuò)張性心肌病、肥厚型心肌病均可誘發(fā)室早、室速、室顫等室性心律失常的發(fā)生，本患者既往否認(rèn)有慢性心衰發(fā)作史，可完善心臟彩超檢查以明確診斷。3、心肌炎：對(duì)于重癥心肌炎可能并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常等并發(fā)癥發(fā)生，本患者發(fā)病前無受涼病史，入院心肌酶譜無異常，雖肌鈣蛋白稍偏高，可能為電除顫導(dǎo)致心肌的損傷，故其心肌炎診斷依據(jù)不足。

張馨藥師：患者發(fā)病前無藥物如硝酸酯類、特拉唑嗪等使用病史，藥物性暈厥可排除。

王立春護(hù)士長(zhǎng)：本患者存在惡性心律失常事件，注意加強(qiáng)護(hù)理觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性心律失常事件，同時(shí)防止褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

殷屹崗科主任：患者既往存在暈厥事件，行起搏器植入，應(yīng)現(xiàn)行動(dòng)態(tài)心電圖觀察室性心律失常事件發(fā)生頻率，評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，并予以口服胺碘酮減少該類惡性事件發(fā)生；此次發(fā)現(xiàn)惡性室性心律失常發(fā)生，且造成患者明顯癥狀，必要時(shí)建議患者行ICD植入治療。病區(qū)疑難、危重及特殊病人臨床討論記錄姓名徐國珍性別男年齡62歲床號(hào)31住院號(hào)入院日期2014-01-07參加討論人員阮中寶主任，參加人員有：殷屹崗主任、阮中寶主任醫(yī)師，王如珠副主任醫(yī)師，林杰、李建民、朱俊國、陳各才主治醫(yī)師，王梅香醫(yī)師，顧愛琴護(hù)士長(zhǎng)，張馨臨床藥師。簡(jiǎn)要病史及臨床診斷1、老年男性，急性起病。2、既往有糖尿病病史，有長(zhǎng)期大量吸煙史。3、患者四小時(shí)前無明顯誘因的情況下出現(xiàn)胸骨后疼痛，以劍突下為主，疼痛性質(zhì)呈壓榨痛，伴出冷汗，伴有咽部緊縮感，無明顯頭暈，去姜堰市人民醫(yī)院就診，疼痛時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖提示：V2-V6ST段壓低。予以“抑酸、改善循環(huán)”等治療，效果欠佳，至我院就診，患者至醫(yī)院后胸痛緩解，復(fù)查心電圖提示V2-V6ST段回到基線，予以“硝酸甘油”等治療后，擬“冠心病”收住入院。4、心電圖（2014-01-07，外院）提示：竇性心律，V2-V6ST段壓低。心電圖（2014-01-07，本院）提示：竇性心律，V2-V6ST段回至基線。患者入院后查肌鈣蛋白明顯升高，并動(dòng)態(tài)演變，考慮患者診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病非ST段抬高型心肌梗死心功能I級(jí)2型糖尿病3級(jí)高血壓（很高危）。討論原因診斷明確，有病情加重可能，為制定下一步治療方案討論結(jié)果積極藥物治療，待急性心肌梗死急性期安全渡過后評(píng)估介入治療可行性。（存在問題及）改進(jìn)措施注意維持水電解質(zhì)平衡，密切注意患者生命體征，注意心肌梗死后并發(fā)癥。注意糖尿病并發(fā)癥?？浦魅魏灻喝钪袑氂涗泦T簽名：王梅香2014年01月10日2014-01-10危重病例討論記錄

患者偶有胸悶感覺，無明顯心前區(qū)疼痛，無頭痛、頭暈、黑矇，無氣喘、心悸，夜間睡眠良好。患者“急性非ST段抬高型心肌梗死”診斷明確，有病情加重可能，為制定下一步治療方案，今天行科內(nèi)討論，主持人：阮中寶主任，參加人員有：殷屹崗主任、阮中寶主任醫(yī)師，王如珠副主任醫(yī)師，林杰、李建民、朱俊國、陳各才主治醫(yī)師，王梅香醫(yī)師，顧愛琴護(hù)士長(zhǎng)，張馨臨床藥師。

李建民主治醫(yī)師：患者徐國珍，男性，62歲，職員，已婚，漢族。因“持續(xù)性胸骨后疼痛四小時(shí)?！比朐?。

病史特點(diǎn)：1、老年男性，急性起病。2、既往有糖尿病病史，有長(zhǎng)期大量吸煙史。3、患者四小時(shí)前無明顯誘因的情況下出現(xiàn)胸骨后疼痛，以劍突下為主，疼痛性質(zhì)呈壓榨痛，伴出冷汗，伴有咽部緊縮感，無明顯頭暈，去姜堰市人民醫(yī)院就診，疼痛時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖提示：V2-V6ST段壓低。予以“抑酸、改善循環(huán)”等治療，效果欠佳，至我院就診，患者至醫(yī)院后胸痛緩解，復(fù)查心電圖提示V2-V6ST段回到基線，予以“硝酸甘油”等治療后，擬“冠心病”收住入院。4、體格檢查：體溫36.7℃脈搏70次/分呼吸16次/分血壓190/100mmHg。神志清楚，精神萎，無頸靜脈怒張。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界左下擴(kuò)大，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。5、心電圖（2014-01-07，外院）提示：竇性心律，V2-V6ST段壓低。心電圖（2014-01-07，本院）提示：竇性心律，V2-V6ST段回至基線?；颊呷朐汉蟛榧♀}蛋白明顯升高，并動(dòng)態(tài)演變，考慮患者診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病非ST段抬高型心肌梗死心功能I級(jí)2型糖尿病3級(jí)高血壓（很高危）。

殷屹崗主任醫(yī)師：該患者主要癥狀為典型持續(xù)缺血性胸痛，既往有長(zhǎng)期吸煙史，有糖尿病、高血壓病史，具有多種冠心病危險(xiǎn)因素，心電圖雖無ST段抬高，但急查肌鈣蛋白明顯升高，故考慮“冠心病

急性非ST段抬高型心肌梗死”可能大，需動(dòng)態(tài)觀察心電圖及心肌酶譜的變化，防止心肌梗死加重。改善冠心病患者預(yù)后的藥物包括：1、阿司匹林：通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用，阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)；2、氯毗格雷：通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集；3、β受體阻滯劑：最近公布的多種β受體阻滯劑對(duì)死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24％；4、調(diào)脂治療：從TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)開始，TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級(jí)關(guān)系，最重要的危險(xiǎn)因素是LDL-C；5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：能使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心跳驟停的聯(lián)合發(fā)生率）的相對(duì)危險(xiǎn)性降低。患者未發(fā)現(xiàn)服用上述藥物明確禁忌癥，均應(yīng)該予以使用。

顧愛琴護(hù)士長(zhǎng)：患者為心肌梗死，當(dāng)班護(hù)士加強(qiáng)巡視，觀察心律、心率情況，有無心律失常發(fā)作，有情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

張馨藥師：患者術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯肝腎功能異常，暫無用藥禁忌癥。

阮中寶主任：從該患者臨床表現(xiàn)、既往病史以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，“冠心病

急性非ST段抬高型心肌梗死”診斷是成立的。近年來提出的急性冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死及（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI），這三種病癥的共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，只是伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變，如斑塊內(nèi)出血使斑塊短時(shí)間內(nèi)增大或斑塊纖維帽破裂，血小板在局部激活聚集（白色血栓），繼續(xù)發(fā)展形成紅色血栓，并有血管痙攣等因素參與。一旦斑塊出現(xiàn)繼發(fā)性病變，患者往往即有胸痛，而當(dāng)胸痛發(fā)作之初并不能確定其最終的結(jié)果，是僅僅停留于UA或進(jìn)展至NSTEMI或STENll，統(tǒng)稱之為ACS有利于提高對(duì)這類急性胸痛患者重視，嚴(yán)格進(jìn)行觀察及危險(xiǎn)分層，審慎并及時(shí)作出正確的臨床判斷及選擇相應(yīng)的治療措施。這樣做，一方面可使部分UA患者病情穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)，更重要的是能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌梗死，爭(zhēng)取及早實(shí)施搶救治療，而可大大降低死亡率。該患者下一步治療方案為：積極藥物治療，待急性心肌梗死急性期安全渡過后評(píng)估介入治療可行性。注意維持水電解質(zhì)平衡，密切注意患者生命體征，注意心肌梗死后并發(fā)癥。病區(qū)疑難、危重及特殊病人臨床討論記錄姓名鄒義湘性別男年齡86歲床號(hào)7住院號(hào)21400463入院日期2014-01-04參加討論人員殷屹崗主任醫(yī)師，王如珠副主任醫(yī)師，李建民、朱俊國、陳各才主治醫(yī)師。丁祥偉、王梅香住院醫(yī)師，張馨臨床藥師，顧愛琴護(hù)士長(zhǎng)。簡(jiǎn)要病史及臨床診斷1）老年男性，患者既往有高血壓病史十余年，血壓最高達(dá)180/110mmhg，平時(shí)不規(guī)則服用“常藥降壓片”治療，血壓未檢測(cè)。10年前因“膽囊結(jié)石”行手術(shù)。2）患者五天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，痰少，干咳為主，病初未重視，近日胸悶癥狀加重，昨日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行相關(guān)檢查提示肝損害，心電圖提示頻繁室性早搏，B超提示雙側(cè)胸腔積液。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療予抗感染、化痰等，患者胸悶癥狀稍緩解，后為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院，門診擬“肺部感染”收入病房。入院查肌鈣蛋白陽性，心電圖示V1-4抬高，診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-急性非ST段抬高型心肌梗死-心功能KillipⅡ級(jí)3及高血壓（很高危）2型糖尿病肺部感染討論原因指導(dǎo)進(jìn)一步治療。討論結(jié)果嚴(yán)重感染可并發(fā)冠脈血管炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致其狹窄，甚至閉塞。應(yīng)注意區(qū)別于以下疾病，包括：1.急性非特異性心包炎：可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即