院感管理制度

中山市黃圃人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科

感染管理職責(zé)制度目錄

職責(zé).....................................................................1

一、醫(yī)院感染管理組織................................................2

二、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)..........................................3

三、醫(yī)院感染管理科職責(zé)..............................................3

四、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)............................................4

五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職貴.................................5

六、護(hù)理部醫(yī)院感染管理工作職責(zé).....................................5

七、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé).....................................5

八、總務(wù)科感染管理工作職責(zé)..........................................6

九、設(shè)備科院感管理工作職責(zé)..........................................6

十、信息科院感管理工作職方..........................................6

十一、藥劑科醫(yī)院感柒管理工作職責(zé).....................................6

十二、檢臉科醫(yī)院感染管理工作職責(zé).....................................7

制度.....................................................................7

一、醫(yī)院感染科工作制度..............................................7

二、醫(yī)院感染病例報告制度............................................7

三、無菌操作制度....................................................8

四、消毒隔離制度....................................................8

五、銳器刺傷報告制度................................................9

六、病房消毒隔離制度................................................9

七、病區(qū)衛(wèi)生員消毒隔離制度.........................................10

八、病房醫(yī)院感染管理制度...........................................10

九、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理制度...........................12

十、手術(shù)室消毒隔離制度.............................................13

十一、麻醉科的感染管理制度...........................................15

十二、胃鏡室醫(yī)院感染管理制度........................................16

十三、供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度........................................17

十四、門診醫(yī)院感染管理制度...........................................17

十五、急診室醫(yī)院感染管理制度........................................18

十六、放射科醫(yī)院感染管理制度........................................19

十七、皮膚科醫(yī)院感染管理制度........................................20

十八、性病門診醫(yī)院感染管理制度......................................21

十九、注射室醫(yī)院感染管理制度........................................21

二十、針灸科醫(yī)院感染制度............................................22

二十一、換藥室醫(yī)院感染制度............................................22

二十二、超聲診斷室醫(yī)院感染管理制度....................................23

二十三、中西藥房醫(yī)院感染管理制度......................................23

二十四、腸道門診消毒隔離制度.............................................23

二十五、發(fā)熱門診工作制度.................................................24

二十六、工作人員的防護(hù)...................................................25

二十七、發(fā)熱門診穿戴防護(hù)服流程..........................................25

二十八、醫(yī)技人員工作規(guī)章制度.............................................25

二十九、發(fā)熱門診工人工作要求.............................................26

三十、發(fā)熱門診污物處理規(guī)定.............................................26

三十一、洗衣房醫(yī)院感染管理制度..........................................27

三十二、一次性醫(yī)療物品的管理制度........................................27

三十三、醫(yī)院污物管理制度.................................................28

三十四、救護(hù)車醫(yī)院感染管理制度..........................................29

三十五、潔凈手術(shù)室管理制度...............................................29

三十六、艾滋病消毒隔離制度...............................................30

三十七、檢驗科及實險室的醫(yī)院感染管理制度...............................30

三十八、建筑空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的醫(yī)院感染管理制度.............................31

一、醫(yī)院感染管理組織

醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理

部、檢驗科、相關(guān)臨床科室、藥劑科、預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、設(shè)備

科、后勤等科室負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家組成，在院長及分管副院長的

領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科，臨床科室設(shè)立感染管理小組，形

成醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)。

醫(yī)院感染管理委員會

（院長任注任委員）

醫(yī)院感染管理科

（常設(shè)機(jī)構(gòu)）

V

臨床科室感染管理小組

二、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)

1、依據(jù)相關(guān)政策、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度并組織設(shè)

施。對醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建應(yīng)按照《綜合醫(yī)院建筑規(guī)范》規(guī)定，審定所建部門

和臨床科室，尤其是一些重點科室與部門的建設(shè)是否符合衛(wèi)義學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，提出審定

意見。

2、定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，研究和解決醫(yī)院感染管理上存在的難

點、熱點問題，遇重大感染問題時應(yīng)隨時召開會議，并作好談細(xì)記錄，尤其對必

須落實整改的重大事項，由感染管理委員會主任直接提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集體研究討論

認(rèn)定。

3、對醫(yī)院感染科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行質(zhì)

量進(jìn)行考評。

4、建立會議制度，至少每季度召開一次工作會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決

有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開醫(yī)院感染管理委員會

會議。

5、支持感染管理科關(guān)于預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染一切正確的決策與措施，包

括考核、扣分等管理制度制定及實施。

6、督促醫(yī)院感染科根季度、年度通報全院感染監(jiān)控情況，并作出季度、年

度醫(yī)院感染情況的述評；檢臉科定期向全院公布醫(yī)院內(nèi)感染病原微生物及其耐藥

譜、藥敏譜。

7、協(xié)調(diào)全院各部門、各科室醫(yī)院感染管理工作，做到相互支持、相互協(xié)調(diào)。

8、醫(yī)院感染管理委員會要關(guān)注醫(yī)院感染管理專業(yè)人員隊伍的穩(wěn)定，嚴(yán)格按照

衛(wèi)生部文件精神，及時反饋、妥善解決專職人員的困難，在待遇、晉升問題上一

視同仁。

9、涉及全院性重大醫(yī)院感染管理事件，包括突發(fā)應(yīng)急事件處理，除按規(guī)定上

報、直報外，在院長授權(quán)下，醫(yī)院感染委員會主任可直接調(diào)動、指揮妥善處置應(yīng)

對。

三、醫(yī)院感染管理科職責(zé)

1、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全

院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，

經(jīng)批準(zhǔn)，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

2、負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。

負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效

果進(jìn)行監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實施。

3、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織

實施。

4、參與藥事委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章

制度，并參與監(jiān)督實施。

5、對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對其儲存、

使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

6、開展醫(yī)院感染的專題研究，協(xié)助臨床醫(yī)生及護(hù)士開展醫(yī)院感染的課題并

提供相關(guān)資料。

7、及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向

全院通報。

四、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1、科室院感管理小組由科主任、護(hù)士長、兼職醫(yī)師、兼取護(hù)士組成，科主任

為科室院感控制管理第一責(zé)任人。

2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)科室醫(yī)院感染的特點，制定管

理制度，記錄在監(jiān)測本上，并組織實施。

3、本科感染管理小組每季度應(yīng)召開1次會議，檢查、匯總相關(guān)制度、規(guī)范，

操作規(guī)程（無菌技術(shù)）及消毒隔離技術(shù)等的落實情況，并有會議記錄。

4、要求監(jiān)控（兼職）醫(yī)師對本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生

積極采取臨床標(biāo)本及時送細(xì)菌室進(jìn)行病原學(xué)檢查，藥敏試驗及必要的檢查，以明

確診斷，及時治療。

5、醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時之內(nèi)填寫醫(yī)院感染個案登記表，報感染管理科。

6、如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染爆發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感

染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，

采取有效控制措施，并做好記錄。

7、科主任及醫(yī)療骨干應(yīng)指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，并對抗菌藥物的使用進(jìn)行

監(jiān)測。

8、監(jiān)控人員督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。

9、兼職人員組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。宣傳

醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發(fā)生銳器刺傷，

按規(guī)定處理并做好記錄。

10、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，科室感染管理小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)

消毒隔離措施工作的組織落實。

11、兼職人員做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理，要有督檢

記錄。

12、兼職護(hù)士對使用中的消毒液濃度、空氣培養(yǎng)按規(guī)定時間進(jìn)行檢測，需做

好記錄并保存報告單或反饋單。

五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理

的各項規(guī)章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途

徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及

時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的

規(guī)定報告。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

6、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

六、護(hù)理部醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、協(xié)助組織全院護(hù)理人員參加、預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，控制醫(yī)院

感染工作。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性

使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

3、監(jiān)督各科室無菌物品存放、消毒藥械管理。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。

5、完成醫(yī)院感染管理委員會或院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。

七、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員及進(jìn)修、實習(xí)人員的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度，重點強(qiáng)調(diào)抗

菌藥物合理應(yīng)用管理、提高病人微生物標(biāo)本送檢率、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、

消毒隔離、醫(yī)療廢物分類等制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室、部門開展感染

調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。

4、完成醫(yī)院感染管理委員會或院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。

八、總務(wù)科感染管理工作職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行各類法律法規(guī)，負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢物的收集、交接、運(yùn)送、管理及

無害化處理工作并監(jiān)控。

2、負(fù)責(zé)對污水的處理、排放工作，符合國家“醫(yī)院機(jī)構(gòu)水污染排放標(biāo)準(zhǔn)”

(GB18466-2005)要求。

3、監(jiān)督醫(yī)院餐飲部門、營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品

衛(wèi)生法》要求。

4、對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。

5、重大突發(fā)疫情時；根據(jù)需要進(jìn)行人力、物流調(diào)配與處理。

6、完成醫(yī)院感染管理委員會或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。

九、設(shè)備科院感管理工作職責(zé)

1、對購入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，符合國家法規(guī)要求。對其儲

存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

2、對購入的消毒設(shè)備進(jìn)行審核，符合國家法規(guī)要求。

3、對消毒設(shè)備定期進(jìn)行保養(yǎng)、檢測，確保正常、安全使用。

4、完成醫(yī)院感染管理委員會或院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

十、信息科院感管理工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測軟件的設(shè)計與維護(hù)。

2、提供醫(yī)院感染監(jiān)測與控制所需的數(shù)據(jù)。

3、完成醫(yī)院感染管理委員會或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作,

十一、藥劑科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。

2、定期對抗拒藥物使用量排序前10位品種進(jìn)行合理性分析，及時為臨床提

供抗感染藥物信息。

3、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

4、提供抗菌藥物(按使用前20位品種)使用種類給檢驗科，檢險科科提供

臨床藥敏試驗的抗菌素品種的所占比重250%。

十二、檢驗科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)生物學(xué)監(jiān)測，定期或不定期對重點部門進(jìn)行微生物監(jiān)測。

2、根據(jù)醫(yī)院感控科要求，開展環(huán)境監(jiān)測。

3、開展細(xì)菌培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋,

每季度發(fā)布醫(yī)院的細(xì)菌普及藥敏情況。

4、發(fā)現(xiàn)特殊病原體（如霍亂弧菌、HIV、MRSA等）要及酎報告給醫(yī)院感染管

理科。

5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

制度

一、醫(yī)院感染科工作制度

1、在院長及醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染控制計劃，

并具體組織實施、匯總、分析、上報。

2、執(zhí)行各項監(jiān)測制度，每月監(jiān)測分析，報告發(fā)病情況。

3、對院內(nèi)感染的暴發(fā)流行及時調(diào)查分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告，提

出控制措施。

4、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提高業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢。

5、開展醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)管理的專題研究，推廣新的消毒方法和制劑。

6、開展有關(guān)醫(yī)院感染方面的宣傳教育，組織對監(jiān)控人員的培訓(xùn)，進(jìn)行各類型

的講座，以便于在全院開展醫(yī)院感染的預(yù)防和監(jiān)控工作。

7、根據(jù)國家法規(guī)的要求對一次性醫(yī)療用品進(jìn)行管理（購入、存放、使用、銷

毀和無害化處理）。

8、參與醫(yī)院建筑衛(wèi)生學(xué)管理、指導(dǎo)和完善科室建筑流程c

9、進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)的抗菌藥物的使用調(diào)查，按月統(tǒng)計分析、反饋、指導(dǎo)，提供信

息，規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用。

10、完成醫(yī)院感染質(zhì)控中心計劃、實施、總結(jié)及工作會議落實。

二、醫(yī)院感染病例報告制度

1、住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師于24h內(nèi)報告醫(yī)院感染科。經(jīng)管醫(yī)

師須及時填寫《醫(yī)院感染病例信息卡》。

2、由醫(yī)生送醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科接卡后到病區(qū)調(diào)查核對后填

寫院感病例，并統(tǒng)計上報成都市醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)。

3、凡發(fā)現(xiàn)在同一病區(qū)3例以上的相同細(xì)菌感染的病例應(yīng)立即電話通知醫(yī)院感

染科，以便及時采取控制措施，防止暴發(fā)流行發(fā)生，對不及酎報告的個人與科室

按相關(guān)規(guī)定處理。

4、疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)及時采集標(biāo)本送檢，在轉(zhuǎn)科后標(biāo)本報告陽性，并確診

為院內(nèi)感染者，由轉(zhuǎn)出科室補(bǔ)填信息卡。

5、醫(yī)院感染科每月進(jìn)行漏報調(diào)查。

6、醫(yī)院感染科每季度對醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計、分析、匯總，并向各科反饋。

三、無菌操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境

清潔。

3、夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

4、進(jìn)行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可接觸無菌物品或超越無菌區(qū)

取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。

5、無菌物品必須保存在無菌包或者無菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣中過久。無

菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡

快使用，凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24h后必

須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。

6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的柜櫥內(nèi)并保持干燥清潔，與非無菌

物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，

不可裝的過滿，以免在取物時接觸容器外部而污染。

9、消毒物品要有消毒標(biāo)識，要有消毒日期及失效期。

10、治療室、人流室、手術(shù)室等有空氣消毒制度，定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，

紫外線消毒規(guī)范有記錄。

11、盛裝消毒液的容器高壓蒸汽滅菌、每周更換兩次。

12、一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，用后嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類管理進(jìn)行集

中處置。

四、消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服，禁止穿工作服進(jìn)

食堂、會議室和托兒所等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、池、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期

更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻

消毒。床頭桌、床頭椅、門把等，每日濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期

進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外線強(qiáng)

度。

5、換下污衣被服、放于指定處，不得隨地亂丟，禁止在病房走廊清點；各種

醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病

人被褥要定期更換消毒。

6、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)病人應(yīng)單獨(dú)安置。

7、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單元的終末消毒處理，床、桌、椅及

墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗；床墊、被褥紫外線消毒。

8、兒厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離，使用后的器械、被服

及房間都要嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求清洗、消毒、滅菌處理；產(chǎn)生的醫(yī)療

廢物使用雙層黃色垃圾袋盛裝并注明特殊感染標(biāo)識交醫(yī)療暫存點集中處置。

9、傳染病人及其用物按照傳染病消毒隔離制度處置。

10、無菌物品每天檢查一次，無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)

打開，使用時間最長不超過24小時；盡量使用小包裝。無菌物品與非無菌物品

應(yīng)分開放置，嚴(yán)禁用過期物品。

11、各病區(qū)、診室等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)行清潔和消毒。

12、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)

行無害化處理。

五、銳器刺傷報告制度

為了防止血源性傳播疾病對醫(yī)院職工的感染要求醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定進(jìn)行操

作，如一旦發(fā)生銳器刺傷情況，立即按照下列規(guī)定進(jìn)行：

1、立即止血，清洗傷口，使用消毒藥劑，無菌敷料包扎傷口。

2、盡可能了解銳器是否沾染了有傳染性疾病的體液或血液。

3、立即報告醫(yī)院感染科同時填寫《職工銳器刺傷報告表》。

4、如被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)免費(fèi)注射

乙肝高價免疫球蛋白，同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗

10ug.5ug、5ug（按。月、1月、6月間隔）。

5、預(yù)防保健科除對刺傷職工進(jìn)行血樣檢測外，并追蹤隨訪三個月。

六、病房消毒隔離制度

1、工作人員工作時必須穿戴好工作衣、帽，注意服裝整潔，進(jìn)行檢查，治療

前應(yīng)戴好口罩，洗手。每檢查一位病人或治療操作不能洗手時，都應(yīng)用快速手消

毒劑擦手以防止交叉感染，嚴(yán)格執(zhí)行《預(yù)防醫(yī)院感染措施》的有關(guān)規(guī)定C

2、病室要經(jīng)常保持清潔整齊，定時開窗，通風(fēng)換氣。每日以1:500—1000含

氯消毒液擦拭病員床頭柜。每位病人出院后用1:500-1000含氯消毒液擦拭床頭

柜、凳、床，被褥紫外線照射60分鐘。每日用清水濕拖地面2次，徹底打掃門

窗、墻邊、樓道及廁所衛(wèi)生，并保持干凈、干燥、無污漬。

3、無菌物品與污染物品應(yīng)嚴(yán)格分開放置，并固定位置。傳染病患者用過的器

械，應(yīng)用雙層黃色塑料袋嚴(yán)密包裝并注明特殊感染種類后交回供應(yīng)室處理。注射

器，針頭、輸液器等一次性醫(yī)療用品使用后按照醫(yī)療廢物相關(guān)規(guī)定分類處置。

4、凡綠膿桿菌、破傷風(fēng)菌、氣性壞疽產(chǎn)氣夾膜桿菌和肝炎病毒等污染的紗

布、棉球均使用雙層黃色塑料袋嚴(yán)密包裝后交由醫(yī)廢暫存點專職人員焚燒處理；

治療巾及布類若被患者血液或體液污染均按照醫(yī)療廢物處置。

5、發(fā)現(xiàn)傳染病患者及時轉(zhuǎn)院或做好消毒隔離工作。

6、對傳染病患者，應(yīng)根據(jù)其傳染途徑按醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行消毒隔離

處理，要區(qū)分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，嚴(yán)禁穿隔離衣到清潔區(qū)和半污染區(qū)活

動。

7、消化道傳染病、呼吸道傳染病、肝炎、艾滋病患者之糞便及痰液倒入便池

之前應(yīng)先消毒處理，用1000mg/L有效氯浸泡30分鐘。

8、對傳染病患者之陪護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)加管理，訓(xùn)練其按消毒隔離常規(guī)執(zhí)行，接觸

患者后應(yīng)進(jìn)行消毒處理。對傳染病患者，要嚴(yán)格控制探視。兒傳染病患者，床位

應(yīng)有隔離標(biāo)記。

9、病室常用物品的消毒：

(1)提倡使用一次性物品、臉盆、尿壺、藥杯。

(2)體溫表，使用后先浸泡于1:500含氯消毒液中浸泡30分鐘后，用清水

沖洗干凈后用干消毒紗布拭干備用。每日更換消毒液。

(3)引流瓶、橡皮管，用后洗凈，用1:1000含氟消毒液浸泡30分鐘晾干備

用。

(4)每周檢查無菌包，盛裝消毒液容器每周消毒更換2次，送消毒供應(yīng)中心

高壓滅菌。

(5)晨間護(hù)理要求一床一巾。

(6)病房地面應(yīng)濕式清掃，垃圾按照醫(yī)療廢物分類管理要求置塑料袋內(nèi)，封

閉運(yùn)送。

(9)對出院病人做好終未處理、床、桌、椅均用含氯消毒液擦拭，被褥紫外

線照射消毒。

(10)傳染病病人按傳染病消毒隔離制度處理，病人排泄和使用過的物品必

須經(jīng)消毒處理后，方出病房，用過的被服應(yīng)先消毒后再交送洗衣房清洗。

七、病區(qū)衛(wèi)生員消毒隔離制度

1、工作前必須穿好工作衣褲，戴好帽子，不得穿拖鞋上班，不得戴戒子。

2、每日做好病區(qū)各病室的清潔衛(wèi)生工作，每日三小掃、每周一大掃，按規(guī)定

擦拭包干區(qū)的玻璃，門窗、保持病房清潔，整齊。每月大搞衛(wèi)生一次并擦拭油墻

和踢腳線。

3、保持配餐間的清潔衛(wèi)生，做到無塵、無蠅，干燥，干凈，定期清洗開水器。

4、工作前后要勤洗手，清、污要分清。

5、拖把分區(qū)使用，標(biāo)識清楚，以免造成交叉污染。用后分池浸泡消毒清洗曬

干備用。

6、在處理銳器時要注意防止刺傷，一旦發(fā)生刺傷按規(guī)定處置和報告。

7、每年進(jìn)行一次健康檢查，患有傳染病者不能工作。

八、病房醫(yī)院感染管理制度

一、人員管理

1、工作人員衣帽整潔，不戴戒指、耳環(huán)，注意個人衛(wèi)生，不著工作服進(jìn)食堂、

會議室及離遠(yuǎn)外出。

2、做好病人的衛(wèi)生宣教，利用黑板報、公休座談會及結(jié)合病例積極宣傳消毒

隔離知識，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作減少陪客防止交叉感染。

3、進(jìn)行各種診療前后醫(yī)護(hù)人員必須使用手消毒液或流動水認(rèn)真洗手。

4、發(fā)飯時配餐員要戴帽子、口罩、圍裙、袖套，病人用餐前洗手，不能起床

的病人送水到床頭洗手或用消毒毛巾擦手。

二、環(huán)境清潔消毒

1、病房要定時開窗，通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行空氣消毒。保持整潔，每日2次

清掃（地面濕掃）遇污染時即刻消毒。

2、重點科室部門如ICU病房、各科室重病室、普通保護(hù)性隔離病房及兒科病

房等處，每日用紫外線照射消毒30-60分鐘或用空氣消毒機(jī)進(jìn)行動態(tài)消毒，每月

空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次。

3、治療室，換藥室環(huán)境應(yīng)整潔無塵，每周大掃除1次，每日用紫外線照射消

毒60分鐘，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次。

三、治療室，換藥室消毒隔離制度

1、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，在進(jìn)行配藥、注射、換藥及穿刺等各

項無菌操作前要戴口罩及帽子，操作前后要洗手或用手消毒液。

2、注射實行一人一針一管一帶一用一消毒，注射前后洗手或用快速手消毒液

擦手，注射、抽血使用的一次性注射器，按照醫(yī)療廢物回收集中處理。

3、盛裝消毒液的無菌罐每周更換滅菌2次，無菌持物鉗、罐使用干缸4小時

更換。

4、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。治療時應(yīng)帶治

療盤，注射時要用無菌盤。

5、抽出的藥液，開啟的無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用。啟封

抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好用小包裝。

7、溶解不同藥物應(yīng)使用不同注射器。

8、碘酒、酒精瓶應(yīng)保持密閉，每周更換滅菌2次，置于元菌儲槽中的無菌物

品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，保存時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

9、無菌物品必須放置在清潔專柜內(nèi)，分類按日期順序存放，標(biāo)記清楚（科室

名稱、消毒日期及有效期）填寫完整，有效期7天。有專人每天檢查，過期物品

重新滅菌。

10、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口，感染傷口，隔離傷口依次進(jìn)

行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，

處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。

四、病室消毒隔離制度

1、患者的安置原則：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，

特殊感染病人單獨(dú)安置。

2、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次、枕芯、棉褥、床墊定期消

毒。被血液、體液污染時，及時更換。禁止在病房、走廊清點更換污衣物。

3、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒，

病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單必須進(jìn)行終末消毒處理。

4、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理,

5、對各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等要定期清潔和消毒c

6、氧氣濕化液應(yīng)用滅菌水，每天更換，用畢送消毒供應(yīng)中心處理，干燥保存。

7、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離處

置，對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離處理

措施。

8、引流液、體液等標(biāo)本用含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘后排入下水道。

9、治療室、配餐室、病室、廁所等拖把、抹布專用，標(biāo)記明確，分開消毒清

洗，懸掛晾干備用。

10、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，醫(yī)用垃坂與生活垃圾必須分開裝運(yùn)。

九、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理制度

一、人員管理

1、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出ICU,需更換工作衣、褲、鞋，戴工作帽，不戴手飾，外出

時必須穿外出工作服，更換外出鞋。

2、醫(yī)護(hù)人員患有傳染性或感染性疾病時應(yīng)暫停在室內(nèi)工作。

3、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。

4、嚴(yán)格洗手制度，特別強(qiáng)調(diào)洗手的清洗與消毒，在預(yù)防病人醫(yī)院內(nèi)感染尤其

是同一病人多部位感染（同一病原體多部位感染）中的積極意義，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)

行各種檢查、治療、病人與病人之間、部位與部位之間的護(hù)理前后，均要認(rèn)真洗

手。

二、環(huán)境管理

1、ICU應(yīng)保持整潔，定時通風(fēng)換氣，確保無塵、無蟲蠅。

2、ICU布局合理，劃區(qū)明確（治療區(qū)、監(jiān)護(hù)區(qū)、污物處置區(qū)），有條件醫(yī)院配

置凈化工作臺，每床使用面積不少于1578平方米。

3、監(jiān)護(hù)區(qū)、治療室應(yīng)配備空氣凈化裝置，每日進(jìn)行動態(tài)消毒，每月進(jìn)行空氣、

物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測一次。

4、每日用消毒液擦拭門、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次。每周進(jìn)行

一次大掃除。

三、消毒隔離制度

1、病人的安置應(yīng)將感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨(dú)安置。診

療護(hù)理過程中，應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。

2、各種設(shè)備、儀器的表面，定時用清水擦拭，經(jīng)常保持其清潔。

3、患者轉(zhuǎn)出后，床單位的所有物品須更換和消毒液擦拭，按病房消毒隔離制

度執(zhí)行。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要時戴手套。

5、呼吸機(jī)輸入及輸出管道、氧氣濕化瓶、霧化吸入器的噴霧面罩管道和裝藥

液的容器可重復(fù)使用的按規(guī)定送供應(yīng)室清洗消毒備用。

6、加強(qiáng)病人各種留置導(dǎo)管的護(hù)理與觀察，對靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管置入的皮膚

穿刺部位，應(yīng)每天用碘酒，酒精消毒，防止感染。

7、換藥及治療用過的器械和容器送高壓蒸氣滅菌備用。

8、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，對住院較久病人應(yīng)定期進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，以便及時

控制感染。

9、加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，正確選擇抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測；

盡量防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，有特殊流行性病學(xué)意義的多重耐藥菌株感染，要嚴(yán)

格執(zhí)行消毒隔離制度。

10、加強(qiáng)對各種侵入性診療器械設(shè)備污染現(xiàn)狀及消毒效果的監(jiān)測，包括對使

用中消毒滅菌物品及敷料污染現(xiàn)狀的監(jiān)測與管理。

11、一次性醫(yī)療用品使用后，必須進(jìn)行分類收集，由專人進(jìn)行回收處置。

十、手術(shù)室消毒隔離制度

人員要求

1、凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換手術(shù)室的衣、帽、口罩、褲、鞋子必須

蓋住頭發(fā)，方準(zhǔn)入內(nèi)。

2、除參加手術(shù)的有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。參觀手術(shù)需經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)

理部批準(zhǔn)，其人數(shù)不能超過手術(shù)間規(guī)定之?dāng)?shù)字。

環(huán)境要求

1、手術(shù)間應(yīng)保持清潔，每次術(shù)后一切用物均應(yīng)用消毒液濕式擦抹，地面、墻

角需清潔干凈，并以消毒液拖凈。

2、每日手術(shù)間徹底打掃一次。

3、吸引瓶、污物桶每次用后，洗刷干凈，并以消毒液浸泡后方可使用。

4、洗滌間須保持清潔和下水道通暢，洗手護(hù)士勿將刀、針、線圈丟入水池，

以防堵塞。

5、洗手間每晚與次晨須清潔拖地一次，洗手完畢再清潔打掃，及時沖洗水池

積垢每周擦拭以保持水池潔白通暢。

6、更衣室整齊清潔，地面，便池要求潔白無臭味，每日拖地二次，每周總打

掃一次。

7、保持洗澡間整潔，防止毛發(fā)等物堵塞下水道，非本室人員及非當(dāng)日手術(shù)人

員，不得在該洗澡間洗澡。

8、辦公室每日須擦拭桌面并清掃拖地，使用后隨時保持清潔整齊，每月大

掃除一次。

9、手術(shù)室在嚴(yán)格劃分無菌，有菌區(qū)域后，手術(shù)按無菌與感染分室，因診斷不

明或其它原因在無菌手術(shù)間施行有菌手術(shù)后，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格嚴(yán)密的清潔和消毒。

消毒隔離制度

1、無菌手術(shù)和污染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如必須在同一手術(shù)間進(jìn)行，應(yīng)先做無菌

手術(shù)，后做污染手術(shù)。

2、手術(shù)前后以1000mg/L有效氯消毒液擦拭手術(shù)床、桌、臺、凳、用具、門

窗等，并用1000mg/L有效氯消毒液托擦地面，室內(nèi)經(jīng)常保持醫(yī)療器械、物品清

潔整齊，每周大搞一次衛(wèi)生。術(shù)前30-60分鐘之前啟動層流，做污染手術(shù)后按常

規(guī)要求及時消毒處理。

3、無菌罐、無菌鍛（鉗）、無菌盒采用滅菌后干燥保存，一用一滅菌。各種

治療包、手術(shù)包、敷料包經(jīng)高壓蒸汽滅菌后，有效期為7日。

4、用過的手術(shù)器械統(tǒng)一由供應(yīng)室按規(guī)定回收處理。用過的布類送洗衣房消毒

清洗，乙型肝表面抗原陽性患者和綠膿桿菌感染患者用過的器械，置于黃色雙層

塑料袋內(nèi)注明特殊感染字樣交予供應(yīng)室集中處理。產(chǎn)生的醫(yī)療廢物用雙層黃色塑

料袋注明特殊感染性廢物交予醫(yī)療暫存點集中處置。

5、對用過的手術(shù)間，以500mg/L含氟消毒液擦拭手術(shù)床、麻醉桌、髡、器械

臺、門、窗、用具、地面以1000mg/L含氯消毒液拖擦消毒。

6、破飭風(fēng)、氣性壞俎等特異性感染手術(shù)患者用過的器械，須嚴(yán)格按照《消毒

技術(shù)規(guī)范》要求專門使用紅色或雙層黃色塑料袋注明特殊感染后交予供應(yīng)室處

置。用過的布類和用過的敷料指定地點焚燒。不能耐高溫的精密儀器，用低溫滅

菌滅菌。

7、手術(shù)包用化學(xué)指示劑檢測滅菌效果，包內(nèi)放置二張指示卡，每月做一次生

物指示劑檢測(即用嗜熱脂肪桿菌芽抱檢測)。

8、手術(shù)間每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，按規(guī)定和手術(shù)室等級放置平皿。

9、手術(shù)室應(yīng)設(shè)置消毒物品貯藏間，各種無菌包經(jīng)商壓滅菌有效期為7天。

10、無菌包內(nèi)必須放有化學(xué)指示卡，包外3M膠帶。

11、已打開的無菌包，必須用無菌單嚴(yán)密遮蓋，不得超過4小時。

12、高壓滅菌物品、手術(shù)間空氣、手術(shù)者手、醫(yī)用器材(熏蒸、侵泡)，凈化

水、操作臺，每月細(xì)菌檢測培養(yǎng)一次。

13、任何人發(fā)現(xiàn)或被指出違反無菌操作時，必須立即糾正，術(shù)者臍平面以下

區(qū)域均視為有菌區(qū)如器械等無菌物品掉至平面以下，必須重新滅菌后才能使用。

14、器械護(hù)士不得從術(shù)者身后傳遞器械，需要時可在術(shù)者臂下傳遞，但不能

低于臺面。

15、已取出的無菌物品，雖然未污染，但也不能放回原容器中，必須重新滅

菌后再用。

16、手套破損，立即更換，凡疑有物品污染，必須重新滅菌后再用。

17、術(shù)中被污染的器械，如切開消化道的剪、刀，均須另放于彎盤內(nèi)，不能

重新使用。

感染手術(shù)后處理原則

1、一般感染手術(shù)(如膿腫切除)

(1)術(shù)中所用的一次性器械及敷料，以醫(yī)用污染垃圾處理，非一次性物品

另行消毒滅菌處理。

(2)更換手術(shù)臺及推車上的床單、被套等需注明特殊感染交與洗漿房按規(guī)

定處理。

(3)手術(shù)間按常規(guī)清掃并消毒。

2、感染范圍廣泛手術(shù)(如急性膿瘍、大面積燒傷等)

(1)護(hù)士在術(shù)前根據(jù)手術(shù)的需要盡可能的將物品準(zhǔn)備齊全，以免外出而引起

交叉感染。

(2)術(shù)中所用一次性器械及敷料，以醫(yī)用污染垃圾處理，非一次性物品另行

消毒滅菌處理。

(3)消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空氣凈化處置。

3、烈性感染手術(shù)(如氣性壞俎、破傷風(fēng))

此類手術(shù)盡量就地病區(qū)作，若送手術(shù)室，則須放在簡易而小的手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，

以利隔離。

(1)術(shù)前準(zhǔn)備用物，力求簡單并選較差的器械為宜，盡量少用布類(用以

一次性為佳)，含有膿血的物品則盡量控制在手術(shù)臺上，勿隨意放置。

(2)術(shù)前盡量將不需用的物品放到室外，配備2名護(hù)士，室內(nèi)、外各一個。

(3)術(shù)中用過的一次性物品全部按要求交與醫(yī)療廢物處置人員在指定地

點焚燒，非一次性物品必須注明特殊感染專門交接與供應(yīng)室單獨(dú)清洗消毒滅菌處

理。

(4)凡手術(shù)中未用過的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標(biāo)簽后，交

由供應(yīng)室按要求清洗消毒滅菌處理，推車用消毒液擦拭。

3、乙型肝炎表面抗原陽性術(shù)后處理

(1)手術(shù)通知單上注明陽性，既做好術(shù)前準(zhǔn)備。

(2)術(shù)中用過的一次性物品按特殊感染性廢物處置，重復(fù)使用的醫(yī)療物品

按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求行消毒滅菌處理。

(3)凡術(shù)中未用過的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標(biāo)簽后交由供

應(yīng)室按要求清洗消毒滅菌處理。

(4)手術(shù)間按常規(guī)消毒處理。

十一、麻醉科的感染管理制度

一、人員管理

1、麻醉區(qū)應(yīng)隨時保持整齊清潔。

2、清潔區(qū)最好接近手術(shù)室，且便于器械使用之流動。

3、工作人員進(jìn)入手術(shù)室前，應(yīng)按手術(shù)室的規(guī)定更換干凈的工作衣、褲和鞋、

戴好帽子，進(jìn)入限制區(qū)戴口罩。

5、凡給每個病人進(jìn)行麻醉操作前后，或接觸病人的血液、體液后，均應(yīng)用皂

液流水洗手或手消毒液擦手。

6、工作人員外出須更換衣、褲、鞋，不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入工作區(qū)。

二、工作人員

1、工作人員有感染性疾病時或遇意外的傷害感染時應(yīng)報告主管部門，做適當(dāng)

工作的調(diào)配或作緊急必要的醫(yī)療救助。

2、照顧患者前后應(yīng)以手消毒液擦手。

三、消毒隔離

1、直接接觸病人的一次性物品，如硬膜外穿刺包、麻醉面罩、氣管導(dǎo)管、牙

墊、吸痰管等，按照醫(yī)療廢物處置。

2、螺紋管、喉頭噴霧器、儲氣囊、接頭等盡量使用一次性，需反復(fù)使用的用

品使用后集中送消毒供應(yīng)室清洗消毒滅菌備用。

3、用后的咽喉鏡片、導(dǎo)管蕊、插管鉗等送消毒供應(yīng)中心清洗消毒滅菌備用。

4、每次病人用過的麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉車、各種檢測線路等，用消毒

液擦拭消毒。

5、聽診器、血壓計、每次用后擦拭消毒，袖套每周清潔消毒一次，有污染及

時消毒清洗。

6、氧氣濕化瓶一人一用，用后交由供應(yīng)室集中處置、濕化液用無菌水。一次

性鼻導(dǎo)管、吸氧面罩使用后按醫(yī)療廢物集中處置。

7、傳染性病人盡量使用一次性物品，用后按照感染性廢物處置，重復(fù)使用的

醫(yī)療器具，注明感染性標(biāo)識交由供應(yīng)室按要求清洗消毒滅菌務(wù)用。

四、醫(yī)療設(shè)備及器材

1、麻醉監(jiān)視系統(tǒng)、麻醉臺及其他醫(yī)療設(shè)備的表面應(yīng)保持清潔。

2、器械使用后，盡快以清水沖洗。

3、清洗時應(yīng)于麻醉工作室內(nèi)，不應(yīng)在外科刷手臺上清洗，

4、清洗前應(yīng)先將鎖鏈打開，有管腔之器械應(yīng)先將腔內(nèi)通茶或蓋子取出。

5、清洗污染器械時宜戴手套和口罩。

6、麻醉機(jī)呼吸使用的醫(yī)療器械應(yīng)給予適當(dāng)?shù)南净驕缇?，能承受蒸汽滅菌者?/p>

宜以蒸汽滅菌，易被高溫或化學(xué)劑破壞的器械，則宜以低溫滅菌。

7、靜脈注射器、器管插管、吸痰管及針頭使用后按照醫(yī)療廢物分類回收統(tǒng)一

處置。

8、重復(fù)使用的面罩、鼻口導(dǎo)管及氣管鏡，應(yīng)每次使用后清洗干凈，送供應(yīng)室

統(tǒng)一消毒滅菌。

9、麻醉機(jī)上蛇形管及呼吸擠壓氣囊以含氯消毒液消毒，無菌溶液沖洗后掛起

晾干。

10、醫(yī)療器材以化學(xué)劑消毒或滅菌前，應(yīng)先洗凈血、膿等，并擦干水分，化

學(xué)溶液應(yīng)完全覆蓋器械。

11、滅菌物品應(yīng)存放于無菌物品存放間。

12、一次性物品應(yīng)脫去外包裝后按要求存放于一次性物品存放間物品架上。

13、麻醉機(jī)應(yīng)定期做氣體（福爾馬林+氮）消毒

14、凡是呼吸道感染患者，麻醉機(jī)應(yīng)使用細(xì)菌過濾器。使用后麻醉機(jī)應(yīng)立即

消毒。

15、消耗性衛(wèi)材須拆外箱后，方可放置手術(shù)室內(nèi)。

十二、胃鏡室醫(yī)院感染管理制度

1、設(shè)病人候診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏室。清洗消毒室應(yīng)保持良

好的通風(fēng)。

2、上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分時段進(jìn)行，清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)

分開。

3、保持各區(qū)的清潔。診療室、清洗消毒室操作結(jié)束后嚴(yán)格終末消毒。

4、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒的工作人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的

知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

5、工作人員清洗和消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲

透圍裙、口罩、帽子、手套等。

6、凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗等，必須滅菌；胃鏡、腸鏡，必須按照

《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒。

7、每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，消毒

時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。

8、使用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)規(guī)范要

求（水洗-酶洗-清洗-消毒）立即去污染、清洗和消毒或滅菌。禁止使用非流動

水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應(yīng)當(dāng)使用計時器控制。

9、使用后的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡等采用2%堿性戊二醛消毒，侵泡時間不

少于10分鐘；結(jié)核桿菌、其他分支桿菌等特殊感染患者使用后內(nèi)鏡侵泡時間不

少于45分鐘。。當(dāng)日不再繼續(xù)使用的需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌的內(nèi)

鏡及附件，需侵泡10小時以上。

10、胃鏡室應(yīng)當(dāng)作好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作。

11、每日診療工作結(jié)束，用75%的乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥,

儲藏于專用潔凈柜內(nèi)。鏡體應(yīng)懸掛彎角固定鈕應(yīng)置于自由位；滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)

按無菌物品儲存要求進(jìn)行儲存。儲柜內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清洗，每周清

洗消毒一次。

12、每日監(jiān)測使用中的消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立即

更換。消毒劑使用的時間不得超過產(chǎn)品說明規(guī)定的使用期限。

十三、供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度

一、人員管理

1、工作人員上班時應(yīng)衣、帽、整潔，不得穿工作衣進(jìn)會議室、食堂或離院外

出。

2、工作人員操作前后認(rèn)真洗手。

3、護(hù)理人員熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質(zhì)量

要求，以及各類物品的性能、保養(yǎng)方法和使用范圍。

4供應(yīng)室工人須培訓(xùn)后方可上崗，消毒員應(yīng)持有上崗證。

5供應(yīng)室周圍環(huán)境應(yīng)整潔，無污染源。

二、環(huán)境管理

1、保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛網(wǎng)。每天用消毒液擦拭

各個工作室內(nèi)物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大招除。

2、嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，路線采用強(qiáng)制通過的方式，不準(zhǔn)逆行。

嚴(yán)格區(qū)分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品

須嚴(yán)格分開放置，并有明顯標(biāo)志，各個區(qū)域有專用抹布和拖彳巴，不得交叉使用。

三、消毒隔離

a）無菌物品收發(fā)、污染物品的接收，均應(yīng)有單獨(dú)窗口和專職人員。

b）送回供應(yīng)室的醫(yī)療器械，應(yīng)先分類、清洗、消毒、干燥、檢查保養(yǎng)、包裝、

滅菌、儲存、發(fā)放。

c）下收下送配有專人分別負(fù)責(zé)無菌物品的發(fā)送、污染物品的接受。下收下送

車有明顯標(biāo)志，下送車上層放無菌物品，下層放污染物品，每次收發(fā)回來應(yīng)用消

毒液擦拭下收下送車，每周徹底擦拭。

d）符合質(zhì)量要求（有物理、化學(xué)、生物監(jiān)測）預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅

菌進(jìn)行BD試驗，排氣系統(tǒng)正常方可使用。

e）滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后方可發(fā)放。

四、無菌室管理

1、無菌室干燥通風(fēng)，排氣扇向外排風(fēng)，室內(nèi)、柜內(nèi)清潔，無積灰。拖把、抹

布專用。用消毒液擦拭每日1-2次，物體表面細(xì)菌培養(yǎng)每月一次。

2、進(jìn)入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣?lián)Q鞋。嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，每月無菌

室人員做手細(xì)菌培養(yǎng)一次。

3、無菌物品接收時，應(yīng)檢查無菌包標(biāo)記是否完整、包布是否清潔干燥，儲槽

的孔有無關(guān)閉，3M膠帶是否達(dá)到滅菌效果。

4、每日檢查無菌物品不得有過期物品，一般有效期7天。過期或有污染可疑

者重新消毒滅菌，無菌包每月細(xì)菌培養(yǎng)一次。

5、無菌室每天紫外線照射消毒60分鐘，并有記錄，每月一次空氣細(xì)菌培養(yǎng)。

6、一次性使用醫(yī)療用品、須拆除外包裝后，進(jìn)入無菌室存放。產(chǎn)房醫(yī)院感染

管理制度

一、人員管理

十四、門診醫(yī)院感染管理制度

一、人員管理

1、工作人員上班應(yīng)穿戴工作服、帽，不留長指甲，不戴手飾，不得穿工作衣

進(jìn)會議室、食堂或離院外出。

2、進(jìn)行各種操作和接觸病人前后，要認(rèn)真洗手，接觸傳染病人前應(yīng)戴手套，

脫手套后應(yīng)洗手并進(jìn)行手消毒。

二、環(huán)境管理

1、普通門診、兒科、腸道門診與急診室分開，設(shè)單獨(dú)出入，有預(yù)檢分診制度。

2、門診室內(nèi)保持整潔無塵，每日開窗通風(fēng)，每日用消毒波擦拭桌、椅、診察

床及地面，每周大掃除一次。

3、候診室、門診大廳每日用消毒液拖地1-2次。

三、消毒隔離制度

1、體溫表用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后用冷開水沖洗干凈晾干

備用，每日更換消毒液。

2、血壓計、聽診器、手電筒、診脈枕等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹

底清潔消毒一次。

3、靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一管一帶一消毒。

4、治療室無菌鉗（鑲）筒使用干缸4小時更換，方盤每周更換消毒二次。

5、所有復(fù)用醫(yī)療器械用品送供應(yīng)室集中處理，醫(yī)療廢物分類收集交與暫存點

集中處置。

6、無菌物品分類放置無菌柜內(nèi)，按消毒日期順序排放，無菌包上標(biāo)識清楚，

有名稱、消毒日期及有效期，有效期一般7天。專人負(fù)責(zé)每天檢查，無過期物品。

6置于容器中的無菌物品，一經(jīng)打開，24小時有效，并注明打開時間。

7、碘酒、酒精瓶應(yīng)保持密封，容器每周更換消毒二次。

9、眼科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，遮眼板一人一板，用后消毒，

凡接觸患者的器械均應(yīng)消毒滅菌做到一人一用。

10、五官科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，檢查器械一人一用，用

后消毒。霧化吸入器、螺紋管、霧化罐每人每次用后浸泡消毒，口含嘴一次性使

用，霧化器內(nèi)的藥物配置按無菌操作原則，所用藥液開啟后24小時內(nèi)使用，并

注明開瓶時間。

11、各科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理辦法》要求處理。

12、消毒劑使用按《消毒藥械的使用管理制度》執(zhí)行。一次性醫(yī)療用品按《一

次性醫(yī)療用品的使用管理制度》執(zhí)行。

13、每月進(jìn)行空氣、物表、工作人員手的監(jiān)測。

十五、急診室醫(yī)院感染管理制度

一、人員管理

1、工作人員上班時衣帽整潔，不留長指甲，不戴戒指，注意個人衛(wèi)生。

2、治療操作時戴口罩、帽子，接觸每個病人及污染物后，用皂液及流動水洗

手或進(jìn)行手消毒。

二、環(huán)境管理

1、急診室布局合理，定期通風(fēng)。

2、搶救室、治療室、輸液室及注射室每天空氣消毒，紫外線照射消毒60分

鐘，并記錄。每月一次空氣培養(yǎng)。

3、各室每日用消毒液擦拭門、窗、桌、椅、柜一次，每月大掃除一次。

4、搶救室的平車、輪椅、診療床等每日用消毒液擦拭，被血液、體液污染時

應(yīng)及時消毒處理。

三、消毒隔離

1、體溫表用1:500含氯消毒液浸泡消毒，涼開水沖洗晾干備用，每天更換消

毒液。

2、各種急診搶救包、治療包、檢查包經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用，消毒有效期一

般7天。

3、吸氧導(dǎo)管一次性使用，濕化瓶一人一用。每天更換無菌水，用后濕化瓶送

消毒供應(yīng)室清洗消毒，干燥保存。

4、靜脈輸液做到一人一帶，壓脈帶使用后用統(tǒng)一送消毒供應(yīng)室清洗消毒備用。

5、浸泡消毒器械容器每周高壓滅菌消毒2次，每周更換消毒液2次，2%戊二

醛使用時間中應(yīng)監(jiān)測濃度，使用時間不得超過兩周；碘酒、酒精瓶應(yīng)保持密封，

每周更換滅菌2次。

6、使用一次性注射器、輸液器、吸氧導(dǎo)管及引流袋等，按一次性醫(yī)療用品的

使用管理規(guī)定執(zhí)行。

7、吸引器皮管使用后每次更換，引流液用消毒液浸泡3c分鐘后傾倒、清洗

后用消毒液浸泡備用。

8、便盆、尿壺專人使用，使用后消毒液浸泡消毒30-60分鐘，一人一用；盡

量使用一次性用品。

9、各室拖把、抹布分開使用，標(biāo)記明確、分區(qū)清洗消毒、懸掛晾干。

10、觀察室床頭柜，每天用消毒液擦拭并做到一桌一巾。對傳染病病人留觀

后，按傳染病消毒隔離制度執(zhí)行。

11、醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開裝袋，封閉運(yùn)送。

十六、放射科醫(yī)院感染管理制度

一、工作人員

1、在接觸患者前后，應(yīng)徹底洗手。

2、工作期間，無法至洗手池洗手時，可用快速洗手消毒液搓揉消毒雙手。

3、非本單位工作人員，不得任意進(jìn)入檢查室。

4、工作人員若患有傳染性疾病時，應(yīng)報告院感科，根據(jù)情況暫離工作崗位。

二、環(huán)境

1、拖地和清洗地面前，需先將垃圾掃除，避免塵埃飛揚(yáng)C

2、為避免塵埃飛揚(yáng)，應(yīng)以濕拖把及吸塵器為主，盡量避免使用掃把掃地。

3、一般地面須以清水拖把擦拭，如有血跡、糞便、體液等污染，應(yīng)用含氯消

毒液拖地。

4、桌面和檢查臺面須每日以含氯消毒液擦拭。

三、用物

1、X光攝影機(jī)外層應(yīng)每天清潔，如接觸傳染病患者后，接觸部分亦應(yīng)以酒精

擦拭。

2、一次性用品不可重復(fù)使用，并應(yīng)依“醫(yī)院廢棄物處理規(guī)定“執(zhí)行。一般可

燃性廢棄物及感染性廢棄物采用黃色塑料袋盛放。

3、執(zhí)行治療檢查需接觸患者粘膜組織或穿入皮膚時，都應(yīng)使用無菌物品。

4、所有必須無菌操作的物品，需先經(jīng)消毒或滅菌。

5、需每日檢查無菌物品的有效期及無菌溶液的外觀，若已受污染時，則應(yīng)重

新滅菌或丟棄。

6、用后的針頭、刀片、空針應(yīng)按照醫(yī)療廢棄物分類收集集中處置。

7、X光匣接觸傳染性患者后，應(yīng)以酒精擦拭。

三、病人的處理

1、接觸開放性傷口時，應(yīng)戴無菌手套。

2、肺結(jié)核病人需采取呼吸道隔離，工作人員必須戴口罩，并遵照隔離技術(shù)執(zhí)

行。

3、常規(guī)放射線檢查。

(1)避免鎖劑受環(huán)境的污染。

(2)使用領(lǐng)劑，若患者嘔吐物或泄出物污染環(huán)境時，應(yīng)以1000mg/L含氟消

毒液擦拭。

4、診療放射線作業(yè)

(1)執(zhí)行具有診療性的醫(yī)療措施，須采取無菌技術(shù)。

(2)執(zhí)行時應(yīng)盡量減少患者的皮膚粘膜受到創(chuàng)傷。

(3)進(jìn)行易引起感染的檢查或治療時，放射線醫(yī)師應(yīng)與負(fù)責(zé)照顧患者的醫(yī)師

討論，建議使用預(yù)防性的抗生素。

(4)為身體狀況較差之患者做檢查時，應(yīng)以無菌水稀釋領(lǐng)劑。

(5)執(zhí)行如血管攝影、超聲波穿刺經(jīng)皮穿肝膽管攝術(shù)及弓流術(shù)、經(jīng)皮腎造口、

關(guān)節(jié)腔攝影等檢查或治療時：

1)導(dǎo)管室(含介入治療)的醫(yī)院感染管理與手術(shù)室要求即同。

2)進(jìn)入檢查室執(zhí)行檢查或治療之工作人員，應(yīng)先洗手、戴帽子、口罩及換鞋，

更換手術(shù)衣。

3)非參與工作人員不得穿梭于檢查室內(nèi)。

4)完成后，應(yīng)脫下手術(shù)衣等穿著，再進(jìn)行另一檢查或治療室應(yīng)穿戴新的一套。

5)檢查或治療后，應(yīng)清潔臺面、地面及儀器表面。

6)根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

7)國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書界定可重復(fù)使用的導(dǎo)管，應(yīng)

按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。

8)導(dǎo)管應(yīng)編號、記錄使用情況。

9)用過的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗,

10)檢查導(dǎo)管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，官腔

有無阻塞。

11)電極導(dǎo)管要檢查測試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。

12)傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

四、隔離病人

1、進(jìn)入隔離室，須遵守隔離卡上的規(guī)定。

2、須在申請單上注明隔離種類。

3、受污染的臺面或其他器械，須以含氯消毒液擦拭。

十七、皮膚科醫(yī)院感染管理制度

一、人員及環(huán)境管理

1.工作人員衣帽穿戴整潔，治療時戴口罩。

2.診室內(nèi)的桌椅、門、窗、診察床及地面每日用消毒液擦拭一次。診室每日

開窗通風(fēng)。每月大搞衛(wèi)生一次

3.治療室每日用消毒液擦拭桌、椅、門窗及地面一次，紫外線照射消毒60分

鐘。

1、消毒隔離制度

1無菌敷料罐、無菌鑲（鉗）高壓蒸汽滅菌干缸使用，4小時更換。無菌容

器每周進(jìn)行高壓蒸汽滅菌二次。

2接診