ERCP中的操作技巧

ERCP中的操作技巧2021/6/271使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了劃時代變革,某些疾病的治療取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)ERCP38年成功率：25%90%~95%（在我中心99%）功能：診斷治療范圍：膽道膽道、胰腺●膽總管結(jié)石基本取代外科手術(shù)ERCP~2021/6/272南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)鏡的難度系數(shù)膽道鏡胃鏡腸鏡（小腸鏡）超聲內(nèi)鏡十二指腸鏡※※※※※※※※※※※※※※※ERCP仍是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)2021/6/273南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)計劃與方案培訓(xùn)計劃培訓(xùn)時間3-6月內(nèi)鏡培訓(xùn)遵循原則：診斷→治療簡單→復(fù)雜胃鏡→腸鏡→十二指腸鏡2021/6/274南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)計劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（1）先組織學(xué)習(xí)內(nèi)鏡基本知識在熟練完成胃鏡操作，有內(nèi)鏡操作基本功后方可進行十二指腸鏡培訓(xùn)先參與觀看十二指腸鏡操作，熟悉正常與異常圖象，熟悉十二指腸鏡配件如：網(wǎng)籃、導(dǎo)管、導(dǎo)絲的應(yīng)用在模型中練習(xí)插管2021/6/275南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)計劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（2）先在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插鏡至十二指腸乳頭，并擺正乳頭先在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插鼻膽管的退鏡過程在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插管造影在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)深插管在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)置鼻膽管2021/6/276南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)計劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（3）先在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)取石在動物模型中練習(xí)EST在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)EST根據(jù)學(xué)員具體情況按培訓(xùn)中心考核要求給予考核2021/6/277南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心熟練掌握ERCP基本訓(xùn)練例數(shù)

Jowell等（1996）認為：膽管造影需160例胰管造影需140例胰管深插管技術(shù)160例取石120例支架放置60例勝任上述所有技術(shù)需完成180～200例ERCP操作

循序漸進，不斷提高，不斷完善2021/6/278南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——食管步驟：

1.鏡身平直送入40CM2.抬大鈕，同時逆時針旋轉(zhuǎn)鏡身，充分暴露賁門（注意動作協(xié)調(diào)）注意點：

1.抬鉗器一定要松開

2.持續(xù)注氣，充分暴露

3.動作輕柔2021/6/279南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——胃技巧：充分抬大鈕，將側(cè)視鏡轉(zhuǎn)變成“直視”鏡，然后按胃鏡插鏡法插入至胃竇注意點：

1.持續(xù)注氣，充分暴露

2.盡量沿胃小彎側(cè)走

3.動作輕柔2021/6/2710南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——幽門、球部技巧：

1.落日征

2.鏡身保持一定的張力注意點：

1.在進入幽門的一瞬間，要注意釋放張力

2.在球部進入降部時，要在直視下，循腔輕柔進鏡2021/6/2711南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——拉鏡步驟：

1.小鈕向右打到底

2.在拉鏡的過程中，大鈕向下打，同時順時針旋轉(zhuǎn)鏡身注意點：在拉鏡的過程中，大、小鈕及旋鏡的動作應(yīng)協(xié)調(diào)一致2021/6/2712南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——拉鏡內(nèi)鏡拉直門齒60cm標(biāo)志X線顯示倒“7”字形2021/6/2713南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧2021/6/2714南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧---乳頭解剖乳頭的解剖總膽管胰腺胰管括約肌膽管括約肌壺腹括約肌胰管CBD占86%

占8%

占6%

2021/6/2715南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心膽胰管匯合變異2021/6/2716南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心常規(guī)乳頭分類絨毛形顆粒型裂口型縱口型硬化單孔型2021/6/2717南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭的重新分類常規(guī)乳頭分類對指導(dǎo)ERCP乳頭插管幫助不大本人認為按乳頭插管難度可分為以下類型乳頭：半球狀乳頭結(jié)石嵌頓性乳頭乳頭狀乳頭（包括背弓性乳頭及松軟性乳頭）憩室旁乳頭占位性乳頭2021/6/2718南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——器械準(zhǔn)備拉式切開刀整形2021/6/2719南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心體外排氣---水柱噴出體內(nèi)排氣---鏡下見水流出透視下輕推造影劑避免盲目推注水或造影劑插乳頭的技巧——器械準(zhǔn)備2021/6/2720南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心擺乳頭的技巧在乳頭拉過的情況下可以稍放小鈕，在緩慢拉鏡時同時上抬大鈕在通過小鈕無法擺正乳頭時，可通過左手旋轉(zhuǎn)鏡身從而達到增加小鈕的旋轉(zhuǎn)角度在無法通過拉鏡擺正乳頭時，可使用曲鏡法2021/6/2721南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——乳頭調(diào)整2021/6/2722南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧選擇性膽管插管：從下方朝11點鐘方向插管2021/6/2723南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧選擇性胰管插管：導(dǎo)管垂直，朝1點鐘方向插管2021/6/2724南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧沿膽管、胰管走行“軌道”調(diào)整位置進行插管不提倡淺插管（共同管）、兩管同時顯影2021/6/2725南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧注意點：“直線”操作“輕柔”插管避免組織、粘膜下造影2021/6/2726南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧---力量2021/6/2727南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——半球狀乳頭乳頭特點：

1.乳頭扁平呈半球狀——乳頭共同段短

2.乳頭較“挺”——插管乳頭不易移動、打折插管該類乳頭插管較易，插管時注意膽胰管的走行方向。2021/6/2728南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——結(jié)石嵌頓性乳頭插管方法：針狀刀直接預(yù)切開切開刀鉤切2021/6/2729南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——結(jié)石嵌頓性乳頭2021/6/2730南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——乳頭狀乳頭背弓性乳頭當(dāng)電刀插到乳頭弓部頂端時，要稍提電刀，讓弓背變直，然后導(dǎo)絲跟進。松軟性乳頭電刀插入要輕（抖動），避免共同管打折，造成導(dǎo)絲無法跟進。插管的總原則：通過調(diào)整電刀的插入將乳頭狀乳頭變成半球狀乳頭，然后深插管。2021/6/2731南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——拉鏡的使用時機：電刀插到乳頭根部時拉鏡注意點：動作輕柔、緩慢電刀同時輕抖2021/6/2732南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——憩室旁乳頭難點：乳頭開口的暴露優(yōu)點：部分病人，膽管走行方向明顯，反而插管較易解決方法：雙鉗道或大通道十二指腸鏡+活檢鉗輔助插管2021/6/2733南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——占位性乳頭技巧：隆起中央膽汁溢出有目的插管先造影，后活檢2021/6/2734南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法原理：留置在胰管內(nèi)的導(dǎo)絲可起到類似封堵胰管的作用，使第二根導(dǎo)絲無法進入胰管而只有進入膽管（文獻）本人認為該原理解釋錯誤2021/6/2735南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心原理（本人）胰管導(dǎo)絲留置---共同通道直線化乳頭部導(dǎo)絲下蕩：改變膽胰管開口位置---胰管開口行正下方，膽管開口于正上方，方便調(diào)整切開刀插入點及插入方向改變膈膜位置---向下牽拉膈膜，暴露膽管開口，以利于第二根導(dǎo)絲進入膽管插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法2021/6/2736南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心注意點：切開刀的插入方法助手拉起刀弓緊帖膽胰管共同通道的上壁插入盡量選用超滑導(dǎo)絲助手捻捏調(diào)整前端彎頭的方向?qū)Ыz前端彎頭的方向朝向鏡身插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法2021/6/2737南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心原理---封堵胰管的入口部作用：糾正遠端膽管成角和乳頭的異常便于膽管走行判斷行NKF時，便于乳頭括約肌的準(zhǔn)確判斷及切開時提供的“砧板”作用插乳頭的技巧---胰管支架置入法2021/6/2738南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心注意點：切開刀插入點及方向：插入點---乳頭開口上壁與支架之間。方向---11點切開刀的插入力量：插入力量要適當(dāng)增大切開刀插入的深度：逐步深入，導(dǎo)絲選擇膽管導(dǎo)絲的選用：超滑導(dǎo)絲導(dǎo)絲彎頭方向：前端彎頭方向朝向鏡身胰管支架保護：避免將支架推入胰管插乳頭的技巧---胰管支架置入法2021/6/2739南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心常規(guī)插管膽管插管胰管插管2021/6/2740南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭切開的范圍2021/6/2741南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭切開的技巧淺插入輕拉弓短距離、逐步切避免“拉鏈?zhǔn)健辈僮?021/6/2742南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭切開的方向方法：小鈕的調(diào)整左手旋鏡的調(diào)整右手旋鏡的調(diào)整切開刀的調(diào)整曲鏡法調(diào)整2021/6/2743南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭切開術(shù)2021/6/2744南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心預(yù)切開術(shù)及開窗術(shù)方法：下切法：乳頭隆起部上方向下切割上切法：乳頭開口向乳頭上方切割針狀刀針頭外露3-5mm，保持固定2021/6/2745南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心注意事項：及時清除針頭上附著的焦痂切口出血的處理預(yù)切開術(shù)及開窗術(shù)同時滴注鹽水針狀止血清楚視野減少胰管損傷2021/6/2746南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心副乳頭括約肌切開術(shù)方法與主乳頭括約肌切開術(shù)相似

施術(shù)更為困難切口常在10～12

點鐘方向一般只做4mm切口WilcoxCM,etal.GastrointestEndosc,2001,54(1):83-62021/6/2747南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的設(shè)備取石網(wǎng)藍碎石網(wǎng)籃取石氣囊應(yīng)急碎石網(wǎng)籃2021/6/2748南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的技巧——抓石網(wǎng)籃或氣囊超過結(jié)石保持膽管的直線化---方法:送鏡取石順序:由下往上插入時應(yīng)避免將結(jié)石推入肝內(nèi)膽管配合吸引2021/6/2749南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心原則:根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)和大小選擇泥沙樣結(jié)石---取石氣囊（注意氣囊大?。┧绍浶越Y(jié)石---八線網(wǎng)籃小結(jié)石（＜0.8cm）---八線網(wǎng)籃中等大小結(jié)石（1cm左右）---四線網(wǎng)籃大結(jié)石（＞1.5cm）---（一體式）碎石網(wǎng)籃取石的技巧——器械的選擇2021/6/2750南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的技巧2021/6/2751南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心肝內(nèi)膽管氣囊取石用充氣氣囊?guī)椭鷮?dǎo)絲進入左肝管，抽出囊內(nèi)氣體，氣囊循導(dǎo)絲插過結(jié)石，充氣氣囊，循導(dǎo)絲回拉氣囊，將結(jié)石排出膽總管2021/6/2752南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心肝內(nèi)膽管網(wǎng)籃取石ABCD2021/6/2753南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心膽管巨大結(jié)石激光碎石的設(shè)想通過取石氣囊置入激光光纖，在碎石前將氣囊打起，以避免光纖損傷膽管2021/6/2754南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心步驟：放松大鈕→拉緊乳頭（乳頭緊貼鏡面）→固定網(wǎng)籃→上抬大鈕→必要時右旋鏡身→送鏡（注意力量）取石的技巧——出乳頭2021/6/2755南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的技巧——出乳頭錯誤正確2021/6/2756南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的技巧---網(wǎng)籃嵌頓的處理準(zhǔn)確估計切口大小與結(jié)石硬度將結(jié)石推倒寬松膽管內(nèi)頂住管壁彎曲鋼絲丟掉結(jié)石剪斷手柄取出內(nèi)鏡行鏡外碎石2021/6/2757南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心碎石網(wǎng)籃的應(yīng)用—結(jié)構(gòu)2021/6/2758南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心碎石網(wǎng)籃的應(yīng)用2021/6/2759南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心導(dǎo)絲超選的技巧直接插入法折疊圈入法導(dǎo)管彎曲法弓刀反彈法球囊反彈法頭端成型法2021/6/2760南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心左右肝管選擇性插管的技巧頭部成角的鼻膽管引導(dǎo)導(dǎo)絲肝內(nèi)膽管插管借助氣囊導(dǎo)管進行左右肝管插管

2021/6/2761南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心左右肝管選擇性插管的技巧導(dǎo)絲頭頂住膽總管或右肝管，彎曲導(dǎo)絲，反彈進入左肝管；或推進內(nèi)鏡，拉直膽總管軸，可增加導(dǎo)絲進入左肝管的機會2021/6/2762南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心狹窄的通過2021/6/2763南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心狹窄的擴張2021/6/2764南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心活檢2021/6/2765南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心支架---器械選擇選擇合適的內(nèi)置管內(nèi)鏡鉗道3.2mm---<9Fr內(nèi)置管內(nèi)鏡鉗道4.2mm---10-12Fr內(nèi)置管支架輸送器須與內(nèi)置管配套6-7Fr支架輸送器---單層管>8.5Fr支架推送器---三層結(jié)構(gòu)2021/6/2766南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心支架肝門部膽管癌造影劑盡量少打，導(dǎo)絲到哪打哪導(dǎo)絲的活動度及MRCP可判斷需引流哪根膽管----不需造影劑放置支架如回抽膽汁>40ml，基本可判斷單純引流這支膽管可達引流要求如回抽膽汁<40ml，需再選擇另支膽管如回抽無膽汁，不應(yīng)打造影劑2021/6/2767南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心測量法---運用擴張管、導(dǎo)絲等狹窄上緣至乳