醫(yī)學(xué)教程 膽囊疾病的超聲診斷與“膽囊”學(xué)習(xí)資料

膽囊疾病的超聲診斷第1頁(yè)，共48頁(yè)。解剖概要一、膽囊位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi)，呈梨形長(zhǎng)約7～12cm，寬3～4cm，前后徑約3cm容量35～50ml膽囊分：膽囊底膽囊體膽囊頸

第2頁(yè)，共48頁(yè)。二、膽管

肝內(nèi)膽管（毛細(xì)血管膽管、小葉間膽管、左右肝管）肝外膽管（肝總管、膽總管）第3頁(yè)，共48頁(yè)。肝外膽管肝總管：長(zhǎng)約3～4cm，直徑0.4～0.6cm膽總管：長(zhǎng)約4～8cm,直徑約0.5～0.8cm，管壁厚2～3mm分段：十二指腸上段十二指腸后段十二指腸下段（胰腺段）：較窄，結(jié)石容易停留十二指腸壁內(nèi)段：于乏特壺腹處與胰管匯合第4頁(yè)，共48頁(yè)。超聲檢查方法：儀器選擇：一般選用凸陣探頭頻率為3.0或3.5MHz肥胖者用2.5MHz病人準(zhǔn)備：檢查前24小時(shí)禁食脂肪食物，停用影響排空膽汁的藥物檢查前，禁食8小時(shí)，若有胃腸造影或內(nèi)窺鏡檢查，應(yīng)先行超聲檢查后進(jìn)行上述檢查第5頁(yè)，共48頁(yè)。檢查體位：

仰臥位：最常用右前斜位（左側(cè)臥位）：減少胃腸氣體干擾，使膽管從門脈右前位旋轉(zhuǎn)至門脈正前方，提高肝外膽管顯示率胸膝位：觀察膽囊頸部結(jié)石移動(dòng)的最佳體位坐位或站位第6頁(yè)，共48頁(yè)。掃查方法：

連續(xù)追蹤法探頭加壓法體位法飲水法脂餐法第7頁(yè)，共48頁(yè)。掃查方法：至少?gòu)娜齻€(gè)切面顯示：右季肋部第6～9肋間隙聲束朝向膽囊，典型圖象包括：膽囊長(zhǎng)軸切面，門靜脈右干及分支。左側(cè)臥位肋緣下矢狀切面顯示膽囊、下腔靜脈長(zhǎng)軸圖象，肋間檢查某些膽囊圖象折疊，難以測(cè)量真正的最大長(zhǎng)度時(shí)，可選此切面。同時(shí)便于尋找肝總管，與膽總管的最大長(zhǎng)度，觀察膽道壁的結(jié)構(gòu)。右肋下與劍突間半橫位檢查。此切面聲束朝向右肩，膽囊與十二指腸均可見，特別適用于肋間不易顯示的膽囊；聲束指向第一肝門，門脈主干左右支及膽總管的橫切面可見。第8頁(yè)，共48頁(yè)。正常聲像圖:膽囊：縱切呈梨形囊腔內(nèi)無回聲，后方回聲增強(qiáng)，為典型的囊性結(jié)構(gòu)長(zhǎng)徑一般不超過9cm,前后徑不超過3cm，壁厚<3mm膽囊壁可呈現(xiàn)高、弱、高三層回聲帶肝正中裂下段顯示為膽囊頸部連接門靜脈右支根部間的線狀高回聲帶，是識(shí)別膽囊的重要標(biāo)志。

第9頁(yè)，共48頁(yè)。肝內(nèi)膽管：內(nèi)徑<2mm，若有擴(kuò)張，則呈平行管征“工”字形結(jié)構(gòu)，可供識(shí)別肝管和門脈第10頁(yè)，共48頁(yè)。肝外膽管：

超聲顯像將肝外膽管劃分為上下兩段：上段自肝門發(fā)出與門脈伴行下段與下腔靜脈伴行并延伸入胰頭背外側(cè)縱斷圖像：門靜脈腹側(cè)可找到與之平行的肝外膽管，位于右肝動(dòng)脈之前的肝外膽管即肝總管，與門脈形成雙管結(jié)構(gòu)，內(nèi)徑<門靜脈的1/3。橫斷圖象：肝外膽管有時(shí)與肝動(dòng)脈、門靜脈共同顯示為三個(gè)圓形的官腔結(jié)構(gòu)，即“米老鼠征”。門靜脈是“頭”，肝外膽管和肝動(dòng)脈分別為“左耳”和“右耳”。第11頁(yè)，共48頁(yè)。

急性膽囊炎AcuteCholecystitis第12頁(yè)，共48頁(yè)。病因：1.膽囊管梗阻2.細(xì)菌感染3.創(chuàng)傷、化學(xué)刺激

病理：1.單純性膽囊炎2.化膿性膽囊炎3.壞疽性膽囊炎第13頁(yè)，共48頁(yè)。

檢查內(nèi)容：膽囊各徑線是否增大。膽囊壁是否增厚，呈雙層。膽囊內(nèi)有無結(jié)石、蛔蟲，有無絮狀物漂浮，細(xì)點(diǎn)狀沉淀物是否隨體位變化。探頭在膽囊區(qū)掃查時(shí)有無壓痛反應(yīng)。膽囊有無穿孔征象如：囊壁是否缺損；膽囊周圍積液。

第14頁(yè)，共48頁(yè)。慢性膽囊炎

ChronicCholecystitis第15頁(yè)，共48頁(yè)。病理臨床表現(xiàn)：消化道癥狀

右上腹隱痛體檢膽囊區(qū)壓痛第16頁(yè)，共48頁(yè)。檢查內(nèi)容：膽囊增大或縮小的程度。膽囊壁增厚、回聲增高。膽囊內(nèi)有無結(jié)石、蛔蟲等；是否隨體位變化。膽囊收縮功能是否降低或消失。

第17頁(yè)，共48頁(yè)。膽囊結(jié)石Cholelithiasis第18頁(yè)，共48頁(yè)。

臨床表現(xiàn):

癥狀：右上腹隱痛膽絞痛繼發(fā)膽總管結(jié)石體征：一般無癥狀，B超檢查梗阻：Murphy征陽性.影像學(xué)檢查:B超：首選口服膽囊造影和靜脈膽道造影CT第19頁(yè)，共48頁(yè)。檢查內(nèi)容:

膽囊或膽道內(nèi)有無團(tuán)塊狀、斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；后方有無聲影。結(jié)石的大小與數(shù)量；多發(fā)結(jié)石或伴膽囊炎時(shí)，難以準(zhǔn)確判斷結(jié)石大小和數(shù)目。結(jié)石是否隨體位改變沿重力方向移動(dòng)；結(jié)石有無嵌頓在膽囊頸管部。

第20頁(yè)，共48頁(yè)。典型的膽囊結(jié)石的三大主要征象：膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)伴有聲影移動(dòng)陽性：與膽囊內(nèi)新生物鑒別有意義第21頁(yè)，共48頁(yè)。膽囊結(jié)石的聲像圖分型：I型（典型結(jié)石）：具有三大主征II型（填滿型）：當(dāng)增厚的膽囊壁弱回聲帶包繞著結(jié)石強(qiáng)回聲，后方伴聲影，簡(jiǎn)稱“囊壁、結(jié)石、聲影三合征（WES）”IIIa型（小結(jié)石型）：聲影不明顯IIIb型（泥沙型）：泥沙樣結(jié)石可隨體位改變而移動(dòng)注意：有時(shí)填滿型結(jié)石因看不到膽囊腔易誤以為氣體第22頁(yè)，共48頁(yè)。注意事項(xiàng):

充滿型結(jié)石的膽囊輪廓不清晰，僅見膽囊前壁的弧形高回聲，伴寬大聲影?？床坏浇Y(jié)石輪廓，呈典型的“WES”征有下列情況：

（1）鈣膽汁或鈣化膽囊聲像圖顯示為高回聲帶，其后伴有清晰的聲影，膽囊內(nèi)腔不能顯示，鑒別困難。

（2）膽囊過小或先天性缺如，肝門附近含氣的胃腸道易誤診為膽囊充滿型結(jié)石。

（3）膽囊切除術(shù)后瘢痕組織或膽囊窩纖維化，應(yīng)結(jié)合病史診斷。第23頁(yè)，共48頁(yè)。膽囊內(nèi)炎性沉積物或陳舊的濃縮膽汁等易誤診為泥沙樣結(jié)石。當(dāng)結(jié)石不大或嵌頓于膽囊頸管時(shí)容易漏診。膽囊壁內(nèi)結(jié)石見于膽囊肌腺癥。膽囊一般不大，囊壁增厚，壁間可見單發(fā)或多發(fā)的數(shù)毫米強(qiáng)回聲，典型時(shí)伴有“彗星尾”征。位于近肝門部的肝外膽管結(jié)石誤認(rèn)為膽囊結(jié)石。第24頁(yè)，共48頁(yè)。膽囊結(jié)石第25頁(yè)，共48頁(yè)。充滿型膽囊結(jié)石第26頁(yè)，共48頁(yè)。絞痛，黃疸程度可輕，可重，亦可IIIa型（小結(jié)石型）：聲影不明顯管，位于右肝動(dòng)脈之前的肝外膽管即肝總管，與管、左右肝管）系指發(fā)生在左，右肝管至膽總管下端的肝外IIIb型（泥沙型）：泥沙樣結(jié)石可隨體位改變而移動(dòng)為蕈傘型和厚壁型的混合表現(xiàn)位于近肝門部的肝外膽管結(jié)石誤認(rèn)為膽囊結(jié)影像學(xué)檢查:膽囊內(nèi)有無結(jié)石、蛔蟲，有無絮狀物漂轉(zhuǎn)移，壓迫肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)黃疸，好發(fā)于膽囊頸部梗阻：Murphy征陽性.膽囊息肉第27頁(yè)，共48頁(yè)。多為良性，多分為兩類:腫瘤性息肉樣病變?nèi)缦倭龊拖侔┓悄[瘤性息肉樣病變?nèi)缪仔韵⑷猓懝檀枷⑷獾龋鲁停茫钥捎柙\斷，特別是Ｂ超檢查的診斷率很高．第28頁(yè)，共48頁(yè)。檢查內(nèi)容:

膽囊壁有無占位性病變突入膽囊腔內(nèi)、單發(fā)或多發(fā)、表面多較光滑。占位性病變形態(tài)包括，點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀、小類球體、乳頭狀或桑椹狀。重視小隆起性病變的大小、回聲強(qiáng)度，是否隨體位改變而移動(dòng)。

第29頁(yè)，共48頁(yè)。膽囊息肉第30頁(yè)，共48頁(yè)。

膽囊癌CarcinomaofGallbladder第31頁(yè)，共48頁(yè)。是膽道系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤．男女發(fā)病率比為１：１.98．發(fā)病年齡平均５９.6歲，高峰年齡為６０－７０歲．病因：結(jié)石長(zhǎng)期刺激，膽囊腺瘤樣息肉，膽囊腺肌性增生等

第32頁(yè)，共48頁(yè)。臨床表現(xiàn)：腹痛：上腹及劍突下隱痛或鈍痛．有時(shí)可出現(xiàn)絞痛，有時(shí)可伴惡心嘔吐黃疸：由于癌組織脫落或出血引起膽道梗阻時(shí)出現(xiàn)黃疸，出現(xiàn)黃疸前可有膽絞痛，黃疸程度可輕，可重，亦可消退．或由于癌組織浸潤(rùn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，壓迫肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)黃疸，并逐漸加重．可有低熱，當(dāng)膽道發(fā)生阻塞繼發(fā)感染時(shí)可有高熱．第33頁(yè)，共48頁(yè)。聲像圖表現(xiàn)：分五型：小結(jié)節(jié)型、蕈傘型、厚壁型、混合型、實(shí)塊型小結(jié)節(jié)型：早期，約1～2.5cm呈乳頭狀中等回聲團(tuán)塊，自囊壁突向腔內(nèi)基底較寬，表面不平整好發(fā)于膽囊頸部

合并多量結(jié)石易漏第34頁(yè)，共48頁(yè)。蕈傘型：基地寬，邊緣不整齊弱回聲或中等回聲團(tuán)塊腫塊周邊常可見膽泥形成的點(diǎn)狀回聲常為多發(fā)，可連成一片厚壁型：膽囊壁呈不均勻增厚，表面不規(guī)則早期僅輕度增厚與慢性膽囊炎不易鑒別第35頁(yè)，共48頁(yè)?；旌闲停耗懩冶诓灰?guī)則增厚，并且伴有乳頭狀或蕈傘狀突起物為蕈傘型和厚壁型的混合表現(xiàn)此型多見實(shí)塊型：膽囊腫大，液性腔消失弱回聲或?qū)嵸|(zhì)不均質(zhì)腫塊膽囊壁漿膜不清，與肝臟分界不清晚期可侵犯膽管致梗阻性黃疸第36頁(yè)，共48頁(yè)。實(shí)塊型膽囊癌第37頁(yè)，共48頁(yè)?；旌闲湍懩野┑?8頁(yè)，共48頁(yè)。肝內(nèi)膽管結(jié)石第39頁(yè)，共48頁(yè)。檢查內(nèi)容:觀察肝內(nèi)膽管內(nèi)有無形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲，并能在兩個(gè)垂直斷層面得到證實(shí)。

是否伴有聲影、結(jié)石大小、是否多發(fā)。

典型時(shí)可見細(xì)窄的無回聲膽汁包繞結(jié)石。結(jié)石部位以上膽管多數(shù)有不同程度的擴(kuò)張,多與伴行的門脈分支形成“平行管征”。

第40頁(yè)，共48頁(yè)。觀察肝內(nèi)膽管內(nèi)有無形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲，并能在兩個(gè)垂直斷層面得到證實(shí)。米強(qiáng)回聲，典型時(shí)伴有“彗星尾”征。I型（典型結(jié)石）：具有三大主征IIIb型（泥沙型）：泥沙樣結(jié)石可隨體位改變而移動(dòng)超聲所見膽管癌的間接征象：晚期可侵犯膽管致梗阻性黃疸移動(dòng)陽性：與膽囊內(nèi)新生物鑒別有意義梗阻：Murphy征陽性.消退．或由于癌組織浸潤(rùn)，淋巴結(jié)膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)內(nèi)徑<2mm，若有擴(kuò)張，則呈平行管征長(zhǎng)約7～12cm，寬3～4cm，前后徑約3cm基底較寬，表面不平整右肋下與劍突間半橫位檢查。影像學(xué)檢查:檢查前，禁食8小時(shí)，若有胃腸造影或內(nèi)窺鏡檢查，應(yīng)先行超聲檢查后進(jìn)行上述檢查肝內(nèi)膽管結(jié)石第41頁(yè)，共48頁(yè)。膽管癌第42頁(yè)，共48頁(yè)。系指發(fā)生在左，右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌．病因：不明．可能與下列因素有關(guān)）膽管結(jié)石）原發(fā)性硬化性膽管炎）先天性膽管擴(kuò)張癥）其他，如肝吸蟲感染