醫(yī)學教程 課件肺癌

肺癌

lung

cancer濱州市結(jié)核腫瘤醫(yī)院

原發(fā)于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤稱為原發(fā)性支氣管肺癌（primarylungcancer），簡稱肺癌。

一、流行病學進入20世紀中葉以后先是發(fā)達國家，以后在發(fā)展中國家肺癌的發(fā)病率和死亡率迅速增高。居惡性腫瘤死因的第一位。我國肺癌的發(fā)病率幾乎呈直線上升，每年遞增11.9%。男性多于女性。

城市高于農(nóng)村。

發(fā)病年齡35-75多見，高峰55-65歲。癌癥死亡率二、病因?qū)W吸煙大氣污染職業(yè)危害其他因素三、解剖左肺分2葉，右肺分3葉（一）1996AJCC-UICC淋巴結(jié)分組上縱隔淋巴結(jié)1最上縱隔2上氣管旁3血管前和氣管后4下氣管旁（包括奇靜脈淋巴結(jié)）主動脈淋巴結(jié)

5主動脈下（主-肺動脈窗）6主動脈旁（升主動脈或膈神經(jīng)旁）下縱隔淋巴結(jié)7隆突下8食道旁（隆突水平以下）

9肺韌帶N1淋巴結(jié)10肺門11葉間12葉13段14亞段上述淋巴結(jié)中，上縱隔淋巴結(jié)（第1-4組）、下縱隔淋巴結(jié)（第7-9組）和主動脈淋巴結(jié)（第5-6組）屬N2淋巴結(jié)第10-14組屬N1淋巴結(jié)以縱隔胸膜反折點作為N1淋巴結(jié)、N2淋巴結(jié)的分界四、病理學

按解剖學部位分為：中央型、周圍型和彌漫型按組織學分為：鱗癌、腺癌、小細胞癌和大細胞癌2004年WHO公布，腺癌31.5%，鱗癌29.4%，小細胞癌17.8%，大細胞癌9.2%。鱗狀細胞癌肺腺癌小細胞癌肺泡細胞癌大細胞癌肺癌的UICC分期肺癌的分期，采用2009年國際抗癌聯(lián)盟公布的修訂后的抗癌分期原發(fā)腫瘤（T）

TX：原發(fā)腫瘤不能評價；或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤

T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)

TIS原位癌

T1腫瘤最大徑≤3cm，周圍為肺或臟性胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上（即沒有累積主支氣管）T1a

≤2cm,T1b

>2cm但≤3cmT2腫瘤大小或范圍符合以下任何一點：腫瘤最大徑＞3cm但≤7cm或腫瘤具有以下任一項：侵犯臟層胸膜，累及主支氣管、距隆突≥2cm，肺不張/阻塞性肺炎蔓延至肺門但未累及全肺。T2a

>3cm但≤5cm

T2b

>5cm但≤7cm

T3

腫瘤>7cm，

或直接侵犯胸壁/膈/膈神經(jīng)/縱膈胸膜/壁層心包，

或腫瘤位于主支氣管、距隆突<2cm，

或全肺肺不張/阻塞性肺炎，

或分開的腫瘤結(jié)節(jié)位于同一肺葉T4

任何大小腫瘤侵犯至心臟/大血管/氣管/喉返神經(jīng)/食管/椎體或隆突，

或分開的腫瘤結(jié)節(jié)位于同側(cè)不同肺葉區(qū)域淋巴結(jié)（N）：

NX區(qū)域淋巴結(jié)不能評價

N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)

N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)

N3轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移（M）

MX：遠處轉(zhuǎn)移不能評價

M0沒有遠處轉(zhuǎn)移

M1有遠處轉(zhuǎn)移M1a

同側(cè)胸腔發(fā)生的非原發(fā)肺葉發(fā)生的轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)節(jié)，或腫瘤伴有胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸膜播散

M1b

遠處轉(zhuǎn)移1997年修訂的肺癌國際分期標準

0期原位癌

ⅠA期T1N0M0；

ⅠB期T2N0M0；

ⅡA期T1N1M0；

ⅡB期T2N1M0/T3N0M0；

ⅢA期T3N1M0/T1N2M0/T2N2M0/T3N2M0；

ⅢB期T4、任何N、M0/任何T、N3、M0；

Ⅳ期任何T、任何N、M1小細胞肺癌的分期，采用美國退伍軍人醫(yī)院和國際肺癌研究會ⅤA分期分為局限期和廣泛期兩期。局限期特點是腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi)，包括有鎖骨上或前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，非局限期應(yīng)進一步按TNM分期。廣泛期的特點是病變超過局限期的范圍肺癌的分期包括臨床分期CTNM、外科病理分期PTNM和再治療分期RTNM，有條件的醫(yī)院，可探索肺癌的分子分期MTNM五、臨床表現(xiàn)

由原發(fā)癌腫引起的癥狀：如咳嗽、咳痰、胸悶、咳血、發(fā)熱及惡病質(zhì)等。腫瘤局部擴展引起的癥狀：如胸痛、聲嘶、吞咽困難、上腔靜脈綜合征和霍納綜合征。腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：如轉(zhuǎn)移至腦、肝、骨等。肺癌的肺外表現(xiàn)：如庫欣綜合征、類癌綜合征黑棘皮病、關(guān)節(jié)疼痛和紅細胞血小板增多癥。

副癌綜合癥六、實驗室及其他檢查胸部X線檢查CT檢查MRI檢查PETPETCTPET—CTECT檢查痰細胞學檢查纖支鏡檢查組織病理檢查肺癌標記物檢測基因檢查七、診斷癥狀和體征輔助檢查非小細胞肺癌的TNM分期小細胞肺癌的分期：局限期、廣泛期八、治療肺癌的治療綜合治療:

根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細胞分子生物學的改變，有計劃的、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的多學科各種有效治療手段，以最適當?shù)慕?jīng)濟費用取得最好的治療效果，同時最大限度的改善病人的生活質(zhì)量第一節(jié)非小細胞肺癌的分期綜合治療Ⅰ期肺癌（T1-2N0M0）的治療

Ⅰ期肺癌首選治療為肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于肺功能較差的患者，可考慮或利用VAT技術(shù)行肺段或楔形切除術(shù)。病理為Ⅰ期的肺癌手術(shù)病例，術(shù)后五年生存期63%，其中T1N0M0為71%，T2N0M0為55%，鱗癌的五年生存率為68%，腺癌為61%。不宜或不愿手術(shù)治療的肺癌推薦單獨的放射治療，其中位生存時間為22個月，五年生存率16%。完全性切除的ⅠA期肺癌，無需輔助化療或輔助放療，有高危因素者可以考慮。腫癌直徑大于4cm的ⅠB期可考慮化療。完全性切除的Ⅰ期肺癌，特別是T1N0M0肺癌，可考慮進行嚴格的輔助生物治療，臨床隨機對照研究。切緣陽性的不完全切除的Ⅰ期肺癌，推薦再次手術(shù)。如不愿手術(shù)的，術(shù)后放療加化療有助于提高生存率。鏡下陽性的不完全性切除的Ⅰ期肺癌，術(shù)后放化療的五年生存率30%，肉眼陽性的沒有五年生存率。Ⅱ期肺癌（T1-2N1M0、T1-2N1M0、T3N0M0）的治療N1Ⅱ期肺癌的治療：

a、首選治療為肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后五年生存率為41%，其中T1N1M0為52%，T2N1M0為39%，鱗癌的五年生存率為47%，腺癌為29%。

b、完全性切除的N1Ⅱ期肺癌，推薦輔助化療。除了臨床實驗之外，無需輔助放療。以下情況可以考慮。（縱隔淋巴結(jié)，包膜，肺門，切緣）

T3Ⅱ期肺癌的治療

a、T3Ⅱ期肺癌的治療，仍以手術(shù)切除為主要治療手段，按其外侵范圍，T3Ⅱ期肺癌可進一步分為四種類型：侵犯胸壁、侵犯縱隔、侵及距隆突不足2cm的主支氣管和PANCOAST瘤。b、侵犯胸壁或縱隔或接近氣管T3Ⅱ期肺癌，如果術(shù)前評價為可切除的病例，首選治療方法為包括受侵軟組織在內(nèi)的肺葉或全肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃。侵犯胸壁的N0M0肺癌，完全性切除術(shù)后的五年生存率50%-60%，侵犯縱隔的N0M0肺癌術(shù)后五年生存率27%。

c、完全性切除的侵犯胸壁Ⅱ期肺癌，推薦輔助化療，除了臨床實驗之外，無需輔助放療。

d、切緣陽性的手術(shù)為不完全切除，如果再次手術(shù)能切凈的應(yīng)考慮再次手術(shù)切除，以使手術(shù)從不完全切除變?yōu)橥耆谐駝t應(yīng)給予放療聯(lián)合化療。

e、對于肺上溝瘤，如果術(shù)前評價為可切除的病例，首選取治療方法為同期化放療后的手術(shù)切除。如果術(shù)前評價為不可切除的病例，首選治療方法為同時放化療，二到三周期化療和40Gy放療后重新進行手術(shù)切除后的評價。肺上溝瘤的手術(shù)死亡2.6%-4%，術(shù)后總的生存率為35%。若為完全性切除，50%以上可被治愈。

Ⅲ期肺癌的治療Ⅲ期肺癌也稱為局部晚期非小細胞肺癌，包括ⅢA或ⅢB期，ⅢA期的五年生存率為15%—23%，ⅢB期僅為6%—7%。局部晚期NSCLC可分為可切除和不可切除兩大類。

可切除的N2局部晚期NSCLC目前建議的治療模式為新輔助化療加手術(shù)切除或手術(shù)切除加輔助化療，標準術(shù)式為肺葉切除加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

未完全性切除術(shù)的局部晚期NSCLC，推薦第三代含鉑方案的術(shù)后輔助化療，但全肺切除特別是右全肺切除或術(shù)后康復緩慢，PS≥2或不適合適用鉑類的患者，建議不行術(shù)后輔助化療。術(shù)后輔助化療建議以四個周期為宜。

不完全性切除術(shù)后的局部晚期NSCLC，推薦術(shù)后放療和含鉑方案的化療，NSCLC的不完全切除指的是術(shù)后仍有肉眼腫瘤或淋巴結(jié)的殘留、或鏡下切緣陽性、或最高縱隔淋巴結(jié)陽性三種情況。

不可切除的局部晚期NSCLC的治療

不可切除的局部晚期NSCLC目前標準的治療模式為含鉑方案化療和放射治療聯(lián)合的模式，其五年生存率為9%—16%。同時化放療模式優(yōu)于序貫化放療模式。2005年“中國肺癌高峰論談”共識會認為，我國目前對局部晚期非小細胞肺癌治療的臨床實踐，仍應(yīng)以化放療序貫為主，但鼓勵進行同步化放療的臨床研究。PS＝2的不可切除的局部晚期NSCLC，原則上也以化放療聯(lián)合治療為好。對耐受力低的年老患者，建議單行放療或化療，以減輕癥狀延長生存期。PS、疾病范圍、體重減輕是影響非小細胞肺癌愈后最重要的三個因素。最新的Meta分析再次顯示化療與最好的支持治療比較能減輕癥狀延長生存期。PS大于2的NSCLC，以最好的支持治療為主要手段。

T4N0-1非小細胞肺癌的治療

a、如果T4是由微型結(jié)節(jié)決定的，此類肺癌的首選治療為手術(shù)切除，也可選擇新輔助化療模式。如為完全性切除，建議術(shù)后輔助化療。

b、其他可切除的T4N0-1ⅢB期非小細胞肺癌可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除，如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽性，推薦術(shù)后放療和含鉑方案化療。

c、不可切除的T4N0-1ⅢB期非小細胞肺癌，目前標準的治療模式為含鉑方案化療和放射治療聯(lián)合的模式。推薦方案為EP方案聯(lián)合放射治療同步進行后，多西他塞三周期鞏固化療。

d、胸腔積液的T4ⅢB期非小細胞肺癌，如多次胸腔積液檢查陰性則按TNM分期治療。如陽性則按Ⅳ期非小細胞肺癌治療，必要時加胸腔的局部治療。

局部晚期NSCLC可供選擇的化療方案

a、局部晚期NSCLC可供選擇的第二代含鉑方案有EP、VP、MIP等。

b、局部晚期NSCLC可供選擇的第三代含鉑化療方案有GP、DP、TP、NP等

Ⅳ期肺癌的治療

孤立性轉(zhuǎn)移Ⅳ期肺癌的治療

a、孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行，目前有限的資料提示腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后輔以全腦照射可減少顱內(nèi)的復發(fā)率和改善生存。b、孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療的原則進行。c、對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)可分別按兩個原發(fā)瘤各自的分期進行治療，有關(guān)這方面的資料極少，估計長期生存率在4-5%。

多轉(zhuǎn)移灶的Ⅳ期肺癌的治療

a、功能狀態(tài)評分為PS=0-1的Ⅳ期非小細胞肺癌，應(yīng)盡早開始全身化療。需注意的是，PS≥2的病人較PS=1的病人化療毒性更大，治療獲益也可能更少。

b、第三代化療方案對Ⅳ期非小細胞肺癌的療效和毒副反應(yīng)優(yōu)于第二代方案。

c、每化療兩個周期應(yīng)評價腫瘤反應(yīng)，如腫瘤緩解或穩(wěn)定可繼續(xù)化療，總療程以4-6周期為宜，近期發(fā)表的Ⅲ期臨床實驗提示，延長治療周期并不能改善生存期，但增加了化療毒性。

d、化療期間療效評價如為疾病進展，但PS仍為0-1者可考慮多西他賽或培美曲塞單藥二線治療。

e、化療失敗的非小細胞肺癌，推薦吉非替尼或厄羅替尼二線或三線口服治療，其癥狀控制率或疾病控制率在35-54%，中位生存期6-8個月

f、功能狀態(tài)評分為PS＞2的Ⅳ期非小細胞肺癌，可酌情采用最佳支持治療，最佳支持治療包括姑息性放療、增加食欲、營養(yǎng)支持、電解質(zhì)糾正、嗎啡類止痛治療和心理社會支持等

治療后復發(fā)和轉(zhuǎn)移的再處理應(yīng)根據(jù)PS狀態(tài)進一步分組，功能狀態(tài)良好的患者應(yīng)考慮給予全身化療或靶向治療；功能狀態(tài)不佳的患者則給予靶向治療或最佳支持治療

a、支氣管阻塞的局部復發(fā)造成呼吸困難者：激光/支架/手術(shù)；近距離放射治療；外照射放射治療；光動力學治療。

b、上腔靜脈阻塞的局部復發(fā)，可考慮外照射放射治療或上腔靜脈內(nèi)置支架。

c、可切除的局部復發(fā)，可考慮外手術(shù)切除或外照射。

d、局部復發(fā)引起的嚴重血痰可考慮外照射放射治療；近距離放射治療；激光；光動力學治療；支氣管動脈栓塞；手術(shù)治療。

e、多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移可考慮姑息性全腦放射治療。

f、全身骨轉(zhuǎn)移可考慮姑息性外照射治療和雙磷酸鹽藥物治療，必要時實行整形外科固定術(shù)。

g、遠處轉(zhuǎn)移伴局部癥狀可考慮局部的姑息性外照射孤立轉(zhuǎn)移灶可考慮手術(shù)切除或外照射。第二節(jié)小細胞肺癌的分期綜合治療局限期小細胞肺癌的治療廣泛期小細胞肺癌的治療

局限期小細胞肺癌的治療一、臨床分期為cＴ１－２Ｎ0Ⅰ期的局限期小細胞肺癌，推薦肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后仍為pＮ０的，推薦４－６周期的ＥＰ方案化療；如為pN＋的推薦全身化療同時加縱隔野的放射治療。二、不適于手術(shù)的cT1－２Ｎ０局限期小細胞肺癌，推薦同期化放療的治療模式。三、除了cＴ１－２Ｎ０以外的局限期小細胞肺癌，如果ＰＳ≤２，推薦同期化放療的治療模式；如果由于合并癥而致ＰＳ＞２的首選化療，必要時加上放射治療。ＭＥＴＡ分析顯示，化療加胸部放療與單獨化療相比，局部復發(fā)率減少２５－３０％，死亡率下降１４％，兩年總生存率提高５－７％。四、ＥＰ方案可以為順鉑加上足葉乙苷或卡鉑加足葉乙苷，如果與放射治療同時聯(lián)用，建議使用順鉑加足葉乙苷。ＥＰ方案的反應(yīng)率為８０－１００％，完全緩解率為５０－７０％，因而成為最常用的局限期小細胞肺癌的化療方案，并推薦與放射治療聯(lián)用。五、同期化放療模式優(yōu)于序貫化放療模式，建議放射治療與化療的第一或第二周期開始。六、放射治療劑量安排可為１．５Ｇy、每天兩次、總劑量４５Ｇy或１.8Ｇy、每天一次、總劑量至少５４Ｇy。研究顯示每天兩次放射治療與每天一次放射治療相比，中位生存時間２３個月對１９個月。七、完全緩解的局限期小細胞肺癌，推薦預防性全腦照射，劑量為２４Ｇy／８次到３６Ｇy／１８次。八、常規(guī)化放療后未獲完全緩解的局限期小細胞肺癌，解救手術(shù)解除可能有所幫助。廣泛期小細胞肺癌的治療一、廣泛期小細胞肺癌，首選治療模式為全身化療，可選擇ＥＰ、ＶＩＰ或ＩＣＥ方案；也可選擇伊利替康加順鉑的方案，未經(jīng)治療的廣泛期小細胞肺癌中位生存６－１２周，目前的標準的化療方案是ＥＰ方案或ＥＰ與ＣＡＶ交替進行，經(jīng)過化療后的中位生存期可提高至７－９個月。二、遠處轉(zhuǎn)移灶完全緩解的廣泛期小細胞肺癌，胸部原發(fā)灶的同期化放療可能有生存的益處。三、嚴重衰弱的廣泛期小細胞肺癌僅適合最佳的支持治療。謹慎選擇治療方案四、伴有局部癥狀的廣泛期小細胞肺癌，在全身化療的基礎(chǔ)上可加局部的放射治療。五、復發(fā)或進展的廣泛期小細胞肺癌，根據(jù)ＰＳ狀態(tài)給予二線化療或最佳支持治療，復發(fā)時間與治療方案的選擇有關(guān)，治療后２個月內(nèi)復發(fā)的，可選用異環(huán)磷酰胺、紫杉醇或多西紫杉醇；如果超過２個月復發(fā)的可選用的藥物有托泊替康、依利替康、吉西他賓、紫杉類、ＣＡＶ方案、口服足葉乙苷等；超過６個月復發(fā)的，采用原方案治療。放射治療術(shù)前放療術(shù)后放療術(shù)中放療與化療同步放療一、放射治療是肺癌治療的一個重要手段二、肺癌的放射治療可分為根治性放療，姑息性放療，術(shù)前放療，術(shù)后放射及近距離放療等。根治性放療1、根治性放療適合于局限在一側(cè)胸腔內(nèi)的肺癌，無論有無肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即病期為Ⅰ—ⅢA或ⅢB者。有下列情況者一般不做根治性放療：兩肺或全身廣泛轉(zhuǎn)移；胸膜廣泛轉(zhuǎn)移有癌性胸腔積液；腫瘤巨大、照射野面積超過100平方厘米；嚴重肺氣腫，估計放療后呼吸功能不能代償者；患者近期內(nèi)出現(xiàn)心率不齊，提示心包或心肌有癌瘤侵犯者；伴有嚴重感染，如肺膿等搞感染治療不能控制者；惡液質(zhì)患者，肝腎功能嚴重受損，KPS小于60分者姑息性放射治療2、姑息性放射治療適用于晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移的疼痛，腦轉(zhuǎn)移的癱瘓，脊髓壓迫的截癱等，主要用于控制腫瘤對身體局部的迫害。術(shù)前放射治療3、術(shù)前放射治療目前的臨床證據(jù)不主張行單獨的放射治療（肺上溝瘤除外），術(shù)前化放療僅限于臨床研究。術(shù)后放射治療4、術(shù)后放射治療適用于腫瘤切除不徹底，有殘留或術(shù)后病理證實手術(shù)切緣陽性的病例。對肺門和縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移但已被完全切除的病例，術(shù)后放療的價值正在研究之中。未行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的患者術(shù)后放療價值尚不完全清除，照射劑量：腫瘤殘留60—66Gy，切緣陽性60Gy近距離放射治療5、近距離放射治療適用于：氣管、支氣管腔內(nèi)腫瘤阻塞產(chǎn)生段、葉、全肺不張或阻塞性肺炎的患者，在外照射的同時給予腔內(nèi)近距離放療；足量外照射后原發(fā)腫瘤仍有殘留，腫瘤直徑較小，腔內(nèi)近距離放療做為一種局部加大照射劑量的手段；支氣管切緣陽性或術(shù)后支氣管殘端復發(fā)，加用腔內(nèi)近距離放療以減少外照射劑量。三、預防性全腦照射局限期小細胞肺癌治療后達到完全緩解者，建議做預防性全腦照射。生存期超過兩年者，腦轉(zhuǎn)移率高達60—80%。預防性全腦照射降低了16%的死亡率，三年生存率提高了5.4%。常用照射劑量為30—36Gy/10—15次/2—2.5周四、肺癌的根治性放射治療肺癌的根治性放射劑量為1.8—2.0Gy/次，每周5次，總劑量為60—66Gy，但其最佳劑量仍未能確定。大部分的回顧性非隨機對照研究均提示高劑量的放療對病人有益。但RTOG的大規(guī)模隨機對照研究卻不能顯示增加劑量會帶來明顯的生存好處.五、常規(guī)分割照射為每周照射5天，每天1次，每次腫瘤量1.8—2.0Gy。原發(fā)灶及臨床可見肺門縱隔淋巴結(jié)總量為60—66Gy。這種連續(xù)放療方式適合于根治性放療的非小細胞肺癌病人，單純放射治療后的中位生存期十個月左右，五年生存率5%左右。序貫化放療后的中位生存期14個月，五年生存率為7%。對PS好的患者，同時化放療可使生存期得到進一步提高六、非常規(guī)分割照射在同樣的總治療時間內(nèi)用更多的照射分次數(shù)（每周超過5次）的放射稱超分割照射。分次數(shù)和分次劑量不變而總治療時間縮短（照射劑量每周超過10Gy）的放射稱為加速分割照射。每次照射劑量降低，但分割次數(shù)增加（兩次間隔時間≥6個小時），總治療時間縮短的照射方法稱為加速超分割照射。每周七天不休息連續(xù)照射稱為連續(xù)加速超分割照射，其具體方法是：每周七天，每天三次，每次1.5Gy，總劑量54Gy/36次/12天，目的是希望在腫瘤加速再增殖尚未開始或程度較輕時結(jié)束治療，同時降低總劑量，以減輕急性反應(yīng)。研究結(jié)果提示肺癌的非常規(guī)放療效果可能優(yōu)于每周五次，六周總劑量60Gy的常規(guī)放療，但其代價是放射性食管炎的增加七、三維適形放射治療三維適形放療（3DCRT）最大的優(yōu)勢是放射治療的高劑量區(qū)分布形狀在三維方向上與病變（靶區(qū)）的形狀一致，正常組織受量顯著減少。多個臨床Ⅱ期實驗已經(jīng)證實3DCRT能提高放射總劑量到＞70Gy從而改善了放療后的二年生存率，后期的放射性損傷沒有明顯增加八、照射野的臨床靶區(qū)體積（CTV）包括影像學診斷可見的原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及其直接臨近的淋巴引流區(qū)。但是，越來越多的醫(yī)生采用僅照射影像學或臨床診斷的腫瘤，不做淋巴引流區(qū)的預防性照射。照射野的臨床靶區(qū)體積（CTV）1、Ⅲ期非小細胞肺癌的CTV為：原發(fā)灶位于上葉或中葉者，包括原發(fā)灶、同側(cè)肺門和上縱隔淋巴結(jié)（射野下界到隆突下5—6cm）。原發(fā)灶位于下葉者，隆突下淋巴結(jié)陽性者包括原發(fā)灶、同側(cè)肺門和縱隔淋巴結(jié)。在實施放療時，計劃靶區(qū)體積PTV應(yīng)是CTV加上腫瘤運動再加上擺位誤差。一般應(yīng)包括臨床灶外1.5—2.0cm和亞臨床灶外1.0—1.5cm的正常組織.在小靶區(qū)照射的情況下，總劑量可超過60Gy達到64—66Gy2、小細胞肺癌的CTV包括肺部原發(fā)腫瘤和陽性的肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，不做引流區(qū)域的預防性照射九、放射治療的并發(fā)癥發(fā)生在放療開始后90天內(nèi)的毒副作用為急性放射性損傷，往往呈自限性的特點。后期放射性損傷多發(fā)生在放療結(jié)束后6—18個月，多為不可逆的放射性損傷放射治療的并發(fā)癥1、急性放射性肺損傷發(fā)生率33%，肺的后期放射損傷82%為肺的纖維化。急性放射性肺損傷和慢性肺纖維化發(fā)生的原因與肺部大照射野、高劑量、快速照射有關(guān)。放射性肺損傷的治療關(guān)鍵在于預防，應(yīng)根據(jù)個體特點仔細計劃照射劑量、照射方法和正確設(shè)計照射野。放射治療的并發(fā)癥2、放射性食管炎的發(fā)生隨劑量增高而增加。照射劑量10—20Gy出現(xiàn)進食疼痛，主要是食管粘膜反應(yīng)。30—40Gy出現(xiàn)疼痛，可能是食管肌層和食管周圍的組織反應(yīng)。疼痛較輕時可不做處理，繼續(xù)放療可自行緩解。疼痛較重者可用粘膜表面麻醉劑，也可用抗生素，疼痛劇烈者應(yīng)暫停放療。后期食管損傷較小，但文獻報道有食管狹窄、粘連、潰瘍和瘺管形成等，多出現(xiàn)在食管接受的總劑量大于70Gy時放射治療的并發(fā)癥3、放射治療引起心臟損傷的發(fā)病率，隨放療劑量的增加而增多。心臟照射體積超過60%、劑量大于40Gy時，約5%的患者發(fā)生心包炎、心包積液、心肌炎和纖維化等合并癥。劑量在60Gy以上發(fā)生率50%。放療放射性心臟損傷以ST—T改變最多見，其次為房早、室早、房顫、竇速、竇緩。老年人心臟改變多于年輕者，對原有心肌供血不足或動脈硬化者，要降低心臟（主要是左心室）的照射量。放射治療的并發(fā)癥4、放射性脊髓炎早期主要癥狀為肢體出現(xiàn)觸電似的麻木感，特別是在低頭時發(fā)生，一般發(fā)生在放療后的1—10個月，平均潛伏期3—4個月。應(yīng)用大量維生素和神經(jīng)細胞營養(yǎng)藥物，以及腎上腺皮質(zhì)激素，病情可以得到控制和恢復。晚期主要是脊髓橫斷性損傷，發(fā)生于放療后的一年以上。只要把脊髓的放射劑量控制在小于50Gy/25次/5周的安全范圍內(nèi)，一般不會產(chǎn)生此并發(fā)癥。

放療前放療后化學治療適應(yīng)癥：I～IV期各類肺癌

SCLC以化療為主

NSCLC輔助化療禁忌癥：惡病質(zhì)、Karnofsky評分〈40分；心、肝、腎功能嚴重障礙者；伴重度感染者。一、肺癌化療可分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療、局部化療和增敏的化療根治性化療主要用于SCLC的治療，其特點是足量足程的聯(lián)合化療，以爭取達到長期生存或治愈的目的。姑息性化療主要用于晚期肺癌，其特點是延緩病變的發(fā)展，減少患者癥狀，提高生存質(zhì)量，延長存活時間。新輔助化療是術(shù)前化療，通過化療使病變轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)，同時期望通過減少微轉(zhuǎn)移而提高長期生存率。輔助化療是完全性切除術(shù)后的化療，期望通過減少微轉(zhuǎn)移來提高生存率，特別是提高無瘤生存時間。局部化療是在影像引導下經(jīng)支氣管動脈內(nèi)或病灶供血血管直接注入化療藥物，形成瘤內(nèi)藥物高濃度，以達到提高療效的目的。增敏化療是在放療的同時為增加腫瘤細胞對放療的敏感性而采用的化療。二、肺癌化療的禁忌癥和相對禁忌癥KPS＜60或ECOG＞2不宜行化療白細胞少于3.0×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L，血小板少于6×109/L，紅細胞少于2×1012/L，血紅蛋白少于80g/L的肺癌患者原則上不宜化療肝腎功能異常，其實驗室指標超過正常值上限的2倍或有嚴重的并發(fā)癥和感染發(fā)熱、出血傾向者不宜化療在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮停藥或更換方案：A、治療兩周期后病變進展或在化療周期的休息期中出現(xiàn)惡化者，應(yīng)停止原方案酌情選用其它方案B、化療不良反應(yīng)達3—4級，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)停藥，下次治療時改用其它方案C、出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)停藥，下次治療時改用其它方案

肺癌化療的支持治療１、急性嘔吐和延遲嘔吐多個隨機對照研究均證實，皮質(zhì)激素和５羥色胺受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用能產(chǎn)生最強的預防急性嘔吐的作用，對于延遲性嘔吐５羥色胺受體拮抗劑并不優(yōu)于胃復安聯(lián)合皮質(zhì)激素２、集落刺激因子對于粒細胞減少癥可應(yīng)用Ｇ—ＣＳＦ和ＧＭ—ＣＳＦ，劑量為１—５μＧ／ＫＧ，于化療后２４—７２小時聯(lián)用５—７天。肺癌化療引起的貧血可考慮應(yīng)用ＥＰＯ，常用劑量為１５０ＩＵ／ＫＧ，每周３次皮下注射。血小板減少可考慮使用白介素１１和TＰＯ３、化療保護劑氨磷汀已被證實有防止順鉑的腎毒性和減輕烷化劑的骨髓抑制作用。４、厭食的治療研究認為這和食欲減低后正常細胞的代謝改變有關(guān)，常用醋酸甲的孕酮。非小細胞肺癌的靶向治療非小細胞肺癌的靶向治療方案：吉非替尼為一種表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（TKI），主要適用于東亞女性人群、不吸煙、腺癌、PS評分較好的患者，其客觀緩解率25%左右，疾病控制率60%左右，中位生存大于6個月，中位疾病進展時間大于3個月，接受吉非替尼治療的患者中，間質(zhì)性肺病發(fā)病率約為1%。厄羅替尼為另一種TKI，已被證實優(yōu)于最佳支持治療，能顯著改善各期非小細胞肺癌的生存期，及延緩癥狀惡化時間吉非替尼和厄羅替尼已被推薦為非小細胞肺癌的二線或三線治療目前用于肺癌的靶向藥物還有抗血管生成的BEV和內(nèi)皮抑素（恩度），這兩個藥物各有一個Ⅲ期臨床實驗證明和化療聯(lián)合應(yīng)用可提高生存率，但還需更多的臨床實驗進確證性研究。小細胞肺癌常用方案EP方案乙托泊苷(VP-16)80mg/m2.d