醫(yī)院培訓課件：《腰椎骨折病人的護理》

腰椎骨折病人的護理

學習目標

腰椎的解剖

腰椎骨折定義、病因、分類

臨床表現(xiàn)

術(shù)前·術(shù)后護理

術(shù)后常見并發(fā)癥及護理

功能鍛煉

出院指導腰椎的解剖

腰椎（lumbarvertebrae）：椎體較大；棘突板狀水平伸向后方，相鄰棘突間間隙寬，可作腰椎穿刺用，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位。

人體有五個腰椎，每一個腰椎由前方的椎體和后方的附件組成。椎板內(nèi)緣成弓形，椎弓與椎體后緣圍成椎孔，上下椎孔相連，形成椎管，內(nèi)有脊髓和神經(jīng)通過，兩個椎體之間的聯(lián)合部分就是椎間盤。它是由纖維環(huán)和髓核兩部分組成。髓核位于椎間盤的中央，它是一種富含水分、呈膠凍狀的彈性蛋白。在髓核的周圍是纖維環(huán)，一層層的纖維環(huán)把兩個椎體連接在一起，并把髓核牢牢地固定在中央。

腰椎骨折定義指由于外傷或病理造成腰椎骨質(zhì)連續(xù)性、完整性的破壞，發(fā)生在腰椎部的骨折。

病因

1、間接暴力所致如高處墜落、足臀部著地，亦可因彎腰工作重物打擊背、肩部，使脊柱突然屈曲而致傷2、直接暴力所致多為工傷或交通事故直接撞擊胸腰部或因彈擊傷3、肌肉拉力因肌肉突然收縮而致的橫突骨折或棘突撕脫性骨折4、病理性骨折如結(jié)核、腫瘤、骨質(zhì)疏松等。腰椎骨折分類1·壓縮性骨折

臨床最常見的一種類型，椎體前方受壓縮楔形變。2、爆裂性骨折

椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四周移位，向后移位?？蓧浩燃顾琛⑸窠?jīng)，椎體前后徑和橫徑均增加，兩側(cè)椎弓根距離加寬，椎體高度減小。3·Chance骨折

常見于乘坐高速汽車腰部系安全帶，在撞車的瞬間患者軀體上部急劇向前移動并前屈，以前柱為紐，后柱與中柱受到牽張力而破裂張開。骨折線呈水平走行4·撕脫骨折在過伸、過屈位損傷時，在韌帶附著點發(fā)生撕脫骨折。椎體向下緣撕脫骨折5、腰椎滑脫腰椎體間連接異常上位椎體于下位椎體表面部分向前或向后移位。腰椎骨折的臨床表現(xiàn)1、嚴重外傷病史。2、局部疼痛程度劇烈且不能站立，翻身困難活動受限，肌肉痙攣，搬動時病人常感疼痛劇增。3、骨折部位均有明顯壓痛及叩擊痛。4、腹脹、腹痛、大便功能障礙，多系腹膜血腫刺激植物神經(jīng)所致。5、神經(jīng)癥狀，腰椎損傷時可能同時損傷脊髓和馬尾，主要癥狀是損傷平面以下的感覺、運動和膀胱、直腸功能均出現(xiàn)不同程度障礙。腰椎骨折的治療1·保守治療適用于單純壓縮骨折，單純棘突或橫突骨折，穩(wěn)定性骨折，無神經(jīng)損傷者。2·手術(shù)治療適用于對不穩(wěn)定型脊柱骨折，椎體壓縮超過1/2以上、畸形角大于20°，伴有神經(jīng)損傷的患者。常規(guī)護理一·心理護理：安撫患者情緒，積極配合治療，堅定治愈信心等。二·飲食護理：高熱量、高蛋白、高維生素、粗纖維食物；易消化飲食，以保持大便通暢。三·日常護理：1、患者應平臥硬板床，以保持脊柱平直，防止發(fā)生畸形或進一步損傷。2、保守治療的患者受傷部位墊一適當高度的軟墊，以維持腰部正常生理曲度，最佳墊枕高度為10-15cm（有神經(jīng)癥狀者禁忌！）。3、嚴密觀察患者雙下肢感覺、運動情況。4、翻身時囑患者挺胸直腰繃緊背部肌肉形成自然內(nèi)固定，軸向翻身。5、指導患者正確使用大小便器，促腸蠕動及排便，必要時灌腸或留置導尿管。6、保持床單清潔、干燥、平整、無渣屑、無皺褶，有污染潮濕時及時更換。四·呼吸訓練：1、指導病人進行深呼吸訓練。2、指導病人吹氣球或吹水泡，增強病人的呼吸功能和肺活量，防止肺部感染。術(shù)前一般護理：1、術(shù)前8小時禁食，4小時禁飲2、備皮3、遵醫(yī)囑備血，做藥物敏感試驗4、講解術(shù)后各引流管的注意事項5、教會床上大小便，必要時留置導尿6、制定功能鍛煉計劃，于術(shù)前教會病人手術(shù)治療目的：解除壓迫、恢復穩(wěn)定。手術(shù)方式1、椎體成形術(shù)2、減壓復位內(nèi)固定術(shù)3、單純性復位內(nèi)固定術(shù)4、單純復位椎旁植骨融合內(nèi)固定術(shù)5、減壓復位椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)

術(shù)后護理：1·嚴密觀察病情變化，按醫(yī)囑要求監(jiān)測生命體征。2·去枕平臥、禁食禁飲6小時，手術(shù)當日盡量減少翻動病人，以利于壓迫止血，翻身時要軸向翻身，保持肩腰臀在一條直線上。3·引流管及傷口的護理：妥善固定、保持引流管通暢，注意病人翻身時引流管的位置，保證其不打折、不受壓，密切觀察傷口有無滲血情況，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，當短時間內(nèi)有大量血性液體（>300ml）或大量無色液體流出時，提示可能有活動性出血或腦脊液漏，應立即通知醫(yī)生，采取有效措施，術(shù)后48-72h留置傷口引流管，待24h引流液量＜50ml，即可拔除引流管。4·神經(jīng)功能的觀察：病人麻醉恢復后，檢查雙下肢的感覺和運動功能，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。5·正確應用靜脈鎮(zhèn)痛泵，遵醫(yī)囑給予耳穴壓丸治療緩解疼痛。常見并發(fā)癥及護理DVT感染壓力性損傷肺部感染廢用綜合癥傷口感染泌尿系感染常見并發(fā)癥的預防及護理1·防止壓力性損傷：預防壓力性損傷要做到七勤：即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交待、勤觀察。2·預防呼吸道感染：注意保暖，避免著涼而誘發(fā)呼吸道感染，協(xié)助患者翻身扣背，經(jīng)常改變體位，鼓勵患者深呼吸進行有效咳嗽和做擴胸運動，必要時用祛痰藥或霧化吸入。3·預防泌尿系統(tǒng)感染：囑患者多飲水，經(jīng)常變換體位，做好會陰部的護理。對留置尿管的患者要保持尿管通暢，會陰擦洗2次∕日，每日更換引流袋，尿袋不能高于恥骨聯(lián)合。4·胃腸道功能障礙的護理：腰椎骨折易形成腹膜后血腫，引起反射性腸麻痹，導致腹脹便秘，應告知患者建立合理膳食，多飲水，多食蔬菜、水果及含粗纖維食物，少吃牛奶、甜食等產(chǎn)氣食物，中醫(yī)貼敷：神闕，小茴香中藥封包熱熨腹部，每日順時針按摩腹部，促進腸蠕動，養(yǎng)成定時排便的習慣，必要時用開塞露或肥皂水灌腸。DVT的病因DVT的病因通常歸納為三大類：1、血液的高凝狀態(tài)2、靜脈壁的損傷3、血液的流動緩慢如何預防DVT1、體位：手術(shù)病人術(shù)后抬高雙下肢，可使股動脈平均最高血流增加33%。2、穿彈力長襪。3、肢體氣壓治療。4、靜脈穿刺時注意：盡量避開下肢尤其是左下肢的血管。5、遵醫(yī)囑使用藥物小劑量低分子肝素、血小板抑制劑（阿司匹林、右旋糖酐）等。6、被動的功能鍛煉。壓力性損傷壓力性損傷的概念：是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。骨凸出部位極易發(fā)生壓力性損傷。壓力性損傷好發(fā)部位

1.仰臥位：如枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常發(fā)生于骶尾部。

2.側(cè)臥位：如耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等處。

3.俯臥位：如面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處。

4.坐位：發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)處。壓力性損傷預防護理措施1、局部減壓2、減少摩擦力和剪力，翻身或移動患者時忌拖、拉、拽、扯3、保持皮膚清潔干燥，做好“七勤”4、營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良5、正確的情志護理與健康教育肺部感染的護理

1）注意給患者保暖，避免因受涼而誘發(fā)呼吸道感染。2）指導患者做縮唇呼吸、吹氣球，鍛煉肺活量，預防肺不張。3）加強口腔護理，每日用生理鹽水棉球擦拭口腔2～3次，有口腔疾患者應及時治療，預防口腔感染的發(fā)生。4）加強營養(yǎng)，評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)病情調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)。

5）適當多飲水，無心肺疾病，每日飲水量達2000ml左右。6）保持呼吸道暢通，鼓勵和指導患者咳嗽排痰，經(jīng)常給予翻身拍背，痰粘稠不易咳出者可遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入或口服化痰藥物。7）遵醫(yī)囑合理使用抗生素以減少肺部感染及并發(fā)癥的發(fā)生。?

叩拍背方法：將五指并攏，掌心屈曲，順氣管走向，由下至上、由兩側(cè)向中間輕叩患者背部。傷口感染的護理

1）掌握無菌技術(shù)操作規(guī)范、嚴格外科換藥、認真學習手衛(wèi)生消毒規(guī)范。

2）加強對消毒器械、病房環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作。

3）保持敷料清潔干燥，并注意觀察傷口情況（是否有紅腫、熱、痛等癥狀的發(fā)生），遵醫(yī)囑給予TDP燈照射。

4）密切監(jiān)測病人體溫變化情況及血常規(guī)值。

5）加強基礎(chǔ)護理，做好健康宣教使其積極配合治療、護理。

6）合理運用抗生素。泌尿系感染的護理

1）鼓勵患者適當多飲水，每日飲水量達2000ml左右達到膀胱自體沖洗的目的。2）導尿期間遵醫(yī)囑每日行膀胱沖洗兩次，預防感染的發(fā)生。3）定期更換尿袋，尿袋高度應低于腹部，尿袋尿量不能超過2/3，預防逆行感染發(fā)生。4）注意患者個人衛(wèi)生，每日行會陰部護理2次。廢用綜合征

廢用性綜合癥，是指患者因長期臥床不活動，或活動量不足及各種刺激減少，全身或局部的生理功能衰退，出現(xiàn)了關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染、壓力性損傷、深靜脈血栓、便秘、肌肉萎縮等癥狀。是指由于機體不能活動的狀態(tài)而產(chǎn)生的繼發(fā)障礙。功能鍛煉的步驟

循序漸進的進行功能鍛煉，鍛煉可分四個階段進行，床上訓練、坐位訓練、輪椅訓練、步行訓練。肌力分級

0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。Ⅰ級可見肌肉輕微收縮，沒有關(guān)節(jié)活動。Ⅱ級肢體能在床上平行移動，但不能抬離床面。Ⅲ級能抬離床面，不能對抗阻力的運動。Ⅳ級肢體能對抗一定阻力的運動，但肌力弱。Ⅴ級肌力正常，運動自如。功能鍛煉指導

原則：應循序漸進，以患者不感到疲勞和疼痛為度，運動量酌情遞增。第一階段（術(shù)后3-5）1、擴胸和深呼吸運動：增加肺活量，促進換氣預防肺部并發(fā)癥，每日兩次，10－15分鐘/次。2、雙下肢按摩：預防深靜脈血栓。術(shù)后當日，由下向上按摩雙下肢腓腸肌，2次/日，30分鐘/次。遵醫(yī)囑給予空氣波治療。3、踝關(guān)節(jié)背伸背屈運動：可避免影響以后的下地行走，10－20次/組，2－3組/日。4、直腿抬高練習：防止神經(jīng)粘連。方法：身體平臥硬板床，兩腿伸直，用手將患者的下肢抬起，不斷提高抬腿高度，并教會患者自己掌握抬腿方法，進行主動練習，初次由30°開始，保持時間由15秒開始逐漸增加，并逐日增加抬腿幅度。2－3組/日，5－10次/組，雙腿交替進行。第二階段（主要做腰背肌鍛煉）1、“五點支撐”法（術(shù)后5-7天）：患者采用仰臥體位，利用五點（頭、雙肘、雙足跟）為支點，盡量將臀部抬起離開床面，腰背部盡量懸空，以達到鍛煉腰背肌的目的。保持10秒，重復20次/組，2-3組/天。2、“三點支撐”法（術(shù)后7-9天）：仰臥位，上肢放于胸前，采用三點（頭、雙足跟）為支點，腰背部盡量后伸，使背懸空。該方法是在五點支撐法的基礎(chǔ)上，進一步鍛煉腰背部肌肉。3．“4點支撐法”（術(shù)后9-10天）：平臥于硬板床上，用雙手、雙腳將身體全部撐起，呈拱橋狀。保持10秒，重復20次/組，2-3組/天。4、“飛燕式”（術(shù)后10-15天）：俯臥位，腹部支撐，雙上肢，雙下肢及頭部盡量后伸。該方法對腰背肌肉力量要求較高，可在上述鍛煉的基礎(chǔ)上進行的強化鍛煉。第三階段（術(shù)后15天開始）：

指導患者正確使用腰圍，避免活動時造成脊柱扭曲。選擇腰圍與患者的體型相應，一般上至上肋弓，下至髂嵴下，不宜過緊。在佩帶腰圍情況下練習下床活動，站立練習法，即站立時雙腳分開與肩同寬，雙手叉于腰部，挺胸收腹，使腰背肌收縮。行走時姿勢正確，抬頭挺胸收腹，坐位時必須端正，不要彎腰。

下床指導：⑴第一次下床應在醫(yī)生指導下，偑帶支具或腰圍下床；下床時穿跟腳的平底鞋。⑵當日主要在室內(nèi)活動，以5分鐘為宜，2－3次/日無不適第二天活動增加到10－15分鐘/次，3－4次/日。如果經(jīng)過兩天的室內(nèi)活動，沒有任何不適，可以適量室外活動。⑶每日下地時應有陪護扶行，陪護站在患者的前面患者將雙手放于陪護雙肩上，將身體放松，正常行走。