醫(yī)院培訓課件：《導管相關(guān)并發(fā)癥-血栓》

導管相關(guān)并發(fā)癥

---血栓

主要內(nèi)容1234概念導管相關(guān)血栓形成的原因護理與預防臨床表現(xiàn)與處理導管相關(guān)血栓（CRT）

是指導管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見的并發(fā)癥之一導管相關(guān)血栓概念血管內(nèi)置管常見于中心靜脈導管（CVC）經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管（PICC）血管介入手術(shù)用導管患者的因素藥物的因素導管的因素醫(yī)源性因素CRT形成的原因接受靜脈置管的患者多數(shù)為接受大手術(shù)、腫瘤、長期臥床以及腎功能衰竭者具有血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯，血管內(nèi)皮損傷等血栓形成的三要素，容易發(fā)生血栓事件部分患者因為擔心插管移位、斷裂，自主或不自主的減少插管側(cè)肢體活動，也是導致血栓形成的原因之一患者的因素化療藥物對血管的直接刺激導致血管內(nèi)膜損傷，是啟動血栓形成的重要因素順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷藥物的因素機械性損傷導管的管徑導管的材質(zhì)尖端的位置導管相關(guān)感染導管留置時間導管的因素置管時的機械性損傷導管留置期間對血管產(chǎn)生反復持久持續(xù)機械性刺激，導致血管內(nèi)膜損傷和增生導管的因素--機械性損傷直徑3Fr以下的PICC無靜脈血栓形成,4Fr發(fā)生率為1%5Fr為6.6%,6Fr為9.8%導管的因素—管徑

美國疾病控制預防中心（CDC）:聚氯乙烯、聚乙烯材料的導管比聚氨酯,硅膠導管發(fā)生血栓的危險性高;硅膠類材料機械性損傷和感染率低。導管的因素--材質(zhì)聚氯乙烯導管發(fā)生率為70%硅膠管為20%材質(zhì)柔軟尖端位于腋靜脈、鎖骨下經(jīng)脈或無名經(jīng)脈時，血栓發(fā)生率高，尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時，由于血流量大，血栓發(fā)生率極低此處為最佳導管尖端位置置入過淺,容易誘發(fā)血栓導管的因素--尖端的位置重要的血管

長度 管徑

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上腔靜脈 7cm 20mm

無名靜脈 2.5cm 19mm

鎖骨下靜脈6cm 19mm

腋靜脈13cm 16mm

貴要靜脈24cm 8mm

頭靜脈38cm 6mm

肘正中靜脈6cm 6mm醫(yī)護人員的責任心:導管置入的觀察,CRT發(fā)生的征兆醫(yī)護人員的操作技能:反復穿刺會誘發(fā)機體高凝狀態(tài)不規(guī)范的封管導致血栓發(fā)生醫(yī)源性因素CRT臨床表現(xiàn)紅、腫、痛皮溫增高患側(cè)上肢臂圍

增粗2-4cm導管功能下降:

經(jīng)導管的輸液速度降低,經(jīng)導管回抽不到血液.原因是導管所在靜脈內(nèi)附壁血栓形成,導管周圍纖維蛋白鞘形成,影響液體輸注。很有可能是發(fā)生血栓的風險

切忌暴力沖管,停止使用CRT臨床表現(xiàn)其他部分患者并無典型的紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，有時僅表現(xiàn)為穿刺點延遲愈合或少量滲血。為避免血栓漏診或誤診，留置PICC患者只要出現(xiàn)穿刺點滲血、愈合不良、感染及類似靜脈炎的表現(xiàn)時，首先行置管側(cè)上肢血管B超探查，排除血栓后，再行相應處理。通知醫(yī)生抬高肢體制動血管超聲抗凝治療(遵醫(yī)囑)拔管或者不拔?CRT處理原則血管超聲的準確性是靜脈造影的90%血栓形成的早期，D-二聚體升高，呈陽性結(jié)果血栓相對穩(wěn)定時，D-二聚體可以轉(zhuǎn)陰！在檢測過程中，D-二聚體異常升高，則高度提示血栓活動跡象。需進一步行超聲或其他影像學檢查，以明確診斷。

D-二聚體的動態(tài)監(jiān)測非常重要！抗凝治療

低分子肝素鈉

尿激酶

口服抗凝劑:華法林

均遵醫(yī)囑執(zhí)行患肢的護理急性期患者絕對臥床休息7～14天，抬高患肢20～30度，以促進血液回流，注意患肢保暖，室溫保持在25℃左右，不得按摩或做劇烈運動，以免栓子脫落?；贾苿?，以免造成栓子脫落，引起肺栓塞。每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，作好記錄及時判斷效果。嚴禁冷熱敷，由于熱敷促進組織代謝，增加氧耗量，對患者無益，冷敷會引起血管收縮，不利于解除疼痛和建立側(cè)肢循環(huán)。同時避免患肢輸液和靜脈注射。護理注意出血傾向監(jiān)測病人血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、尿液分析、大便常規(guī)加隱血。特別應注意以下部位的出血：皮膚及粘膜出血；牙齦、鼻腔出血；肉眼血尿，糞便是否帶血，有無咯血；女性病人有無陰道出血；穿刺時針孔滲血；血壓袖帶綁扎處有無出血點。用藥期間嚴格臥床，停藥后7天下床活動。2008年美國胸科醫(yī)師協(xié)會的實踐指南中:

導管相關(guān)性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時繼續(xù)保留并使用導管,不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導管.血栓后是否拔除導管?限期拔除:

導管停用:急性期血栓不能立即拔除

拔管時機:至少2周后,檢測D-二聚體是否恢復以及患者的癥狀決定無菌操作動作輕柔,避免反復穿刺正確封管肢體保暖適當活動,避免肢體過度體位逐級加壓彈力襪對于高凝狀態(tài)病人適當使用抗凝藥物及時發(fā)現(xiàn)癥狀以利于早期治療預防留置PICC導管后，置管側(cè)手臂功能鍛煉時至關(guān)重要的，每天堅持鍛煉可以延長PICC導管的使用壽命。

三行：

可淋?。ú豢膳柙?、泡澡）。

一般家務：如掃地、洗碗。

手臂一般活動：