靜脈血栓栓塞癥(vte)防治管理方案

靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案目錄靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案 1VTE預(yù)防與處置方案 6第一章院內(nèi)VTE預(yù)防建議 6一、院內(nèi)VTE預(yù)防建議的基本原則 6二、院內(nèi)VTE預(yù)防措施介紹 6（一）基本預(yù)防措施 6（二）機械預(yù)防措施 7（三）藥物預(yù)防措施 8三、住院患者VTE預(yù)防流程 12（一）手術(shù)患者VTE風(fēng)險評估表（Caprini評分表） 12（二）外科住院患者出血危險因素 16（三）非手術(shù)患者VTE風(fēng)險評估表（Padua評分表） 16（四）內(nèi)科住院患者出血危險因素 17第二章院內(nèi)DVT的診治建議 18一、DVT的診斷流程 18二、DVT的治療方案 19第三章院內(nèi)PTE診治建議 22一、PTE診斷流程 22（一）急性PTE的臨床表現(xiàn) 22（二）PTE臨床可能性評分 22（三）非高危患者確診PTE流程 23（四）高危肺血栓栓塞癥診斷流程 24（五）肺血栓栓塞癥危險分層 24二、PTE的治療方案 25（一）PTE患者抗凝治療原則及時程 25（二）PTE溶栓治療 26（三）PTE的其他治療方案 26第四章抗凝出血后的處理流程 27第五章知情同意書 29靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題。由于VTE的發(fā)生、發(fā)展涉及臨床諸多學(xué)科，貫穿于各科室的醫(yī)療活動中，因此開展院內(nèi)VTE多學(xué)科的防治尤為重要。同時，VTE發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易被臨床醫(yī)生所忽視。為有效降低VTE的風(fēng)險，對VTE做到早期識別、早期診斷和規(guī)范治療，特制定我院醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理方案，針對各科室的特點進行VTE頂防和管理的普及和推廣，以促進我院VTE防治工作的發(fā)展。方案具體如下：一、完善體系建設(shè)（一）成立××人民醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治領(lǐng)導(dǎo)小組組長：××常務(wù)副組長：××副組長：××××成員：醫(yī)務(wù)科護理部感控科信息科各臨床及醫(yī)技科室主任及護士長領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，地點在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長兼任辦公室主任，副科長兼任副主任，負(fù)責(zé)日常工作。各臨床科室成立靜脈血栓栓塞癥防治小組，小組長由科主任擔(dān)任，并結(jié)合本科特點制定具體預(yù)防措施及管理制度，相關(guān)人員名單及制度上交醫(yī)務(wù)科。（二）成立××人民醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥多學(xué)科協(xié)作診療模式（MDT）專家組組長：××常務(wù)副組長：××副組長：××××成員：××××××……二、明確職責(zé)分工（一）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1.負(fù)責(zé)審定本院院內(nèi)VTE防治管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。2.對院內(nèi)VTE防治管理的基本標(biāo)準(zhǔn)和工作流程進行審查。3.研究并確定院內(nèi)VTE防治的工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。4.確定院內(nèi)VTE重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程及采取的預(yù)防措施，明確各有關(guān)部門、人員在防治工作中的責(zé)任。5.其他院內(nèi)VTE防治管理的重要事宜。6.組織開展院內(nèi)VTE方面的科研工作。（二）院內(nèi)VTE各MDT專家成員職責(zé)1.參與制定院內(nèi)VTE防治工作制度、職責(zé)、流程、預(yù)案等。2.負(fù)責(zé)本科及全院VTE防治工作中的會診、搶救等工作。3.參與全院性VTE監(jiān)督檢查工作。4.及時向VTE防治領(lǐng)導(dǎo)小組提供持續(xù)改進意見及建議。5.帶頭推進全院VTE防治學(xué)術(shù)進展。（三）醫(yī)務(wù)科職責(zé)1.制定院內(nèi)VTE防治管理規(guī)章制度（考核指標(biāo)）并監(jiān)督實施。2.對院內(nèi)VTE防治管理進行統(tǒng)計、分析和反饋，針對問題提出整改措施并指導(dǎo)實施。3.對全院VTE防治管理納入醫(yī)療質(zhì)量每月進行考核。對全院及各科相關(guān)考核指標(biāo)按月、年進行匯總并存檔。4.對醫(yī)務(wù)人員進行院內(nèi)VTE防治培訓(xùn)并考核。5.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)院內(nèi)VTE各MDT專家會診、搶救等工作。（四）臨床科室職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)本科室內(nèi)VTE防治管理的各項工作，根據(jù)科室特點制定管理制度，并組織落實。2.科主任為科室內(nèi)VTE防治管理第一負(fù)責(zé)人，對科內(nèi)VTE防治工作中的培訓(xùn)、考核及VTE的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。3.經(jīng)治醫(yī)師為所管病人的直接責(zé)任人（風(fēng)險高的由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)），負(fù)責(zé)病人病情評估、資料填寫、措施落實、請相關(guān)專家會診等工作，將評估表歸檔入病歷資料，患者入院后24小時內(nèi)完成，動態(tài)評估、動態(tài)處置。4.質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)日常監(jiān)督檢查本科室填寫VTE相關(guān)表格及處理情況，收集整理科內(nèi)VTE相關(guān)數(shù)據(jù)，定期分析、總結(jié)，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。5.管床護士針對VTE防治管理病人有提醒義務(wù)，負(fù)責(zé)相關(guān)醫(yī)囑處理及執(zhí)行。6.協(xié)助全院各科VTE防治中MDT實施工作，專家成員積極參與。7.按照ICD-10診斷及編號規(guī)范填寫病案首頁。例如：急性肺血栓栓塞癥、慢性肺血栓栓塞癥；下肢深靜脈血栓形成、手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、上肢深靜脈血栓形成、妊娠期深靜脈血栓形成、產(chǎn)褥期深靜脈血栓形成；股靜脈血栓形成、髂靜脈血栓形成、下腔靜脈血栓形成。8.協(xié)助院內(nèi)VTE領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他工作。三、考核辦法（一）主要考核指標(biāo)（各科及全院）：住院患者VTE評估率；住院患者VTE預(yù)防比例；住院患者癥狀性DVT及PTE例數(shù)及發(fā)生率；高危PTE發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率。（二）醫(yī)務(wù)科安排人員定期到科室對預(yù)防深靜脈血栓的內(nèi)容進行專項檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題采取干預(yù)措施，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核，逐步改進和規(guī)范我院預(yù)防深靜脈血栓的各項工作。（三）對于手術(shù)患者VTE采用Caprini評分風(fēng)險≥3分，非手術(shù)患者VTE采用Padua評分風(fēng)險≥4分，必須實行VTE風(fēng)險評估并按照標(biāo)準(zhǔn)處置。（四）對于必須實行VTE風(fēng)險評估而缺風(fēng)險評估表者每例扣病歷考核分10分；內(nèi)容不全，每缺一項扣病歷考核分2分；對存在VTE風(fēng)險病人未按標(biāo)準(zhǔn)流程處置的每例扣10分。

VTE預(yù)防與處置方案第一章院內(nèi)VTE預(yù)防建議一、院內(nèi)VTE預(yù)防建議的基本原則（一）由于VTE的發(fā)生是十分復(fù)雜的病理、生理過程，采取預(yù)防措施前必須進行個體化評估，權(quán)衡抗凝與出血的利弊，并認(rèn)真研讀藥物及器械相關(guān)說明書。（二）如預(yù)防過程中出現(xiàn)藥物使用禁忌癥或其他特殊情況，請及時邀請專業(yè)科室醫(yī)生會診。（三）即使采取VTE預(yù)防措施之后，仍有可能發(fā)生VTE。一旦發(fā)生，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施。（四）預(yù)防性抗凝藥物使用后可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥。一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施。（五）建議各臨床科室根據(jù)專業(yè)特點制定相應(yīng)的預(yù)防措施，如本科室已有專業(yè)指南（如骨科），請遵循本專業(yè)指南執(zhí)行。二、院內(nèi)VTE預(yù)防措施介紹（一）基本預(yù)防措施l.常規(guī)進行靜脈血栓相關(guān)知識的患者教育。2.積極的活動可以減少VTE的發(fā)生。對于VTE風(fēng)險為低危的內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵及早進行主動與被動活動，早期進行功能鍛煉。一般無需應(yīng)用藥物預(yù)防措施。3.建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖以及血脂。4.避免脫水。（二）機械預(yù)防措施l.機械性預(yù)防措施機械性預(yù)防措施包括：梯度壓力彈力襪（GraduatedCompressionStockings,GCS）間歇氣囊壓迫（IntermittentPneumaticCompression,IPC）裝置以及足底靜脈泵（Venousfootpumps,VFP）。使用機械方法預(yù)防VTE發(fā)生的原理為：促使靜脈血流加速，減少下肢靜脈血液瘀滯。機械性方法可減少部分患者發(fā)生DVT的危險，但療效遜于抗凝藥物，其最大優(yōu)勢在于沒有出血并發(fā)癥。目前，沒有一種機械方法被證實能減少死亡或PTE的危險。這些設(shè)備應(yīng)盡可能在雙腿應(yīng)用，且一直持續(xù)到可以開始使用藥物預(yù)防為止。單獨使用機械性預(yù)防措施僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險的患者；極高?；颊邌为殤?yīng)用療效差，推薦與有效的抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用。下列情況禁止使用機械性預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）新發(fā)生的下肢近端DVT、血栓性靜脈炎；（3）下肢局部嚴(yán)重病變、下肢血管嚴(yán)重硬化或狹窄、其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形。下腔靜脈濾器（inferiorVenaCavalFilters，IVCF）不建議常規(guī)植入IVCF作為預(yù)防措施，即使是VTE高危患者也不推薦常規(guī)使用。適應(yīng)癥：近端DVT，全劑量抗凝治療有禁忌癥或者近期接受大手術(shù)的患者。（三）藥物預(yù)防措施1.普通肝素皮下注射低劑量普通肝素（Low-DoseUnfractionatedHeparin，LDUH）常用劑量：5000U每日2次，皮下注射。需監(jiān)測APTT以調(diào)整劑量，對于存在嚴(yán)重腎功能損害的患者可選擇普通肝素。2.低分子量肝素（LowMoIecularWeightHeparin，LMWH）一般情況下無需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。LMWH嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全，但仍需注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生，有出血傾向時檢測血小板數(shù)。因為低分子肝素制備時采用不同的解聚方法，所以在某種程度上他們的藥代動力學(xué)、抗凝特征、推薦的治療方案是不同的。以下為不同種類常見低分子肝素的區(qū)別：低分子肝素平均分子量（道爾頓）抗Xa/Ⅱa活性比依諾肝素45003.6達肝素60002.5那屈肝素43003.2亭扎肝素65001.5不同低分子肝素抗凝預(yù)防的劑量推薦：本院推薦：無論預(yù)防與治療均使用低分子肝素鈉注射液5000IU、qd、皮下注射，使用時參照藥品說明書或指南指示調(diào)整劑量。藥物中危劑量高危劑量用法依諾肝素20mg40mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850iu（0.3ml）38iu/kg，第4日調(diào)整為57iu/kg每天一次，皮下注射達肝素鈉2500u5000u每天一次，皮下注射外科患者VTE預(yù)防內(nèi)科患者VTE預(yù)防起始給藥時間對多數(shù)手術(shù)患者，推薦術(shù)后l2-24小時第一次皮下注射當(dāng)患者有高度血栓形成傾向時，需考慮術(shù)前12小時給藥一次，術(shù)后12小時開始規(guī)律應(yīng)用入院評估后，符合高危即可開始抗凝持續(xù)給藥時間外科手術(shù)患者預(yù)防一般應(yīng)持續(xù)7-10天對于骨科大手術(shù)，推薦4-5周7-14天，或直到危險因素去除3.磺達肝癸鈉（Fondaparinux）磺達肝癸鈉是一種人工合成戊糖，能選擇性的抑制凝血因子Xa。適應(yīng)癥：用于全髖關(guān)節(jié)置換（THR）、全膝關(guān)節(jié)置換（TKR）、髖部周圍骨折手術(shù)（HFS）的圍手術(shù)期預(yù)防。術(shù)后需要留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺磺達肝癸鈉的安全性尚未得到證實。建議連續(xù)硬膜外止痛時不使用磺達肝癸鈉。劑量：每日2.5mg，皮下注射。4.新型口服抗凝藥物包括利伐沙班、阿哌沙班、愛多沙班、達比加群等，治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)的血液學(xué)監(jiān)測。當(dāng)發(fā)生低劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥時可作為替代藥物。目前國內(nèi)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥：接受擇期全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成人患者預(yù)防DVT，利伐沙班預(yù)防用藥劑量：10mg口服，每日一次。預(yù)防療程長短依據(jù)每個患者發(fā)生VTE的風(fēng)險或所接受的手術(shù)類型而定。對于接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，推薦療程為5周；對于接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，推薦療程為2周。5.維生素K拮抗劑（VKAs）VKAs是有效的預(yù)防措施之一。但由于VKAs起效慢，因此在急性期往往與肝素合用（重疊使用）。應(yīng)調(diào)整華法林的劑量，以達到目標(biāo)INR范圍2.0-3.0，易受食物或藥物影響，不常規(guī)作為短期預(yù)防藥物。6.阿司匹林阿司匹林是抗血小板藥物，根據(jù)目前證據(jù)，不建議單獨應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。藥物預(yù)防安全性的考量：如果出現(xiàn)以下任何一種因素，則患者可能不能應(yīng)用抗凝藥物，此時需考慮換用其他預(yù)防措施！□是否有活動性出血？□是否有活動性消化道潰瘍？□是否有凝血功能障礙？□是否有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）或HIT病史？□是否血小板計數(shù)＜50,000/mm3（50×109/L）？□是否口服抗凝藥、血小板抑制劑（如NSAIDS、氯吡格雷、水楊酸）？□肌酐清除率是否正常？

三、住院患者VTE預(yù)防流程腫瘤患者患者入院/轉(zhuǎn)科/病情變化內(nèi)科患者VTE危險分層腫瘤患者患者入院/轉(zhuǎn)科/病情變化內(nèi)科患者VTE危險分層手術(shù)住院患者VTE危險分層CapC基本預(yù)防措施中/高危低危極低危低危高危機械預(yù)防評估出血風(fēng)險評估出血風(fēng)險72h內(nèi)再評估VTE及出血風(fēng)險并個體化調(diào)整機械性預(yù)防措施必要時知情同意LMWH/LDUH+機械預(yù)防抗凝延長至4周（Caprini評分）（Padua評分）（≥3分）（1-2分）（0分）（＜4分）（≥4分）否否是是腫瘤患者推薦意見：1.因合并其他疾病已充分抗凝的患者，如面臨外科手術(shù)，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的血栓和出血風(fēng)險以及抗栓治療情況進行權(quán)衡，評估是否需要橋接抗凝治療，術(shù)后盡量避免與抗栓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，已降低VTE預(yù)防的出血風(fēng)險。2.出血可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的外科手術(shù)（如顱腦、脊柱手術(shù)），建議應(yīng)用機械預(yù)防。當(dāng)VTE風(fēng)險為高度（如因惡性腫瘤行開顱術(shù)），如出血風(fēng)險降低，建議改為藥物預(yù)防聯(lián)合機械預(yù)防。3.活動期惡性腫瘤患者，如無其他VTE風(fēng)險：（1）單純接受化療，不推薦常規(guī)預(yù)防；（2）留置中心靜脈導(dǎo)管，不推薦常規(guī)預(yù)防。

（一）手術(shù)患者VTE風(fēng)險評估表（Caprini評分表）科室名稱：評估醫(yī)師：患者姓名：年齡：住院號：床號：評分病史實驗室檢查手術(shù)操作1分/項□年齡41-60歲□計劃行小手術(shù)（＜45分鐘）□大手術(shù)史（1月內(nèi)）□體質(zhì)指數(shù)BMI＞25kg/m2□不明原因或習(xí)慣性流產(chǎn)□妊娠期或產(chǎn)后（1月）□炎性腸病史□下肢水腫□靜脈曲張□肺功能異常（COPD）□急性心肌梗死□充血性心力衰竭（1月內(nèi)）□感染中毒癥（1月內(nèi)）2分/項□年齡61-74歲□大手術(shù)（＞45分鐘）□石膏固定（1月內(nèi)）□腹腔鏡手術(shù)（＞45分鐘）□患者需要臥床＞72h□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)□惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）3分/項□年齡≥75歲￡VTE病史￡VTE家族史□凝血酶原20210A或因子VLeiden陽性￡肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）□狼瘡抗凝物陽性□其他先天性或獲得性血栓形成傾向□血清同型半胱氨酸升高5分/項□腦卒中（1月內(nèi)）□擇期人工髖或人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)□急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）□髖關(guān)節(jié)、骨盆或腿骨折總分評定結(jié)果□低?！踔形？诟呶ｎA(yù)防措施□基本預(yù)防□機械性預(yù)防□藥物性預(yù)防

（二）外科住院患者出血危險因素基礎(chǔ)疾病相關(guān)手術(shù)相關(guān)活動性出血3個月內(nèi)有出血事件嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭血小板計數(shù)＜50×109個/L未控制的高血壓腰穿、硬膜外或椎管內(nèi)麻醉術(shù)前4h~術(shù)后12h同時使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物凝血功能障礙活動性消化道潰瘍已知、未治療的出血疾病腹部手術(shù)：術(shù)前貧血/復(fù)雜手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超過一個吻合術(shù)）胰十二指腸切除術(shù)：敗血癥、胰漏、手術(shù)部位出血肝切除術(shù)：原發(fā)性肝癌，術(shù)前血紅蛋白和血小板計數(shù)低心臟手術(shù)：體外循環(huán)時間較長胸部手術(shù)：全肺切除術(shù)或全肺擴大切除術(shù)開顱手術(shù)、脊柱手術(shù)、脊柱外傷、游離皮瓣重建手術(shù)（三）非手術(shù)患者VTE風(fēng)險評估表（Padua評分表）科室名稱：評估醫(yī)師：患者姓名：年齡：住院號：床號：危險因素評分□動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6個月內(nèi)接受過化療和放療3□既往VTE史3□制動，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3d3□已有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏、LeidenV因子、凝血酶原G20210A突變抗磷脂抗體綜合征3□近期（≤1個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2□年齡≥70歲1□心臟和（或）呼吸衰竭1□急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1□急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病1□肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2）1□正在進行激素治療1總分評定結(jié)果□低?！醺呶ｎA(yù)防措施□基本預(yù)防□機械性預(yù)防□藥物性預(yù)防注：VTE：靜脈血栓栓塞癥；低危=0~3分；高危≥4（四）內(nèi)科住院患者出血危險因素具有以下1項即為出血高危具有以下3項及以上為出血高?；顒有韵罎?nèi)朐呵?個月內(nèi)有出血事件血小板計數(shù)＜50×109個/L年齡≥85歲肝功能不全（INR＞1.5）嚴(yán)重腎功能不全（GFR＜30ml·min-1·m-2）入住ICU或CCU中心靜脈置管風(fēng)濕性疾病現(xiàn)患惡性腫瘤男性注：INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；GFR：腎小球濾過率；ICU：重癥監(jiān)護室；CCU：心臟病監(jiān)護室

第二章院內(nèi)DVT的診治建議一、DVT的診斷流程陰性陽性陰性陽性進一步影像學(xué)檢查陰性排除診斷深靜脈血栓形成可能性評估低度可能性D-二聚體檢測常規(guī)抗凝治療，?？茣\中、高度可能性超聲檢查診斷DVT陰性超聲檢查排除診斷陽性陽性陰性排除診斷WellsDVT評分≤0分WellsDVT評分≥1分診斷成立陽性診斷DVT*對于初步超聲檢查陰性但臨床仍不能排除DVT者，應(yīng)動態(tài)復(fù)查超聲或進行其他影像學(xué)檢查。下肢深靜脈血栓形成（DVT）診斷的臨床特征評分（Wells評分）病史及臨床診斷評分腫瘤癱瘓或近期下肢石膏固定近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)沿深靜脈行走的局部壓痛全下肢水腫與健側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm既往DVT病史凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）有淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)（非靜脈曲張）類似或與下肢深靜脈血栓相近的診斷111111111-2注：總分為各項之和。臨床可能性評價：≤0為低度；1-2分為中度；≥3分為高度；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)DVT的治療方案DVT或PTE患者抗凝治療基本原則腿部DVT或PTE且無癌癥的患者腿部DVT或PTE且合并癌癥的患者推薦使用新型口服抗凝藥（DOACs）（利伐沙班、達比加群、阿哌沙班或依杜沙班）進行長期（3個月）抗凝治療未接受NOACs者建議維生素K拮抗劑推薦使用低分子肝素長期（3個月）抗凝治療對于接受延長治療的腿部DVT或PTE患者，沒有必要在3個月后換用抗凝藥物DVT或PTE患者抗凝治療時程腿部近端DVT或PTE腿部遠(yuǎn)端DVT或PTE由手術(shù)因素觸發(fā)長期抗凝：3個月推薦長期抗凝：3個月由非手術(shù)的一過性危險因素（如雌激素治療，妊娠，腿部受傷等）觸發(fā)無論出血風(fēng)險高低，均推薦長期抗凝：3個月首次發(fā)作的非觸發(fā)性（發(fā)病原因不明）VTE1.低或中度出血風(fēng)險：推薦長期抗凝（無計劃終止日期）推薦長期抗凝至少3個月高出血風(fēng)險：推薦長期抗凝：3個月在抗凝終止一個月后，病人的性別和D二聚體水平將影響是停止或延長抗凝治療二次發(fā)作的非觸發(fā)性（發(fā)病原因不明）VTE1.低或中度出血風(fēng)險：推薦延長抗凝（無計劃終止日期）2.高出血風(fēng)險：長期抗凝：3個月活動性腫瘤相關(guān)VTE無論出血風(fēng)險高低，均推薦延長抗凝（無計劃終止日期）所有接受超過3個月延長抗凝治療的患者需要定期評估是否繼續(xù)治療。DVT急性期溶栓治療對于急性中央型或混合型DVT，在全身狀況良好，預(yù)生存期超過1年，出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進行系統(tǒng)性溶栓。DVT急性期的其他治療方案（一）手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。（二）下腔靜脈濾器置入適應(yīng)癥：對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝情況下扔出現(xiàn)PTE者。對于接受抗凝治療的急性DVT或PTE患者，不建議使用下腔靜脈濾器。

第三章院內(nèi)PTE診治建議一、PTE診斷流程（一）急性PTE的臨床表現(xiàn)癥狀體征呼吸困難及氣促（80％~90％）胸膜炎性胸痛（40％~70％）暈厥（11％~20％）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（15％~55％）咳嗽（20％~56％）咯血（11％~30％）心悸（10％~32％）低血壓和（或）休克（1％~5％）猝死（<1％）呼吸急促（52％）哮鳴音（5％~9％）；細(xì)濕啰音（18％~51％）；血管雜音發(fā)紺（11％~35％）發(fā)熱（24％~43％），多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱（11％）頸靜脈充盈或搏動（12％~20％）心動過速（28％~40％）血壓變化，血壓下降甚至休克胸腔積液體征（24％~30％）肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進（P2>A2）或分裂（23％~42％）三尖瓣區(qū)收縮期雜音（二）PTE臨床可能性評分簡化Wells評分計分修訂版Geneva評分計分PTE或DVT病史4周內(nèi)制動或手術(shù)活動性腫瘤心率（次/min）≥100咯血DVT癥狀或體征其他鑒別診斷的可能性低于PTE臨床可能性低度可能高度可能11111110~1≥2PTE或DVT病史1個月內(nèi)手術(shù)或骨折活動性腫瘤心率（次/min）75~94≥95咯血單側(cè)下肢疼痛下肢水腫年齡＞65歲臨床可能性低度可能高度可能111121110~2≥3注：PTE：肺血栓栓塞癥；DVT：深靜脈血栓形成；修訂版Geneva評分三分類法：0~1分為低度可能，2~4分為中度可能，≥5分為高度可能（三）非高?；颊叽_診PTE流程注：CTPA：CT肺動脈造影；V/Q：肺通氣/灌注；a：碘劑過敏、腎功能不全、孕婦（四）高危肺血栓栓塞癥診斷流程（五）肺血栓栓塞癥危險分層危險分層休克或低血壓影像學(xué)（右心室功能不全）a實驗室指標(biāo)（心臟生物學(xué)標(biāo)志物身高）b高危中高危中低危低危+---+++/-c-+/-+-/+c-注：a：右心功能不全（RVD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動圖或CT提示RVD，超聲檢查符合下述表現(xiàn)：（1）右心室擴張（右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9）；（2）右心室游離壁運動幅度減低；（3）三尖瓣反流速度增快；（4）三尖瓣環(huán)收縮期位移減低（＜17mm）。CTPA檢查符合以下條件也可診斷RVD：四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右心室擴張（右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9）。b：心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括心肌損傷標(biāo)志物（心臟肌鈣蛋白T或I）和心衰標(biāo)志物（BNP、NT-proBNP）；c：影像學(xué)和實驗室指標(biāo)兩者之一陽性二、PTE的治療方案（一）PTE患者抗凝治療原則及時程見DVT患者抗凝治療相關(guān)部分（二）PTE溶栓治療表12溶栓禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥結(jié)構(gòu)性顱內(nèi)疾病出血性腦卒中病史3個月內(nèi)缺血性腦卒中活動性出血近期腦或脊髓手術(shù)近期頭部骨折性外傷或頭部損傷出血傾向（自發(fā)性出血）收縮壓＞180mmHg舒張壓＞110mmHg近期非顱內(nèi)出血近期侵入性操作近期手術(shù)3個月以上缺血性腦卒中口服抗凝治療（如華法林）創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇心包炎或心包積液糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)焉锬挲g＞75歲注意事項：1.溶栓宜留置外周靜脈導(dǎo)管；2.致命性高危PTE，絕對禁忌癥亦應(yīng)被視為相對禁忌癥。表13溶栓藥物使用方法藥物方案鏈激酶尿激酶rt-PA負(fù)荷量25萬U，靜脈注射30min，繼以10萬U/h持續(xù)靜脈滴注12~24h；（2）快速給藥：150萬u持續(xù)靜脈滴注2h（1）負(fù)荷量4400U/kg，靜脈注射10min，繼以2200U·kg-1·h-1。持續(xù)靜脈滴注12h；（2）快速給藥：2萬U/kg持續(xù)靜脈滴注2h50mg持續(xù)靜脈滴注2h注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑（三）PTE的其他治療方案1.介入治療。2.手術(shù)治療。

第四章抗凝出血后的處理流程嚴(yán)重出血：致死性出血和/或在關(guān)鍵區(qū)域或關(guān)鍵臟器發(fā)生癥狀性出血：如顱內(nèi)出血、椎管內(nèi)出血、眼內(nèi)出血、腹膜后出血、關(guān)節(jié)內(nèi)或心包出血、或伴有筋膜間隙綜合癥的肌肉出血和/或出血導(dǎo)致血紅蛋白水平降低2g/dL（1.24mmol/L）或更多，或需要2單位以上的全血或紅細(xì)胞進行輸血。院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程1.立即停用抗凝藥物2.向上級醫(yī)師及患者家屬報病危3.檢測生命體征4.急查血紅蛋白、血小板、DIC全套、輸血前全套、血型5.合血備用6.酌情輸血或者輸入新鮮冰凍血漿或者Ⅳ因子凝血酶原復(fù)合物濃縮劑7.給予抗凝藥物的相應(yīng)拮抗藥物：VitK可拮抗華法林，魚精蛋白可拮抗肝素和低分子肝素等8.急請相關(guān)科室會診協(xié)助診治，必要時考慮手術(shù)止血9.向科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科報備案抗凝藥物處理方法普通肝素普通肝素皮下注射4h內(nèi)，魚精蛋白1mg/100IU皮下注射4-6h內(nèi)，魚精蛋白0.5mg/100IU皮下注射6h以上不須特殊處理低分子肝素低分子肝素皮下注射8h內(nèi)，魚精蛋白1mg/100IU皮下注射8-12h內(nèi)，魚精蛋白0.5mg/100IU皮下注射12h以上不須特殊處理

第五章知情同意書××人民醫(yī)院抗凝/溶栓治療知情同意書科室：患者姓名：性別：年齡：住院號：床位：初步診斷：根據(jù)病情擬進行治療：￡抗凝￡溶栓治療??1.該知情同意書將向您介紹抗凝溶栓治療的相關(guān)事宜，您有權(quán)知道抗凝溶栓的方法、目的、存在的風(fēng)險、預(yù)期效果及對人體的影響。請您仔細(xì)閱讀，提出與抗凝/溶栓有關(guān)的任何疑問，決定是否同意對患者實施抗凝/溶栓治療。??2.抗凝/溶栓治療過程中和治療間期存在下列醫(yī)療風(fēng)險，可能造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命：?（1）出血風(fēng)險：顱內(nèi)出血、腔道大出血（黑便、血便、血尿、嘔血、眼底出血、球結(jié)膜出血、鼻出血、痰中帶血、牙齦出血和皮下淤血等）。栓子脫落引起肺、腦等重要臟器栓塞。出現(xiàn)藥物過