頸部疾病病人的護(hù)理(輔導(dǎo)講義)

第十二章頸部疾病病人的護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)患者食量大而消瘦，易激動，甲狀腺呈對稱性腫大。多采取甲狀腺大部切除術(shù)。護(hù)理中注意對其基礎(chǔ)代謝率的測定，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后并發(fā)癥多，應(yīng)密切觀察和配合處理。單純性甲狀腺腫患者多由飲食中缺碘引起，其甲狀腺腫大少伴有亢進(jìn)。護(hù)理評估時注意與甲狀腺功能亢進(jìn)鑒別，同時做好健康指導(dǎo)。甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療病人的護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)，簡稱甲亢，是由于多種原因引起甲狀腺素分泌過多所致的一組內(nèi)分泌疾病。其臨床特點(diǎn)為代謝率增高、交感神經(jīng)興奮的癥候群，甲狀腺腫大及不同程度的突眼征。本病多見于女性，男女之比為1∶（4～6）。各年齡組均可發(fā)病，但以20～40歲多見。大多起病慢，少數(shù)在感染或精神刺激后急性發(fā)病。可分為原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤3種。臨床上以原發(fā)性甲亢最常見。本節(jié)主要闡述原發(fā)性甲亢?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】本病病因尚未完全闡明，目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。由于患者體內(nèi)Ts細(xì)胞的免疫監(jiān)控和調(diào)節(jié)功能有遺傳性缺陷，當(dāng)感染或精神刺激時，體內(nèi)免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定被破壞?！敖辍奔?xì)胞失去控制，B細(xì)胞增生產(chǎn)生甲狀腺刺激性免疫球蛋白（TSI）。TSI是一種自身抗體或甲狀腺刺激性抗體（TSAb），又稱促甲狀腺激素（TSH）受體抗體（TRAb）。能抑制TSH并和甲狀腺濾泡細(xì)胞膜上的TSH受體結(jié)合。從而激活腺苷酸環(huán)化酶，使甲狀腺濾泡細(xì)胞內(nèi)的cAMP增多，而致功能亢進(jìn)?！静∏榕袛唷?．臨床表現(xiàn)（1）T3、T4分泌過多所致癥候群：1）高代謝：常有易饑、多食，并消瘦乏力。喜涼、怕熱、多汗、皮膚溫濕紅潤，尤其是手足掌、臉、頸、胸前、腋下等處?？捎械蜔?。2）神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)興奮性增高，患者易激動，多語、多動、煩躁、多慮、失眠、精神不集中。手足可有細(xì)微震顫。3)心血管系統(tǒng)：持續(xù)性心動過速，常為竇性，90～120次/min，休息和睡眠時仍快，一般藥物不能使之緩解，為本病的特征性體征之一。心律失常，血壓變化，收縮壓升高明顯，舒張壓正?；蚱?，脈壓增大。心臟肥大，心搏增強(qiáng)。4）消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，但體重下降；胃腸蠕動快，消化吸收不良可發(fā)生慢性腹瀉；肝大、肝功能損傷。5）運(yùn)動系統(tǒng)：絕大多數(shù)患者可有肌肉軟弱無力，甚至發(fā)展為甲狀腺肌病。6）其他：女性月經(jīng)減少、閉經(jīng)；男性陽痿，個別有乳房增大。尚有毛發(fā)脫落。（2）甲狀腺腫大：甲狀腺呈對稱性彌漫性腫大，表面光滑，質(zhì)地柔軟，觸診有震顫，聽診有連續(xù)性血管雜音。（3）突眼癥：是甲狀腺功能亢進(jìn)的重要特征之一，分良性突眼和惡性突眼。1）良性突眼多見，又稱非浸潤性突眼。表現(xiàn)為：眼裂增寬，瞬目少而凝視，眼向下看時，上眼瞼后退不隨眼球下垂，向上看時不皺額，眼球內(nèi)聚欠佳。2）惡性突眼少見，又稱浸潤性突眼。患者突眼度＞18mm，眼瞼不能閉合，睜眼睡眠。由于不能閉目而感染，患者有畏光、流淚、腫痛、有異物感、結(jié)膜充血、角膜炎、潰瘍，甚至失明。2．并發(fā)癥甲狀腺功能亢進(jìn)危象、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等。3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）基礎(chǔ)代謝率（BMR）測定：正常范圍-10%～+15%。甲狀腺功能亢進(jìn)患者一般均高于正常。臨床上以+15%～+30%為輕度，+31%～+60%為中度，+60%以上為重度。其計算方法為：BMR（%）＝脈率+脈壓（mmHg）-111，測定必須在清晨空腹靜臥時進(jìn)行。（2）甲狀腺攝131I率測定：高于正常，若2h＞25%，或24h＞50%，高峰前移，都表示有甲亢。（3）血清T3、T4測定：甲亢患者血清T3可高于正常值4倍，T4可高于正常值2.5倍，T3更有意義。【防治要點(diǎn)】1．手術(shù)治療（1）適應(yīng)證：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大伴壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者。（2）禁忌證：①青少年患者；②癥狀較輕者；③老年患者或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者。（3）手術(shù)方法：甲狀腺大部切除術(shù)。2．藥物治療鎮(zhèn)靜休息，控制癥狀，預(yù)防并發(fā)癥。3．放射性131I治療4．預(yù)防保持身心愉快和健康，避免過度勞累和感染。【護(hù)理評估】1．健康史詢問患者有無食欲亢進(jìn)、體重減輕、乏力、喜涼、怕熱、多汗等。了解是否在感染、勞累、創(chuàng)傷、精神刺激時加重。評估其有無多食、易饑、失眠、慢性腹瀉、皮膚紅潤、肌肉震顫等。詢問患者有無家族史等。2．身體狀況評估患者意識是否清晰，有無消瘦、貧血。評估眼征、甲狀腺腫塊大小、形狀、質(zhì)地、活動度，有無心動過速、收縮壓高、脈壓大、心律失常、心力衰竭等。評估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。3．心理狀態(tài)與社會狀況評估患者有無對頸部腫塊焦慮不安及對疾病認(rèn)識不足、擔(dān)心手術(shù)等?！咀o(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作性問題】1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝增高有關(guān)。2．疼痛與甲狀腺腫塊壓迫或囊性腫塊發(fā)生出血有關(guān)。3．清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)。4．焦慮與頸部腫塊增大、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象、窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐等。【預(yù)期目標(biāo)】①患者營養(yǎng)狀況改善，體重得以維持。②術(shù)后疼痛得到有效控制，能較好地休息和睡眠。③有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。④情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕。⑤術(shù)后不發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生的并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理1．病情觀察觀察患者生命體征、體重變化、突眼癥狀及甲狀腺腫大的程度；注意其有無甲狀腺突然增大等。2．生活護(hù)理（1）環(huán)境：提供安靜、適宜的環(huán)境，避免患者精神刺激或過度興奮。（2）休息：充分休息，避免勞累；重病患者應(yīng)絕對臥床休息。（3）飲食：提供高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以補(bǔ)充消耗；避免食用海帶、紫菜等含碘豐富的食物，忌飲食興奮性飲料及刺激性食物。3．用藥護(hù)理為提高甲亢患者手術(shù)耐受力，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，通常先用硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物治療，待甲亢癥狀基本控制后，停服抗甲狀腺藥物，改服碘劑。碘劑的作用一是抑制甲狀腺素的釋放，二可減少甲狀腺血運(yùn)，使腺體縮小變硬，有利于手術(shù)進(jìn)行。常用碘劑為復(fù)方碘化鉀溶液（Lugol液），用法是口服，每日3次，每次3滴開始，逐日每次增加一滴至每日3次，每次16滴時維持至手術(shù)日。服用碘劑一般不超過兩周。當(dāng)患者情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次/min以下，BMR低于+20%，腺體縮小變硬，表明準(zhǔn)備就緒，應(yīng)及時手術(shù)。由于碘劑抑制甲狀腺素釋放的作用是暫時的，不準(zhǔn)備手術(shù)的患者，均不能服用碘劑；由于硫氧嘧啶能使甲狀腺腫大充血，增加手術(shù)難度，服用后必須加服碘劑。4．對癥護(hù)理突眼患者注意保護(hù)眼睛。5．心理護(hù)理與患者交談，幫助其適應(yīng)醫(yī)院內(nèi)生活環(huán)境，向其介紹手術(shù)的必要性和方法，消除顧慮和恐懼心理，避免緊張和情緒激動。6．健康教育術(shù)前教會患者練習(xí)頸過伸體位；指導(dǎo)其深呼吸、有效咳嗽，有助于術(shù)后保持呼吸道通暢。（二）術(shù)后護(hù)理1．病情觀察監(jiān)測患者生命體征；觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色；觀察有無呼吸困難、聲調(diào)降低或聲音嘶啞、嗆咳或誤咽，有無抽搐等癥狀發(fā)生。2．生活護(hù)理（1）體位：患者回病室后取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位，以利呼吸和引流。（2）飲食：術(shù)后患者清醒，即可給予少量溫開水，觀察有無嗆咳；以后可逐步過度為流食、半流食和軟食。3．用藥護(hù)理術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至病情穩(wěn)定。4．并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）呼吸困難和窒息：是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)。主要原因有：①手術(shù)時止血不徹底或結(jié)扎線脫落，切口內(nèi)出血形成血腫壓迫氣管。②手術(shù)創(chuàng)傷或氣管插管引起喉頭水腫。③腺體切除后軟化的氣管壁塌陷。④粘痰堵塞氣道。表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，煩躁不安，紫紺，甚至窒息。處理：①切口內(nèi)出血壓迫氣管者，立即床邊拆除切口縫線，敞開傷口，去除血塊，再送手術(shù)室徹底止血。②痰液阻塞引起者，先吸痰，無效再作氣管插管或切開。（2）聲音嘶啞、失音：主要由術(shù)中喉返神經(jīng)被切斷、鉗夾或縫扎引起。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷為失音和呼吸困難。處理：因壓迫或牽拉所致的損傷，經(jīng)理療后3～6個月內(nèi)可逐漸恢復(fù)；一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可由對側(cè)代償；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷則需手術(shù)修補(bǔ)。（3）誤咽、音調(diào)降低：因喉上神經(jīng)損傷所致。喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷后喉黏膜感覺消失，進(jìn)食時容易發(fā)生誤咽而嗆咳；外支損傷后環(huán)甲肌麻痹，聲帶松弛，音調(diào)降低。處理：喉上神經(jīng)損傷一般經(jīng)針刺、理療后癥狀可明顯改善；進(jìn)食嗆咳者，應(yīng)取坐位或半坐位進(jìn)食，試給半流質(zhì)或干食，吞咽不可匆忙，特別要注意避免飲水時誤咽。（4）甲狀腺危象：主要由術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制所致。多發(fā)生在術(shù)后12～36h，表現(xiàn)為高熱，脈快而弱，煩躁不安，甚至昏迷，常伴嘔吐、腹瀉，如不及時搶救可危及生命。預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵是術(shù)前穩(wěn)定患者情緒，做好藥物準(zhǔn)備的護(hù)理，務(wù)必達(dá)到術(shù)前準(zhǔn)備要求；術(shù)后繼續(xù)服用碘劑。一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時給予吸氧、物理降溫、靜脈輸入葡萄糖液，并根據(jù)醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑、靜脈注射碘劑、氫化可的松、普萘洛爾等藥物。（5）手足抽搐：由于術(shù)中誤切或挫傷甲狀旁腺致低鈣抽搐，多在術(shù)后1～4d出現(xiàn)。抽搐發(fā)作時，應(yīng)立即靜脈緩慢注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml，以解除痙攣，飲食應(yīng)注意限磷補(bǔ)鈣。5．心理護(hù)理增加與患者溝通，鼓勵其說出術(shù)后不適與主要癥狀，便于及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。鼓勵家屬給予心理支持。6．健康教育（1）保持心情愉快，維持充足睡眠，避免勞累。術(shù)后3個月可恢復(fù)正常工作。（2）加強(qiáng)頸部功能鍛煉，作抬頭、左右轉(zhuǎn)頸活動，防止瘢痕攣縮所致的功能異常。（3）注意有無甲亢復(fù)發(fā)或甲狀腺功能低下的癥狀。（4）定期復(fù)查，術(shù)后3、6、12個月及以后每年隨訪1次，共3年。第二節(jié)單純性甲狀腺腫病人的護(hù)理單純性甲狀腺腫是多種原因引起的甲狀腺素合成障礙，不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的代償性甲狀腺腫大。多由缺碘引起?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】1．缺碘主要是因土壤、水源、食物中含碘量不足，缺碘致甲狀腺素合成和分泌減少，引起腺體代償性增生而腫大。這是地方性甲狀腺腫的常見病因。本病多發(fā)生于有水土流失的山區(qū)或高原地區(qū)，又稱地方性甲狀腺腫。2．致甲狀腺腫物質(zhì)可阻斷甲狀腺素的合成，從而引起甲狀腺腫大，如硫氰酸鹽、保泰松、碳酸鋰等。另外，硫脲類藥物和碘劑長期大量服用，也可引起代償性甲狀腺腫。此種甲狀腺腫多呈散發(fā)性。3．先天性甲狀腺素合成障礙某些酶的缺陷影響甲狀腺素的合成，導(dǎo)致甲狀腺腫。發(fā)病機(jī)制是由于甲狀腺素合成減少，導(dǎo)致腺垂體分泌促甲狀腺激素（TSH）增多，從而使甲狀腺代償性腫大。部分患者體內(nèi)TSH并不增多，而甲狀腺組織對TSH反應(yīng)增高而腫大?！静∏榕袛唷?．臨床表現(xiàn)（1）甲狀腺腫大：初期呈輕度或中度彌漫性腫大，兩側(cè)對稱，質(zhì)地柔軟，無壓痛，表面光滑，隨吞咽上下移動。后期可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)地較硬，生長緩慢；部分可因供血不足而退變、纖維化，少數(shù)可繼發(fā)功能亢進(jìn)。（2）壓迫癥狀：甲狀腺顯著腫大時，壓迫氣管可引起咳嗽、呼吸困難，壓迫食管引起吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞。胸骨后甲狀腺腫壓迫上腔靜脈，出現(xiàn)頭面頸部淤血浮腫等。2．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）甲狀腺功能檢查：一般正常，血清T4正?；蚱停琓3正?；蚱?。（2）甲狀腺攝131I率測定：攝131I率增高但高峰不前移。（3）甲狀腺掃描：可見彌漫性甲狀腺腫，多呈均勻分布?！痉乐我c(diǎn)】1．治療原則補(bǔ)充碘劑，縮小甲狀腺，維持其正常功能。2．治療要點(diǎn)補(bǔ)充碘劑，地方甲狀腺腫流行區(qū)可采用食鹽加碘進(jìn)行防治。服用甲狀腺腫物質(zhì)引起者，應(yīng)停服這些物質(zhì)。（3）無明顯病因的單純性甲狀腺腫患者，可補(bǔ)充甲狀腺制劑，以補(bǔ)充內(nèi)源性甲狀腺素，抑制TSH的分泌。（4）手術(shù)治療。有明顯壓迫癥狀，巨大甲狀腺腫影響工作和生活，胸骨后甲狀腺腫，繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)或懷疑有癌變者，可行甲狀腺一次全切除術(shù)。術(shù)后需長期補(bǔ)充甲狀腺制劑，以防復(fù)發(fā)。3．預(yù)防措施大面積食用碘鹽是最好的預(yù)防措施，在青春期、妊娠期、哺乳期多吃些含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等，或適當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺素?！咀o(hù)理評估】1．健康史詢問患者甲狀腺腫大的時間，有無誘因，對飲食、睡眠等生活活動有何影響，家族史和這一地區(qū)有無疾病流行。2．身體狀況檢查甲狀腺腫大的情況，大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)，有無震顫、血管雜音等，檢查有無呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等壓迫癥狀。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果，判斷甲狀腺功能。3．心理狀態(tài)與社會狀況評估患者對甲狀腺腫大有無焦慮不安，以及對本病有關(guān)知識了解的程度?！咀o(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作性問題】1．自我形象紊亂與甲狀腺腫大、頸部增粗有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥呼吸困難、聲音嘶啞。3．知識缺乏缺乏有關(guān)的防治常識。【預(yù)期目標(biāo)】①患者能正確認(rèn)識身體外表的改變。②不發(fā)生壓迫癥狀，或發(fā)生的壓迫癥狀能及時被發(fā)現(xiàn)和處理。③患者獲得疾病防治的相關(guān)知識?！咀o(hù)理措施】1．病情觀察觀察患者甲狀腺腫大的程度、范圍、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)和壓痛，頸部增粗和進(jìn)展情況，有無甲狀腺功能亢進(jìn)的體征，有無并發(fā)癥發(fā)生等。2．生活護(hù)理注意休息，多食含碘豐富的食物。避免食用含抑制甲狀腺合成的食物，如包心菜、花生、菠菜、蘿卜等，以及一些藥物，如硫氰酸鹽、保泰松、碳酸鋰等。3．用藥護(hù)理觀察甲狀腺藥物的療效及不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)心動過速、食欲亢進(jìn)、腹瀉、出汗等，應(yīng)及時通知醫(yī)生。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者，避免大劑量碘劑的應(yīng)用，以免發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)。4．對癥護(hù)理對于腫大的甲狀腺不要隨便觸摸，如出現(xiàn)明顯壓迫癥狀，行切除術(shù)時做相應(yīng)的護(hù)理（參考《甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療病人的護(hù)理》）。5．心理護(hù)理向患者講解有關(guān)疾病知識，消除緊張情緒，積極配合治療，鼓勵其消除自卑，樹立信心，幫助其恰當(dāng)修飾打扮，改善自我形象。6．健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確使用甲狀腺制劑，學(xué)會觀察藥物不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者攝取適當(dāng)?shù)娘嬍?；在地方性甲狀腺腫大的地區(qū)一定要食用碘鹽；妊娠前和妊娠期補(bǔ)充足夠的碘。思考與練習(xí)一．思考題1．如何做好甲狀腺功能亢進(jìn)患者的術(shù)前準(zhǔn)備？2．甲狀腺功能亢進(jìn)患者術(shù)后有哪些并發(fā)癥？如何護(hù)理？二．A1型題3．甲狀腺功能亢進(jìn)患者具有特征性的表現(xiàn)是A．易激動B．食量大而消瘦C．低熱、多汗D．藥物不易緩解的心動過速E．收縮壓升高明顯4．甲狀腺功能亢進(jìn)患者術(shù)后最危急的并發(fā)癥是A．呼吸困難、