骶神經(jīng)對盆底器官的選擇性支配(一)

骶神經(jīng)對盆底器官的選擇性支配(一)盆底器官包括下泌尿系統(tǒng)、下消化系統(tǒng)及性生殖系統(tǒng)，多為管(囊)腔器官。盆底器官的功能活動可分為2種形式：貯存與排泄，并進行著周期性的轉(zhuǎn)換。為了在貯存時空(囊)腔能保持適當?shù)捻槕郧耀@得出口的完全禁閉，排泄時逼出力量的增加與禁閉力量(括約肌)的減弱以至消失相互協(xié)調(diào)一致并轉(zhuǎn)換迅速，以維持正常的貯存—排泄功能，有眾多的神經(jīng)反射(興奮性和抑制性)參與其中，包括各自器官的內(nèi)在反射、脊髓反射、脊髓橋腦反射和大腦的意識控制等〔1〕。圓錐上的完全性脊髓損傷使盆底器官喪失了高級中樞的抑制性調(diào)節(jié)和大腦的意識控制，常造成高張力、高反射的神經(jīng)性膀胱和神經(jīng)性大腸，大小便的失禁與尿潴留往往合并存在，危害極大。雖然可從康復和泌尿、腹部外科的角度進行一些處理，如膀胱擴大術(shù)、括約肌切斷術(shù)和膀胱、結(jié)腸造瘺術(shù)等，但效果并不理想。自1976年Brindley〔2〕和1981Tanagho〔3〕在人體采用骶神經(jīng)前根埋置電極進行電刺激，并配合進行骶神經(jīng)后根切斷術(shù)以來，約1/2～2/3的病人能通過電極獲得控制性的排尿和排便，且多數(shù)病人的大小便失禁得到了根除，效果良好。據(jù)統(tǒng)計，至今全世界已有1000多人進行了骶神經(jīng)前根的電極埋置術(shù)〔4〕。這種手術(shù)的開展不僅為脊髓損傷病人恢復控制性的排泄功能開創(chuàng)了新途經(jīng)，也為深入研究骶神經(jīng)根對盆底器官功能的支配與影響提供了良好的模型。本文擬對此作一綜述。

1盆底器官的神經(jīng)來源

盆底器官的神經(jīng)支配非常復雜，有內(nèi)在與外在神經(jīng)聯(lián)系2個系統(tǒng)。內(nèi)在神經(jīng)聯(lián)系存在于器官壁的平滑肌中，其反射活動不經(jīng)過脊髓。外在神經(jīng)系統(tǒng)的來源有3種，即交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)，每種又有傳入纖維和傳出纖維之分。

交感傳出纖維起自胸腰段脊髓(T12～L3)的中間外側(cè)核，節(jié)前纖維在交感干內(nèi)更換神經(jīng)元或直接通過交感干而在盆叢或器官壁內(nèi)更換神經(jīng)元，節(jié)后纖維再支配盆底器官。交感傳出纖維在膀胱逼尿肌的分布很少，但在膀胱底部、頸部及近側(cè)尿道分布很多，這在男性尤為明顯，其支配區(qū)被稱為“生殖括約肌”(genitalsphincter)，起到防止逆向射精的作用〔5〕。交感傳入纖維起于T12～L3的后根神經(jīng)節(jié)，主要傳導內(nèi)臟痛覺。副交感傳出纖維起自骶段脊髓(S2～4)的前角基部，節(jié)前纖維在盆叢或器官壁內(nèi)更換神經(jīng)元后，再到效應器。副交感傳出纖維是盆底器官平滑肌的主要運動支配者，興奮時平滑肌收縮，抑制時平滑肌松馳。同時副交感傳出纖維對男性陰莖勃起起著主要作用。副交感傳入纖維起自S2～4后根神經(jīng)節(jié)，是內(nèi)臟感覺(痛覺、擴張、便急等)的主要神經(jīng)。軀體神經(jīng)起自骶段(S2～4)前角Onuf核，支配尿道外括約肌、肛門外括約肌和其他盆底橫紋肌。軀體傳入纖維起自S2～4后根神經(jīng)節(jié)，主要存在于陰部神經(jīng)中，傳導盆底皮膚感覺和性沖動。近來發(fā)現(xiàn)尿道外括約肌的神經(jīng)分布十分復雜，接受交感、副交感和軀體神經(jīng)的共同支配〔1〕。

2解剖學研究

盆底器官主要由自主神經(jīng)系統(tǒng)的盆叢和軀體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部神經(jīng)支配，另有由S4、S5和C0(尾節(jié))組成的肛尾神經(jīng)，支配尾部皮膚感覺。肛尾神經(jīng)在人類已明顯退化。

2.1盆叢

盆叢又稱下腹下叢，由腹下神經(jīng)、骶交感干的分支和盆內(nèi)臟神經(jīng)構(gòu)成。腹下神經(jīng)由上腹下叢延伸而來，呈束或網(wǎng)狀，在髂內(nèi)動脈和輸尿管內(nèi)側(cè)沿直后壁行向外下，左右各一，并相互溝通，至第3骶椎平面纖維分散加入盆叢。骶交感干是交感干的骶段，兩側(cè)各有4節(jié)，并連于尾部的1個奇節(jié)。骶交感干除有灰交通支與骶、尾神經(jīng)的前支相連外，亦有分支加入盆叢。盆內(nèi)臟神經(jīng)由S2～4組成，以S3、S4最為主要且恒定。S2～4神經(jīng)根穿出骶孔后，其自主性的副交感纖維與隨意性的軀體纖維隨即分開，前者向腹側(cè)靠攏，構(gòu)成盆內(nèi)臟神經(jīng)，在直腸側(cè)韌帶深面行向前下，長約2cm，加入盆叢，跟隨髂內(nèi)動脈的分支走行，從盆內(nèi)支配盆底三大系統(tǒng)的平滑肌、腺體和血管〔6、7〕。一般認為盆叢僅含自主神經(jīng)系統(tǒng)，但是Juenemann〔8〕發(fā)現(xiàn)，起自S2和S3的一些軀體神經(jīng)纖維，卻與盆內(nèi)臟神經(jīng)走行靠近，從盆臟內(nèi)部下降，支配肛提肌和尿道膜部的橫紋機；同時肛提肌和尿道外括約肌也接受盆外陰部神經(jīng)的分支支配。肛提肌呈四邊形的漏斗，是封閉盆底的主要肌肉，肛提肌在接近尿道膜部時，肌肉明顯增厚，與尿道外括約肌相融合，包繞尿道周徑的5/6(余1/6由纖維組織連接)，肛提肌也是尿道括約機制的重要力量。因此在從盆腔外進行陰部神經(jīng)切斷時，尿道的括約機制雖然受損，但并未完全消失，病人不一定出現(xiàn)尿失禁。

2.2陰部神經(jīng)

早在上世紀的1899年，Harman通過6例嬰兒解剖，即提出了骶神經(jīng)根對陰部神經(jīng)的貢獻以S3最為重要，存在著S3＞S4＞S2的關(guān)系。后來的解剖調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在陰部神經(jīng)的組成形式中，以包含S2～43根的最多，約占62%，S3～4占18%，S2～3占10%，包含S1的(S1～3或S1～4)占7%，少數(shù)尚可包含S5和C0〔9〕。

Juenemann〔8〕詳細研究了陰部神經(jīng)的走行與分支規(guī)律。骶神經(jīng)根的軀體神經(jīng)與自主神經(jīng)分離后，即在骶棘韌帶之上的尾骨肌表面形成陰部神經(jīng)總干，穿過梨狀肌下孔，與起自髂內(nèi)系統(tǒng)的陰部內(nèi)動靜脈伴行，繞坐骨棘后面入坐骨小孔至坐骨直腸窩外側(cè)，靠近閉孔內(nèi)肌進入陰部管(Alcock’s管)。在管內(nèi)，陰部神經(jīng)發(fā)出其第1分支——陰莖(蒂)背神經(jīng)，且二者之間被其伴行血管分隔開。陰莖(蒂)背神經(jīng)走行于陰部神經(jīng)的背外側(cè)，位于閉孔內(nèi)肌之上、肛提肌之下，從外側(cè)穿過會陰橫肌，于兩側(cè)陰莖(蒂)根的腹內(nèi)側(cè)到達背部，走行于陰莖(蒂)背動靜脈的外側(cè)，分布于陰莖(蒂)背面及陰莖(蒂)頭。在坐骨直腸窩的下部，陰部神經(jīng)發(fā)出數(shù)條運動支和感覺支，其中的盆底肌支位于外側(cè)部，支配會陰淺、深橫肌和坐骨海綿體肌；直腸肛管支位于內(nèi)側(cè)部，支配肛提肌、肛門外括約肌和肛管皮膚。在Alcock’s管的前端，陰部神經(jīng)的終支改稱會陰神經(jīng)，進入會陰淺隙，支配球海綿體肌和陰莖腹側(cè)及陰囊皮膚。不僅軀體神經(jīng)有部分纖維加入盆內(nèi)神經(jīng)叢，而且，自主神經(jīng)也有部分纖維加入陰部神經(jīng)，隨血管走行到達性器官，主管陰莖勃起反射。

3電刺激研究

3.1對膀胱—尿道的影響

Schurch〔10〕報告了10例脊髓損傷病人術(shù)中分別進行兩側(cè)骶神經(jīng)根電刺激的膀胱收縮觀察結(jié)果，神經(jīng)根—膀胱反應例數(shù)：S2(6例)，S3(10例)，S4(9例)，S5(2例)，其中同一病例左右兩側(cè)反應不同的有3例，均是右側(cè)強于左側(cè)。10例病人中通過刺激S3～4能獲得控制性排尿的有6例，刺激S2～4的有1例，單獨刺激S3的有2例，刺激S4～5的有1例。MacDonagh〔11〕對15例病人的術(shù)中研究發(fā)現(xiàn)，刺激S3能產(chǎn)生逼尿肌最大收縮壓力的有9例，S4有5例，S3與S4等同的1例；而且在大多數(shù)病人刺激右側(cè)S3和S4產(chǎn)生的膀胱壓力高于左側(cè)。Juenemann〔8〕研究了5例病人骶神經(jīng)根電刺激對尿道括約機制的影響，發(fā)現(xiàn)約70%的尿道壓力由S3前根提供，主要是通過尿道橫紋肌和提肛肌而獲得的；另30%的壓力由S2和S4提供。

3.2對直腸—肛管的影響

Varma〔12〕通過5例脊髓損傷病人研究了刺激S2～4前根對直腸—肛管的動力學影響。5例病人的直腸基礎壓平均為2.44kPa(18cmH2O)，刺激S2壓力上升較少(平均至35cmH2O)，刺激S3上升很多(平均至55cmH2O),刺激S4上升亦較少(平均至30cmH2O)。對乙狀結(jié)腸的測壓研究也得到了相似的結(jié)果。MacDongh〔13〕對12例病人的研究，發(fā)現(xiàn)對結(jié)直腸的運動支配，存在著S3＞S4＞S2的關(guān)系?？梢奡3對乙狀結(jié)腸和直腸的運動起著主要的支配作用，單獨提供了約60%的腔內(nèi)壓力。Varma對肛管壓力的測定發(fā)現(xiàn)，5例病人的肛管基礎壓平均為9.5kPa(70cmH2O)，刺激S2壓力上升至150cmH2O，刺激S3上升至220cmH2O，刺激S4上升至270cmH2O，骶神經(jīng)根對肛管壓力的貢獻隨著其序號的增加而增加，即存在著S4＞S3＞S2的關(guān)系。Schurch〔10〕通過10例病人的研究，發(fā)現(xiàn)對肛門外括約肌的支配，以S3最為重要(10/10)，其次為S4(8/10)，而S2的貢獻很小(2/10)

3.3對性功能的影響

Huang〔4〕在進行選擇性脊神經(jīng)背根切斷(SPR)治療下肢痙攣時，通過刺激陰莖(蒂)背神經(jīng)，對105位兒童成功地進行了S1～3背根的傳入動作電位定位圖記錄，發(fā)現(xiàn)陰莖(蒂)感覺動作電位在神經(jīng)棍的分布上，經(jīng)S1～3傳入的占25%，經(jīng)S2～3傳入的占57%，單獨經(jīng)S2傳入的占18%，其中包括7.6%(8例)的病孩僅經(jīng)右側(cè)S