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文檔簡介
骶神經(jīng)對(duì)盆底器官的選擇性支配(一)盆底器官包括下泌尿系統(tǒng)、下消化系統(tǒng)及性生殖系統(tǒng),多為管(囊)腔器官。盆底器官的功能活動(dòng)可分為2種形式:貯存與排泄,并進(jìn)行著周期性的轉(zhuǎn)換。為了在貯存時(shí)空(囊)腔能保持適當(dāng)?shù)捻槕?yīng)性且獲得出口的完全禁閉,排泄時(shí)逼出力量的增加與禁閉力量(括約肌)的減弱以至消失相互協(xié)調(diào)一致并轉(zhuǎn)換迅速,以維持正常的貯存—排泄功能,有眾多的神經(jīng)反射(興奮性和抑制性)參與其中,包括各自器官的內(nèi)在反射、脊髓反射、脊髓橋腦反射和大腦的意識(shí)控制等〔1〕。圓錐上的完全性脊髓損傷使盆底器官喪失了高級(jí)中樞的抑制性調(diào)節(jié)和大腦的意識(shí)控制,常造成高張力、高反射的神經(jīng)性膀胱和神經(jīng)性大腸,大小便的失禁與尿潴留往往合并存在,危害極大。雖然可從康復(fù)和泌尿、腹部外科的角度進(jìn)行一些處理,如膀胱擴(kuò)大術(shù)、括約肌切斷術(shù)和膀胱、結(jié)腸造瘺術(shù)等,但效果并不理想。自1976年Brindley〔2〕和1981Tanagho〔3〕在人體采用骶神經(jīng)前根埋置電極進(jìn)行電刺激,并配合進(jìn)行骶神經(jīng)后根切斷術(shù)以來,約1/2~2/3的病人能通過電極獲得控制性的排尿和排便,且多數(shù)病人的大小便失禁得到了根除,效果良好。據(jù)統(tǒng)計(jì),至今全世界已有1000多人進(jìn)行了骶神經(jīng)前根的電極埋置術(shù)〔4〕。這種手術(shù)的開展不僅為脊髓損傷病人恢復(fù)控制性的排泄功能開創(chuàng)了新途經(jīng),也為深入研究骶神經(jīng)根對(duì)盆底器官功能的支配與影響提供了良好的模型。本文擬對(duì)此作一綜述。
1盆底器官的神經(jīng)來源
盆底器官的神經(jīng)支配非常復(fù)雜,有內(nèi)在與外在神經(jīng)聯(lián)系2個(gè)系統(tǒng)。內(nèi)在神經(jīng)聯(lián)系存在于器官壁的平滑肌中,其反射活動(dòng)不經(jīng)過脊髓。外在神經(jīng)系統(tǒng)的來源有3種,即交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng),每種又有傳入纖維和傳出纖維之分。
交感傳出纖維起自胸腰段脊髓(T12~L3)的中間外側(cè)核,節(jié)前纖維在交感干內(nèi)更換神經(jīng)元或直接通過交感干而在盆叢或器官壁內(nèi)更換神經(jīng)元,節(jié)后纖維再支配盆底器官。交感傳出纖維在膀胱逼尿肌的分布很少,但在膀胱底部、頸部及近側(cè)尿道分布很多,這在男性尤為明顯,其支配區(qū)被稱為“生殖括約肌”(genitalsphincter),起到防止逆向射精的作用〔5〕。交感傳入纖維起于T12~L3的后根神經(jīng)節(jié),主要傳導(dǎo)內(nèi)臟痛覺。副交感傳出纖維起自骶段脊髓(S2~4)的前角基部,節(jié)前纖維在盆叢或器官壁內(nèi)更換神經(jīng)元后,再到效應(yīng)器。副交感傳出纖維是盆底器官平滑肌的主要運(yùn)動(dòng)支配者,興奮時(shí)平滑肌收縮,抑制時(shí)平滑肌松馳。同時(shí)副交感傳出纖維對(duì)男性陰莖勃起起著主要作用。副交感傳入纖維起自S2~4后根神經(jīng)節(jié),是內(nèi)臟感覺(痛覺、擴(kuò)張、便急等)的主要神經(jīng)。軀體神經(jīng)起自骶段(S2~4)前角Onuf核,支配尿道外括約肌、肛門外括約肌和其他盆底橫紋肌。軀體傳入纖維起自S2~4后根神經(jīng)節(jié),主要存在于陰部神經(jīng)中,傳導(dǎo)盆底皮膚感覺和性沖動(dòng)。近來發(fā)現(xiàn)尿道外括約肌的神經(jīng)分布十分復(fù)雜,接受交感、副交感和軀體神經(jīng)的共同支配〔1〕。
2解剖學(xué)研究
盆底器官主要由自主神經(jīng)系統(tǒng)的盆叢和軀體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部神經(jīng)支配,另有由S4、S5和C0(尾節(jié))組成的肛尾神經(jīng),支配尾部皮膚感覺。肛尾神經(jīng)在人類已明顯退化。
2.1盆叢
盆叢又稱下腹下叢,由腹下神經(jīng)、骶交感干的分支和盆內(nèi)臟神經(jīng)構(gòu)成。腹下神經(jīng)由上腹下叢延伸而來,呈束或網(wǎng)狀,在髂內(nèi)動(dòng)脈和輸尿管內(nèi)側(cè)沿直后壁行向外下,左右各一,并相互溝通,至第3骶椎平面纖維分散加入盆叢。骶交感干是交感干的骶段,兩側(cè)各有4節(jié),并連于尾部的1個(gè)奇節(jié)。骶交感干除有灰交通支與骶、尾神經(jīng)的前支相連外,亦有分支加入盆叢。盆內(nèi)臟神經(jīng)由S2~4組成,以S3、S4最為主要且恒定。S2~4神經(jīng)根穿出骶孔后,其自主性的副交感纖維與隨意性的軀體纖維隨即分開,前者向腹側(cè)靠攏,構(gòu)成盆內(nèi)臟神經(jīng),在直腸側(cè)韌帶深面行向前下,長約2cm,加入盆叢,跟隨髂內(nèi)動(dòng)脈的分支走行,從盆內(nèi)支配盆底三大系統(tǒng)的平滑肌、腺體和血管〔6、7〕。一般認(rèn)為盆叢僅含自主神經(jīng)系統(tǒng),但是Juenemann〔8〕發(fā)現(xiàn),起自S2和S3的一些軀體神經(jīng)纖維,卻與盆內(nèi)臟神經(jīng)走行靠近,從盆臟內(nèi)部下降,支配肛提肌和尿道膜部的橫紋機(jī);同時(shí)肛提肌和尿道外括約肌也接受盆外陰部神經(jīng)的分支支配。肛提肌呈四邊形的漏斗,是封閉盆底的主要肌肉,肛提肌在接近尿道膜部時(shí),肌肉明顯增厚,與尿道外括約肌相融合,包繞尿道周徑的5/6(余1/6由纖維組織連接),肛提肌也是尿道括約機(jī)制的重要力量。因此在從盆腔外進(jìn)行陰部神經(jīng)切斷時(shí),尿道的括約機(jī)制雖然受損,但并未完全消失,病人不一定出現(xiàn)尿失禁。
2.2陰部神經(jīng)
早在上世紀(jì)的1899年,Harman通過6例嬰兒解剖,即提出了骶神經(jīng)根對(duì)陰部神經(jīng)的貢獻(xiàn)以S3最為重要,存在著S3>S4>S2的關(guān)系。后來的解剖調(diào)查發(fā)現(xiàn),在陰部神經(jīng)的組成形式中,以包含S2~43根的最多,約占62%,S3~4占18%,S2~3占10%,包含S1的(S1~3或S1~4)占7%,少數(shù)尚可包含S5和C0〔9〕。
Juenemann〔8〕詳細(xì)研究了陰部神經(jīng)的走行與分支規(guī)律。骶神經(jīng)根的軀體神經(jīng)與自主神經(jīng)分離后,即在骶棘韌帶之上的尾骨肌表面形成陰部神經(jīng)總干,穿過梨狀肌下孔,與起自髂內(nèi)系統(tǒng)的陰部內(nèi)動(dòng)靜脈伴行,繞坐骨棘后面入坐骨小孔至坐骨直腸窩外側(cè),靠近閉孔內(nèi)肌進(jìn)入陰部管(Alcock’s管)。在管內(nèi),陰部神經(jīng)發(fā)出其第1分支——陰莖(蒂)背神經(jīng),且二者之間被其伴行血管分隔開。陰莖(蒂)背神經(jīng)走行于陰部神經(jīng)的背外側(cè),位于閉孔內(nèi)肌之上、肛提肌之下,從外側(cè)穿過會(huì)陰橫肌,于兩側(cè)陰莖(蒂)根的腹內(nèi)側(cè)到達(dá)背部,走行于陰莖(蒂)背動(dòng)靜脈的外側(cè),分布于陰莖(蒂)背面及陰莖(蒂)頭。在坐骨直腸窩的下部,陰部神經(jīng)發(fā)出數(shù)條運(yùn)動(dòng)支和感覺支,其中的盆底肌支位于外側(cè)部,支配會(huì)陰淺、深橫肌和坐骨海綿體??;直腸肛管支位于內(nèi)側(cè)部,支配肛提肌、肛門外括約肌和肛管皮膚。在Alcock’s管的前端,陰部神經(jīng)的終支改稱會(huì)陰神經(jīng),進(jìn)入會(huì)陰淺隙,支配球海綿體肌和陰莖腹側(cè)及陰囊皮膚。不僅軀體神經(jīng)有部分纖維加入盆內(nèi)神經(jīng)叢,而且,自主神經(jīng)也有部分纖維加入陰部神經(jīng),隨血管走行到達(dá)性器官,主管陰莖勃起反射。
3電刺激研究
3.1對(duì)膀胱—尿道的影響
Schurch〔10〕報(bào)告了10例脊髓損傷病人術(shù)中分別進(jìn)行兩側(cè)骶神經(jīng)根電刺激的膀胱收縮觀察結(jié)果,神經(jīng)根—膀胱反應(yīng)例數(shù):S2(6例),S3(10例),S4(9例),S5(2例),其中同一病例左右兩側(cè)反應(yīng)不同的有3例,均是右側(cè)強(qiáng)于左側(cè)。10例病人中通過刺激S3~4能獲得控制性排尿的有6例,刺激S2~4的有1例,單獨(dú)刺激S3的有2例,刺激S4~5的有1例。MacDonagh〔11〕對(duì)15例病人的術(shù)中研究發(fā)現(xiàn),刺激S3能產(chǎn)生逼尿肌最大收縮壓力的有9例,S4有5例,S3與S4等同的1例;而且在大多數(shù)病人刺激右側(cè)S3和S4產(chǎn)生的膀胱壓力高于左側(cè)。Juenemann〔8〕研究了5例病人骶神經(jīng)根電刺激對(duì)尿道括約機(jī)制的影響,發(fā)現(xiàn)約70%的尿道壓力由S3前根提供,主要是通過尿道橫紋肌和提肛肌而獲得的;另30%的壓力由S2和S4提供。
3.2對(duì)直腸—肛管的影響
Varma〔12〕通過5例脊髓損傷病人研究了刺激S2~4前根對(duì)直腸—肛管的動(dòng)力學(xué)影響。5例病人的直腸基礎(chǔ)壓平均為2.44kPa(18cmH2O),刺激S2壓力上升較少(平均至35cmH2O),刺激S3上升很多(平均至55cmH2O),刺激S4上升亦較少(平均至30cmH2O)。對(duì)乙狀結(jié)腸的測(cè)壓研究也得到了相似的結(jié)果。MacDongh〔13〕對(duì)12例病人的研究,發(fā)現(xiàn)對(duì)結(jié)直腸的運(yùn)動(dòng)支配,存在著S3>S4>S2的關(guān)系。可見S3對(duì)乙狀結(jié)腸和直腸的運(yùn)動(dòng)起著主要的支配作用,單獨(dú)提供了約60%的腔內(nèi)壓力。Varma對(duì)肛管壓力的測(cè)定發(fā)現(xiàn),5例病人的肛管基礎(chǔ)壓平均為9.5kPa(70cmH2O),刺激S2壓力上升至150cmH2O,刺激S3上升至220cmH2O,刺激S4上升至270cmH2O,骶神經(jīng)根對(duì)肛管壓力的貢獻(xiàn)隨著其序號(hào)的增加而增加,即存在著S4>S3>S2的關(guān)系。Schurch〔10〕通過10例病人的研究,發(fā)現(xiàn)對(duì)肛門外括約肌的支配,以S3最為重要(10/10),其次為S4(8/10),而S2的貢獻(xiàn)很小(2/10)
3.3對(duì)性功能的影響
Huang〔4〕在進(jìn)行選擇性脊神經(jīng)背根切斷(SPR)治療下肢痙攣時(shí),通過刺激陰莖(蒂)背神經(jīng),對(duì)105位兒童成功地進(jìn)行了S1~3背根的傳入動(dòng)作電位定位圖記錄,發(fā)現(xiàn)陰莖(蒂)感覺動(dòng)作電位在神經(jīng)棍的分布上,經(jīng)S1~3傳入的占25%,經(jīng)S2~3傳入的占57%,單獨(dú)經(jīng)S2傳入的占18%,其中包括7.6%(8例)的病孩僅經(jīng)右側(cè)S
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